Ich würde Ihnen gerne die Geschichte einer meiner Patientinnen namens Celine erzählen.
I'd like to share with you the story of one of my patients called Celine.
Celine ist Hausfrau und lebt in einer ländlichen Gegend Kameruns im Westen Zentralafrikas. Vor 6 Jahren, als sie mit HIV diagnostiziert wurde, nahm sie an einer klinischen Studie teil, die damals in ihrem Bezirk lief. Als ich Celine vor einem guten Jahr zum ersten Mal traf, hatte sie bereits 18 Monate lang keine antiretrovirale Therapie mehr bekommen und sie war sehr krank. Sie erzählte mir, sie habe aufgehört, in die Klinik zu gehen, nachdem die Studie beendet worden war, weil sie kein Geld für den Bus habe und zu krank sei, die 35 km zu Fuß zu gehen. Während der klinischen Studie hatte man ihr alle antiretroviralen Medikamente gratis gegeben und die Fahrtkosten waren von Forschungsgeldern bezahlt worden. All das hörte mit dem Abschluss der Studie auf und Celine hatte keine anderen Alternativen. Sie wusste die Namen der Medikamente nicht, die sie während der Studie bekommen hatte, oder was das Thema der Studie war. Ich fragte sie nicht nach den Ergebnissen der Studie, weil es mir offensichtlich erschien, dass sie nichts davon wusste. Am meisten verblüffte mich jedoch, dass Celine ihr Einverständnis zur Teilnahme an der Studie gegeben hatte, obwohl sie offensichtlich nicht verstand, welche Folgen damit verbunden sein würden oder was mit ihr nach der Studie geschehen würde.
Celine is a housewife and lives in a rural district of Cameroon in west Central Africa. Six years ago, at the time of her HIV diagnosis, she was recruited to participate in the clinical trial which was running in her health district at the time. When I first met Celine, a little over a year ago, she had gone for 18 months without any antiretroviral therapy, and she was very ill. She told me that she stopped coming to the clinic when the trial ended because she had no money for the bus fare and was too ill to walk the 35-kilometer distance. Now during the clinical trial, she'd been given all her antiretroviral drugs free of charge, and her transportation costs had been covered by the research funds. All of these ended once the trial was completed, leaving Celine with no alternatives. She was unable to tell me the names of the drugs she'd received during the trial, or even what the trial had been about. I didn't bother to ask her what the results of the trial were because it seemed obvious to me that she would have no clue. Yet what puzzled me most was Celine had given her informed consent to be a part of this trial, yet she clearly did not understand the implications of being a participant or what would happen to her once the trial had been completed.
Diese Geschichte soll Ihnen veranschaulichen, was mit Teilnehmern klinischer Studien geschehen kann, wenn deren Durchführung mangelhaft ist. Vielleicht hat diese Studie aufregende Ergebnisse geliefert. Vielleicht wurde sie sogar in einer angesehenen Fachzeitschrift veröffentlicht. Vielleicht hat sie Ärzten auf der ganzen Welt gezeigt, wie man HIV-Patienten besser behandeln kann. Aber das wäre auf Kosten von hunderten von Patienten geschehen, die, wie Celine, nach Abschluss der Studie sich selbst überlassen wurden.
Now, I have shared this story with you as an example of what can happen to participants in the clinical trial when it is poorly conducted. Maybe this particular trial yielded exciting results. Maybe it even got published in a high-profile scientific journal. Maybe it would inform clinicians around the world on how to improve on the clinical management of HIV patients. But it would have done so at a price to hundreds of patients who, like Celine, were left to their own devices once the research had been completed.
Ich behaupte hier keineswegs, HIV-Studien in Entwicklungsländern seien schlecht. Im Gegenteil sind klinische Studien sehr nützlich, und sind unbedingt nötig, um die Bürde der Krankheiten in Entwicklungsländern zu mildern. Die Ungleichheiten zwischen reicheren Ländern und Entwicklungsländern in der Finanzierung stellen aber ein hohes Risiko der Ausbeutung dar, besonders wenn Forschungsgelder von auswärts kommen. Leider besteht die Tatsache, dass viele Studien in Entwicklungsländern in den reicheren Ländern, die die Forschung finanzieren, nie genehmigt würden.
I do not stand here today to suggest in any way that conducting HIV clinical trials in developing countries is bad. On the contrary, clinical trials are extremely useful tools, and are much needed to address the burden of disease in developing countries. However, the inequalities that exist between richer countries and developing countries in terms of funding pose a real risk for exploitation, especially in the context of externally-funded research. Sadly enough, the fact remains that a lot of the studies that are conducted in developing countries could never be authorized in the richer countries which fund the research.
Sie fragen sich sicher, warum Entwicklungsländer, besonders die im subsaharischen Afrika, so attraktiv für diese HIV-Studien sind. Damit eine klinische Studie gültige und allgemein anwendbare Resultate liefert, muss sie an vielen Personen durchgeführt werden, vorzugsweise an einer Bevölkerung mit einer hohen Rate an HIV-Neuinfektionen. Subsahara-Afrika erfüllt diese Bedingung weitgehend, da dort 22 Millionen Menschen mit HIV leben, das sind geschätzte 70 % der 30 Millionen Menschen, die weltweit infiziert sind. Forschung ist in Afrika auch viel leichter durchzuführen aufgrund der weit verbreiteten Armut, Endemien und mangelhaften Gesundheitswesens. Eine klinische Studie, die potentiell positive Folgen für die Bevölkerung haben könnte, wird mit größerer Wahrscheinlichkeit zugelassen und wo gute Gesundheitssysteme fehlen, wird fast jedes Angebot ärztlicher Hilfe für besser als nichts gehalten. Noch problematischere Gründe sind niedrigere Prozessrisiken, weniger gründliche ethische Überprüfungen und eine Bevölkerung, die bereit ist, an beinahe jeder Studie teilzunehmen, die auch nur einen Funken Hoffnung gibt. Da die Forschungsgelder für HIV in Entwicklungsländern ansteigen und ethische Überprüfungen in reicheren Ländern strenger werden, ist es klar, warum dieser Standort sehr attraktiv wird.
I'm sure you must be asking yourselves what makes developing countries, especially those in sub-Saharan Africa, so attractive for these HIV clinical trials? Well, in order for a clinical trial to generate valid and widely applicable results, they need to be conducted with large numbers of study participants and preferably on a population with a high incidence of new HIV infections. Sub-Saharan Africa largely fits this description, with 22 million people living with HIV, an estimated 70 percent of the 30 million people who are infected worldwide. Also, research within the continent is a lot easier to conduct due to widespread poverty, endemic diseases and inadequate health care systems. A clinical trial that is considered to be potentially beneficial to the population is more likely to be authorized, and in the absence of good health care systems, almost any offer of medical assistance is accepted as better than nothing. Even more problematic reasons include lower risk of litigation, less rigorous ethical reviews, and populations that are willing to participate in almost any study that hints at a cure. As funding for HIV research increases in developing countries and ethical review in richer countries become more strict, you can see why this context becomes very, very attractive.
Die hohen HIV-Raten bringt Forscher dazu, Studien durchzuführen, die manchmal wissenschaftlich akzeptabel, aber moralisch in vielerlei Hinsicht fragwürdig sind. Wie können wir sicherstellen, dass wir bei der Suche nach einer Heilung nicht die Menschen ausnützen, die ohnehin schon am meisten unter der Pandemie leiden? Ich schlage vor, dass wir uns auf vier Bereiche konzentrieren, um den Stand der Dinge zu verbessern.
The high prevalence of HIV drives researchers to conduct research that is sometimes scientifically acceptable but on many levels ethically questionable. How then can we ensure that, in our search for the cure, we do not take an unfair advantage of those who are already most affected by the pandemic? I invite you to consider four areas I think we can focus on in order to improve the way in which things are done.
Der erste ist informierte Einwilligung. Damit eine klinische Studie als ethisch vertretbar angesehen werden kann, müssen Teilnehmer über wichtige Punkte auf eine für sie verständliche Weise informiert werden, und das Einverständnis muss freiwillig erfolgen. Das ist in Entwicklungsländern besonders wichtig, wo viele Teilnehmer an Studien teilnehmen, weil sie das für den einzigen Weg halten, medizinische oder andere Unterstützung zu bekommen. Zustimmungsverfahren in reicheren Ländern sind oft unpassend oder wirkungslos in vielen Entwicklungsländern. Zum Beispiel ist es unlogisch, eine analphabetische Patientin wie Celine ein umfangreiches Formular unterschreiben zu lassen, das sie nicht lesen und schon gar nicht verstehen kann. Lokale Gemeinden müssen stärker involviert werden, wenn es um die Kriterien für die Patientenrekrutierung für klinischen Studien geht und um die Anreize zur Teilnahme. Informationen in diesen Studien müssen den potentiellen Teilnehmern auf eine sprachlich und kulturell adäquate Weise vermittelt werden.
The first of these is informed consent. Now, in order for a clinical trial to be considered ethically acceptable, participants must be given the relevant information in a way in which they can understand, and must freely consent to participate in the trial. This is especially important in developing countries, where a lot of participants consent to research because they believe it is the only way in which they can receive medical care or other benefits. Consent procedures that are used in richer countries are often inappropriate or ineffective in a lot of developing countries. For example, it is counterintuitive to have an illiterate study participant, like Celine, sign a lengthy consent form that they are unable to read, let alone understand. Local communities need to be more involved in establishing the criteria for recruiting participants in clinical trials, as well as the incentives for participation. The information in these trials needs to be given to the potential participants in linguistically and culturally acceptable formats.
Der zweite Punkt, den ich Sie bitten möchte, abzuwägen, ist der Fürsorgestandard, der für die Teilnehmer während der Studie gilt. Dieses Thema wird oft kontrovers diskutiert. Soll die Kontrollgruppe der klinischen Studie die bestmögliche Behandlung erhalten, die es derzeit auf der Welt gibt? Oder sollte sie eine alternative Behandlung bekommen, wie z.B. die bestmögliche Behandlung, die es in dem jeweiligen Land gibt? Ist es fair, eine Behandlung zu testen, die für die Patienten nach Abschluss der Studie nicht mehr bezahlbar oder zugänglich ist? Wenn die bestmögliche Behandlung günstig und einfach ist, ist die Antwort einfach. Die bestmögliche Behandlung jedoch, die es auf der Welt gibt, ist oft sehr schwer in Entwicklungsländern zur Verfügung zu stellen. Es ist wichtig, die möglichen Risiken und Vorteile des Behandlungsstandards abzuschätzen, den Teilnehmer einer klinischen Studie erhalten, und einen Standard auszuwählen, der für den Kontext der Studie relevant ist und die meisten Vorteile für die Teilnehmer bietet.
The second point I would like for you to consider is the standard of care that is provided to participants within any clinical trial. Now, this is subject to a lot of debate and controversy. Should the control group in the clinical trial be given the best current treatment which is available anywhere in the world? Or should they be given an alternative standard of care, such as the best current treatment available in the country in which the research is being conducted? Is it fair to evaluate a treatment regimen which may not be affordable or accessible to the study participants once the research has been completed? Now, in a situation where the best current treatment is inexpensive and simple to deliver, the answer is straightforward. However, the best current treatment available anywhere in the world is often very difficult to provide in developing countries. It is important to assess the potential risks and benefits of the standard of care which is to be provided to participants in any clinical trial, and establish one which is relevant for the context of the study and most beneficial for the participants within the study.
Das führt uns zum dritten Punkt: Die ethische Überprüfung der Forschung. Ein wirksames Prüfsystem zur ethischen Eignung einer klinischen Studie steht zum Schutz der Teilnehmer am Anfang einer jeden klinischen Studie. Leider fehlt dies oft oder ist ineffizient in vielen Entwicklungsländern. Regierungen vor Ort müssen wirksame Prüfsysteme für ethische Aspekte in klinischen Studien schaffen, die in den verschiedenen Entwicklungsländern genehmigt werden. Dazu sollten Ethikkommissionen eingerichtet werden, die von der Regierung und den Finanzierern der Studie unabhängig sind. Öffentliche Verantwortung muss durch Transparenz und unabhängige Prüfungen gegebenenfalls durch NGOs und internationale Organisationen gefördert werden.
That brings us to the third point I want you think about: the ethical review of research. An effective system for reviewing the ethical suitability of clinical trials is primordial to safeguard participants within any clinical trial. Unfortunately, this is often lacking or inefficient in a lot of developing countries. Local governments need to set up effective systems for reviewing the ethical issues around the clinical trials which are authorized in different developing countries, and they need to do this by setting up ethical review committees that are independent of the government and research sponsors. Public accountability needs to be promoted through transparency and independent review by nongovernmental and international organizations as appropriate.
Der letzte Punkt, den ich heute Abend ansprechen möchte, ist, was mit den Teilnehmern nach Abschluss der klinischen Studie geschieht. Ich glaube, dass Forschung grundsätzlich gar nicht erst ohne ein klares Konzept dafür beginnen soll, was mit den Teilnehmern geschieht, wenn die Studie zu Ende ist. Forscher müssen sich bemühen, sicherzustellen, dass eine Intervention, die während der Studie positive Wirkungen zeigt, den Teilnehmern auch nach der Studie zur Verfügung steht. Zusätzlich sollten sie die Möglichkeit in Betracht ziehen, wirksame Behandlungsmethoden nach der Studie in der gesamten Gemeinde einzuführen und beizubehalten. Wenn sie der Meinung sind, das sei unmöglich, dann sollten sie ethisch rechtfertigen müssen, warum die klinische Studie überhaupt durchgeführt werden soll.
The final point I would like for you to consider tonight is what happens to participants in the clinical trial once the research has been completed. I think it is absolutely wrong for research to begin in the first place without a clear plan for what would happen to the participants once the trial has ended. Now, researchers need to make every effort to ensure that an intervention that has been shown to be beneficial during a clinical trial is accessible to the participants of the trial once the trial has been completed. In addition, they should be able to consider the possibility of introducing and maintaining effective treatments in the wider community once the trial ends. If, for any reason, they feel that this might not be possible, then I think they should have to ethically justify why the clinical trial should be conducted in the first place.
Celine hatte Glück. Unser Treffen endete nicht in meinem Büro. Ich konnte sie in ein Gratis-HIV- Behandlungsprogramm eintragen, das näher bei ihr zu Hause war, und eine Selbsthilfegruppe beinhaltete, damit sie besser zurecht kommt. Ihre Geschichte geht gut aus, aber es gibt Tausende anderer in ähnlichen Situationen, die viel weniger Glück haben.
Now, fortunately for Celine, our meeting did not end in my office. I was able to get her enrolled into a free HIV treatment program closer to her home, and with a support group to help her cope. Her story has a positive ending, but there are thousands of others in similar situations who are much less fortunate.
Sie weiß es vielleicht nicht, aber meine Begegnung mit Celine hat meine Ansicht über klinische HIV-Studien in Entwicklungsländern völlig verändert und ich will um so mehr Teil der Bewegung sein, die Vorgänge verändert.
Although she may not know this, my encounter with Celine has completely changed the way in which I view HIV clinical trials in developing countries, and made me even more determined to be part of the movement to change the way in which things are done.
Ich glaube, dass jeder Einzelne, der mir heute zuhört, Teil dieser Veränderung sein kann. Wenn Sie Forschung betreiben, rufe ich Sie zu einem höheren moralischen Standard auf, dazu, Ihre Forschung ethisch zu betreiben, und nicht menschliches Wohlergehen in Ihrer Suche nach Antworten aufs Spiel zu setzen. Wenn Sie für eine Förderagentur oder einen Pharmakonzern arbeiten, fordere ich Sie auf, Ihre Arbeitgeber zur Finanzierung ethischer Forschung anzuhalten. Wenn Sie wie ich aus einem Entwicklungsland kommen, fordere ich Sie dazu auf, Ihre Regierung zu einer gründlicheren Prüfung der klinischen Studien anzuhalten, die in Ihrem Land genehmigt werden. Ja, wir müssen ein Mittel gegen HIV finden, eine wirksame Impfung gegen Malaria und ein Diagnosewerkzeug für T.B., aber ich glaube, wir schulden denjenigen, die bereitwillig und selbstlos an diesen klinischen Studien teilnehmen, dies auf eine humane Art zu tun.
I believe that every single person listening to me tonight can be part of that change. If you are a researcher, I hold you to a higher standard of moral conscience, to remain ethical in your research, and not compromise human welfare in your search for answers. If you work for a funding agency or pharmaceutical company, I challenge you to hold your employers to fund research that is ethically sound. If you come from a developing country like myself, I urge you to hold your government to a more thorough review of the clinical trials which are authorized in your country. Yes, there is a need for us to find a cure for HIV, to find an effective vaccine for malaria, to find a diagnostic tool that works for T.B., but I believe that we owe it to those who willingly and selflessly consent to participate in these clinical trials to do this in a humane way.
Danke.
Thank you.