Over the last 13 years -- one, three, 13 years -- I've been part of an exceptional team at InSightec in Israel and partners around the world for taking this idea, this concept, noninvasive surgery, from the research lab to routine clinical use. And this is what I'll tell you about. 13 years -- for some of you, you can empathize with that number. For me, today, on this date, it's like a second bar mitzvah experience.
Pēdējos 13 gados, trīs, padsmit, 13 gadus, es esmu bijis dalībnieks īpašā komandā InSightec Izraēlā un partneriem visā pasaulē, kas noveduši šo ideju, šo koncepciju, neinvazīvo ķirurģiju, no pētījumu laboratorijas līdz klīniskai lietošanai. Par to es arī jums pastāstīšu. 13 gadi, daži no jums var saprast šo skaitli. Man šodien, šajā datumā, tā ir kā otrā „bar mitzvah” pieredze.
(Laughter)
(Smiekli)
So this dream is really enabled by the convergence of two known technologies. One is the focused ultrasound, and the other one is the vision-enabled magnetic resonance imaging. So let's first talk about focused ultrasound. And I hold in my hand a tissue-mimicking phantom. It is made out of silicon. It is transparent, made just for you. So you see, it's all intact, completely transparent. I'll take you now to the acoustic lab. You see the phantom within the aquarium. This is a setup I put in a physics lab. On the right-hand side, you see an ultrasonic transducer. So the ultrasonic transducer emits basically an ultrasonic beam that focuses inside the phantom. Okay, when you hear the click, this is when the energy starts to emit and you see a little lesion form inside the phantom. Okay, so everything around it is whole and intact. It's just a lesion formed inside. So think about, this is in your brain. We need to reach a target inside the brain. We can do it without harming any tissue. So this is, I think, the first kosher Hippocratic surgical system.
Šis sapnis tiešām ir kļuvis iespējams ar divu zināmu tehnoloģiju saplūšanu. Viena ir fokusēta ultraskaņa, un otra ir redzamā magnētiskās rezonanses skenēšana. VIspirms parunāsim par fokusēto ultraskaņu. Es savā rokā turu audu atdarinošu modeli. Tas ir veidots no silikona. Tas ir caurspīdīgs, veidots tieši jums. Jūs redzat, tas ir vesels, pilnīgi caurspīdīgs. Nu es jūs aizvedīšu uz akustisko laboratoriju. Jūs redzat modeli akvārijā. Lūk, uzstādne, ko izveidoju fizikas laboratorijā. Labajā pusē redzams ultraskaņas signāla devējs. Ultraskaņas signāla devējs pamatā izstaro ultraskaņas staru kūli, kas fokusējas modeļa iekšienē. Labi, jums dzirdot klikšķi, sāk izstaroties enerģija, un jūs redzat nelielu bojājumu modeļa iekšienē. Viss tam apkārt ir vesels un neskarts. Tas ir tikai bojājums, kas izveidojies iekšpusē. Iedomājieties, ka tas notiek jūsu smadzenēs. Mums nepieciešams sasniegt mērķi smadzeņu iekšienē. Mēs to varam izdarīt, neskarot nekādus audus. Šī, manuprāt, ir pirmā īstā hipokrātiskā ķirurģiskā sistēma.
(Laughter)
(Smiekli)
Okay, so let's talk a little bit about ultrasound, the force of ultrasound. You know all about imaging, right, ultrasound imaging. And you know also about lithotripsy -- breaking kidney stones. But ultrasound can be shaped to be anything in between, because it's a mechanical force. Basically, it's a force acting on a tissue that it transverses. So you can change the intensity, the frequency, the duration, the pulse shape of the ultrasound to create anything from an airbrush to a hammer. And I am going to show you multiple applications in the medical field that can be enabled just by focusing, physically focusing.
Labi, nedaudz parunāsim par ultraskaņu, par ultraskaņas spēku. Jūs zināt par attēlveidošanu, ja, ultraskaņas attēlveidošanu. Un jūs arī zināt par litotripsiju — nierakmeņu sadalīšanu. Taču ultraskaņa var tikt izveidota kā kaut kas pa vidam, jo tas ir mehānisks spēks. Pamatā, tas ir spēks, kas iedarbojas uz šķērsotajiem audiem. Jūs varat mainīt tā stiprumu, svārstību biežumu, ilgumu, ultraskaņas stara formu, lai izveidotu jebko, sākot no gaisa plūsmiņas un beidzot ar āmuru. Es jums parādīšu vairākus pielietojumus medicīnas jomā, ko var veikt tikai ar fokusēšanas palīdzību, ar fiziskas fokusēšanas palīdzību.
So this idea of harnessing focused ultrasound to treat lesions in the brain is not new at all. When I was born, this idea was already conceived by pioneers such as the Fry brothers and Lars Leksell, who is know actually as the inventor of the gammaknife. But you may not know that he tried to perform lobotomies in the brain, noninvasively, with focused ultrasound in the '50s. He failed, so he then invented the gammaknife. And it makes you ponder why those pioneers failed. And there was something fundamental that they were missing. They were missing the vision. It wasn't until the invention of the MR and really the integration of MR with focused ultrasound that we could get the feedback -- both the anatomical and the physiological in order to have a completely noninvasive, closed-loop surgical procedure.
Šī ideja, ka fokusētu ultraskaņu var izmantot smadzeņu bojājumu ārstēšanai, nepavisam nav jauna. Kad es piedzimu, par to jau bija iedomājušies tādi nozares celmlauži kā brāļi Freji un Larss Leksels, kurš īstenībā ir pazīstams kā gamma naža izgudrotājs. Taču jūs varbūt nezināt, ka viņš piecdesmitajos gados ar fokusētas ultraskaņas palīdzību centās veikt smadzeņu lobotomijas. Viņam tas neizdevās, tāpēc tad viņš izgudroja gamma nazi. Tas liek aizdomāties, kādēļ šiem celmlaužiem tas neizdevās. Bija kas būtisks, kas viņiem pietrūka. Viņiem trūka redzējums. Tas nebija pirms magnētiskās rezonanses izgudrošanas, un patiešām, magnētiskās rezonanses apvienošana ar fokusētu ultraskaņu, lai mēs varētu saņemt gan anatomiskās, gan fizioloģiskās atsauksmes, lai varētu veikt pilnīgi neinvazīvu, slēgtā cikla ķirurģisku procedūru.
So this is how it looks, you know, the operating room of the future today. This is an MR suite with a focused ultrasound system. And I will give you several examples. So the first one is in the brain. One of the neurological conditions that can be treated with focused ultrasound are movement disorders, like Parkinson's or essential tremor. What is typical to those conditions, to essential tremor for example, is inability to drink or eat cereal or soup without spilling everything all over you, or write legibly so people can understand it, and be really independent in your life without the help of others.
Šādi tas izskatās, nākotnes operāciju zāle mūsdienās. Lūk, magnētiskās rezonanses komplekts ar fokusētu ultraskaņas sistēmu. Es jums minēšu dažus piemērus. Pirmais ir smadzenēs. Viens no neiroloģiskajiem stāvokļiem, kas var tikt ārstēts ar fokusētu ultraskaņu, ir kustību traucējumi, piemēram, Parkinsona slimība vai esenciālā trīce. Šiem stāvokļiem, piemēram, esenciālajai trīcei ir raksturīga ir nespēja dzert vai ēst pārslas vai zupu, neizlejot visu sev virsū, vai salasāmi rakstīt, lai cilvēki varētu to saprast, un būt patiešām neatkarīgam savā dzīvē bez citu palīdzības.
So I'd like you to meet John. John is a retired professor of history from Virginia. So he suffered from essential tremor for many years. And medication didn't help him anymore. And many of those patients refused to undergo surgery to have people cut into their brain. And about four or five months ago, he underwent an experimental procedure. It is approved under an FDAIDE at the University of Virginia in Charlottesville using focused ultrasound to ablate a point in his thalamus. And this is his handwriting. "On June 20th," if you can read it, "2011." This is his handwriting on the morning of the treatment before going into the MR So now I'll take you through [what] a typical procedure like that looks like, [what] noninvasive surgery looks like.
Es vēlētos, lai jūs iepazīstaties ar Džonu. Džons ir pensionēts vēstures profesors no Virdžīnijas. Viņš daudzus gadus cieta no esenciālās trīces. Zāles viņam vairs nepalīdzēja. Daudzi no šiem pacientiem atteicās no ķirurģijas, jo negribēja, lai grieztu viņu smadzenes. Un pirms apmēram četriem vai pieciem mēnešiem viņš izmēģināja eksperimentālu procedūru. Tā ir apstiprināta FDAIDE Virdžīnijas universitātē Šarlotsvillā, izmantojot fokusētu ultraskaņu lāpstiņai, punktam viņa talāmā. Lūk, viņa rokraksts. „20. jūnijā,” ja varat to salasīt, „2011. gadā.” Lūk, viņa rokraksts rītā pirms procedūras, pirms viņš devās uz magnētisko rezonansi. Nu es jūs izvedīšu cauri tam, kā izskatās parasta procedūra, kā izskatās neinvazīva ķirurģija.
So we put the patient on the MR table. We attach a transducer, in this case, to the brain, but if it will be a different organ, it will be a different transducer attached to the patient. And the physician will then take a regular MR scan. And the objective of that? I don't have a pointer here, but you see the green, sort of rectangle or trapezoid? This is the sort of general area of the treatment. It's a safety boundary around the target. It's a target in the thalamus. So once those pictures are acquired and the physician has drawn all the necessary safety limits and so on, he selects basically a point -- you see the round point in the middle where the cursor is -- and he presses this blue button called "sonicate." We call this instance of injecting the energy, we call it sonication. The only handwork the physician does here is moving a mouse. This is the only device he needs in this treatment.
Mēs novietojam pacientu uz magnētiskās rezonanses galda. Mēs pievienojam signāldevēju, šajā gadījumā smadzenēm, taču ja pievienotu pie cita orgāna, pacientam tiktu pievienots cits signāla devējs. Tad ārsts veiks parasto magnētiskās rezonanses skenēšanu. Un kāds ir tās mērķis? Man šeit nav rādāmā kociņa, taču jūs redzat zaļo taisnstūri vai trapeci? Tā ir ārstniecības pamatideja. Tā ir drošības robeža ap mērķi. Tas ir mērķis talāmā. Kad ir iegūti šie attēli un ārsts ir noteicis visus nepieciešamās drošības robežas utt., viņš pamatā izvēlas punktu, jūs redzat apaļo punktu vidū, kur atrodas kursors, un viņš nospiež šo zilo pogu ar uzrakstu „sonicēt”. Mēs saucam šo procesu par enerģijas ievadīšanu, mēs to saucam par sonikāciju. Vienīgais darbs, ko ar rokām veic ārsts, ir peles kustināšana. Tā ir vienīgā ierīce, kas viņam nepieciešama šajā ārstēšanas veidā.
So he presses "sonicate," and this is what happens. You see the transducer, the light blue. There's water in between the skull and the transducer. And it does this burst of energy. It elevates the temperature. We first need to verify that we are on target. So the first sonication is at lower energy. It doesn't do any damage, but it elevates the temperature by a few degrees. And one of the unique capabilities that we leverage with the MR is the ability to measure temperature noninvasively. This is really a unique capability of the MR. It is not being used in regular diagnostic imaging. But here we can get both the anatomical imaging and the temperature maps in real time. And you can see the points there on the graph. The temperature was raised to 43 degrees C temporarily. This doesn't cause any damage. But the point is we are right on target. So once the physician verifies that the focus spot is on the target he has chosen, then we move to perform a full-energy ablation like you see here. And you see the temperature rises to like 55 to 60 degrees C. If you do it for more than a second, it's enough to basically destroy the proteins of the cells.
Tātad, viņš nospiež „sonicēt,” un, lūk, kas notiek. Jūs redzat signāla devēju, tas ir gaiši zilais. Starp galvaskausu un signāla devēju ir ūdens. Un tas veic enerģijas pārnesi. Tas paaugstina temperatūru. Vispirms mums ir jāpārliecinās, ka esam pareizajā vietā. Pirmajā sonikācijā ir zemāka enerģija. Tā nenodara nekādu kaitējumu, taču tā par pāris grādiem paaugstina temperatūru. Viena no unikālajām spējām, ko mēs saistam ar magnētisko rezonansi, ir spēja neinvazīvi noteikt temperatūru. Tā tiešām ir unikāla magnētiskās rezonanses iespēja. Tā netiek izmantota parastajā diagnostiskajā skenēšanā. Taču šajā gadījumā mēs varam reāllaikā iegūt gan anatomisko skenējumu, gan temperatūras kartes. Jūs šos punktus varat redzēt tur, grafikā. Temperatūra pagaidām tika paaugstināta līdz 43 Celsija grādiem. Tas nerada nekādu bojājumu. Taču lieta tāda, ka mēs esam tieši mērķī. Kad ārsts pārliecinās, ka fokusa punkts ir mērķī, ko viņš ir izvēlējies, mēs tālāk veicam pilnas enerģijas ablāciju, kā jūs šeit redzat. Jūs redzat, ka temperatūra paaugstinās līdz apmēram 55 līdz 60 Celsija grādiem. Ja jūs to darāt ilgāk par sekundi, tas ir pietiekami, lai tikpat kā iznīcinātu šūnu olbaltumvielas.
This is the outcome from a patient perspective -- same day after the treatment. This is an immediate relief. (Applause) Thank you. John is one of [about] a dozen very heroic, courageous people who volunteered for the study. And you have to understand what is in people's mind when they are willing to take the risk. And this is a quote from John after he wrote it. He said, "Miraculous." And his wife said, "This is the happiest moment of my life." And you wonder why. I mean, one of the messages I like to carry over is, what about defending quality of life? I mean, those people lose their independence. They are dependent on others. And John today is fully independent. He returned to a normal life routine. And he also plays golf, like you do in Virginia when you are retired. Okay, so you can see here the spot. It's like three millimeters in the middle of the brain. There's no damage outside. He suffers from no neurodeficit. There's no recovery needed, no nothing. He's back to his normal life.
Lūk, gala iznākums no pacienta skatu punkta, tajā pašā dienā pēc ārstniecības. Tas ir tūlītējs atvieglojums. (Aplausi) Paldies. Džons ir viens no dučiem ļoti varonīgu, drosmīgu cilvēku, kas kā brīvprātīgie piedalījās šajā pētījumā. Jums jāsaprot, kas noris šo cilvēku prātā, kad viņi vēlas uzņemties risku. Šis ir Džona citāts, kad viņš to uzrakstīja. Viņš teica: „Brīnumaini.” Viņa sieva teica: „Šis ir laimīgākais brīdis manā dzīvē.” Un jūs brīnāties, kādēļ. Viena no ziņām, ko es jums vēlos nodot, ir, kā ir ar dzīves kvalitātes aizsardzību? Šie cilvēki zaudē savu neatkarību. Viņi ir atkarīgi no citiem. Un nu Džons ir pilnīgi neatkarīgs. Viņš ir atgriezies parastajā ikdienas dzīvē. Viņš spēlē arī golfu, kā jūs to darāt Virdžīnijā, kad esat pensijā. Labi, lūk, jūs varat redzēt punktu. Tas ir apmēram 3 milimetrus smadzeņu iekšienē. Ārpusē nav nekādu bojājumu. Viņš necieš no neirodeficīta. Nav vajadzīga nekāda atveseļošanās, nekas. Viņš ir atgriezies parastajā dzīvē.
Let's move now to a more painful subject. Pain is something that can make your life miserable. And people are suffering from all kinds of pain like neuropathic pain, lower-back pain and cancer pain from bone metastases, when the metastases get to your bones, sometimes they are very painful. All those I've indicated have already been shown to be successfully treated by focused ultrasound relieving the pain, again, very fast. And I would like to tell you about PJ. He's a 78 year-old farmer who suffered from -- how should I say it? -- it's called pain in the butt. He had metastases in his right buttock, and he couldn't sit even with medication. He had to forgo all the farm activities. He was treated with radiation therapy, state-of-the-art radiation therapy, but it didn't help. Many patients like that favor radiation therapy.
Nu pievērsīsimies daudz sāpīgākai tēmai. Sāpes ir kaut kas, kas jūsu dzīvi var padarīt nožēlojamu. Cilvēki cieš no visu veidu sāpēm, kā neiropātiskas sāpes, muguras lejasdaļas sāpes un vēža sāpes no kaulu metastāzēm, kad metastāzes sāk izplatīties jūsu kaulos, dažreiz tas ir ļoti sāpīgi. Visi mani iepriekš rādītie cilvēki jau ir tikuši sekmīgi izārstēti ar fokusētu ultraskaņu, ļoti ātri atvieglojot viņu sāpes. Es vēlētos jums pastāstīt par Pīdžeju. Viņš ir 78 gadus vecs lauksaimnieks, kurš cieta no. Kā lai es to labāk pasaku? Tās sauc par sāpēm dibenā. Viņam bija metastāzes labajā dibena vaigā, un viņš nevarēja apsēsties pat ja bija lietojis zāles. Viņam bija jāatsakās no visiem saimniecības darbiem. Viņš tika ārstēts ar apstarošanas terapiju, mūsdienīgāko apstarošanas terapiju, taču tas nepalīdzēja. Daudzi līdzīgi pacienti priekšroku deva apstarošanas terapijai.
And again, he volunteered to a pivotal study that we ran worldwide, also in the U.S. And his wife actually took him. They drove like three hours from their farm to the hospital. He had to sit on a cushion, stand still, not move, because it was very painful. He took the treatment, and on the way back, he drove the truck by himself. So again, this is an immediate relief. And you have to understand what those people feel and what their family experiences when it happens. He returned again to his daily routine on the farm. He rides his tractor. He rides his horse to their mountain cabin regularly. And he has been very happy.
Viņš kā brīvprātīgais pieteicās galvenajā pētījumā, kuru mēs veicām visā pasaulē, arī ASV. Īstenībā viņu atveda sieva. Viņi brauca apmēram 3 stundas no savas saimniecības uz slimnīcu. Viņam bija jāsēž uz spilvena, pavisam nekustīgi, jo tas bija ļoti sāpīgi. Viņš saņēma ārstēšanu, un atpakaļceļā viņš mašīnu jau vadīja pats. Tas ir tūlītējs atvieglojums. Jums jāsaprot, ko izjūt šie cilvēki, un ko piedzīvo viņu ģimene, kad tas notiek. Viņš atkal atgriezās savā ikdienas darbā saimniecībā. Viņš brauc ar savu traktoru. Viņš regulāri jāj ar savu zirgu uz kalnu namiņu. Un viņš ir ļoti laimīgs.
But now, you ask me, but what about war, the war on cancer? Show us some primary cancer. What can be done there? So I have good news and bad news. The good news: there's a lot that can be done. And it has been shown actually outside of the U.S. And doing that in the U.S. is very painful. I don't see, without this nation taking it as some collective will or something that is a national goal to make that happen, it will not happen. And it's not just because of regulation; it's because of the amount of money needed under the current evidence-based medicine and the size of trials and so on to make it happen.
Jūs man varētu vaicāt, kā ir ar cīņu, ar cīņu pret vēzi? Parādiet mums kādu primāro vēzi. Ko tur var darīt? Man ir labas un sliktas ziņas. Labās ziņas: darīt var daudz ko. Tas ir ticis pierādīts ārpus ASV. To darīt ASV ir ļoti sāpīgi. Es neredzu, izņemot šo nāciju, ka to uztver kā kādu kopēju vēlmi vai kaut ko, ko uztver kā nacionālu mērķi, lai tas piepildītos, tas nepiepildīsies. Un tas nav tikai noteikumu dēļ; tas ir nepieciešamo līdzekļu daudzuma dēļ mūsdienu uz pierādījumiem balstītajā medicīnā un izmēģinājumu daudzuma dēļ un tā tālāk, lai tas piepildītos.
So the first two applications are breast cancer and prostate cancer. They were the first to be treated by focused ultrasound. And we have better-than-surgery results in breasts. But I have a message for the men here. We heard here yesterday Quyen talking about the adverse event trait in prostate cancer. There is a unique opportunity now with focused ultrasound guided by MR, because we can actually think about prostate lumpectomy -- treating just the focal lesion and not removing the whole gland, and by that, avoiding all the issues with potency and incontinence. Well, there are other cancer tumors in the abdomen -- quite lethal, very lethal actually -- pancreas, liver, kidney. The challenge there with a breathing and awake patient -- and in all our treatments, the patient is awake and conscious and speaks with the physician -- is you have to teach the MR some tricks how to do it in real time. And this will take time. This will take two years.
Pirmie divi attēli ir krūts vēzis un prostatas vēzis. Tie bija pirmie, ko ārstēja ar fokusētas ultraskaņas palīdzību. Krūts vēža ārstēšanā ir labāki rezultāti, nekā tie būtu ķirurģijā. Taču man ir ziņa klātesošajiem vīriešiem. Vakar mēs dzirdējām šeit Julenu runājam par blakusparādību iezīmēm prostatas vēža gadījumā. Nu ar magnētiskās rezonanses fokusētās ultraskaņas palīdzību ir vienreizēja iespēja, jo mēs patiesībā varam domāt par prostatas lampektomiju, ārstēt tikai galveno bojājumu un nenoņemt visu dziedzeri, un tādā veidā izvairīties no visām problēmām ar potenci un urīna nesaturēšanu. Vēderā ir arī citi vēža audzēji, kas ir diezgan nāvējoši, ļoti nāvējoši īstenībā, aizkuņģa dziedzerī, aknās, nierēs. Pārbaudījums ar elpojošu un nomodā esošu pacientu, visos mūsu ārstniecības veidos pacients ir nomodā un pie samaņas un sarunājas ar ārstu, ir, ka jums ir magnētiskajai rezonansei jāiemāca daži knifi, kā to paveikt reāllaikā. Tas prasīs kādu laiku. Tas prasīs divus gadus.
But I have now a message to the ladies. And this is, in 2004, the FDA has approved MR-guided focused ultrasounds for the treatment of symptomatic uterine fibroids. Women suffer from that disease. All those tumors have heavy bleeding during periods, abdominal pressure, back pain, frequent urination. And sometimes, they cannot even conceive and become pregnant because of the fibroid. This is Frances. She was diagnosed with a grapefruit-sized fibroid. This is a big fibroid. She was offered a hysterectomy, but this is an inconceivable proposition for someone who wants to keep her pregnancy option. So she elected to undergo a focused ultrasound procedure in 2008. And in 2010, she became a first-time mother to a healthy baby. So new life was born.
Taču nu man ir ziņa dāmām. Tā ir, ka 2004. gadā PZA apstiprināja magnētiskās rezonanses orientētu fokusēto ultraskaņu dzemdes simptomātisko audzēju ārstēšanai. Sievietes cieš no šīs slimības. Visi šie audzēji mēnešreižu laikā pamatīgi asiņo, rada spiedienu uz vēderu, muguras sāpes, biežu urinēšanu. Reizēm pat sievietes šo audzēju dēļ nevar ieņemt bērnu un palikt stāvoklī. Šī ir Frensisa. Viņai diagnosticēja greipfrūta izmēra audzēju. Tas ir liels audzējs. Viņai tika piedāvāts veikt dzemdes izņemšanu, taču tas ir neiedomājams piedāvājums kādam, kas nākotnē vēlas bērnus. Viņa 2008. gadā izvēlējās piedalīties fokusētās ultraskaņas procedūrā. 2010. gadā viņa pirmo reizi kļuva par māti veselīgam bērniņam. Tika radīta jauna dzīvība.
(Applause)
(Aplausi)
So in conclusion, I'd like to leave you with actually four messages. One is, think about the amount of suffering that is saved from patients undergoing noninvasive surgery, and also the economical and emotional burden removed from their families and communities and the society at large -- and I think also from their physicians, by the way. And the other thing I would like you to think about is the new type of relationship between physician and patients when you have a patient on the table [who] is awake and can even monitor the treatment. In all our treatments, the patient holds a stop sonication button. He can stop the surgery at any moment.
Nobeigumā es jūs vēlētos atstāt ar četriem vēstījumiem. Pirmkārt, padomājiet par ciešanām, kas tikušas aiztaupītas pacientiem, kuriem veic neinvazīvo ķirurģiju, kā arī par ekonomisko un emocionālo slogu, kas nav bijis jāizcieš viņu ģimenēm un līdzcilvēkiem un sabiedrībai kopumā, droši vien arī viņu ārstiem, starp citu. Vēl kāda lieta, par kuru jums vajadzētu padomāt, ir jauna veida attiecības starp ārstu un pacientiem, jums uz operāciju galda atrodoties pacientam, kurš ir nomodā un var pat sekot līdzi ārstēšanai. Visos mūsu ārstēšanas veidos pacients tur roku uz sonikācijas apturēšanas pogas. Viņš var pārtraukt operāciju jebkurā brīdī.
And with that note, I would like to thank you for listening.
Ar šo piezīmi es vēlos jums pateikties par uzklausīšanu.
(Applause)
(Aplausi)