I'd like to share with you the story of one of my patients called Celine.
Rada by som sa s Vami podelila o príbeh jednej mojej pacientky, Celine.
Celine is a housewife and lives in a rural district of Cameroon in west Central Africa. Six years ago, at the time of her HIV diagnosis, she was recruited to participate in the clinical trial which was running in her health district at the time. When I first met Celine, a little over a year ago, she had gone for 18 months without any antiretroviral therapy, and she was very ill. She told me that she stopped coming to the clinic when the trial ended because she had no money for the bus fare and was too ill to walk the 35-kilometer distance. Now during the clinical trial, she'd been given all her antiretroviral drugs free of charge, and her transportation costs had been covered by the research funds. All of these ended once the trial was completed, leaving Celine with no alternatives. She was unable to tell me the names of the drugs she'd received during the trial, or even what the trial had been about. I didn't bother to ask her what the results of the trial were because it seemed obvious to me that she would have no clue. Yet what puzzled me most was Celine had given her informed consent to be a part of this trial, yet she clearly did not understand the implications of being a participant or what would happen to her once the trial had been completed.
Celine je ženou v domácnosti a žije na vidieku v Kamerune, na západe Strednej Afriky. Keď jej pred šiestimi rokmi diagnostikovali HIV, zároveň ju aj zahrnuli do programu klinických testov, ktoré v tom čase prebiehali v danom regióne. Po mojom prvom stretnutí so Celine pred viac ako rokom, mala za sebou 18 mesiacov bez akejkoľvek antivírusovej liečby a bola na tom veľmi zle. Povedala, že prestala chodiť na kliniku po ukončení programu, pretože nemala peniaze na autobus a kvôli chorobe nemohla prejsť 35 kilometrov pešo. Počas klinických testov mala antivírusovú liečbu zadarmo a výdavky na cestovné hradil výskumný fond. O to všetko však po skončení programu prišla a Celine zostala bez pomoci. Nevedela mi povedať meno ani jedného lieku, ktoré počas programu užívala, ani to, o čom ten program vlastne bol. Na výsledky programu som sa jej už ani nepýtala, pretože mi bolo jasné, že mi nebude vedieť odpovedať. Čo ma však zarazilo najviac bolo, že Celine súhlasila zúčastniť sa programu, pričom nemala ani len potuchy o tom, čo jej účasť zahŕňa ani o tom, čo sa s ňou po skončení programu stane.
Now, I have shared this story with you as an example of what can happen to participants in the clinical trial when it is poorly conducted. Maybe this particular trial yielded exciting results. Maybe it even got published in a high-profile scientific journal. Maybe it would inform clinicians around the world on how to improve on the clinical management of HIV patients. But it would have done so at a price to hundreds of patients who, like Celine, were left to their own devices once the research had been completed.
Tento príbeh je príkladom toho, čo sa stane s účastníkmi klinických testov, ktoré nie sú veľmi dobre vedené. Možno tento program priniesol úžasné výsledky. Možno bol zverejnený v najlepších odborných časopisoch. Možno sa vďaka nemu lekári na celom svete dozvedeli, ako vylepšiť liečbu HIV pozitívnych pacientov. No stalo sa tak na úkor stoviek pacientov, ktorí ako Celine, zostali po skončení programu bez pomoci.
I do not stand here today to suggest in any way that conducting HIV clinical trials in developing countries is bad. On the contrary, clinical trials are extremely useful tools, and are much needed to address the burden of disease in developing countries. However, the inequalities that exist between richer countries and developing countries in terms of funding pose a real risk for exploitation, especially in the context of externally-funded research. Sadly enough, the fact remains that a lot of the studies that are conducted in developing countries could never be authorized in the richer countries which fund the research.
Nie som tu preto, aby som tvrdila, že klinické testy na HIV v rozvojových krajinách sú zlé. Práve naopak, sú nesmierne užitočné a potrebné na liečbu pacientov v rozvojových krajinách. Avšak, rozdiely vo financovaní medzi bohatými a rozvojovými krajinami predstavujú reálne riziko zneužívania hlavne v prípadoch externe financovaného výskumu. Smutným faktom však zostáva, že mnoho výskumov vykonávaných v rozvojových krajinách by nikdy neboli schválené v bohatých krajinách, ktoré daný výskum financujú.
I'm sure you must be asking yourselves what makes developing countries, especially those in sub-Saharan Africa, so attractive for these HIV clinical trials? Well, in order for a clinical trial to generate valid and widely applicable results, they need to be conducted with large numbers of study participants and preferably on a population with a high incidence of new HIV infections. Sub-Saharan Africa largely fits this description, with 22 million people living with HIV, an estimated 70 percent of the 30 million people who are infected worldwide. Also, research within the continent is a lot easier to conduct due to widespread poverty, endemic diseases and inadequate health care systems. A clinical trial that is considered to be potentially beneficial to the population is more likely to be authorized, and in the absence of good health care systems, almost any offer of medical assistance is accepted as better than nothing. Even more problematic reasons include lower risk of litigation, less rigorous ethical reviews, and populations that are willing to participate in almost any study that hints at a cure. As funding for HIV research increases in developing countries and ethical review in richer countries become more strict, you can see why this context becomes very, very attractive.
Isto si kladiete otázku prečo sú rozvojové krajiny, a hlavne tie v Subsaharskej Afrike, pre klinické testy na HIV také lákavé. Nuž, na to, aby klinické testy poskytli platné a široko využiteľné výsledky, musia byť vykonané na veľkom počte účastníkov a ideálne na populácii s vysokým počtom novoinfikovaných HIV pacientov. Subsaharská Afrika vyhovuje týmto kritériám, keďže v nej žije 22 miliónov HIV pozitívnych ľudí, čo je asi 70 percent z 30 miliónov ľudí infikovaných na celom svete. Výskum v rámci kontinentu je omnoho jednoduchší vďaka rozšírenej chudobe, endemickým chorobám a nepostačujúcej zdravotnej starostlivosti. Je veľmi pravdepodobné, že klinický test, ktorý je prínosný pre ľudstvo, bude schválený. Navyše ak neexistuje kvalitný zdravotný systém, takmer každá ponuka lekárskej starostlivosti je lepšia ako nič. Medzi závažnejšie dôvody možno zahrnúť nižšie riziko žalôb, menej prísnu etickú kontrolu, ako aj populáciu ochotnú zúčastniť sa akéhokoľvek výskumu zameraného na liečbu. Čím viac financovanie výskumu HIV v rozvojových krajinách rastie, a čím prísnejšia je etická kontrola v bohatých krajinách, tým je zrejmejšie, prečo sa táto oblasť stáva takou atraktívnou.
The high prevalence of HIV drives researchers to conduct research that is sometimes scientifically acceptable but on many levels ethically questionable. How then can we ensure that, in our search for the cure, we do not take an unfair advantage of those who are already most affected by the pandemic? I invite you to consider four areas I think we can focus on in order to improve the way in which things are done.
Rýchle šírenie HIV núti vedcov vykonávať vedecky prijateľné výskumy, ktoré sú však veľakrát z etického hľadiska diskutabilné. Ako si môžeme byť istí, že pri našom hľadaní liečby nezneužijeme situáciu ľudí najviac postihnutých pandémiou? Vyzývam vás, aby ste sa zamysleli nad štyrmi oblasťami, na ktoré môžeme upriamiť našu pozornosť a zlepšiť tak spôsob, ktorým testy prebiehajú.
The first of these is informed consent. Now, in order for a clinical trial to be considered ethically acceptable, participants must be given the relevant information in a way in which they can understand, and must freely consent to participate in the trial. This is especially important in developing countries, where a lot of participants consent to research because they believe it is the only way in which they can receive medical care or other benefits. Consent procedures that are used in richer countries are often inappropriate or ineffective in a lot of developing countries. For example, it is counterintuitive to have an illiterate study participant, like Celine, sign a lengthy consent form that they are unable to read, let alone understand. Local communities need to be more involved in establishing the criteria for recruiting participants in clinical trials, as well as the incentives for participation. The information in these trials needs to be given to the potential participants in linguistically and culturally acceptable formats.
Prvou z nich je súhlas po oboznámení účastníka. Na to, aby sa klinický test považoval za eticky prijateľný, musia byť účastníkom poskytnuté relevantné informácie tak, aby im rozumeli a musia dobrovoľne súhlasiť s účasťou na testoch. Je to dôležité hlavne v rozvojových krajinách, kde mnoho účastníkov súhlasí s výskumom len preto, lebo si myslia, že je to jediný spôsob, akým môžu získať zdravotnú starostlivosť, či iné výhody. Proces získania súhlasu používaný v bohatých krajinách je veľakrát nevhodný alebo neefektívny v mnohých krajinách tretieho sveta. Napríklad, je nemysliteľné, aby negramotný účastník testu, rovnako ako Celine, podpísal siahodlhý písomný súhlas, ktorý nie sú schopní prečítať, tobôž nie mu porozumieť. Je nutné zahrnúť miestne úrady do procesu vytvárania kritérií na nábor účastníkov klinických testov, ako aj výhod vyplývajúcich z účasti. Informácie o testoch musia potenciálni účastníci dostať v jazykovo a kultúrne prijateľnej forme.
The second point I would like for you to consider is the standard of care that is provided to participants within any clinical trial. Now, this is subject to a lot of debate and controversy. Should the control group in the clinical trial be given the best current treatment which is available anywhere in the world? Or should they be given an alternative standard of care, such as the best current treatment available in the country in which the research is being conducted? Is it fair to evaluate a treatment regimen which may not be affordable or accessible to the study participants once the research has been completed? Now, in a situation where the best current treatment is inexpensive and simple to deliver, the answer is straightforward. However, the best current treatment available anywhere in the world is often very difficult to provide in developing countries. It is important to assess the potential risks and benefits of the standard of care which is to be provided to participants in any clinical trial, and establish one which is relevant for the context of the study and most beneficial for the participants within the study.
Ďalšia vec, o ktorej by sme mali uvažovať, je štandard starostlivosti poskytovanej účastníkom klinických testov. Ďalšia otázka je veľmi sporná a hodná debaty. Mala by sa kontrolnej skupine počas klinického testu poskytnúť najlepšia dostupná liečba kdekoľvek na svete? Alebo by sa im mala podávať najlepšia alternatíva štandardnej liečby dostupná v krajine výskumu? Je správne hodnotiť liečbu v oblasti, ktorá pravdepodobne nebude dostupná pre účastníkov testu po jeho ukončení? V prípade, že je najlepšia liečba finančne nenáročná a dostupná, je odpoveď jasná. Avšak, veľakrát je ťažké poskytnúť najlepšiu dostupnú liečbu kdekoľvek na svete v rozvojových krajinách. Je nevyhnutné stanoviť potencionálne riziko, ako aj výhody štandardnej starostlivosti, ktorú poskytneme účastníkom akéhokoľvek klinického testu, ako aj starostlivosť relevantnú v kontexte štúdia, ktorá by bola zároveň výhodná pre účastníkov testu.
That brings us to the third point I want you think about: the ethical review of research. An effective system for reviewing the ethical suitability of clinical trials is primordial to safeguard participants within any clinical trial. Unfortunately, this is often lacking or inefficient in a lot of developing countries. Local governments need to set up effective systems for reviewing the ethical issues around the clinical trials which are authorized in different developing countries, and they need to do this by setting up ethical review committees that are independent of the government and research sponsors. Public accountability needs to be promoted through transparency and independent review by nongovernmental and international organizations as appropriate.
Tým sa dostávame k tretiemu bodu, nad ktorým by sme sa mali zamyslieť: etická kontrola výskumu. Efektívny systém kontroly etickej vhodnosti klinických testov je nepostrádateľný na ochranu účastníkov klinických testov. Bohužiaľ, ten veľakrát chýba alebo je nedostačujúci vo väčšine rozvojových krajín. Miestne vlády by mali vybudovať efektívne systémy na kontrolu etických otázok klinických testov schválených v rôznych rozvojových krajinách, ako aj zabezpečiť etickú kontrolu výborov nezávislých od vlády a sponzorov výskumov. Je nevyhnutné propagovať verejnú zodpovednosť prostredníctvom transparentnej a nezávislej kontroly mimovládnymi a medzinárodnými organizáciami, ktoré sú na to najvhodnejšie.
The final point I would like for you to consider tonight is what happens to participants in the clinical trial once the research has been completed. I think it is absolutely wrong for research to begin in the first place without a clear plan for what would happen to the participants once the trial has ended. Now, researchers need to make every effort to ensure that an intervention that has been shown to be beneficial during a clinical trial is accessible to the participants of the trial once the trial has been completed. In addition, they should be able to consider the possibility of introducing and maintaining effective treatments in the wider community once the trial ends. If, for any reason, they feel that this might not be possible, then I think they should have to ethically justify why the clinical trial should be conducted in the first place.
Posledný bod, o ktorom by som dnes chcela hovoriť je to, čo sa deje s účastníkmi klinického testu po jeho ukončení. Myslím si, že je nesprávne, ak výskum začne bez jasnej predstavy o tom, čo bude s účastníkmi po jeho ukončení. V súčasnosti sa musia výskumníci snažiť zabezpečiť účastníkom testu liečbu, ktorá sa vďaka klinickým testom potvrdila ako prospešná aj po jeho ukončení. Zároveň by mali zvážiť možnosť zavedenia a udržania efektívnej liečby v širšej komunite po ukončení testov. Ak to z akéhokoľvek dôvodu možné nie je, potom si myslím, že by mali eticky odôvodniť prečo by mal byť daný klinický test vykonaný.
Now, fortunately for Celine, our meeting did not end in my office. I was able to get her enrolled into a free HIV treatment program closer to her home, and with a support group to help her cope. Her story has a positive ending, but there are thousands of others in similar situations who are much less fortunate.
Dnes, našťastie pre Celine, sa jej kontrola nekonala v mojej kancelárii. Podarilo sa mi zahrnúť ju do bezplatného programu na liečbu HIV blízko jej domova spolu s podpornou skupinou, ktorá jej pomôže vysporiadať sa s chorobou. Jej príbeh mal šťastný koniec, ale existujú tisíce ďalších rovnakých prípadov, ktoré nemali toľko šťastia.
Although she may not know this, my encounter with Celine has completely changed the way in which I view HIV clinical trials in developing countries, and made me even more determined to be part of the movement to change the way in which things are done.
Aj keď o tom Celine nevie, stretnutie s ňou úplne zmenilo môj pohľad na klinické testy HIV v rozvojových krajinách a motivovalo ma k ešte väčšej aktivite v rámci hnutia na zmenu spôsobu, akým sa testy vykonávajú.
I believe that every single person listening to me tonight can be part of that change. If you are a researcher, I hold you to a higher standard of moral conscience, to remain ethical in your research, and not compromise human welfare in your search for answers. If you work for a funding agency or pharmaceutical company, I challenge you to hold your employers to fund research that is ethically sound. If you come from a developing country like myself, I urge you to hold your government to a more thorough review of the clinical trials which are authorized in your country. Yes, there is a need for us to find a cure for HIV, to find an effective vaccine for malaria, to find a diagnostic tool that works for T.B., but I believe that we owe it to those who willingly and selflessly consent to participate in these clinical trials to do this in a humane way.
Verím, že každý kto ma dnes večer počul sa stane súčasťou tejto zmeny. Ak ste jedným z výskumníkov, vyzývam Vás k hlbšiemu morálnemu uvedomeniu, aby ste vo svojom výskume nezabúdali na etiku a nerobili za účelom výskumu ústupky na úkor ľudí. Ak pracujete pre sponzorské alebo farmaceutické firmy, vyzývam Vás, aby ste podporovali výskumy, ktoré sú správne aj z etického hľadiska. Ak pochádzate z rozvojovej krajiny ako ja, povzbudzujem Vás k vyzývaniu vlády na dôslednejšiu kontrolu klinických testov schválených vo vašej krajine. Áno, musíme nájsť liek na HIV, efektívnu vakcínu na maláriu, ako aj funkčný spôsob na diagnostiku TBC, ale som presvedčená, že to dlhujeme tým, ktorí sa dobrovoľne a nesebecky zúčastňujú klinických testov, aby tieto testy boli ľudské.
Thank you.
Ďakujem.