I'd like to share with you the story of one of my patients called Celine.
Vorrei condividere con voi la storia di una dei miei pazienti, che si chiama Celine.
Celine is a housewife and lives in a rural district of Cameroon in west Central Africa. Six years ago, at the time of her HIV diagnosis, she was recruited to participate in the clinical trial which was running in her health district at the time. When I first met Celine, a little over a year ago, she had gone for 18 months without any antiretroviral therapy, and she was very ill. She told me that she stopped coming to the clinic when the trial ended because she had no money for the bus fare and was too ill to walk the 35-kilometer distance. Now during the clinical trial, she'd been given all her antiretroviral drugs free of charge, and her transportation costs had been covered by the research funds. All of these ended once the trial was completed, leaving Celine with no alternatives. She was unable to tell me the names of the drugs she'd received during the trial, or even what the trial had been about. I didn't bother to ask her what the results of the trial were because it seemed obvious to me that she would have no clue. Yet what puzzled me most was Celine had given her informed consent to be a part of this trial, yet she clearly did not understand the implications of being a participant or what would happen to her once the trial had been completed.
Celine è una casalinga e vive in un distretto rurale del Camerun, nell'Ovest dell'Africa centrale. Sei anni fa, quando le è stato diagnosticato l'HIV, è stata scelta per partecipare ad uno studio clinico in corso nel suo distretto sanitario in quel periodo. Quando ho incontrato Celine per la prima volta, un po più di un anno fa, era da 18 mesi che non stava facendo nessuna terapia antiretrovirale, ed era molto malata. Mi ha detto che aveva smesso di andare alla clinica una volta finito l'esperimento dal momento in cui non aveva soldi per il biglietto dell'autobus ed era troppo malata per percorrere a piedi una distanza di 35 chilometri. Durante lo studio clinico, le sono state date gratuitamente tutte le medicine antiretrovirali necessarie, e il costo di trasporto è stato coperto dai finanziamenti per la ricerca. Tutto questo è giunto ad un termine una volta che lo studio è stato completato, lasciando Celine senza alternative. Non ha saputo dirmi i nomi dei medicinali che le erano stati dati durante lo studio, o perfino in che cosa consisteva lo studio. Non le ho neanche chiesto quali fossero stati i risultati dello studio perché ero convinta che non ne avesse idea. Nonostante tutto, quello che mi ha sorpreso di più era che Celine aveva dato il suo consenso informato per essere parte di questo studio, tuttavia, era chiaro che non capiva le implicazioni del fatto di partecipare o quello che le sarebbe successo un volta che lo studio fosse stato completato.
Now, I have shared this story with you as an example of what can happen to participants in the clinical trial when it is poorly conducted. Maybe this particular trial yielded exciting results. Maybe it even got published in a high-profile scientific journal. Maybe it would inform clinicians around the world on how to improve on the clinical management of HIV patients. But it would have done so at a price to hundreds of patients who, like Celine, were left to their own devices once the research had been completed.
Ho condiviso questa storia con voi come esempio di quello che potrebbe succedere ai partecipanti di uno studio clinico quando è condotto malamente. Forse questo particolare studio ha dato risultati straordinari. Forse è stato persino pubblicato in un'importante rivista scientifica. Forse potrà dare informazioni agli specialisti di tutto il mondo su come migliorare il trattamento clinico dei pazienti di HIV. Ma lo avrebbe fatto a discapito di centinaia di pazienti che, come Celine, sono stati abbandonati a se stessi una volta che la ricerca è stata completata.
I do not stand here today to suggest in any way that conducting HIV clinical trials in developing countries is bad. On the contrary, clinical trials are extremely useful tools, and are much needed to address the burden of disease in developing countries. However, the inequalities that exist between richer countries and developing countries in terms of funding pose a real risk for exploitation, especially in the context of externally-funded research. Sadly enough, the fact remains that a lot of the studies that are conducted in developing countries could never be authorized in the richer countries which fund the research.
Oggi non sono qui per suggerire in alcun modo che condurre studi clinici sull'HIV nei paesi in via di sviluppo sia sbagliato. Al contrario, gli studi clinici sono strumenti estremamente utili, e sono necessari per affrontare il peso di questa malattia nei paesi in via di sviluppo. Tuttavia, le disuguaglianze esistenti tra i paesi più ricchi e i paesi in via di sviluppo per quanto riguarda i finanziamenti pongono un rischio reale di sfruttamento, specialmente nel contesto della ricerca finanziata dall'esterno. Purtroppo, rimane il fatto che molti degli studi che sono condotti nei paesi in via di sviluppo non potrebbero mai essere autorizzati nei paesi più ricchi che finanziano la ricerca.
I'm sure you must be asking yourselves what makes developing countries, especially those in sub-Saharan Africa, so attractive for these HIV clinical trials? Well, in order for a clinical trial to generate valid and widely applicable results, they need to be conducted with large numbers of study participants and preferably on a population with a high incidence of new HIV infections. Sub-Saharan Africa largely fits this description, with 22 million people living with HIV, an estimated 70 percent of the 30 million people who are infected worldwide. Also, research within the continent is a lot easier to conduct due to widespread poverty, endemic diseases and inadequate health care systems. A clinical trial that is considered to be potentially beneficial to the population is more likely to be authorized, and in the absence of good health care systems, almost any offer of medical assistance is accepted as better than nothing. Even more problematic reasons include lower risk of litigation, less rigorous ethical reviews, and populations that are willing to participate in almost any study that hints at a cure. As funding for HIV research increases in developing countries and ethical review in richer countries become more strict, you can see why this context becomes very, very attractive.
Sono sicura che vi starete chiedendo cos'è che rende i paesi in via di sviluppo, soprattutto i paesi nell'Africa sub-sahariana, invitanti per questi studi clinici sull'HIV? Beh, se si vuole che uno studio clinico generi risultati validi e applicabili su grande scala, devono essere condotti con un grande numero di partecipanti allo studio e, preferibilmente, in una popolazione con una grande incidenza di nuove infezioni da HIV. L'Africa sub-sahariana è in gran parte adatta a questa descrizione, con 22 milioni di persone che vivono con l'HIV, ovvero, il 70 percento circa dei 30 milioni di persone che sono infetti a livello mondiale. Inoltre, la ricerca all'interno del continente è molto più semplice da condurre a causa della povertà diffusa, malattie endemiche e sistemi sanitari inadeguati. Uno studio clinico che sia considerato come potenzialmente benefico alla popolazione è più probabile che venga autorizzato, e in assenza di un buon sistema sanitario, qualsiasi proposta di assistenza medica viene considerata come meglio di niente. Motivi ancora più problematici includono un minor rischio di ricorsi, valutazioni etiche meno rigorose, e popolazioni che sono disposte a partecipare a quasi tutti gli studi che fanno intravedere una cura. Dal momento che i finanziamenti alla ricerca sull'HIV aumentano nei paesi in via di sciluppo e le valutazioni etiche nei paesi più ricchi diventano più rigorose, potete vedere come questo contesto diventi molto, molto invitante.
The high prevalence of HIV drives researchers to conduct research that is sometimes scientifically acceptable but on many levels ethically questionable. How then can we ensure that, in our search for the cure, we do not take an unfair advantage of those who are already most affected by the pandemic? I invite you to consider four areas I think we can focus on in order to improve the way in which things are done.
La grande prevalenza dell'HIV porta i ricercatori a condurre la ricerca che a volte è scientificamente accettabile ma per molti aspetti eticamente discutibile. Inoltre, come possiamo assicurarci che, nella nostra ricerca per la cura, non ci sia uno vantaggio ingiusto per coloro che sono già colpiti dalla pandemia? Vi invito a considerare quattro aree in cui, credo, possiamo concentrarci per migliorare il modo in cui le cose vengono fatte.
The first of these is informed consent. Now, in order for a clinical trial to be considered ethically acceptable, participants must be given the relevant information in a way in which they can understand, and must freely consent to participate in the trial. This is especially important in developing countries, where a lot of participants consent to research because they believe it is the only way in which they can receive medical care or other benefits. Consent procedures that are used in richer countries are often inappropriate or ineffective in a lot of developing countries. For example, it is counterintuitive to have an illiterate study participant, like Celine, sign a lengthy consent form that they are unable to read, let alone understand. Local communities need to be more involved in establishing the criteria for recruiting participants in clinical trials, as well as the incentives for participation. The information in these trials needs to be given to the potential participants in linguistically and culturally acceptable formats.
La prima di queste è il consenso informato. Ora, in modo che uno studio clinico sia considerato eticamente accettabile, devono essere date ai partecipanti le informazioni del caso in modo che possano capire, e devono acconsentire liberamente di partecipare allo studio. Questo è particolarmente importante nei paesi in via di sviluppo, dove molti partecipanti danno il loro consenso alla ricerca perché credono che sia l'unico modo in cui possono ricevere una cura medica o altri benefici. Le procedure per il consenso che sono usate nei paesi più ricchi sono spesso inappropriate o inefficaci in molti dei paesi in via di sviluppo. Per esempio, è un po contraddittorio avere partecipanti analfabeti, come Celine, che firmano un lungo modulo di consenso che non sono capaci di leggere, figuriamoci capirlo. Le comunità locali devono essere più coinvolte nel fissare i criteri per reclutare i partecipanti negli studi clinici, così come gli incentivi per la partecipazione. Le informazioni in questi esperimenti devono essere essere date ai potenziali partecipanti in un formato linguisticamente e culturalmente accettabile.
The second point I would like for you to consider is the standard of care that is provided to participants within any clinical trial. Now, this is subject to a lot of debate and controversy. Should the control group in the clinical trial be given the best current treatment which is available anywhere in the world? Or should they be given an alternative standard of care, such as the best current treatment available in the country in which the research is being conducted? Is it fair to evaluate a treatment regimen which may not be affordable or accessible to the study participants once the research has been completed? Now, in a situation where the best current treatment is inexpensive and simple to deliver, the answer is straightforward. However, the best current treatment available anywhere in the world is often very difficult to provide in developing countries. It is important to assess the potential risks and benefits of the standard of care which is to be provided to participants in any clinical trial, and establish one which is relevant for the context of the study and most beneficial for the participants within the study.
Il secondo punto che vorrei che consideriate è lo standard di trattamento che viene dato ai partecipanti di ogni tipo di studio clinico. Questo è il oggetto di molti dibattiti e controversie. Il gruppo di controllo dello studio clinico dovrebbe ricevere il miglior trattamento attualmente disponibile a livello mondiale? O dovrebbero ricevere uno standard alternativo di cure, per esempio il miglior trattamento attualmente disponibile nel paese in cui viene svolta la ricerca? É giusto valutare un regime di trattamento che i partecipanti allo studio non si potrebbero permettere o che non sia loro accessibile una volta che la ricerca è stata completata? In una situazione in cui il miglior trattamento corrente è più economico e semplice da somministrare, la risposta è immediata. Tuttavia, il miglior trattamento corrente disponibile in qualsiasi parte del mondo è spesso molto difficile da procurare nei paesi in via di sviluppo. É importante valutare i rischi potenziali e i benefici dello standard di cure che devono essere fornite ai partecipanti in ogni tipo di studio clinico, e stabilirne uno che sia pertinente al contesto dello studio e più vantaggioso per i partecipanti dello studio.
That brings us to the third point I want you think about: the ethical review of research. An effective system for reviewing the ethical suitability of clinical trials is primordial to safeguard participants within any clinical trial. Unfortunately, this is often lacking or inefficient in a lot of developing countries. Local governments need to set up effective systems for reviewing the ethical issues around the clinical trials which are authorized in different developing countries, and they need to do this by setting up ethical review committees that are independent of the government and research sponsors. Public accountability needs to be promoted through transparency and independent review by nongovernmental and international organizations as appropriate.
Questo ci porta al terzo punto che voglio che consideriate: la valutazione etica della ricerca. Un sistema efficace per valutare l'idoneità etica di esperimenti clinici è primordiale alla salvaguardia dei partecipanti di qualsiasi studio clinico. Sfortunatamente, spesso questo manca o è inefficace in molti dei paesi in via di sviluppo. I governi locali devono creare sistemi efficaci per valutare gli aspetti etici che riguardano gli studi clinici che sono autorizzati in diversi paesi in via di sviluppo, e devono farlo attraverso la creazione di comitati di valutazione etica che siano indipendenti dal governo e dagli sponsor della ricerca. L'obbligo di rispondere pubblicamente deve essere promosso attraverso la trasparenza e la valutazione indipendente da organizzazioni non-governative e internazionali in modo appropriato.
The final point I would like for you to consider tonight is what happens to participants in the clinical trial once the research has been completed. I think it is absolutely wrong for research to begin in the first place without a clear plan for what would happen to the participants once the trial has ended. Now, researchers need to make every effort to ensure that an intervention that has been shown to be beneficial during a clinical trial is accessible to the participants of the trial once the trial has been completed. In addition, they should be able to consider the possibility of introducing and maintaining effective treatments in the wider community once the trial ends. If, for any reason, they feel that this might not be possible, then I think they should have to ethically justify why the clinical trial should be conducted in the first place.
L'ultimo punto che vorrei che voi consideraste stasera è quello che succede ai partecipanti di studi clinici una volta che la ricerca è stata completata. Penso che sia assolutamente sbagliato che la ricerca cominci, in primo luogo, senza un piano preciso di quello che succederebbe ai partecipanti una volta lo studio terminato. Ora, i ricercatori devono fare ogni sforzo possibile per assicurarsi che un intervento che si è dimostrato benefico durante uno studio clinico sia accessibile ai partecipanti dello studio anche una volta lo studio completato. Inoltre, dovrebbero considerare la possibilità di introdurre e mantenere trattamenti efficaci nella comunità in generale, una volta che lo studio è concluso. Se, per qualsiasi motivo, credono che questo non sia possibile, allora, penso che dovrebbero, in primo luogo, giustificare eticamente il motivo per cui lo studio clinico debba essere condotto.
Now, fortunately for Celine, our meeting did not end in my office. I was able to get her enrolled into a free HIV treatment program closer to her home, and with a support group to help her cope. Her story has a positive ending, but there are thousands of others in similar situations who are much less fortunate.
Ora, fortunatamente per Celine, il nostro incontro non è finito nel mio ufficio. Sono riuscita a iscriverla ad un programma di trattamento per l'HIV gratis, più vicino a casa sua, e con un gruppo di supporto che l'aiuti. La sua storia ha un finale positivo, ma ce ne sono migliaia di altri in situazioni simili che sono molto meno fortunati.
Although she may not know this, my encounter with Celine has completely changed the way in which I view HIV clinical trials in developing countries, and made me even more determined to be part of the movement to change the way in which things are done.
Anche se lei potrebbe non saperlo, il mio incontro con Celine ha completamente cambiato il modo in cui vedo gli studi clinici sull'HIV nei paesi in via di sviluppo, e mi ha reso ancora più determinata ad essere parte al movimento per cambiare il modo in cui le cose vengo fatte.
I believe that every single person listening to me tonight can be part of that change. If you are a researcher, I hold you to a higher standard of moral conscience, to remain ethical in your research, and not compromise human welfare in your search for answers. If you work for a funding agency or pharmaceutical company, I challenge you to hold your employers to fund research that is ethically sound. If you come from a developing country like myself, I urge you to hold your government to a more thorough review of the clinical trials which are authorized in your country. Yes, there is a need for us to find a cure for HIV, to find an effective vaccine for malaria, to find a diagnostic tool that works for T.B., but I believe that we owe it to those who willingly and selflessly consent to participate in these clinical trials to do this in a humane way.
Credo che ogni persona che mi ha ascoltato stasera possa essere parte di questo cambiamento, Se siete ricercatori, vi esorto ad adottare uno standard più alto di coscienza morale, di rimanere etico nelle vostre ricerche, e non compromettere la salute degli esseri umani nella vostra ricerca di risposte. Se lavorate per un'agenzia per la raccolta fondi o un'azienda farmaceutica, vi incoraggio a fare in modo che i vostri impiegati finanzino ricerche che siano eticamente corrette. Se venite da un paese in via di sviluppo, come me, vi spingo a fare appello al vostro governo per una valutazione più meticolosa degli studi clinici che sono autorizzati nel vostro paese. Sì, bisogna che troviamo una cura per l'HIV, che troviamo un vaccino efficace per la malaria, che troviamo uno strumento diagnostico che funzioni per la tubercolosi, ma credo che lo dobbiamo a coloro che, di loro spontanea volontà e altruisticamente, danno il loro consenso a partecipare a questi studi clinici per farlo in maniera umana.
Thank you.
Grazie.