Θα ήθελα να μοιραστώ μαζί σας την ιστορία μιας ασθενούς μου που λέγεται Σελίν.
I'd like to share with you the story of one of my patients called Celine.
Η Σελίν είναι νοικοκυρά και ζει σε μια αγροτική περιοχή του Καμερούν στην Κεντροδυτική Αφρική. Πριν έξι χρόνια, όταν διαγνώστηκε με τον ιό HIV στρατολογήθηκε για να συμμετάσχει σε μια κλινική δοκιμή που γινόταν εκείνο τον καιρό στην περιοχή της. Όταν συνάντησα την Σελίν για πρώτη φορά, σχεδόν πριν ένα χρόνο, είχε περάσει 18 μήνες χωρίς καμία αντιρετροϊκή θεραπεία, και ήταν πολύ άρρωστη. Μου είπε ότι σταμάτησε να έρχεται στην κλινική όταν τελείωσε το δοκιμαστικό επειδή δεν είχε χρήματα για το εισιτήριο του λεωφορείου και ήταν πολύ άρρωστη για να περπατήσει τα 35 χιλιόμετρα της απόστασης. Τώρα στη διάρκεια των κλινικών δοκιμών, είχε λάβει όλα τα αντιρετροϊκά φάρμακα δωρεάν και τα έξοδα μεταφοράς είχαν καλυφθεί από τους ερευνητικούς πόρους. Όλα αυτά τελείωσαν μόλις ολοκληρώθηκε η δοκιμή, αφήνοντας την Σελίν χωρίς εναλλακτικές. Δεν ήταν σε θέση να μου πει πώς λέγονταν τα φάρμακα που είχε πάρει στη διάρκεια της δοκιμής, ούτε και ήξερε το αντικείμενο της έρευνας. Δεν μπήκα στον κόπο να την ρωτήσω για τ' αποτελέσματα της έρευνας επειδή ήταν προφανές ότι δεν θα είχε ιδέα. Ωστόσο αυτό που με μπέρδευε περισσότερο ήταν ότι η Σελίν είχε δώσει την συγκατάθεσή της να λάβει μέρος στην έρευνα, παρόλο που δεν καταλάβαινε τις επιπτώσεις της συμμετοχής ούτε και τι θα της συνέβαινε αφού ολοκληρωνόταν η δοκιμή.
Celine is a housewife and lives in a rural district of Cameroon in west Central Africa. Six years ago, at the time of her HIV diagnosis, she was recruited to participate in the clinical trial which was running in her health district at the time. When I first met Celine, a little over a year ago, she had gone for 18 months without any antiretroviral therapy, and she was very ill. She told me that she stopped coming to the clinic when the trial ended because she had no money for the bus fare and was too ill to walk the 35-kilometer distance. Now during the clinical trial, she'd been given all her antiretroviral drugs free of charge, and her transportation costs had been covered by the research funds. All of these ended once the trial was completed, leaving Celine with no alternatives. She was unable to tell me the names of the drugs she'd received during the trial, or even what the trial had been about. I didn't bother to ask her what the results of the trial were because it seemed obvious to me that she would have no clue. Yet what puzzled me most was Celine had given her informed consent to be a part of this trial, yet she clearly did not understand the implications of being a participant or what would happen to her once the trial had been completed.
Τώρα, μοιράζομαι την ιστορία αυτή μαζί σας σαν παράδειγμα για το τι μπορεί να συμβεί στους συμμετέχοντες μιας κλινικής έρευνας όταν αυτή διεξάγεται ημιτελώς. Ίσως η συγκεκριμένη έρευνα απέφερε συναρπαστικά αποτελέσματα. Ίσως δημοσιεύτηκε σε κάποιο πολύ γνωστό επιστημονικό έντυπο. Ίσως να πληροφόρησε τους ερευνητές σ' όλο τον κόσμο για τις μεθόδους κλινικής βελτίωσης της αντιμετώπισης των ασθενών με HIV. Όμως ίσως έγινε με τίμημα σε βάρος εκατοντάδων ασθενών που, όπως η Σελίν, αφέθηκαν στην μοίρα τους αφού ολοκληρώθηκε η έρευνα.
Now, I have shared this story with you as an example of what can happen to participants in the clinical trial when it is poorly conducted. Maybe this particular trial yielded exciting results. Maybe it even got published in a high-profile scientific journal. Maybe it would inform clinicians around the world on how to improve on the clinical management of HIV patients. But it would have done so at a price to hundreds of patients who, like Celine, were left to their own devices once the research had been completed.
Δεν βρίσκομαι εδώ σήμερα για να υπονοήσω ότι η διεξαγωγή κλινικών ερευνών για τον HIV στις αναπτυσσόμενες χώρες είναι κακή. Αντιθέτως, οι κλινικές δοκιμές είναι εξαιρετικά χρήσιμα εργαλεία και είναι απολύτως απαραίτητες για ν' αντιμετωπίσουμε την ασθένεια στις αναπτυσσόμενες χώρες. Ωστόσο, οι ανισότητες που υπάρχουν ανάμεσα στις πλουσιότερες χώρες και στις αναπτυσσόμενες όσον αφορά την χρηματοδότηση θέτουν πραγματικό κίνδυνο εκμετάλλευσης ειδικά όσον αφορά την εξωτερικά χρηματοδοτούμενη έρευνα. Δυστυχώς, το γεγονός παραμένει ότι πολλές από τις μελέτες που διεξάγονται στις αναπτυσσόμενες χώρες δεν θα επιτρέπονταν ποτέ στις πλουσιότερες χώρες που χρηματοδοτούν την έρευνα.
I do not stand here today to suggest in any way that conducting HIV clinical trials in developing countries is bad. On the contrary, clinical trials are extremely useful tools, and are much needed to address the burden of disease in developing countries. However, the inequalities that exist between richer countries and developing countries in terms of funding pose a real risk for exploitation, especially in the context of externally-funded research. Sadly enough, the fact remains that a lot of the studies that are conducted in developing countries could never be authorized in the richer countries which fund the research.
Είμαι σίγουρη ότι πρέπει ν' αναρωτιόσαστε τι κάνει τις αναπτυσσόμενες χώρες, ειδικά στην Υπο-Σαχάρεια Αφρική, τόσο ελκυστικές γι' αυτές τις κλινικές έρευνες για τον HIV. Λοιπόν, για ν' αποφέρει μια κλινική έρευνα έγκυρα και ευρέως εφαρμόσιμα αποτελέσματα, πρέπει να διεξάγεται σε μεγάλους αριθμούς συμμετεχόντων και κατά προτίμηση σε ένα πληθυσμό με μεγάλη συχνότητα σε νέες μολύνσεις από HIV. Η Υπο-Σαχάρεια Αφρική ταιριάζει πολύ σ' αυτή την περιγραφή με 22 εκατομμύρια ανθρώπους να ζουν με τον ιό HIV, περίπου το 70 τοις εκατό των 30 εκατομμυρίων ανθρώπων που έχουν προσβληθεί παγκοσμίως. Επίσης, η έρευνα στην ήπειρο είναι ευκολότερο να διεξαχθεί λόγω της εκτεταμένης φτώχειας, των ενδημικών ασθενειών και των ανεπαρκών συστημάτων υγείας. Μια κλινική δοκιμή που θεωρείται εν δυνάμει ευεργετική για τον πληθυσμό έχει περισσότερες πιθανότητες να πάρει άδεια και με την απουσία καλών συστημάτων περίθαλψης, σχεδόν οποιαδήποτε προσφορά ιατρικής βοήθειας είναι δεκτή σαν καλύτερη από το τίποτα. Ακόμα πιο προβληματικά αίτια περιλαμβάνουν τις μικρότερες πιθανότητες δικαστικών διεκδικήσεων, λιγότερο σχολαστικές δεοντολογικές κριτικές και πληθυσμούς που είναι πρόθυμοι να συμμετάσχουν σε σχεδόν οποιαδήποτε έρευνα που υπαινίσσεται θεραπεία. Καθώς η χρηματοδότηση της έρευνας για τον ιό HIV αυξάνεται στις αναπτυσσόμενες χώρες και η δεοντολογία στις πλουσιότερες χώρες γίνεται αυστηρότερη, βλέπετε γιατί αυτό το πλαίσιο γίνεται πάρα πολύ ελκυστικό.
I'm sure you must be asking yourselves what makes developing countries, especially those in sub-Saharan Africa, so attractive for these HIV clinical trials? Well, in order for a clinical trial to generate valid and widely applicable results, they need to be conducted with large numbers of study participants and preferably on a population with a high incidence of new HIV infections. Sub-Saharan Africa largely fits this description, with 22 million people living with HIV, an estimated 70 percent of the 30 million people who are infected worldwide. Also, research within the continent is a lot easier to conduct due to widespread poverty, endemic diseases and inadequate health care systems. A clinical trial that is considered to be potentially beneficial to the population is more likely to be authorized, and in the absence of good health care systems, almost any offer of medical assistance is accepted as better than nothing. Even more problematic reasons include lower risk of litigation, less rigorous ethical reviews, and populations that are willing to participate in almost any study that hints at a cure. As funding for HIV research increases in developing countries and ethical review in richer countries become more strict, you can see why this context becomes very, very attractive.
Η επικράτηση του HIV οδηγεί τους ερευνητές να διεξάγουν έρευνες που μερικές φορές είναι επιστημονικά αποδεκτές αλλά σε πολλά επίπεδα είναι δεοντολογικά αμφίβολες. Τότε, πώς μπορούμε να διασφαλίσουμε ότι στην έρευνά μας για την θεραπεία, δεν εκμεταλλευόμαστε άδικα αυτούς που ήδη είναι πιο πολύ επηρεασμένοι από την πανδημία; Σας προσκαλώ να σκεφτείτε τέσσερις τομείς στους οποίους νομίζω ότι μπορούμε να επικεντρωθούμε για να βελτιώσουμε τον τρόπο που γίνονται τα πράγματα.
The high prevalence of HIV drives researchers to conduct research that is sometimes scientifically acceptable but on many levels ethically questionable. How then can we ensure that, in our search for the cure, we do not take an unfair advantage of those who are already most affected by the pandemic? I invite you to consider four areas I think we can focus on in order to improve the way in which things are done.
Ο πρώτος είναι η επί γνώσει συναίνεση. Τώρα, για να είναι αποδεκτή μια κλινική μελέτη, οι συμμετέχοντες πρέπει να έχουν τις σχετικές πληροφορίες με κατανοητό τρόπο και πρέπει να δίνουν ελεύθερα την συγκατάθεσή τους για την δοκιμή. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό στις αναπτυσσόμενες χώρες, όπου πολλοί συμμετέχοντες παίρνουν μέρος στην έρευνα επειδή πιστεύουν ότι είναι ο μόνος τρόπος για να έχουν ιατρική φροντίδα ή άλλα οφέλη. Οι διαδικασίες συγκατάθεσης που χρησιμοποιούνται στις πλουσιότερες χώρες συχνά είναι ακατάλληλες και αναποτελεσματικές σε πολλές αναπτυσσόμενες χώρες. Για παράδειγμα, είναι άχρηστο να έχεις ένα αγράμματο άτομο σαν την Σελίν να υπογράφει ένα μακροσκελές έντυπο συγκατάθεσης που δεν μπορεί να διαβάσει, πόσο μάλλον να καταλάβει. Οι τοπικές κοινωνίες χρειάζεται να εμπλακούν περισσότερο στην δημιουργία κριτηρίων για την στρατολόγηση εθελοντών στις κλινικές μελέτες, καθώς και για τα κίνητρα συμμετοχής. Οι πληροφορίες σ' αυτές τις μελέτες πρέπει να δίνονται στους συμμετέχοντες με τρόπο γλωσσικά και πολιτιστικά αποδεκτό,
The first of these is informed consent. Now, in order for a clinical trial to be considered ethically acceptable, participants must be given the relevant information in a way in which they can understand, and must freely consent to participate in the trial. This is especially important in developing countries, where a lot of participants consent to research because they believe it is the only way in which they can receive medical care or other benefits. Consent procedures that are used in richer countries are often inappropriate or ineffective in a lot of developing countries. For example, it is counterintuitive to have an illiterate study participant, like Celine, sign a lengthy consent form that they are unable to read, let alone understand. Local communities need to be more involved in establishing the criteria for recruiting participants in clinical trials, as well as the incentives for participation. The information in these trials needs to be given to the potential participants in linguistically and culturally acceptable formats.
Το δεύτερο σημείο που θα ήθελα να σκεφτείτε είναι το επίπεδο φροντίδας που παρέχεται στους εθελοντές στην διάρκεια της κλινικής μελέτης. Αυτό, τώρα, χωράει πολλή συζήτηση. Θα πρέπει η ομάδα εθελοντών στην κλινική έρευνα να έχει την καλύτερη δυνατή περίθαλψη στον κόσμο; Ή θα πρέπει να τους δίνεται μια εναλλακτική βασική φροντίδα όπως η καλύτερη τρέχουσα περίθαλψη στην χώρα όπου διεξάγεται η έρευνα; Είναι δίκαιο να γίνεται εκτίμηση σε μια θεραπευτική αγωγή που δεν θα μπορούσαν αλλιώς να πληρώσουν ή να βρουν οι εθελοντές μετά το τέλος της έρευνας; Τώρα, σε μια περίπτωση όπου η καλύτερη τρέχουσα αγωγή είναι προσιτή και απλή, η απάντηση είναι ξεκάθαρη. Ωστόσο, η καλύτερη δυνατή αγωγή που θα βρει κανείς οπουδήποτε στον κόσμο συχνά είναι πολύ δύσκολο να δοθεί στις αναπτυσσόμενες χώρες. Είναι σημαντικό να εκτιμηθούν οι πιθανοί κίνδυνοι και τα οφέλη της βασικής φροντίδας που πρόκειται να παρασχεθεί στους εθελοντές της κλινικής έρευνας και να δημιουργηθεί μια φροντίδα που είναι σχετική με το περιεχόμενο της έρευνας και πιο ωφέλιμη για τους συμμετέχοντες σ' αυτήν.
The second point I would like for you to consider is the standard of care that is provided to participants within any clinical trial. Now, this is subject to a lot of debate and controversy. Should the control group in the clinical trial be given the best current treatment which is available anywhere in the world? Or should they be given an alternative standard of care, such as the best current treatment available in the country in which the research is being conducted? Is it fair to evaluate a treatment regimen which may not be affordable or accessible to the study participants once the research has been completed? Now, in a situation where the best current treatment is inexpensive and simple to deliver, the answer is straightforward. However, the best current treatment available anywhere in the world is often very difficult to provide in developing countries. It is important to assess the potential risks and benefits of the standard of care which is to be provided to participants in any clinical trial, and establish one which is relevant for the context of the study and most beneficial for the participants within the study.
Αυτό μας φέρνει στο τρίτο σημείο που θέλω να σκεφτείτε: την δεοντολογία στην έρευνα. Ένα αποτελεσματικό σύστημα αξιολόγησης της δεοντολογικής καταλληλότητας των κλινικών δοκιμών είναι πρωταρχικής σημασίας για να προστατευτούν οι εθελοντές σε οποιαδήποτε έρευνα. Δυστυχώς, συχνά υπάρχει ανεπάρκεια ή πλήρης έλλειψη αυτού σε πολλές αναπτυσσόμενες χώρες. Οι τοπικές κυβερνήσεις πρέπει να δημιουργήσουν αποτελεσματικά συστήματα για αντιμετώπιση των θεμάτων δεοντολογίας γύρω από τις κλινικές έρευνες που εξουσιοδοτούνται σε διάφορες αναπτυσσόμενες χώρες και πρέπει να το κάνουν δημιουργώντας επιτροπές δεοντολογίας που είναι ανεξάρτητες αρχές και άσχετες με τους χρηματοδότες της έρευνας. Πρέπει να προωθηθεί η ιδέα της ευθύνης απέναντι στην κοινή γνώμη μέσω της διαφάνειας και της ανεξάρτητης κριτικής από μη κυβερνητικές διεθνείς οργανώσεις όπου ενδείκνυται.
That brings us to the third point I want you think about: the ethical review of research. An effective system for reviewing the ethical suitability of clinical trials is primordial to safeguard participants within any clinical trial. Unfortunately, this is often lacking or inefficient in a lot of developing countries. Local governments need to set up effective systems for reviewing the ethical issues around the clinical trials which are authorized in different developing countries, and they need to do this by setting up ethical review committees that are independent of the government and research sponsors. Public accountability needs to be promoted through transparency and independent review by nongovernmental and international organizations as appropriate.
Το τελευταίο σημείο που θα ήθελα να σκεφτείτε απόψε είναι τι συμβαίνει με τους εθελοντές της έρευνας από την στιγμή που αυτή ολοκληρώνεται. Νομίζω ότι είναι εντελώς λανθασμένο να ξεκινά μια έρευνα χωρίς ξεκάθαρο σχέδιο σχετικά με την τύχη των συμμετεχόντων όταν η έρευνα τελειώσει. Τώρα, οι ερευνητές πρέπει να καταβάλλουν κάθε προσπάθεια να διασφαλίσουν ότι μια παρέμβαση που φαίνεται ευεργετική στην διάρκεια της κλινικής μελέτης να είναι προσβάσιμη στους εθελοντές και όταν η δοκιμή τελειώσει. Επιπλέον, θα πρέπει να είναι σε θέση να σκεφτούν την πιθανότητα εισαγωγής και διατήρησης αποτελεσματικών αγωγών στην ευρύτερη κοινωνία μετά το τέλος της έρευνας. Αν για κάποιο λόγο πιστεύουν ότι αυτό δεν είναι δυνατόν, τότε νομίζω ότι πρέπει να δικαιολογήσουν δεοντολογικά γιατί πρέπει να γίνει η έρευνα.
The final point I would like for you to consider tonight is what happens to participants in the clinical trial once the research has been completed. I think it is absolutely wrong for research to begin in the first place without a clear plan for what would happen to the participants once the trial has ended. Now, researchers need to make every effort to ensure that an intervention that has been shown to be beneficial during a clinical trial is accessible to the participants of the trial once the trial has been completed. In addition, they should be able to consider the possibility of introducing and maintaining effective treatments in the wider community once the trial ends. If, for any reason, they feel that this might not be possible, then I think they should have to ethically justify why the clinical trial should be conducted in the first place.
Τώρα, ευτυχώς για την Σελίν, η συνάντησή μας δεν τελείωσε στο γραφείο μου. Κατάφερα να την βάλω σε πρόγραμμα με δωρεάν αγωγή για HIV πιο κοντά στο σπίτι της και με μια υποστηρικτική ομάδα για να την βοηθήσει να τα βγάλει πέρα. Η ιστορία της έχει θετικό τέλος, αλλά υπάρχουν χιλιάδες άλλες περιπτώσεις που είναι λιγότερο ευτυχείς.
Now, fortunately for Celine, our meeting did not end in my office. I was able to get her enrolled into a free HIV treatment program closer to her home, and with a support group to help her cope. Her story has a positive ending, but there are thousands of others in similar situations who are much less fortunate.
Αν και μπορεί να μην το γνωρίζει, η συνάντησή μου με την Σελίν έχει αλλάξει εντελώς τον τρόπο που βλέπω τις κλινικές δοκιμές για HIV στις αναπτυσσόμενες χώρες, και μ' έχει κάνει πιο αποφασισμένη να γίνω μέρος του κινήματος για ν' αλλάξει ο τρόπος που γίνονται τα πράγματα.
Although she may not know this, my encounter with Celine has completely changed the way in which I view HIV clinical trials in developing countries, and made me even more determined to be part of the movement to change the way in which things are done.
Πιστεύω ότι καθένας που με ακούει απόψε μπορεί να συμμετάσχει για την αλλαγή. Αν είστε ερευνητές, θεωρώ ότι έχετε μεγαλύτερη ηθική ευθύνη ώστε να διατηρήσετε την δεοντολογία στην έρευνά σας και να μην διακυβεύετε την ανθρώπινη ευημερία ψάχνοντας απαντήσεις. Αν δουλεύετε για κάποιον χρηματοδότη ή φαρμακευτική εταιρεία, σας προκαλώ να αναγκάσετε τους εργοδότες σας να χρηματοδοτούν έρευνες που είναι δεοντολογικά υγιείς. Αν προέρχεστε από κάποια αναπτυσσόμενη χώρα όπως εγώ, σας εκλιπαρώ να πιέσετε την κυβέρνησή σας για λεπτομερέστερη κριτική των κλινικών δοκιμών που παίρνουν άδεια στην χώρα σας. Ναι, πρέπει να βρούμε θεραπεία για τον HIV, να βρούμε αποτελεσματικό εμβόλιο για την ελονοσία, να βρούμε διαγνωστικό εργαλείο που δουλεύει για την φυματίωση, αλλά πιστεύω ότι το χρωστάμε σε αυτούς που πρόθυμα και αλτρουιστικά συμφωνούν να συμμετέχουν σε αυτές τις κλινικές δοκιμές να το κάνουμε με ανθρώπινο τρόπο.
I believe that every single person listening to me tonight can be part of that change. If you are a researcher, I hold you to a higher standard of moral conscience, to remain ethical in your research, and not compromise human welfare in your search for answers. If you work for a funding agency or pharmaceutical company, I challenge you to hold your employers to fund research that is ethically sound. If you come from a developing country like myself, I urge you to hold your government to a more thorough review of the clinical trials which are authorized in your country. Yes, there is a need for us to find a cure for HIV, to find an effective vaccine for malaria, to find a diagnostic tool that works for T.B., but I believe that we owe it to those who willingly and selflessly consent to participate in these clinical trials to do this in a humane way.
Ευχαριστώ.
Thank you.