Ráda bych se s Vámi podělila o příběh jednoho z mých pacientů jménem Celine.
I'd like to share with you the story of one of my patients called Celine.
Celine je žena v domácnosti a žije na venkově v Kamerunu, na západě Středoafrické Republiky. Před šesti lety, když ji byl diagnostikován vir HIV, byla vybrána jako jeden z účastníku klinické studie která zrovna probíhala v jejím kraji. Když jsem zhruba před rokem potkala Celine poprvé, byla už 18 měsíců bez jakékoliv antiretrovirální terapie. a byla velmi nemocná. Svěřila se mi, že na kliniku přestala chodit poté co studie skončila protože neměla peníze na autobus a byla příliš nemocná aby vzdálenost 35 kilometrů docházela pěšky. Takže, během klinické studie dostávala všechny antiretrovirální léky zdarma, a peníze na dopravu byly pokryty výzkumným fondem. Když byla studie dokončena, veškeré dotace přestaly a Celine zůstala bez jakýchkoliv možností. Nebyla mi schopná vyjmenovat názvy léků které pobírala během studie, dokonce ani říci o čem ta klinická studie vůbec byla. Ani jsem se neobtěžovala se jí zeptat na výsledky té studie protože mi bylo jasné, že nemá tušení. Co mě ale nejvíce zaráželo, bylo, že Celine plně souhlasila s účastí na této studii a zároveň zjevně nevěděla, jaké důsledky její účast bude mít nebo co se s ní stane poté, co studie skončí.
Celine is a housewife and lives in a rural district of Cameroon in west Central Africa. Six years ago, at the time of her HIV diagnosis, she was recruited to participate in the clinical trial which was running in her health district at the time. When I first met Celine, a little over a year ago, she had gone for 18 months without any antiretroviral therapy, and she was very ill. She told me that she stopped coming to the clinic when the trial ended because she had no money for the bus fare and was too ill to walk the 35-kilometer distance. Now during the clinical trial, she'd been given all her antiretroviral drugs free of charge, and her transportation costs had been covered by the research funds. All of these ended once the trial was completed, leaving Celine with no alternatives. She was unable to tell me the names of the drugs she'd received during the trial, or even what the trial had been about. I didn't bother to ask her what the results of the trial were because it seemed obvious to me that she would have no clue. Yet what puzzled me most was Celine had given her informed consent to be a part of this trial, yet she clearly did not understand the implications of being a participant or what would happen to her once the trial had been completed.
Podělila jsem se s Vámi o tenhle příběh, abych vám ukázala co se může stát účastníkům klinických studií, když je studie špatně vedena. Možná, že tahle konkrétní studie měla úžasné výsledky. Možná byly tyto výsledky dokonce vydány v uznávaném časopise. Možná budou lékaři ve světě informováni o tom jak vylepšit klinické vedení pacientů s HIV. Ale bude to tak na úkor stovky pacientů jako Celine, kteří byli necháni napospas poté co byl výzkum dokončen.
Now, I have shared this story with you as an example of what can happen to participants in the clinical trial when it is poorly conducted. Maybe this particular trial yielded exciting results. Maybe it even got published in a high-profile scientific journal. Maybe it would inform clinicians around the world on how to improve on the clinical management of HIV patients. But it would have done so at a price to hundreds of patients who, like Celine, were left to their own devices once the research had been completed.
V žádném případě zde dnes neříkám, že vedení klinických studií HIV v rozvojových zemích je špatné. Právě naopak, klinické studie jsou extrémně užitečné a potřebujeme je k řešení zátěže, kterou choroby v rozvojových zemí přináší. Nicméně, nepoměry které existují mezi bohatšími a rozvojovými státy, co se dotování týče, představují opravdové riziko pro zneužití, hlavně v kontextu výzkumu dotovaného ze zahraničí. Bohužel, pravdou je že mnoho studií, které jsou vedeny v rozvojových zemích by nikdy nebyly autorizovány ve vyvinutých státech které daný výzkum dotují.
I do not stand here today to suggest in any way that conducting HIV clinical trials in developing countries is bad. On the contrary, clinical trials are extremely useful tools, and are much needed to address the burden of disease in developing countries. However, the inequalities that exist between richer countries and developing countries in terms of funding pose a real risk for exploitation, especially in the context of externally-funded research. Sadly enough, the fact remains that a lot of the studies that are conducted in developing countries could never be authorized in the richer countries which fund the research.
Jsem si jistá, že se sami sebe ptáte co je na těch rozvojových státech, hlavně takových jako Subsaharská Afrika, tak přitažlivého pro všechny ty klinické HIV studie? Nuže, aby mohla klinická studie dodat platné a všeobecně použitelné výsledky, musí mít dostatek účastníků a pokud možno musí být aplikovaná na obyvatelstvo s vysokým výskytem nově infikovaných HIV virem. Subsaharská Afrika pasuje přesně do těchto podmínek, s 22 miliony lidí žijících s HIV, je to odhadovaných 70 % z celkových 30 milionu lidí kteří jsou tímto virem infikování všude na světě. Navíc, výzkum na tomto kontinentu je mnohem jednodušší vést díky rozšířené chudobě, endemických chorob a nedostatečného zdravotního systému. Klinický výzkum, který je považován za potenciálně užitečný pro obyvatelstvo bude pravděpodobně autorizovaný, navíc vzhledem k nedostatečnému zdravotnímu systému téměř jakákoliv nabídka zdravotní pomoci je přijata, neboť něco je lepší než nic. Mnohem problematičtější důvody jsou nižší riziko soudních sporů, ne tak přísné etické hodnocení, a obyvatelstvo, které je ochotné se účastnit v téměř jakékoliv studii s náznakem potenciálního léku. S přibývajícími dotacemi na HIV výzkum v rozvojových zemích a se zpřísňováním etických norem v bohatších státech si sami můžete povšimnout, proč je tato možnost nyní velmi, velmi atraktivní.
I'm sure you must be asking yourselves what makes developing countries, especially those in sub-Saharan Africa, so attractive for these HIV clinical trials? Well, in order for a clinical trial to generate valid and widely applicable results, they need to be conducted with large numbers of study participants and preferably on a population with a high incidence of new HIV infections. Sub-Saharan Africa largely fits this description, with 22 million people living with HIV, an estimated 70 percent of the 30 million people who are infected worldwide. Also, research within the continent is a lot easier to conduct due to widespread poverty, endemic diseases and inadequate health care systems. A clinical trial that is considered to be potentially beneficial to the population is more likely to be authorized, and in the absence of good health care systems, almost any offer of medical assistance is accepted as better than nothing. Even more problematic reasons include lower risk of litigation, less rigorous ethical reviews, and populations that are willing to participate in almost any study that hints at a cure. As funding for HIV research increases in developing countries and ethical review in richer countries become more strict, you can see why this context becomes very, very attractive.
Tato vysoká převaha HIV nutí vědce vést výzkumy, které jsou občas vědecky akceptovatelné ale v mnoha věcech eticky sporné. Jak se tedy můžeme ujistit, že při hledání léku nebudeme neprávem využívat ty, kteří jsou touto chorobou již nejvíce postiženi? Představím Vám čtyři okruhy, na které bychom se měli soustředit abychom tento systém mohli vylepšit.
The high prevalence of HIV drives researchers to conduct research that is sometimes scientifically acceptable but on many levels ethically questionable. How then can we ensure that, in our search for the cure, we do not take an unfair advantage of those who are already most affected by the pandemic? I invite you to consider four areas I think we can focus on in order to improve the way in which things are done.
Prvním z nich je informovaný souhlas. Aby mohla být klinická studie eticky akceptována účastníci musí mít dostatek relevantních informací tak aby jim mohli rozumět, a musí se svobodně rozhodnout účastnit se na studii. Toto je hlavně důležité v rozvojových státech, kde mnoho účastníků souhlasí s výzkumem protože věří tomu, že je to pro ně jediný způsob jak dostat zdravotní péči nebo jiné výhody. Souhlasné procedury, které se používají v rozvinutých státech, jsou často neefektivní a nevhodné v mnoha rozvojových zemích. Například, je to neintuitivní mít od negramotného účastníka jako Celine, podepsán dlouhý souhlasný formulář, který nejsou sami schopni přečíst, nebo dokonce porozumět. Místní komunity musí být zapojeny do procesu stanovování kritérií pro přijímání účastníků v klinických studiích, stejně jako pobídek pro účastníky. Informace v těchto klinických studiích musí být upraveny pro potenciální účastníky v jazykových a kulturně akceptovaných formách.
The first of these is informed consent. Now, in order for a clinical trial to be considered ethically acceptable, participants must be given the relevant information in a way in which they can understand, and must freely consent to participate in the trial. This is especially important in developing countries, where a lot of participants consent to research because they believe it is the only way in which they can receive medical care or other benefits. Consent procedures that are used in richer countries are often inappropriate or ineffective in a lot of developing countries. For example, it is counterintuitive to have an illiterate study participant, like Celine, sign a lengthy consent form that they are unable to read, let alone understand. Local communities need to be more involved in establishing the criteria for recruiting participants in clinical trials, as well as the incentives for participation. The information in these trials needs to be given to the potential participants in linguistically and culturally acceptable formats.
Za druhé bych ráda, kdyby jste zvážili standard péče, která je poskytována účastníkům během jakékoliv klinické studie. Tohle je předmět mnoha debat a sporů. Měla by kontrolovaná skupina v klinické studii mít nejlepší možnou léčbu, která je dostupná kdekoliv na světě? Nebo měla by tato skupina mít alternativní standardní léčbu jako například nejlepší současná léčba která je dostupná v daném státě? Je to spravedlivé hodnotit léčebný režim který nemusí být cenově nebo jinak dostupný samotným účastníkům poté, co byl výzkum dokončen? V situaci, kde je nejlepší možná léčba levná a jednoduchá, je odpověď jednoznačná. Nicméně, nejlepší možnou léčbu která je dostupná kdekoliv na světě, je velmi často těžké poskytnout v rozvojových zemích. Je důležité posoudit potencionální rizika a přínosy standardní péče, která bude poskytnuta účastníkům kterékoliv klinické studie, a vytvořit takovou, která bude relevantní ke kontextu dané studie a nejprospěšnější pro účastníky v dané studii.
The second point I would like for you to consider is the standard of care that is provided to participants within any clinical trial. Now, this is subject to a lot of debate and controversy. Should the control group in the clinical trial be given the best current treatment which is available anywhere in the world? Or should they be given an alternative standard of care, such as the best current treatment available in the country in which the research is being conducted? Is it fair to evaluate a treatment regimen which may not be affordable or accessible to the study participants once the research has been completed? Now, in a situation where the best current treatment is inexpensive and simple to deliver, the answer is straightforward. However, the best current treatment available anywhere in the world is often very difficult to provide in developing countries. It is important to assess the potential risks and benefits of the standard of care which is to be provided to participants in any clinical trial, and establish one which is relevant for the context of the study and most beneficial for the participants within the study.
To nás dovede ke třetímu bodu, o kterém chci mluvit: etické hodnocení výzkumu. Účinný systém pro přezkoumávání etické vhodnosti klinických studií je prvotní ochrana účastníků v jakékoliv klinické studii. Bohužel, právě tento aspekt často chybí nebo je neefektivní v mnoha rozvojových zemích. Místní vlády musí vytvořit efektivní systém pro přezkoumávání etické otázky v klinických studiích, které jsou autorizovány v různých rozvojových zemích, toho se dá dosáhnout ustanovením etického výboru, který musí být nezávislý na parlamentu a výzkumných sponzorech. Veřejná zodpovědnost musí být prosazována skrze transparentnost a nezávislé hodnocení nevládními a mezinárodními organizacemi dle potřeby.
That brings us to the third point I want you think about: the ethical review of research. An effective system for reviewing the ethical suitability of clinical trials is primordial to safeguard participants within any clinical trial. Unfortunately, this is often lacking or inefficient in a lot of developing countries. Local governments need to set up effective systems for reviewing the ethical issues around the clinical trials which are authorized in different developing countries, and they need to do this by setting up ethical review committees that are independent of the government and research sponsors. Public accountability needs to be promoted through transparency and independent review by nongovernmental and international organizations as appropriate.
Poslední bod, který bych ráda abyste dnes večer zvážili je, co se stane s účastníky klinické studie když je studie dokončena. Myslím si, že je to absolutně špatně aby výzkum začal bez jakéhokoliv jasného plánu na to, co se stane s účastníky potom, co výzkum skončí. Vědci musí udělat vše co je v jejich silách, aby se ujistili že zákrok, který byl prokázán užitečným během klinické studie je přístupný všem účastníkům dané studie i poté co byla studie dokončena. Navíc, měli by být schopni zvážit možnost představit a udržet efektivní lěčby i pro širší komunitu poté co studie skončí. Pokud z jakéhokoliv důvodu tvrdí, že to nebude možné, tak si myslím, že by měli studii eticky ospravedlnit a vysvětlit proč by vůbec daná studie měla být vedena.
The final point I would like for you to consider tonight is what happens to participants in the clinical trial once the research has been completed. I think it is absolutely wrong for research to begin in the first place without a clear plan for what would happen to the participants once the trial has ended. Now, researchers need to make every effort to ensure that an intervention that has been shown to be beneficial during a clinical trial is accessible to the participants of the trial once the trial has been completed. In addition, they should be able to consider the possibility of introducing and maintaining effective treatments in the wider community once the trial ends. If, for any reason, they feel that this might not be possible, then I think they should have to ethically justify why the clinical trial should be conducted in the first place.
Naštěstí pro Celine, naše setkání neskončilo v mé kanceláři. Byla jsem schopná ji zapsat do bezplatného HIV léčebného programu blíže jejího domova s podporující skupinou, která ji se vším pomůže. Její příběh končí dobře, ale na světě jsou tisíce dalších s podobným příběhem, kteří nemají tolik štěstí.
Now, fortunately for Celine, our meeting did not end in my office. I was able to get her enrolled into a free HIV treatment program closer to her home, and with a support group to help her cope. Her story has a positive ending, but there are thousands of others in similar situations who are much less fortunate.
Ačkoliv ona si to možná neuvědomuje, naše setkání zcela změnilo způsob jakým se stavím k HIV klinickým studiím v rozvojových zemích a stala jsem se ještě odhodlanější být součástí hnutí za změnu způsobu jakým to dnes funguje.
Although she may not know this, my encounter with Celine has completely changed the way in which I view HIV clinical trials in developing countries, and made me even more determined to be part of the movement to change the way in which things are done.
Věřím, že každý z vás, kdo mě dnes poslouchá, může být součástí této změny. Pokud jste vědec, poutám vás k vyšší úrovni morálního svědomí, zůstaňte etičtí ve svém výzkumu, neohrožujte lidský blahobyt při hledání svých odpovědí. Pokud pracujete pro finanční agenturu nebo farmaceutickou společnost, vyzývám vás, dohlížejte na své zaměstnance, aby dotovali výzkumy, které jsou etické. Jestli jste sami z rozvojové země, jako já, prosím vás, naveďte svou vládu k přísnějším požadavkům na klinické studie, které jsou autorizovány ve vaší zemi. Ano, musíme najít účinný lék na HIV a efektivní vakcínu na malárii, a taky přijít na účinný způsob jak diagnostikovat tuberkulózu, nicméně, já věřím, že dlužíme těm, kteří se dobrovolně a nesobecky zapojili a zúčastnili klinických studií, že tyto výzkumy budeme dělat více lidsky.
I believe that every single person listening to me tonight can be part of that change. If you are a researcher, I hold you to a higher standard of moral conscience, to remain ethical in your research, and not compromise human welfare in your search for answers. If you work for a funding agency or pharmaceutical company, I challenge you to hold your employers to fund research that is ethically sound. If you come from a developing country like myself, I urge you to hold your government to a more thorough review of the clinical trials which are authorized in your country. Yes, there is a need for us to find a cure for HIV, to find an effective vaccine for malaria, to find a diagnostic tool that works for T.B., but I believe that we owe it to those who willingly and selflessly consent to participate in these clinical trials to do this in a humane way.
Děkuji.
Thank you.