I'd like to share with you the story of one of my patients called Celine.
Bugün sizinle, bir hastamın, Celine'in hikayesini paylaşmak istiyorum.
Celine is a housewife and lives in a rural district of Cameroon in west Central Africa. Six years ago, at the time of her HIV diagnosis, she was recruited to participate in the clinical trial which was running in her health district at the time. When I first met Celine, a little over a year ago, she had gone for 18 months without any antiretroviral therapy, and she was very ill. She told me that she stopped coming to the clinic when the trial ended because she had no money for the bus fare and was too ill to walk the 35-kilometer distance. Now during the clinical trial, she'd been given all her antiretroviral drugs free of charge, and her transportation costs had been covered by the research funds. All of these ended once the trial was completed, leaving Celine with no alternatives. She was unable to tell me the names of the drugs she'd received during the trial, or even what the trial had been about. I didn't bother to ask her what the results of the trial were because it seemed obvious to me that she would have no clue. Yet what puzzled me most was Celine had given her informed consent to be a part of this trial, yet she clearly did not understand the implications of being a participant or what would happen to her once the trial had been completed.
Celine Orta Afrika'nın batısında bulunan Kamerun'daki kırsal bölgede yaşayan bir ev hanımı. 6 sene önce, HIV tanısı konduğunda bilimsel deneye katılmak için yaşadığı bölgedeki sağlık ocağı tarafından çağrılmıştı. Celine ile tanıştığımda, bir yıldan biraz fazla oldu, 18 ay boyunca antiretroviral tedavisi görmemişti. Çok hastaydı. Deneyler bittikten sonra, kliniğe gelmeyi kestiğini söyledi, çünkü otobüse binecek parası yoktu, 35 kilometrelik mesafeyi yürümek için de çok hastaydı. Deneyler sırasında Celine'nin tüm antiretroviral ilaçları ücretsiz olarak veriliyordu. Yol masrafları araştırma fonlarından karşılanıyordu. Deneyler bitince bunların hepsi son buldu. Celine çaresiz kalmıştı. Deney sırasında aldığı ilaçların adını, deneyin neyle ilgili olduğunu bile bilmiyordu. Deneyin nasıl sonuçlandığını sormadım, çünkü deneyin nedenine dair bilgisi olmadığı belliydi. Beni en çok şaşırtan ise, Celine'in bu işlemlerin parçası olmak için bilgilendirilmiş onayı olması, fakat durumdan ve katılımcı olarak etkilerinden bihaber olması; deney bittikten sonra neler ile karşılaşacağını bilmemesi.
Now, I have shared this story with you as an example of what can happen to participants in the clinical trial when it is poorly conducted. Maybe this particular trial yielded exciting results. Maybe it even got published in a high-profile scientific journal. Maybe it would inform clinicians around the world on how to improve on the clinical management of HIV patients. But it would have done so at a price to hundreds of patients who, like Celine, were left to their own devices once the research had been completed.
Bu hikayeyi sizlere bu tür kliniksel deneylerin kötü yönetilmesiyle katılımcılara neler olabileceğini göstermek için anlattım. Bu deney heyecan verici sonuçlar doğurmuş olabilir. Sonuçlar meşhur bir bilim dergisinde yayınlanmış olabilir. Ya da dünyadaki klinisyenleri yeni HIV tedavi yöntemleri geliştirmeleri için bilgilendirmiş olabilir. Fakat bunun bir bedeli var. Deneyler tamamlandıktan sonra, Celine gibi milyonlarca hasta, kendi başlarına kalmışlardı.
I do not stand here today to suggest in any way that conducting HIV clinical trials in developing countries is bad. On the contrary, clinical trials are extremely useful tools, and are much needed to address the burden of disease in developing countries. However, the inequalities that exist between richer countries and developing countries in terms of funding pose a real risk for exploitation, especially in the context of externally-funded research. Sadly enough, the fact remains that a lot of the studies that are conducted in developing countries could never be authorized in the richer countries which fund the research.
Bugün burada gelişmekte olan ülkelerde HIV deneylerinin yürütülmesinin kötü olduğunu söyleyemem. Aksine, klinik denemeler son derece yararlı ve gelişmekte olan ülkelerdeki hastalık yükünü çözmek için onlara ihtiyaç var. Ancak, gelişmiş ülkeler ve gelişmekte olan ülkeler arasındaki mevcut eşitsizlikler, finansman açısından, özellikle dışarıdan destekli bir araştırma çerçevesinde sömürü adına gerçek bir risk oluşturmakta. Ne yazık ki, gerçek şu ki gelişmekte olan ülkelerde yürütülen çoğu çalışmaya, çalışmayı destekleyen zengin ve gelişmiş ülkelerde asla izin verilmez.
I'm sure you must be asking yourselves what makes developing countries, especially those in sub-Saharan Africa, so attractive for these HIV clinical trials? Well, in order for a clinical trial to generate valid and widely applicable results, they need to be conducted with large numbers of study participants and preferably on a population with a high incidence of new HIV infections. Sub-Saharan Africa largely fits this description, with 22 million people living with HIV, an estimated 70 percent of the 30 million people who are infected worldwide. Also, research within the continent is a lot easier to conduct due to widespread poverty, endemic diseases and inadequate health care systems. A clinical trial that is considered to be potentially beneficial to the population is more likely to be authorized, and in the absence of good health care systems, almost any offer of medical assistance is accepted as better than nothing. Even more problematic reasons include lower risk of litigation, less rigorous ethical reviews, and populations that are willing to participate in almost any study that hints at a cure. As funding for HIV research increases in developing countries and ethical review in richer countries become more strict, you can see why this context becomes very, very attractive.
Eminim ki kendinize soruyorsunuzdur. Bu gelişmekte olan ülkeler, özellikle Sahra Altı Afrika'da olanlar, neden HIV deneyleri için bu kadar cazip? Bu tür deneylerin geçerli ve uygulanabilir sonuçlar üretmesi için birçok insanla çalışılması gerekiyor. Özellikle yeni HIV enfeksiyonunun yoğun görüldüğü bir nüfus ile çalışılmalı. Sahra Altı Afrikası ülkeleri bu tanıma uyuyor. Sahra Altı Afrikası'nda 22 milyon kişi HIV enfeksiyonu ile yaşıyor. Dünya çapında enfekte olan 30 milyon insanın yüzde yetmişine tekabül ediyor. Bu ülkelerde araştırma yapmak yoksulluk, salgın hastalık ve yetersiz sağlık sistemlerinden dolayı çok daha kolay. Toplum için yararlı olabilecek klinik araştırmaların yetkilendirilme olasılığı daha yüksektir ve iyi sağlık sistemleri olmadığında neredeyse tüm tıbbi yardımlar hiç yoktan iyidir, denilerek kabul edilir. Daha da problemli sebeplerin bazıları şunlardır: Hukuki takip riski daha az, daha az titiz etik değerlendirme ve tedavi ihtimalinden bahseden neredeyse tüm çalışmalara katılmaya istekli halk. Gelişmekte olan ülkelerdeki HIV araştırma fonları arttıkça ve zengin ülkelerdeki etik denetlemeler sıklaştıkça bu çerçevenin gittikçe daha da ilgi çekici görünmesini anlayabiliyor musunuz?
The high prevalence of HIV drives researchers to conduct research that is sometimes scientifically acceptable but on many levels ethically questionable. How then can we ensure that, in our search for the cure, we do not take an unfair advantage of those who are already most affected by the pandemic? I invite you to consider four areas I think we can focus on in order to improve the way in which things are done.
HIV yaygınlığı, araştırmacıları, bilimsel olarak kabul edilebilir ama etik açıdan oldukça şüpheli araştırmalara itebiliyor. Tedavi arayışımızda, bu pandemiden en çok etkilenenlerin üzerinden haksız kazanç sağlamadığımıza nasıl emin olabiliriz? Sizi bu konuyla ilgili odaklanabileceğimiz dört alanı düşünmeye davet ediyorum.
The first of these is informed consent. Now, in order for a clinical trial to be considered ethically acceptable, participants must be given the relevant information in a way in which they can understand, and must freely consent to participate in the trial. This is especially important in developing countries, where a lot of participants consent to research because they believe it is the only way in which they can receive medical care or other benefits. Consent procedures that are used in richer countries are often inappropriate or ineffective in a lot of developing countries. For example, it is counterintuitive to have an illiterate study participant, like Celine, sign a lengthy consent form that they are unable to read, let alone understand. Local communities need to be more involved in establishing the criteria for recruiting participants in clinical trials, as well as the incentives for participation. The information in these trials needs to be given to the potential participants in linguistically and culturally acceptable formats.
İlki aydınlatılmış onam. Klinik deneylerin etik olarak kabul edilebilir olması için katılımcılara anlayabilecekleri şekilde ilgili bilginin tamamı verilmiş olmalı. Araştırmaya özgürce rıza göstermeliler. Gelişmekte olan ülkelerde bu konu özellikle önemli. Çoğu katılımcı, çalışmaya sağlık hizmetlerine ve diğer yardımlara ulaşımlarının tek yolu olarak gördükleri için katılıyorlar. Zengin ülkelerde kullanılan rıza prosedürleri, gelişmekte olan ülkelerde genellikle uygunsuz ve etkisiz. Mesela, Celine gibi, okuma yazma bilmeyen bir katılımcının uzun bir rıza formunu imzalaması hatta anlaması mantığa aykırı. Yerel topluluklar katılımcı seçimindeki kriterler ve katılımın nedenleri konusunda daha ilgili olmalı. Olası katılımcılara bu araştırmalar ile ilgili bilgiler dilsel ve kültürel olarak kabul edilebilir formlarda verilmeli.
The second point I would like for you to consider is the standard of care that is provided to participants within any clinical trial. Now, this is subject to a lot of debate and controversy. Should the control group in the clinical trial be given the best current treatment which is available anywhere in the world? Or should they be given an alternative standard of care, such as the best current treatment available in the country in which the research is being conducted? Is it fair to evaluate a treatment regimen which may not be affordable or accessible to the study participants once the research has been completed? Now, in a situation where the best current treatment is inexpensive and simple to deliver, the answer is straightforward. However, the best current treatment available anywhere in the world is often very difficult to provide in developing countries. It is important to assess the potential risks and benefits of the standard of care which is to be provided to participants in any clinical trial, and establish one which is relevant for the context of the study and most beneficial for the participants within the study.
Değerlendirmenizi istediğim ikinci nokta herhangi bir klinik araştırmada hastaya sağlanan temel standart bakım. Bu konu pek çok tartışma ve anlaşmazlığa sebep oluyor. Deneydeki kontrol grubuna dünyanın herhangi bir yerinde ulaşılabilen olası en iyi tedavi mi sağlanmalı? Veya alternatif tedavi standartları, araştırmanın yapıldığı ülkede ulaşılabilen en iyi tedavi mi sağlanmalı? Araştırma bittikten sonra katılımcıların karşılayamayacağı veya ulaşamayacağı tedavi rejimlerinin incelenmesi adil mi? En iyi tedavinin ucuz ve kolay ulaştırılabilir olduğu durumda cevap çok net. Ancak, dünyanın herhangi bir yerinde ulaşılabilen en iyi tedaviyi gelişmekte olan ülkelerde sağlamak oldukça zor. Katılımcılara sağlanan tedavi standardının potansiyel risk ve kazançlarının belirlenmesi oldukça önemli. Çalışmanın çevresine uygun, katılımcıların yararına bir sistem belirlemek önemli.
That brings us to the third point I want you think about: the ethical review of research. An effective system for reviewing the ethical suitability of clinical trials is primordial to safeguard participants within any clinical trial. Unfortunately, this is often lacking or inefficient in a lot of developing countries. Local governments need to set up effective systems for reviewing the ethical issues around the clinical trials which are authorized in different developing countries, and they need to do this by setting up ethical review committees that are independent of the government and research sponsors. Public accountability needs to be promoted through transparency and independent review by nongovernmental and international organizations as appropriate.
Bu da bizi düşünmenizi istediğim üçüncü noktaya getiriyor: Araştırmanın etik değerlendirmesi. Klinik deneylerin etik uygunluğunun değerlendirilmesi için etkili bir sistem katılımcıların güvenliği için iptidai. Ne yazık ki, gelişmekte olan ülkelerde bu yetersiz ya da çok az. Yerel hükümetler farklı ülkelerde izin verilen bu araştırmaların etik problemlerinin incelenmesi için etkili sistemler kurmalı ve bunu hükümet ile araştırma sponsorlarından bağımsız kişilerden oluşan etik inceleme komiteleri kurarak yapmalılar. Hükümetten bağımsız ve uluslararası organizasyonlar tarafından transparanlık ve bağımsız inceleme ile kamuya hesap verme sorumluluğu, uygun oldukça, teşvik edilmeli.
The final point I would like for you to consider tonight is what happens to participants in the clinical trial once the research has been completed. I think it is absolutely wrong for research to begin in the first place without a clear plan for what would happen to the participants once the trial has ended. Now, researchers need to make every effort to ensure that an intervention that has been shown to be beneficial during a clinical trial is accessible to the participants of the trial once the trial has been completed. In addition, they should be able to consider the possibility of introducing and maintaining effective treatments in the wider community once the trial ends. If, for any reason, they feel that this might not be possible, then I think they should have to ethically justify why the clinical trial should be conducted in the first place.
Bu akşam düşünmenizi istediğim son nokta, araştırma bittikten sonra katılımcılara ne olduğu. Bence deney bittikten sonra katılımcılara ne olacağının baştan planlanmaması tamamen yanlış. Araştırmacılar ellerindeki tüm imkanlarla klinik denemeler sırasında yararı gösterilmiş bir uygulamanın deney sonrasında da katılımcılar tarafından ulaşılabilir olduğundan emin olmalı. Ek olarak, deney bittikten sonra daha geniş bir toplumda etkili tedavilerin tanıtımını ve sağlanmasını düşünmeliler. Herhangi bir sebeple bunun mümkün olmadığını düşünürlerse, klinik deneyin gerekliliğini deney öncesinde etik olarak aklamalılar.
Now, fortunately for Celine, our meeting did not end in my office. I was able to get her enrolled into a free HIV treatment program closer to her home, and with a support group to help her cope. Her story has a positive ending, but there are thousands of others in similar situations who are much less fortunate.
Neyse ki Celine için, toplantımız ofisimde bitmedi. Onu, evine yakın bir HIV tedavi programına, durumla başa çıkmasına yardım edecek bir destek grubuna kaydettirebildim. Onun hikayesi iyi bitiyor, ama aynı durumda olan binlerce insan çok daha şanssız.
Although she may not know this, my encounter with Celine has completely changed the way in which I view HIV clinical trials in developing countries, and made me even more determined to be part of the movement to change the way in which things are done.
O bunu bilmiyor olabilir, ama Celine ile buluşmam, gelişmekte olan ülkelerdeki HIV çalışmalarına bakışımı tamamen değiştirdi. Beni hareketin parçası olmaya, bir şeylerin yapılışını değiştirmeye, daha kararlı yaptı.
I believe that every single person listening to me tonight can be part of that change. If you are a researcher, I hold you to a higher standard of moral conscience, to remain ethical in your research, and not compromise human welfare in your search for answers. If you work for a funding agency or pharmaceutical company, I challenge you to hold your employers to fund research that is ethically sound. If you come from a developing country like myself, I urge you to hold your government to a more thorough review of the clinical trials which are authorized in your country. Yes, there is a need for us to find a cure for HIV, to find an effective vaccine for malaria, to find a diagnostic tool that works for T.B., but I believe that we owe it to those who willingly and selflessly consent to participate in these clinical trials to do this in a humane way.
Beni dinleyen herkesin değişimin bir parçası olabileceğine inanıyorum. Eğer araştırmacıysanız, sizi daha yüksek bir ahlaki vicdan standardına tabi tutuyorum. Araştırmalarınızda etik kalmanız ve insan refahından taviz vermemeniz için. Eğer finansman kuruluşu veya ecza şirketinde çalışıyorsanız, işverenlerinizi etik olarak sağlam araştırmaları desteklemeye yönlendirmenize çağırıyorum. Benim gibi, gelişmekte olan bir ülkeden geliyorsanız, hükümetinizi, ülkenizde izin verilen klinik çalışmaları daha iyi incelemeye zorlayın. HIV için bir tedavi bulmamız gerekiyor, sıtma için etkili bir aşı bulmamız gerekiyor, tüberküloz için tanı araçları bulmamız gerekiyor. Ancak bunu insani bir şekilde yapmak için bu klinik deneylere katılmaya gönüllü ve özverili bir şekilde rıza gösterenlere borçlu olduğumuza inanıyorum.
Thank you.
Teşekkürler.