I'd like to share with you the story of one of my patients called Celine.
Me gustaría compartir con ustedes la historia de una de mis pacientes, Celine.
Celine is a housewife and lives in a rural district of Cameroon in west Central Africa. Six years ago, at the time of her HIV diagnosis, she was recruited to participate in the clinical trial which was running in her health district at the time. When I first met Celine, a little over a year ago, she had gone for 18 months without any antiretroviral therapy, and she was very ill. She told me that she stopped coming to the clinic when the trial ended because she had no money for the bus fare and was too ill to walk the 35-kilometer distance. Now during the clinical trial, she'd been given all her antiretroviral drugs free of charge, and her transportation costs had been covered by the research funds. All of these ended once the trial was completed, leaving Celine with no alternatives. She was unable to tell me the names of the drugs she'd received during the trial, or even what the trial had been about. I didn't bother to ask her what the results of the trial were because it seemed obvious to me that she would have no clue. Yet what puzzled me most was Celine had given her informed consent to be a part of this trial, yet she clearly did not understand the implications of being a participant or what would happen to her once the trial had been completed.
Celine es ama de casa en un distrito rural de Camerún, en el oeste del África central. Hace seis años, cuando le diagnosticaron VIH, la reclutaron para participar en el ensayo clínico que se llevaba a cabo en su distrito. Cuando conocí a Celine, hace poco más de un año, había pasado 18 meses sin ninguna terapia antirretroviral y estaba muy enferma. Me dijo que había dejado de ir a la clínica cuando acabó el ensayo porque no tenía dinero para el autobús y estaba demasiado enferma para caminar 35 km. Ahora bien, durante el ensayo clínico, había recibido gratuitamente todos los fármacos antirretrovirales, y el transporte lo habían cubierto los fondos de la investigación. Todo aquello terminó cuando acabó el ensayo, dejando a Celine sin alternativas. Era incapaz de decirme el nombre de los medicamentos que tomó durante el ensayo, ni siquiera de qué iba el ensayo. No me molesté en preguntar por los restultados del ensayo, porque me parecía obvio que no lo sabría. Pero lo que más me asombró fue que Celine había dado su consentimiento informado para formar parte del ensayo, aunque no comprendiese las implicaciones de participar o lo que le sucedería cuando el ensayo terminara.
Now, I have shared this story with you as an example of what can happen to participants in the clinical trial when it is poorly conducted. Maybe this particular trial yielded exciting results. Maybe it even got published in a high-profile scientific journal. Maybe it would inform clinicians around the world on how to improve on the clinical management of HIV patients. But it would have done so at a price to hundreds of patients who, like Celine, were left to their own devices once the research had been completed.
He compartido con vosotros esta historia como ejemplo de lo que puede sucederles a los participantes de un ensayo clínico cuando se lleva a cabo deficientemente. Puede que este ensayo arrojase resultados esperanzadores. Puede que se publicase en una revista científica de relevancia. Puede que informase a profesionales de todo el mundo sobre cómo mejorar el manejo clínico de pacientes con VIH. Pero costó el que cientos de pacientes como Celine quedaran a sus expensas una vez se hubo terminado.
I do not stand here today to suggest in any way that conducting HIV clinical trials in developing countries is bad. On the contrary, clinical trials are extremely useful tools, and are much needed to address the burden of disease in developing countries. However, the inequalities that exist between richer countries and developing countries in terms of funding pose a real risk for exploitation, especially in the context of externally-funded research. Sadly enough, the fact remains that a lot of the studies that are conducted in developing countries could never be authorized in the richer countries which fund the research.
De ningún modo quisiera hoy sugerir que hacer ensayos clínicos sobre VIH en países en vías de desarrollo esté mal. Al contrario, los ensayos clínicos son herramientas muy útiles y muy necesarias para aliviar el peso de las enfermedades en los países en desarrollo. De todos modos, las desigualdades que existen entre países ricos y en desarrollo en materia de financiación implican un riesgo real de explotación, especialmente en el contexto de una investigación con financiación externa. Desgraciadamente, el hecho es que muchos de los estudios llevados a cabo en países en desarrollo nunca serían autorizados en países ricos que son los que aportan los fondos para el estudio.
I'm sure you must be asking yourselves what makes developing countries, especially those in sub-Saharan Africa, so attractive for these HIV clinical trials? Well, in order for a clinical trial to generate valid and widely applicable results, they need to be conducted with large numbers of study participants and preferably on a population with a high incidence of new HIV infections. Sub-Saharan Africa largely fits this description, with 22 million people living with HIV, an estimated 70 percent of the 30 million people who are infected worldwide. Also, research within the continent is a lot easier to conduct due to widespread poverty, endemic diseases and inadequate health care systems. A clinical trial that is considered to be potentially beneficial to the population is more likely to be authorized, and in the absence of good health care systems, almost any offer of medical assistance is accepted as better than nothing. Even more problematic reasons include lower risk of litigation, less rigorous ethical reviews, and populations that are willing to participate in almost any study that hints at a cure. As funding for HIV research increases in developing countries and ethical review in richer countries become more strict, you can see why this context becomes very, very attractive.
Estoy segura de que deben de estar preguntándose qué hace a los países en desarrollo, especialmente los del África subsahariana, tan atractivos para los ensayos clínicos de VIH. Bueno, para hacer que un ensayo clínico genere resultado válidos y aplicables a gran escala, se necesita un número alto de participantes y preferentemente en una población con alta incidencia de nuevas infecciones de VIH. El África subsahariana encaja en esta descripción, con 22 millones de personas afectadas de HIV, aproximadamente un 70% de las 30 millones de personas afectadas en todo el mundo. También, la investigación en el continente es mucho más fácil dada la pobreza general, las enfermedades endémicas y los sistemas de salud inadecuados. Un ensayo clínico considerado potencialmente beneficioso para la poblacion es más fácil que se autorice y, en ausencia de buenos sistemas de salud, casi cualquier tipo de asistencia médica se acepta al ser mejor que nada. Otras razones más polémicas incluyen un menor riesgo de litigios, objeciones éticas menos rigurosas y una población dispuesta a participar en cualquier estudio que insinúe una posible curación. A medida que los fondos para investigación en VIH se incrementan en los países en desarrollo y las objeciones éticas en países ricos se hacen más estrictas, pueden ver por qué el contexto se hace cada vez más atractivo.
The high prevalence of HIV drives researchers to conduct research that is sometimes scientifically acceptable but on many levels ethically questionable. How then can we ensure that, in our search for the cure, we do not take an unfair advantage of those who are already most affected by the pandemic? I invite you to consider four areas I think we can focus on in order to improve the way in which things are done.
La gran prevalencia del VIH lleva a los investigadores a llevar a cabo estudios a veces científicamente aceptables, pero, en muchos otros casos, muy cuestionables moralmente. ¿Cómo podemos asegurarnos de que, en nuestra búsqueda de una cura no nos aprovechamos de aquellos que están más afectados por la pandemia? Los invito a considerar cuatro áreas en las que creo que podríamos centrarnos para mejorar el modo en que se hacen las cosas.
The first of these is informed consent. Now, in order for a clinical trial to be considered ethically acceptable, participants must be given the relevant information in a way in which they can understand, and must freely consent to participate in the trial. This is especially important in developing countries, where a lot of participants consent to research because they believe it is the only way in which they can receive medical care or other benefits. Consent procedures that are used in richer countries are often inappropriate or ineffective in a lot of developing countries. For example, it is counterintuitive to have an illiterate study participant, like Celine, sign a lengthy consent form that they are unable to read, let alone understand. Local communities need to be more involved in establishing the criteria for recruiting participants in clinical trials, as well as the incentives for participation. The information in these trials needs to be given to the potential participants in linguistically and culturally acceptable formats.
La primera es el consentimiento informado. Hoy día, para que un ensayo clínico sea considerado éticamente aceptable, se debe proporcionar información relevante a los participantes para que puedan comprender y consentir libremente a participar en el ensayo. Esto es especialmente importante en países en desarrollo, donde muchos participantes consienten porque creen que es la única manera en la que pueden recibir tratamiento u otros beneficios. Los procedimientos para el consentimiento usados en los países ricos a menudo son inapropiados o ineficaces en muchos países en desarrollo. Por ejemplo, es contrario a la lógica hacer que un participante analfabeto como Celine firme un largo consentimiento informado que es incapaz de leer y muchísimo menos entender. Las comunidades locales deben implicarse más en establecer criterios de selección de participantes en ensayos clínicos, así como en los incentivos para la participación. La información en estos ensayos debe darse a los potenciales participantes en formatos lingüística y culturalmente aceptables.
The second point I would like for you to consider is the standard of care that is provided to participants within any clinical trial. Now, this is subject to a lot of debate and controversy. Should the control group in the clinical trial be given the best current treatment which is available anywhere in the world? Or should they be given an alternative standard of care, such as the best current treatment available in the country in which the research is being conducted? Is it fair to evaluate a treatment regimen which may not be affordable or accessible to the study participants once the research has been completed? Now, in a situation where the best current treatment is inexpensive and simple to deliver, the answer is straightforward. However, the best current treatment available anywhere in the world is often very difficult to provide in developing countries. It is important to assess the potential risks and benefits of the standard of care which is to be provided to participants in any clinical trial, and establish one which is relevant for the context of the study and most beneficial for the participants within the study.
El segundo punto que quisiera que consideraran es el estándar de asistencia sanitaria que se proporciona a los participantes en cualquier ensayo clínico. Este es un tema que genera debate y controversia. Al grupo de control de un ensayo clínico, ¿se le proporciona el mejor tratamiento disponible en cualquier lugar de mundo? ¿O debería dárseles un estándar alternativo de cuidados como el mejor tratamiento disponible en el país en el que se desarrolla el estudio? ¿Es justo evaluar un tratamiento que puede no estar disponible o al alcance de los participantes del estudio, una vez este haya terminado? Hoy día, en el caso de que el mejor tratamiento disponible sea barato y fácil de proporcionar, la respuesta es fácil. Sin embargo, el mejor tratamiento existente en todo el mundo a veces es muy difícil de administrar en países en desarrollo. Es importante evaluar los riesgos y beneficios potenciales de los estándares de asistencia sanitaria que se proporcionan a los participantes en cualquier ensayo clínico y establecer uno que sea pertinente al contexto del estudio y el más beneficioso para los participantes.
That brings us to the third point I want you think about: the ethical review of research. An effective system for reviewing the ethical suitability of clinical trials is primordial to safeguard participants within any clinical trial. Unfortunately, this is often lacking or inefficient in a lot of developing countries. Local governments need to set up effective systems for reviewing the ethical issues around the clinical trials which are authorized in different developing countries, and they need to do this by setting up ethical review committees that are independent of the government and research sponsors. Public accountability needs to be promoted through transparency and independent review by nongovernmental and international organizations as appropriate.
Eso nos lleva al tercer punto que quería que considerasen: la revisión ética de los estudios. Se necesita un sistema eficaz que revise los parámetros éticos de los ensayos clínicos para proteger a los participantes en cualquier ensayo clínico. Por desgracia, esto es inexistente o muy deficiente en muchos países en desarrollo. Los gobiernos locales deben implantar sistemas eficaces para revisar los aspectos éticos de los ensayos clínicos autorizados en distintos países en desarrollo, y lo deben hacer estableciendo comités éticos independientes de los gobiernos y los patrocinadores de la investigación. Se debe promover la responsabilidad de los gobiernos a través de la transparencia y la revisión independiente, a cargo de organismos internacionales y ONG, según convenga.
The final point I would like for you to consider tonight is what happens to participants in the clinical trial once the research has been completed. I think it is absolutely wrong for research to begin in the first place without a clear plan for what would happen to the participants once the trial has ended. Now, researchers need to make every effort to ensure that an intervention that has been shown to be beneficial during a clinical trial is accessible to the participants of the trial once the trial has been completed. In addition, they should be able to consider the possibility of introducing and maintaining effective treatments in the wider community once the trial ends. If, for any reason, they feel that this might not be possible, then I think they should have to ethically justify why the clinical trial should be conducted in the first place.
El último punto que someto a su consideración esta noche es qué pasa con los participantes en el ensayo clinico una vez ha terminado. Creo que es un error que el investigador comience sin un plan concreto de lo que les pasará a los participantes una vez acabe el estudio. Los investigadores deben hacer cuanto sea necesario para asegurarse de que una intervención que haya demostrado ser beneficiosa durante un ensayo clínico, sea accesible a los participantes cuando termine. Además, deberían considerar la posibilidad de introducir y mantener tratamientos eficaces en el conjunto de la comunidad al término del ensayo. Si por alguna razón, piensan que no es posible, entonces deberían justificar éticamente por qué debería hacerse el estudio.
Now, fortunately for Celine, our meeting did not end in my office. I was able to get her enrolled into a free HIV treatment program closer to her home, and with a support group to help her cope. Her story has a positive ending, but there are thousands of others in similar situations who are much less fortunate.
Afortunadamente para Celine, nuestra reunión no acabó en mi despacho. Pude incluirla en un tratamiento gratuito contra el VIH cerca de su casa, y con un grupo de apoyo para ayudarla durante el tratamiento. Su historia tiene un final feliz, pero hay miles de personas en una situación similar que tienen menos suerte.
Although she may not know this, my encounter with Celine has completely changed the way in which I view HIV clinical trials in developing countries, and made me even more determined to be part of the movement to change the way in which things are done.
Aunque Celine no lo sepa, nuestro encuentro cambió completamente mi opinión sobre los ensayos clínicos de VIH en países en desarrollo, y me ha incitado a participar en el movimiento para cambiar el modo en que se hacen las cosas.
I believe that every single person listening to me tonight can be part of that change. If you are a researcher, I hold you to a higher standard of moral conscience, to remain ethical in your research, and not compromise human welfare in your search for answers. If you work for a funding agency or pharmaceutical company, I challenge you to hold your employers to fund research that is ethically sound. If you come from a developing country like myself, I urge you to hold your government to a more thorough review of the clinical trials which are authorized in your country. Yes, there is a need for us to find a cure for HIV, to find an effective vaccine for malaria, to find a diagnostic tool that works for T.B., but I believe that we owe it to those who willingly and selflessly consent to participate in these clinical trials to do this in a humane way.
Creo que cada persona que me escuche esta noche puede contribuir al cambio. Si son investigadores, los invito a que accedan a un nivel superior de conciencia moral, y a que sean ético en sus investigaciones, y que no comprometan el bienestar humano en su búsqueda de respuestas. Si trabajan en una agencia de financiación o en una empresa farmacéutica, los animo a que susciten en sus trabajadores la necesidad de una investigación fundamentada en la ética. Si proceden de un país en desarrollo, como yo, les pido que insten a sus gobiernos a revisar cuidadosamente los ensayos clínicos que se autorizan en su país. Sí, necesitamos encontrar una cura para el HIV, una vacuna eficaz contra el paludismo, un método de diagnóstico eficaz para la tuberculosis, pero creo que les debemos algo a los que voluntariamente y de modo altruista acceden a participar en esos ensayos clínicos: hacerlo de un modo más humano.
Thank you.
Muchas gracias.