I'd like to share with you the story of one of my patients called Celine.
Graag wil ik jullie het verhaal vertellen van Celine, een van mijn patiënten.
Celine is a housewife and lives in a rural district of Cameroon in west Central Africa. Six years ago, at the time of her HIV diagnosis, she was recruited to participate in the clinical trial which was running in her health district at the time. When I first met Celine, a little over a year ago, she had gone for 18 months without any antiretroviral therapy, and she was very ill. She told me that she stopped coming to the clinic when the trial ended because she had no money for the bus fare and was too ill to walk the 35-kilometer distance. Now during the clinical trial, she'd been given all her antiretroviral drugs free of charge, and her transportation costs had been covered by the research funds. All of these ended once the trial was completed, leaving Celine with no alternatives. She was unable to tell me the names of the drugs she'd received during the trial, or even what the trial had been about. I didn't bother to ask her what the results of the trial were because it seemed obvious to me that she would have no clue. Yet what puzzled me most was Celine had given her informed consent to be a part of this trial, yet she clearly did not understand the implications of being a participant or what would happen to her once the trial had been completed.
Celine is huisvrouw en woont op het platteland van Kameroen in het westen van Centraal Africa. Toen bij haar 6 jaar geleden hiv werd geconstateerd, mocht ze deelnemen aan het medisch experiment dat destijds in haar regio werd gehouden. Toen ik Celine ruim een jaar geleden voor het eerst ontmoette, had ze al 18 maanden geen enkele antiretrovirale therapie gehad. had ze al 18 maanden geen enkele antiretrovirale therapie gehad. Ze was erg ziek. Ze zou niet meer op controle komen als het experiment stopte. Ze zou niet meer op controle komen als het experiment stopte. Ze had geen geld voor de bus en was te ziek om er 35 kilometer voor te lopen. Tijdens het experiment had ze gratis antiretrovirale medicatie gekregen en haar vervoerskosten waren betaald uit de onderzoeksgelden. en haar vervoerskosten waren betaald uit de onderzoeksgelden. Dat stopte allemaal toen het experiment was afgerond. Er was geen alternatief voor Celine. Ze wist niet welke medicijnen ze had gehad tijdens het onderzoek. Ze wist niet welke medicijnen ze had gehad tijdens het onderzoek. Zelfs niet waar het experiment over ging. Ik vroeg maar niet naar de resultaten van het experiment, want ze had er duidelijk geen idee van. Ik snapte vooral niet dat Celine had ingestemd met deelname, terwijl ze duidelijk niet begreep wat dat met zich meebracht, of wat daar na afloop de gevolgen van zouden zijn.
Now, I have shared this story with you as an example of what can happen to participants in the clinical trial when it is poorly conducted. Maybe this particular trial yielded exciting results. Maybe it even got published in a high-profile scientific journal. Maybe it would inform clinicians around the world on how to improve on the clinical management of HIV patients. But it would have done so at a price to hundreds of patients who, like Celine, were left to their own devices once the research had been completed.
Ik vertel jullie dit als voorbeeld van wat deelnemers aan een slecht uitgevoerd medisch experiment kan overkomen. wat deelnemers aan een slecht uitgevoerd medisch experiment kan overkomen. Misschien leverde dit speciale experiment spectaculaire resultaten op, of zelfs publicatie in een gerenommeerd wetenschappelijk tijdschrift. Misschien zou de behandeling van hiv-patiënten overal ter wereld erdoor verbeterd worden. Maar dat was dan wel ten koste gegaan van honderden patiënten als Celine, die na afronding van het onderzoek aan hun lot werden overgelaten. die na afronding van het onderzoek aan hun lot werden overgelaten.
I do not stand here today to suggest in any way that conducting HIV clinical trials in developing countries is bad. On the contrary, clinical trials are extremely useful tools, and are much needed to address the burden of disease in developing countries. However, the inequalities that exist between richer countries and developing countries in terms of funding pose a real risk for exploitation, especially in the context of externally-funded research. Sadly enough, the fact remains that a lot of the studies that are conducted in developing countries could never be authorized in the richer countries which fund the research.
Ik wil beslist niet suggereren, dat hiv-gerichte medisch experimenten in ontwikkelingslanden niet deugen. dat hiv-gerichte medisch experimenten in ontwikkelingslanden niet deugen. Integendeel, medische experimenten zijn buitengewoon bruikbaar. Ze zijn onmisbaar in de strijd tegen ziektes in die landen. Ze zijn onmisbaar in de strijd tegen ziektes in die landen. De ongelijkheid tussen rijke en arme landen, wat betreft financiering, De ongelijkheid tussen rijke en arme landen, wat betreft financiering, vormt echter een reëel risico op exploitatie. Vooral als onderzoek van buitenaf gefinancierd wordt. Het trieste feit blijft, dat veel studies die in ontwikkelingslanden worden gedaan, nooit gedaan kunnen worden in de rijkere landen die ze financieren. nooit gedaan kunnen worden in de rijkere landen die het financieren. nooit gedaan kunnen worden in de rijkere landen die ze financieren.
I'm sure you must be asking yourselves what makes developing countries, especially those in sub-Saharan Africa, so attractive for these HIV clinical trials? Well, in order for a clinical trial to generate valid and widely applicable results, they need to be conducted with large numbers of study participants and preferably on a population with a high incidence of new HIV infections. Sub-Saharan Africa largely fits this description, with 22 million people living with HIV, an estimated 70 percent of the 30 million people who are infected worldwide. Also, research within the continent is a lot easier to conduct due to widespread poverty, endemic diseases and inadequate health care systems. A clinical trial that is considered to be potentially beneficial to the population is more likely to be authorized, and in the absence of good health care systems, almost any offer of medical assistance is accepted as better than nothing. Even more problematic reasons include lower risk of litigation, less rigorous ethical reviews, and populations that are willing to participate in almost any study that hints at a cure. As funding for HIV research increases in developing countries and ethical review in richer countries become more strict, you can see why this context becomes very, very attractive.
Jullie vragen je vast af waarom juist de ontwikkelingslanden, vooral de landen rond de Sahara, zo aantrekkelijk zijn voor deze hiv-experimenten. Om bruikbare en breed toepasbare resultaten te verkrijgen, Om bruikbare en breed toepasbare resultaten te verkrijgen, heb je een groot aantal deelnemers nodig. Bij voorkeur afkomstig uit een populatie met veel nieuwe hiv-patiënten. Die zijn volop te vinden in de landen rond de Sahara. 22 miljoen mensen hebben er hiv, dat is ongeveer 70% van de 30 miljoen geïnfecteerden ter wereld. dat is ongeveer 70% van de 30 miljoen geïnfecteerden ter wereld. Ook is onderzoek daar veel makkelijker door de wijdverspreide armoede, Ook is onderzoek daar veel makkelijker door de wijdverspreide armoede, inheemse ziekten en ontoereikende gezondheidszorg. Een medisch experiment dat gunstig voor de bevolking zou kunnen zijn, Een medisch experiment dat gunstig voor de bevolking zou kunnen zijn, heeft meer kans op goedkeuring. Bij gebrek aan goede gezondheidszorg ziet men bijna ieder aanbod van medische hulp als: 'beter iets dan niets'. De volgende redenen zijn ingewikkelder: minder kans op rechtszaken, minder strenge ethische richtlijnen minder kans op rechtszaken, minder strenge ethische richtlijnen en een bevolking die mee wil werken aan praktisch iedere studie die zinspeelt op genezing. Er komt steeds meer financiering voor hiv-onderzoek in ontwikkelingslanden, Er komt steeds meer financiering voor hiv-onderzoek in ontwikkelingslanden, terwijl de ethische richtlijnen in de rijkere landen strikter worden. Je begrijpt waarom deze context dus heel aantrekkelijk wordt. Je begrijpt waarom deze context dus heel aantrekkelijk wordt.
The high prevalence of HIV drives researchers to conduct research that is sometimes scientifically acceptable but on many levels ethically questionable. How then can we ensure that, in our search for the cure, we do not take an unfair advantage of those who are already most affected by the pandemic? I invite you to consider four areas I think we can focus on in order to improve the way in which things are done.
Door de grote omvang die hiv heeft aangenomen, gaat het onderzoek een kant op die soms wetenschappelijk aanvaardbaar, maar op veel gebieden ethisch twijfelachtig is. Hoe kunnen we er dan voor zorgen, dat we in onze zoektocht naar genezing geen misbruik maken van degenen die al het zwaarst getroffen zijn door de pandemie? Er zijn 4 aandachtsgebieden waarop we ons kunnen richten, om de gang van zaken te verbeteren.
The first of these is informed consent. Now, in order for a clinical trial to be considered ethically acceptable, participants must be given the relevant information in a way in which they can understand, and must freely consent to participate in the trial. This is especially important in developing countries, where a lot of participants consent to research because they believe it is the only way in which they can receive medical care or other benefits. Consent procedures that are used in richer countries are often inappropriate or ineffective in a lot of developing countries. For example, it is counterintuitive to have an illiterate study participant, like Celine, sign a lengthy consent form that they are unable to read, let alone understand. Local communities need to be more involved in establishing the criteria for recruiting participants in clinical trials, as well as the incentives for participation. The information in these trials needs to be given to the potential participants in linguistically and culturally acceptable formats.
De eerste is 'informed consent'. Bij een ethisch aanvaardbaar medisch experiment Bij een ethisch aanvaardbaar medisch experiment krijgen de deelnemers relevante, begrijpelijke informatie. krijgen de deelnemers relevante, begrijpelijke informatie. Ze moeten zich niet gedwongen voelen tot deelname. Dit is vooral belangrijk in de ontwikkelingslanden. Daar stemmen veel mensen in met deelname, omdat ze denken anders geen medische of andere zorg te kunnen ontvangen. omdat ze denken anders geen medische of andere zorg te kunnen ontvangen. Toestemmingsprocedures die in rijkere landen gebruikelijk zijn, zijn vaak ontoepasbaar of ineffectief in veel ontwikkelingslanden. Gevoelsmatig klopt het bijvoorbeeld niet, dat een analfabetische deelnemer als Celine een uitgebreid toestemmingsformulier moet tekenen. Ze kan het niet lezen, laat staan begrijpen. Locale gemeenschappen moeten niet alleen deelname stimuleren. Ze moeten ook mee de criteria en de lokmiddelen vaststellen voor het werven van deelnemers aan medische experimenten. De informatie moet aan de aspirant-deelnemers gegeven worden De informatie moet aan de aspirant-deelnemers gegeven worden in begrijpelijke en cultureel acceptabele bewoordingen.
The second point I would like for you to consider is the standard of care that is provided to participants within any clinical trial. Now, this is subject to a lot of debate and controversy. Should the control group in the clinical trial be given the best current treatment which is available anywhere in the world? Or should they be given an alternative standard of care, such as the best current treatment available in the country in which the research is being conducted? Is it fair to evaluate a treatment regimen which may not be affordable or accessible to the study participants once the research has been completed? Now, in a situation where the best current treatment is inexpensive and simple to deliver, the answer is straightforward. However, the best current treatment available anywhere in the world is often very difficult to provide in developing countries. It is important to assess the potential risks and benefits of the standard of care which is to be provided to participants in any clinical trial, and establish one which is relevant for the context of the study and most beneficial for the participants within the study.
Ten tweede zou je na kunnen denken over de hoeveelheid zorg die deelnemers aan medische experimenten krijgen. over de hoeveelheid zorg die deelnemers aan medische experimenten krijgen. Hierover is veel debat en meningsverschil. Zou de controlegroep in het experiment de beste behandeling moeten krijgen die er momenteel bestaat? de beste behandeling moeten krijgen die er momenteel bestaat? Of een alternatief zorgaanbod, zoals de best mogelijke behandeling binnen het desbetreffende land? Mag je een behandelingsschema evalueren dat voor de deelnemers na afloop van het onderzoek niet meer toegankelijk is en dat ze zich niet meer kunnen veroorloven? In een situatie waar de beste behandeling goedkoop en makkelijk verkrijgbaar is, is het antwoord eenvoudig. De beste behandeling die je in de wereld kunt krijgen, is echter in de ontwikkelingslanden vaak moeilijk te realiseren. is echter in de ontwikkelingslanden vaak moeilijk te realiseren. De voor- en nadelen van het beschikbare zorgaanbod De voor- en nadelen van het beschikbare zorgaanbod moeten onderzocht worden. Dan kun je zorg bieden die relevant is voor de context van de studie en waar de deelnemers zo veel mogelijk baat bij hebben.
That brings us to the third point I want you think about: the ethical review of research. An effective system for reviewing the ethical suitability of clinical trials is primordial to safeguard participants within any clinical trial. Unfortunately, this is often lacking or inefficient in a lot of developing countries. Local governments need to set up effective systems for reviewing the ethical issues around the clinical trials which are authorized in different developing countries, and they need to do this by setting up ethical review committees that are independent of the government and research sponsors. Public accountability needs to be promoted through transparency and independent review by nongovernmental and international organizations as appropriate.
Dan het derde punt waarover jullie eens moeten nadenken: de ethische keuring van onderzoek. Een effectief ethisch keuringssysteem voor medische experimenten is essentieel in de bescherming van deelnemers aan ieder medisch experiment. Helaas ontbreekt het hier vaak aan, of werkt het onvoldoende in veel ontwikkelingslanden. De locale overheid moet effectieve systemen opzetten voor het bespreken van ethische problemen rond goedgekeurd onderzoek in verschillende ontwikkelingslanden. Ze moeten ethische keuringscommissies opzetten die onafhankelijk zijn Ze moeten ethische keuringscommissies opzetten die onafhankelijk zijn van regeringen en sponsors. Meer publieke verantwoordelijkheid door transparantie en onafhankelijke beoordeling door niet-gouvernementele en internationale organisaties. Zo zou het moeten zijn.
The final point I would like for you to consider tonight is what happens to participants in the clinical trial once the research has been completed. I think it is absolutely wrong for research to begin in the first place without a clear plan for what would happen to the participants once the trial has ended. Now, researchers need to make every effort to ensure that an intervention that has been shown to be beneficial during a clinical trial is accessible to the participants of the trial once the trial has been completed. In addition, they should be able to consider the possibility of introducing and maintaining effective treatments in the wider community once the trial ends. If, for any reason, they feel that this might not be possible, then I think they should have to ethically justify why the clinical trial should be conducted in the first place.
Tenslotte zou je eens moeten bedenken wat er gebeurt met de deelnemers als het onderzoek is afgerond. Volgens mij is het volkomen verkeerd om onderzoek te starten, zonder duidelijk plan voor wat er met de deelnemers moet gebeuren, na afloop van het experiment. voor wat er met de deelnemers moet gebeuren, na afloop van het experiment. Onderzoekers moeten er alles aan doen om deelnemers ervan te verzekeren, dat een ingreep die tijdens het experiment werkzaam is gebleken, dat een ingreep die tijdens het experiment werkzaam is gebleken, na afloop beschikbaar blijft voor de deelnemers. na afloop beschikbaar blijft voor de deelnemers. Verder zouden ze na moeten denken over de mogelijkheid om, na afloop, de omringende gemeenschap blijvend te laten profiteren van succesvolle behandelingen. Is dit om wat voor reden dan ook niet mogelijk, dan zou men volgens mij de noodzaak van het experiment ethisch moeten verantwoorden.
Now, fortunately for Celine, our meeting did not end in my office. I was able to get her enrolled into a free HIV treatment program closer to her home, and with a support group to help her cope. Her story has a positive ending, but there are thousands of others in similar situations who are much less fortunate.
Gelukkig hield het voor Celine niet op bij onze ontmoeting in mijn kantoor. Gelukkig hield het voor Celine niet op bij onze ontmoeting in mijn kantoor. Ze kon ingeschreven worden bij een gratis hiv-behandeltraject, dichter bij haar woonplaats. Ook werd ze bijgestaan door een ondersteuningsgroep. Haar verhaal eindigt positief, maar duizenden anderen in vergelijkbare omstandigheden, zijn veel minder gelukkig.
Although she may not know this, my encounter with Celine has completely changed the way in which I view HIV clinical trials in developing countries, and made me even more determined to be part of the movement to change the way in which things are done.
Hoewel ze dit misschien niet weet, heeft mijn ontmoeting met Celine, mijn visie op hiv-gericht medisch experimenteren in ontwikkelingslanden volkomen veranderd. Ik was des te meer overtuigd, me aan te sluiten bij de beweging die de huidige gang van zaken wil veranderen.
I believe that every single person listening to me tonight can be part of that change. If you are a researcher, I hold you to a higher standard of moral conscience, to remain ethical in your research, and not compromise human welfare in your search for answers. If you work for a funding agency or pharmaceutical company, I challenge you to hold your employers to fund research that is ethically sound. If you come from a developing country like myself, I urge you to hold your government to a more thorough review of the clinical trials which are authorized in your country. Yes, there is a need for us to find a cure for HIV, to find an effective vaccine for malaria, to find a diagnostic tool that works for T.B., but I believe that we owe it to those who willingly and selflessly consent to participate in these clinical trials to do this in a humane way.
Iedereen die hier vanavond naar mij heeft geluisterd, kan deel zijn van die verandering. Voor de wetenschappers: ik verwacht van jullie een hoger moreel besef. Blijf ethisch in je onderzoek. Verlies, op zoek naar antwoorden, het menselijk welzijn niet uit het oog. Voor de financierings- en farmaceutische bedrijven: ik daag jullie uit je personeel op te dragen, om alleen ethisch verantwoord onderzoek te financieren. Als je zoals ik uit een ontwikkelingsland komt, dan verzoek ik je dringend om je regering de toegestane medische experimenten in jouw land grondig te laten herzien. Ja, we moeten zeker een geneesmiddel tegen hiv vinden, een effectief vaccin tegen malaria, een diagnostisch hulpmiddel voor tb, maar we zijn het verplicht aan degenen die vrijwillig en onbaatzuchtig instemmen met deelname aan deze medische experimenten, om het op een humane manier te doen.
Thank you.
Dankjewel.