I'd like to share with you the story of one of my patients called Celine.
Je voudrais partager avec vous l'histoire d'une de mes patientes : Céline.
Celine is a housewife and lives in a rural district of Cameroon in west Central Africa. Six years ago, at the time of her HIV diagnosis, she was recruited to participate in the clinical trial which was running in her health district at the time. When I first met Celine, a little over a year ago, she had gone for 18 months without any antiretroviral therapy, and she was very ill. She told me that she stopped coming to the clinic when the trial ended because she had no money for the bus fare and was too ill to walk the 35-kilometer distance. Now during the clinical trial, she'd been given all her antiretroviral drugs free of charge, and her transportation costs had been covered by the research funds. All of these ended once the trial was completed, leaving Celine with no alternatives. She was unable to tell me the names of the drugs she'd received during the trial, or even what the trial had been about. I didn't bother to ask her what the results of the trial were because it seemed obvious to me that she would have no clue. Yet what puzzled me most was Celine had given her informed consent to be a part of this trial, yet she clearly did not understand the implications of being a participant or what would happen to her once the trial had been completed.
C&line est mère au foyer et vie dans une zone rurale du Cameroun à l'ouest de Afrique centrale Il y a 6 ans, quand elle a été diagnostiquée séropositive, elle a été recrutée pour participer à des essais cliniques qui se déroulaient dans son district sanitaire à l'époque. La première fois que j'ai rencontré Céline, il y a un peu plus d'un an, elle avait passé 18 mois sans aucun traitement antirétroviral, et elle était très malade. Elle m'a dit qu'elle avait arrêté de venir à la clinique depuis la fin des essais parce qu'elle n'avait pas les moyens de payer le ticket de bus et qu'elle était trop malade pour faire à pied les 35 km nécessaires. Pendant les essais cliniques, on lui avait donné le traitement antirétroviral gratuitement, et ses frais de transports étaient couverts par les financements du projet de recherche. Tous ça s'est arrêté à la fin des essais, ne laissant à Céline aucune alternative Elle était incapable de me dire les noms des médicaments qu'elle avait reçus pendant les essais, ni même quel était le sujet de l'essai. Je n'ai même pas pris la peine de lui demander quels avaient été les résultats des essais parce qu'il était évident qu'elle n'en avait aucune idée. Pourtant, ce qui m'intriguait le plus c'était que Céline ait donné son consentement pour participer à cet essai bien qu'il était évident qu'elle ne comprenait pas ce que sa participation impliquait ni ce qui se passerait une fois que les essais seraient terminés.
Now, I have shared this story with you as an example of what can happen to participants in the clinical trial when it is poorly conducted. Maybe this particular trial yielded exciting results. Maybe it even got published in a high-profile scientific journal. Maybe it would inform clinicians around the world on how to improve on the clinical management of HIV patients. But it would have done so at a price to hundreds of patients who, like Celine, were left to their own devices once the research had been completed.
Si je partage cette histoire avec vous comme un exemple de ce qui arrive aux participants d'un essai clinique lorsqu'il n'est pas mené correctement. Cet essai particulier a peut-être donné des résultats enthousiasmants.. Il a peut-être été publié dans des revues scientifiques très pointues. Il a peut-être permis d'informer les médecins dans le monde entier sur la manière d'améliorer la gestion clinique des patients séropositifs. Mais il l'aura été au prix de centaines de patients qui, comme Céline, ont été livrés à eux-mêmes une fois les essais cliniques terminés.
I do not stand here today to suggest in any way that conducting HIV clinical trials in developing countries is bad. On the contrary, clinical trials are extremely useful tools, and are much needed to address the burden of disease in developing countries. However, the inequalities that exist between richer countries and developing countries in terms of funding pose a real risk for exploitation, especially in the context of externally-funded research. Sadly enough, the fact remains that a lot of the studies that are conducted in developing countries could never be authorized in the richer countries which fund the research.
Je ne suis pas ici aujourd'hui pour insinuer en aucune manière que mener des essais clinique sur le VIH dans les pays en voie de développement est mal. Au contraire, les essais cliniques sont des outils extrêmement utiles, et sont plus que nécessaires pour alléger le fardeau des maladies dans les pays en voie de développement. Cependant, les inégalités qui existent entre les pays riches et ceux en voie de développement en terme de financement posent un vrai risque d'exploitation, en particulier dans le cas des recherches à financement externes. Malheureusement, le fait est que de nombreuses études qui sont menées dans les pays en voie de développement ne seraient jamais autorisées dans les pays riches qui financent les travaux.
I'm sure you must be asking yourselves what makes developing countries, especially those in sub-Saharan Africa, so attractive for these HIV clinical trials? Well, in order for a clinical trial to generate valid and widely applicable results, they need to be conducted with large numbers of study participants and preferably on a population with a high incidence of new HIV infections. Sub-Saharan Africa largely fits this description, with 22 million people living with HIV, an estimated 70 percent of the 30 million people who are infected worldwide. Also, research within the continent is a lot easier to conduct due to widespread poverty, endemic diseases and inadequate health care systems. A clinical trial that is considered to be potentially beneficial to the population is more likely to be authorized, and in the absence of good health care systems, almost any offer of medical assistance is accepted as better than nothing. Even more problematic reasons include lower risk of litigation, less rigorous ethical reviews, and populations that are willing to participate in almost any study that hints at a cure. As funding for HIV research increases in developing countries and ethical review in richer countries become more strict, you can see why this context becomes very, very attractive.
Je suis sûre que vous vous demandez ce qui fait que les pays en voie de développement, notamment ceux de l'Afrique sub-saharienne, sont si intéressants pour les essais cliniques sur le VIH. Et bien, pour qu'un essai clinique fournissent des résultats valides et largement applicables, il faut qu'ils soient menés sur de nombreux participants et de préférence sur une population avec une haute incidence de nouvelles contamination par le VIH. L'Afrique sub-saharienne correspond tout à fait à cette description, avec 22 millions de personnes séropositives, soit 70% des 30 millions de personnes infectées dans le monde entier. Les recherches dans ce continent sont aussi bien plus faciles à mener du fait de la pauvreté, des maladies endémiques et systèmes de santé inadéquats. Un essai clinique qui est considéré comme potentiellement bénéfique pour la population est plus susceptible d'être autorisé, et en l'absence de bon système de santé, presque toute proposition d'assistance médicale est acceptée faute de mieux. Parmi les raisons encore plus problématiques, il y a un risque moins important de poursuites judiciaires des examens éthiques moins rigoureux, et des populations qui sont prêtes à participer à presque toute étude qui laissent entrevoir un remède. Comme les fonds pour les recherches sur le VIH augmentent dans les pays en voie de développement et que les examens éthiques dans les pays riches deviennent plus stricts, vous voyez pourquoi ce contexte devient vraiment très attrayant.
The high prevalence of HIV drives researchers to conduct research that is sometimes scientifically acceptable but on many levels ethically questionable. How then can we ensure that, in our search for the cure, we do not take an unfair advantage of those who are already most affected by the pandemic? I invite you to consider four areas I think we can focus on in order to improve the way in which things are done.
La prévalence élevée du VIH conduits les chercheurs à mener des recherches qui parfois sont scientifiquement acceptables mais restent douteuses sur bien des aspects éthiques. Comment peut-on alors s'assurer que dans notre quête d'un remède, nous ne profitons pas injustement de ceux qui sont déjà les plus touchés par la pandémie ? Je propose de considérer 4 points sur lesquels selon moi on peut se concentrer pour améliorer la façon dont les choses se font.
The first of these is informed consent. Now, in order for a clinical trial to be considered ethically acceptable, participants must be given the relevant information in a way in which they can understand, and must freely consent to participate in the trial. This is especially important in developing countries, where a lot of participants consent to research because they believe it is the only way in which they can receive medical care or other benefits. Consent procedures that are used in richer countries are often inappropriate or ineffective in a lot of developing countries. For example, it is counterintuitive to have an illiterate study participant, like Celine, sign a lengthy consent form that they are unable to read, let alone understand. Local communities need to be more involved in establishing the criteria for recruiting participants in clinical trials, as well as the incentives for participation. The information in these trials needs to be given to the potential participants in linguistically and culturally acceptable formats.
La première est un consentement éclairé. Pour qu'un essai clinique soit considéré comme éthiquement acceptable, les participants doivent recevoir des informations pertinentes formulées de façon compréhensible pour eux, et doivent accepter de participer aux essais en toute liberté . C'est d'autant plus important dans les pays en voie de développement, où beaucoup de personnes acceptent de participer aux essais parce qu'ils pensent que c'est la seule façon de recevoir des soins. Les procédures de consentement utilisées dans les pays riches sont souvent inappropriées ou inefficaces dans beaucoup de pays en voie de développement. Par exemple, il est contre-intuitif de faire signer un long formulaire de consentement des participants analphabètes, comme Céline, qu'ils sont incapable de lire, et encore moins de comprendre. Les communautés locales doivent être plus impliquées dans l'établissement des critères de recrutement des participants aux essais cliniques, ainsi que les incitations à la participation. Les informations concernant ces essais cliniques doivent être données aux participants potentiels dans des formats linguistiques et culturels acceptables.
The second point I would like for you to consider is the standard of care that is provided to participants within any clinical trial. Now, this is subject to a lot of debate and controversy. Should the control group in the clinical trial be given the best current treatment which is available anywhere in the world? Or should they be given an alternative standard of care, such as the best current treatment available in the country in which the research is being conducted? Is it fair to evaluate a treatment regimen which may not be affordable or accessible to the study participants once the research has been completed? Now, in a situation where the best current treatment is inexpensive and simple to deliver, the answer is straightforward. However, the best current treatment available anywhere in the world is often very difficult to provide in developing countries. It is important to assess the potential risks and benefits of the standard of care which is to be provided to participants in any clinical trial, and establish one which is relevant for the context of the study and most beneficial for the participants within the study.
Le deuxième point que je voudrais vous soumettre est le standard de soin qui est fourni aux participants dans les essais cliniques. Ce point est largement sujet à débat et à controverse Est-ce que le groupe témoin dans l'étude clinique doit recevoir le meilleur traitement actuellement disponible n'importe où dans le monde ? Ou est-ce qu'il doit recevoir un standard de traitement alternatif comme le meilleur traitement actuellement disponible dans le pays dans lequel est menée l'étude ? Est-il juste d'évaluer un régime de traitement qui pourrait ne pas être abordable ou accessible aux participants de l'étude une fois les essais terminés ? Dans le cas où le meilleur traitement actuel est peu couteux et simple à fournir, la réponse est simple. Cependant, le meilleur traitement disponible n'importe où dans le monde est souvent très difficile à fournir dans les pays en voie de développement. il est important d'évaluer les risques et les bénéfices potentiels des standards de soin qui sont fournis aux participants dans toute étude clinique, et d'établir lesquels sont pertinents dans le contexte de l'étude et les plus bénéfiques pour les participants aux essais.
That brings us to the third point I want you think about: the ethical review of research. An effective system for reviewing the ethical suitability of clinical trials is primordial to safeguard participants within any clinical trial. Unfortunately, this is often lacking or inefficient in a lot of developing countries. Local governments need to set up effective systems for reviewing the ethical issues around the clinical trials which are authorized in different developing countries, and they need to do this by setting up ethical review committees that are independent of the government and research sponsors. Public accountability needs to be promoted through transparency and independent review by nongovernmental and international organizations as appropriate.
Ceci nous amène au troisième point que je souhaiterais vous soumettre : l'examen éthique de la recherche. Un système efficace pour examiner l'adéquation éthique des essais cliniques est primordial pour la sécurité des participants dans toute étude clinique. Malheureusement, il est souvent absent ou inefficace dans beaucoup de pays voie de développement. Les gouvernements locaux doivent mettre en place des systèmes de contrôle des questions éthiques qui entourent les essais cliniques autorisés dans différents pays en voie de développement, et ils doivent pour ce faire mettre en place comités d'éthique indépendants des gouvernements ou des commanditaires. On doit encourager à rendre des comptes à la population à travers la transparence et l'analyse indépendante par des ONG internationales comme il convient.
The final point I would like for you to consider tonight is what happens to participants in the clinical trial once the research has been completed. I think it is absolutely wrong for research to begin in the first place without a clear plan for what would happen to the participants once the trial has ended. Now, researchers need to make every effort to ensure that an intervention that has been shown to be beneficial during a clinical trial is accessible to the participants of the trial once the trial has been completed. In addition, they should be able to consider the possibility of introducing and maintaining effective treatments in the wider community once the trial ends. If, for any reason, they feel that this might not be possible, then I think they should have to ethically justify why the clinical trial should be conducted in the first place.
Le dernier point que je voudrais vous soumettre ce soir est ce qui arrive aux participants de l'étude clinique une fois les recherches terminées. Je pense qu'il est totalement injustifié que des recherches commencent en premier lieu sans un plan clair de ce qui arrivera aux participants une fois l'essai terminé. Les chercheurs doivent fournir tous les efforts nécessaires pour s'assurer que l'intervention qui s'est avérée bénéfique pendant les essais cliniques soit accessible aux participants à l'essai une fois l'étude terminée. De plus, ils devraient envisager la possibilité d'introduire et de maintenir les traitements efficaces dans la communauté élargie une fois l'essai terminé. Si, pour une raison quelconque, ils pensent que ce ne serait pas possible, je crois alors qu'ils devraient être obligés de justifier sur le plan éthique pourquoi l'essai clinique devrait être conduit en premier lieu.
Now, fortunately for Celine, our meeting did not end in my office. I was able to get her enrolled into a free HIV treatment program closer to her home, and with a support group to help her cope. Her story has a positive ending, but there are thousands of others in similar situations who are much less fortunate.
Heureusement pour Céline, notre rencontre ne s'est pas arrêtée à mon bureau. J'étais en mesure de lui donner accès à un programme gratuit de traitement du VIH plus près de son domicile, ainsi qu'à un groupe de soutien pour l'aider à faire face. Son histoire se termine bien, mais il y a des milliers de gens dans des situations similaires qui ont bien moins de chance.
Although she may not know this, my encounter with Celine has completely changed the way in which I view HIV clinical trials in developing countries, and made me even more determined to be part of the movement to change the way in which things are done.
Elle ne le sait peut-être pas, mais ma rencontre avec Céline a complètement changé la façon dont je vois les essais cliniques sur le VIH dans les pays en voie de développement, et elle a renforcé ma détermination à faire partie du mouvement pour changer la façon de faire.
I believe that every single person listening to me tonight can be part of that change. If you are a researcher, I hold you to a higher standard of moral conscience, to remain ethical in your research, and not compromise human welfare in your search for answers. If you work for a funding agency or pharmaceutical company, I challenge you to hold your employers to fund research that is ethically sound. If you come from a developing country like myself, I urge you to hold your government to a more thorough review of the clinical trials which are authorized in your country. Yes, there is a need for us to find a cure for HIV, to find an effective vaccine for malaria, to find a diagnostic tool that works for T.B., but I believe that we owe it to those who willingly and selflessly consent to participate in these clinical trials to do this in a humane way.
Je crois que chacun de ceux qui m'ont écouté ce soir peut participer à ce changement. Si vous êtes chercheur, je compte sur vous pour un niveau plus élevé de conscience morale, pour rester éthique dans votre recherche, et ne pas compromettre le bien-être humain dans votre quête de réponses. Si vous travaillez pour un organisme de financement ou une compagnie pharmaceutique je vous mets au défi de faire que vos employeurs financent des recherches saines du point de vue éthique. Si vous venez d'un pays en voie de développement, je vous incite à pousser votre gouvernement à un examen plus approfondi des essais cliniques autorisées dans votre pays. Oui, il faut trouver des traitements contre le VIH, trouver un vaccin efficace contre le paludisme, trouver un outil de diagnostic efficace pour la tuberculose, mais je crois qu'on doit à celles et ceux qui participent de manière désintéressée à ces essais cliniques de le faire avec humanité.
Thank you.
Merci.