I'd like to share with you the story of one of my patients called Celine.
Gostaria de partilhar convosco a história de uma das minhas pacientes, chamada Celine.
Celine is a housewife and lives in a rural district of Cameroon in west Central Africa. Six years ago, at the time of her HIV diagnosis, she was recruited to participate in the clinical trial which was running in her health district at the time. When I first met Celine, a little over a year ago, she had gone for 18 months without any antiretroviral therapy, and she was very ill. She told me that she stopped coming to the clinic when the trial ended because she had no money for the bus fare and was too ill to walk the 35-kilometer distance. Now during the clinical trial, she'd been given all her antiretroviral drugs free of charge, and her transportation costs had been covered by the research funds. All of these ended once the trial was completed, leaving Celine with no alternatives. She was unable to tell me the names of the drugs she'd received during the trial, or even what the trial had been about. I didn't bother to ask her what the results of the trial were because it seemed obvious to me that she would have no clue. Yet what puzzled me most was Celine had given her informed consent to be a part of this trial, yet she clearly did not understand the implications of being a participant or what would happen to her once the trial had been completed.
A Celine é uma dona de casa e vive num distrito rural da República dos Camarões na África Centro-Ocidental. Há seis anos, na altura em que lhe foi diagnosticado o VIH, foi recrutada para participar no ensaio clínico que estava a decorrer no seu distrito de saúde. Quando conheci a Celine pela primeira vez, há pouco mais dum ano, tinha passado 18 meses, sem qualquer terapia antirretroviral e estava bastante doente. Ela disse-me que deixou de ir à clínica assim que o ensaio clínico terminou porque não tinha dinheiro para o bilhete de autocarro e estava demasiado doente para percorrer a pé uma distância de 35 km. Durante o ensaio clínico, foram-lhe administrados, gratuitamente, todos os medicamentos antirretrovirais e os seus custos de transporte foram cobertos pelos fundos de investigação. Tudo isto acabou assim que o ensaio clínico terminou, deixando a Celine sem alternativas. Foi incapaz de me dizer o nome dos medicamentos que tinha recebido durante o ensaio clínico, ou até de dizer do que se tratava o ensaio clínico. Nem lhe perguntei quais tinham sido os resultados do ensaio clínico, pois pareceu-me óbvio que ela não fazia ideia nenhuma. Contudo, o que mais me intrigou foi que a Celine tinha dado o seu consentimento informado para fazer parte deste ensaio clínico, mas claramente não percebeu as implicações de ser-se um participante ou o que lhe iria acontecer, uma vez terminado o ensaio clínico.
Now, I have shared this story with you as an example of what can happen to participants in the clinical trial when it is poorly conducted. Maybe this particular trial yielded exciting results. Maybe it even got published in a high-profile scientific journal. Maybe it would inform clinicians around the world on how to improve on the clinical management of HIV patients. But it would have done so at a price to hundreds of patients who, like Celine, were left to their own devices once the research had been completed.
Conto-vos esta história para usar como exemplo do que pode acontecer aos participantes no ensaio clínico quando este é mal conduzido. Talvez este ensaio clínico, em especial, tenha produzido resultados entusiasmantes. Talvez até tenha sido publicado numa revista científica de prestígio. Talvez informe médicos em todo o mundo sobre como melhorar a abordagem clínica para os pacientes de VIH. Mas terá custado um preço alto a centenas de pacientes que, como a Celine, foram deixados à sua sorte uma vez terminada a investigação.
I do not stand here today to suggest in any way that conducting HIV clinical trials in developing countries is bad. On the contrary, clinical trials are extremely useful tools, and are much needed to address the burden of disease in developing countries. However, the inequalities that exist between richer countries and developing countries in terms of funding pose a real risk for exploitation, especially in the context of externally-funded research. Sadly enough, the fact remains that a lot of the studies that are conducted in developing countries could never be authorized in the richer countries which fund the research.
Não estou hoje aqui para sugerir, de modo algum, que realizar ensaios clínicos de VIH em países em desenvolvimento seja mau. Pelo contrário, os ensaios clínicos são ferramentas extremamente úteis e são essenciais para enfrentar o impacto da doença nos países em desenvolvimento. Contudo, as desigualdades que existem entre os países mais ricos e os países em desenvolvimento em termos de financiamento representam um verdadeiro risco para a exploração, especialmente no contexto de investigações com financiamento externo. Infelizmente, a verdade é que muitos dos estudos que são conduzidos em países em desenvolvimento nunca seriam autorizados nos países mais ricos
I'm sure you must be asking yourselves what makes developing countries, especially those in sub-Saharan Africa, so attractive for these HIV clinical trials? Well, in order for a clinical trial to generate valid and widely applicable results, they need to be conducted with large numbers of study participants and preferably on a population with a high incidence of new HIV infections. Sub-Saharan Africa largely fits this description, with 22 million people living with HIV, an estimated 70 percent of the 30 million people who are infected worldwide. Also, research within the continent is a lot easier to conduct due to widespread poverty, endemic diseases and inadequate health care systems. A clinical trial that is considered to be potentially beneficial to the population is more likely to be authorized, and in the absence of good health care systems, almost any offer of medical assistance is accepted as better than nothing. Even more problematic reasons include lower risk of litigation, less rigorous ethical reviews, and populations that are willing to participate in almost any study that hints at a cure. As funding for HIV research increases in developing countries and ethical review in richer countries become more strict, you can see why this context becomes very, very attractive.
que financiam a investigação. Certamente, estarão a perguntar-se a vós mesmos o que torna os países em desenvolvimento, especialmente os da África subsariana, tão interessantes para estes ensaios clínicos de VIH? Acontece que, para que um ensaio clínico produza resultados válidos e amplamente aplicáveis, é necessário que seja realizado num grande número de participantes e, preferencialmente, numa população com uma alta incidência de novas infeções pelo VIH. A África subsariana enquadra-se amplamente nesta descrição, com 22 milhões de pessoas que vivem com VIH, uma estimativa de 70% dos 30 milhões de pessoas que estão infetadas a nível mundial. Também, a investigação dentro do continente é muito mais fácil de se realizar devido à pobreza generalizada, às doenças endémicas e aos sistemas de saúde inadequados. Um ensaio clínico, considerado potencialmente benéfico para a população, é mais provável de ser autorizado, e na ausência de bons sistemas de saúde, qualquer oferta de assistência médica é aceite, pois é melhor do que nada. Até as razões mais problemáticas incluem um menor risco de litígio, revisões éticas menos rigorosas e populações que estão dispostas a participar em quase qualquer estudo que vise uma cura. À medida que o financiamento para investigação do VIH aumenta em países em desenvolvimento e a revisão ética em países mais ricos se torna mais rigorosa, podem ver o porquê de este contexto se tornar muito, muito interessante.
The high prevalence of HIV drives researchers to conduct research that is sometimes scientifically acceptable but on many levels ethically questionable. How then can we ensure that, in our search for the cure, we do not take an unfair advantage of those who are already most affected by the pandemic? I invite you to consider four areas I think we can focus on in order to improve the way in which things are done.
A alta prevalência do VIH leva os investigadores a realizar estudos que, por vezes, são cientificamente aceitáveis, mas, que a muito níveis, são eticamente questionáveis. Portanto, como podemos garantir que, na nossa procura pela cura, não nos aproveitaremos deslealmente daqueles que já estão mais afetados pela pandemia? Convido-vos a considerar quatro áreas em que penso que nos podemos concentrar,
The first of these is informed consent. Now, in order for a clinical trial to be considered ethically acceptable, participants must be given the relevant information in a way in which they can understand, and must freely consent to participate in the trial. This is especially important in developing countries, where a lot of participants consent to research because they believe it is the only way in which they can receive medical care or other benefits. Consent procedures that are used in richer countries are often inappropriate or ineffective in a lot of developing countries. For example, it is counterintuitive to have an illiterate study participant, like Celine, sign a lengthy consent form that they are unable to read, let alone understand. Local communities need to be more involved in establishing the criteria for recruiting participants in clinical trials, as well as the incentives for participation. The information in these trials needs to be given to the potential participants in linguistically and culturally acceptable formats.
de modo a melhorar a forma como as coisas são feitas. A primeira é o consentimento informado. Para que um ensaio clínico seja considerado eticamente aceitável, deverá ser dada a informação relevante aos participantes de modo a que entendam e possam consentir, livremente, em participar no ensaio clínico. Isto é especialmente importante em países em desenvolvimento, onde muitos dos participantes dão o consentimento para a investigação porque acreditam que esta é a única maneira de poderem receber cuidados médicos e outros benefícios. Os procedimentos de consentimento que são usados nos países mais ricos são, frequentemente, inapropriados ou ineficazes em muitos dos países em desenvolvimento. Por exemplo, é um contrassenso pedir a um participante analfabeto, como a Celine, que assine um extenso formulário de consentimento, que ela não é capaz de ler, quanto mais de compreender. As comunidades locais precisam de ser mais envolvidas em estabelecer os critérios para recrutar participantes para ensaios clínicos, bem como os incentivos para a participação. A informação nestes ensaios clínicos precisa de ser dada aos potenciais participantes em formatos aceitáveis, tanto linguística como culturalmente.
The second point I would like for you to consider is the standard of care that is provided to participants within any clinical trial. Now, this is subject to a lot of debate and controversy. Should the control group in the clinical trial be given the best current treatment which is available anywhere in the world? Or should they be given an alternative standard of care, such as the best current treatment available in the country in which the research is being conducted? Is it fair to evaluate a treatment regimen which may not be affordable or accessible to the study participants once the research has been completed? Now, in a situation where the best current treatment is inexpensive and simple to deliver, the answer is straightforward. However, the best current treatment available anywhere in the world is often very difficult to provide in developing countries. It is important to assess the potential risks and benefits of the standard of care which is to be provided to participants in any clinical trial, and establish one which is relevant for the context of the study and most beneficial for the participants within the study.
O segundo ponto que gostaria que considerassem é a qualidade do atendimento prestado aos participantes em qualquer ensaio clínico. Vejamos, este é um tema para muito debate e controvérsia. Deveria dar-se ao grupo de controlo do ensaio clínico o melhor e o mais moderno tratamento disponível em qualquer parte do mundo? Ou deveria ser-lhes dado um tratamento de qualidade alternativa tal como o melhor e o mais moderno tratamento disponível no país em que a investigação está a ser realizada? Será justo avaliar um regime de tratamento que poderá não ter um preço acessível ou não estar disponível para os participantes do estudo, uma vez terminada a investigação? Numa situação em que o melhor tratamento seja barato e simples de distribuir, a resposta é simples. Contudo, o melhor tratamento disponível atualmente em qualquer parte do mundo é, frequentemente, muito difícil de fornecer em países em desenvolvimento. É importante avaliar os potenciais riscos e benefícios do nível de cuidado a ser fornecido aos participantes em qualquer ensaio clínico e estabelecer um que seja relevante para o contexto do estudo e o mais benéfico para os participantes no estudo.
That brings us to the third point I want you think about: the ethical review of research. An effective system for reviewing the ethical suitability of clinical trials is primordial to safeguard participants within any clinical trial. Unfortunately, this is often lacking or inefficient in a lot of developing countries. Local governments need to set up effective systems for reviewing the ethical issues around the clinical trials which are authorized in different developing countries, and they need to do this by setting up ethical review committees that are independent of the government and research sponsors. Public accountability needs to be promoted through transparency and independent review by nongovernmental and international organizations as appropriate.
Isto leva-nos ao terceiro ponto em que quero que reflitam: a revisão ética da investigação. Um sistema eficaz para rever a aptidão ética dos ensaios clínicos é fundamental para proteger os participantes em qualquer ensaio clínico. Infelizmente, muitas vezes isto é inexistente ou ineficaz em muitos países em desenvolvimento. Os governos locais precisam de estabelecer sistemas eficazes para reverem as questões éticas em torno dos ensaios clínicos autorizados em diferentes países em desenvolvimento e precisam de fazê-lo através da criação de comités de revisão ética independentes do governo e dos patrocinadores da investigação. A responsabilidade pública precisa de ser promovida através da transparência e da revisão independente por organizações não governamentais e internacionais tal como deve ser.
The final point I would like for you to consider tonight is what happens to participants in the clinical trial once the research has been completed. I think it is absolutely wrong for research to begin in the first place without a clear plan for what would happen to the participants once the trial has ended. Now, researchers need to make every effort to ensure that an intervention that has been shown to be beneficial during a clinical trial is accessible to the participants of the trial once the trial has been completed. In addition, they should be able to consider the possibility of introducing and maintaining effective treatments in the wider community once the trial ends. If, for any reason, they feel that this might not be possible, then I think they should have to ethically justify why the clinical trial should be conducted in the first place.
O último ponto que gostaria que considerassem esta noite é o que acontece aos participantes no ensaio clínico uma vez terminada a investigação. Primeiro, eu acho que é totalmente errado que a investigação comece sem um plano estabelecido relativo ao que poderá acontecer aos participantes uma vez terminado o ensaio clínico. Os investigadores precisam de fazer todos os esforços para garantir que uma intervenção que tem demonstrado ser benéfica durante um ensaio clínico, seja acessível aos participantes do ensaio uma vez terminado. Além do mais, deveriam poder considerar a possibilidade de introduzir e manter tratamentos eficazes na comunidade em geral, assim que o ensaio clínico termine. Se, por alguma razão, sentirem que isso poderá não ser possível, penso que deveriam justificar eticamente, a necessidade do ensaio clínico.
Now, fortunately for Celine, our meeting did not end in my office. I was able to get her enrolled into a free HIV treatment program closer to her home, and with a support group to help her cope. Her story has a positive ending, but there are thousands of others in similar situations who are much less fortunate.
Felizmente para a Celine, o nosso encontro não terminou no meu gabinete. Eu consegui envolvê-la num programa de tratamento gratuito contra o VIH, mais perto de sua casa e com um grupo de apoio para a ajudar a lidar com a situação. A sua história tem um fim positivo, mas há milhares de outros em situações semelhantes que não têm tanta sorte.
Although she may not know this, my encounter with Celine has completely changed the way in which I view HIV clinical trials in developing countries, and made me even more determined to be part of the movement to change the way in which things are done.
Apesar de ser possível que ela não o saiba, o meu encontro com a Celine mudou completamente a forma como vejo os ensaios clínicos de VIH em países em desenvolvimento e tornou-me ainda mais determinada em fazer parte do movimento
I believe that every single person listening to me tonight can be part of that change. If you are a researcher, I hold you to a higher standard of moral conscience, to remain ethical in your research, and not compromise human welfare in your search for answers. If you work for a funding agency or pharmaceutical company, I challenge you to hold your employers to fund research that is ethically sound. If you come from a developing country like myself, I urge you to hold your government to a more thorough review of the clinical trials which are authorized in your country. Yes, there is a need for us to find a cure for HIV, to find an effective vaccine for malaria, to find a diagnostic tool that works for T.B., but I believe that we owe it to those who willingly and selflessly consent to participate in these clinical trials to do this in a humane way.
para mudar a forma como as coisas são feitas. Eu acredito que cada pessoa que me está a ouvir esta noite, pode fazer parte dessa mudança. Se são investigadores, espero que tenham um nível de consciência moral mais elevado para se manterem éticos na vossa investigação e não comprometerem o bem-estar humano na sua procura por respostas. Se trabalham numa agência de financiamento ou numa empresa farmacêutica, desafio-vos a convencerem os vossos empregadores a financiar uma investigação que seja eticamente aceitável. Se, como eu, vêm dum país em desenvolvimento, peço-vos que convençam o vosso governo a rever mais minuciosamente os ensaios clínicos que são autorizados no vosso país. Sim, há a necessidade de encontrarmos uma cura para o VIH, de encontrarmos uma vacina eficaz para a malária, de encontrarmos uma ferramenta de diagnóstico eficaz para a tuberculose, mas acredito que devemos àqueles que, voluntariamente e altruistamente, consentiram em participar nestes ensaios clínicos
Thank you.
fazer isto de uma forma humana.