I want you to imagine this for a moment. Two men, Rahul and Rajiv, living in the same neighborhood, from the same educational background, similar occupation, and they both turn up at their local accident emergency complaining of acute chest pain. Rahul is offered a cardiac procedure, but Rajiv is sent home.
Bir an için şunu hayal edin. İki adam, Rahul ve Rajiv, aynı civarda oturuyorlar, aynı eğitimi almışlar, benzer işle uğraşıyorlar ve her ikisi de akut göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyorlar. Rahul'a kalp ameliyatı yapılmasına karar veriliyor, ancak Rajiv eve gönderiliyor.
What might explain the difference in the experience of these two nearly identical men? Rajiv suffers from a mental illness. The difference in the quality of medical care received by people with mental illness is one of the reasons why they live shorter lives than people without mental illness. Even in the best-resourced countries in the world, this life expectancy gap is as much as 20 years. In the developing countries of the world, this gap is even larger.
Neredeyse özdeş bu iki adama yaklaşımlar arasındaki farkı ne açıklayabilir? Rajiv'in zihinsel bir hastalığı olması. Zihinsel hastalığı olan insanların, olmayanlara göre daha kısa yaşamasının sebeplerinden biri aldıkları tıbbi desteğin niteliğindeki farklılıktır. Dünyanın en varlıklı ülkelerinde bile yaşam süreleri arasındaki fark 20 yıla kadar çıkabiliyor. Gelişmekte olan ülkelerde ise, bu fark daha fazla.
But of course, mental illnesses can kill in more direct ways as well. The most obvious example is suicide. It might surprise some of you here, as it did me, when I discovered that suicide is at the top of the list of the leading causes of death in young people in all countries in the world, including the poorest countries of the world.
Ancak zihinsel hastalıklar daha dolaysız yoldan da ölüme sebep olabiliyor tabii. Bunun en bariz örneği intihar. Keşfettiğimde beni şaşırttığı gibi aranızdan bazıları da şuna şaşırabilir: En fakirleri de dahil olmak üzere, dünyadaki tüm ülkelerde, genç nüfusun önde gelen ölüm sebepleri arasında intihar başı çekiyor.
But beyond the impact of a health condition on life expectancy, we're also concerned about the quality of life lived. Now, in order for us to examine the overall impact of a health condition both on life expectancy as well as on the quality of life lived, we need to use a metric called the DALY, which stands for a Disability-Adjusted Life Year. Now when we do that, we discover some startling things about mental illness from a global perspective. We discover that, for example, mental illnesses are amongst the leading causes of disability around the world. Depression, for example, is the third-leading cause of disability, alongside conditions such as diarrhea and pneumonia in children. When you put all the mental illnesses together, they account for roughly 15 percent of the total global burden of disease. Indeed, mental illnesses are also very damaging to people's lives, but beyond just the burden of disease, let us consider the absolute numbers. The World Health Organization estimates that there are nearly four to five hundred million people living on our tiny planet who are affected by a mental illness. Now some of you here look a bit astonished by that number, but consider for a moment the incredible diversity of mental illnesses, from autism and intellectual disability in childhood, through to depression and anxiety, substance misuse and psychosis in adulthood, all the way through to dementia in old age, and I'm pretty sure that each and every one us present here today can think of at least one person, at least one person, who's affected by mental illness in our most intimate social networks. I see some nodding heads there.
Fakat sağlık durumundan öte, yaşam kalitesinin de yaşam süresi beklentisi üzerine etkisi olduğundan endişe etmekteyiz. Sağlık durumunun, yaşam kalitesi üzerine olduğu kadar yaşam süresi beklentisi üzerine de olan toplam etkisini incelemek için MUYS denilen bir ölçüt kullanıyoruz. Bu "Maluliyet Uyarlı Yaşam Süresi" anlamına geliyor. Böylece evrensel bir bakış açısıyla, zihinsel hastalık hakkında bazı şaşırtıcı şeyler keşfedebiliyoruz. Mesela, zihinsel hastalıkların tüm dünyada maluliyetin önde gelen sebeplerinden biri olduğunu görüyoruz. Örneğin depresyonun, çocuklarda ishal ve zatürrenin ardından, maluliyetin en fazla rastlandığı üçüncü sebep olduğunu görüyoruz. Tüm bu zihinsel hastalıklar bir araya getirildiğinde toplam evrensel hastalık yükünün yaklaşık yüzde 15'ini oluşturuyor. Zihinsel hastalıklar insan hayatı için gerçekten çok zarar verici, ancak hastalık yükünün ötesinde bir de kesin rakamlara bakalım. Dünya Sağlık Örgütü şu küçük gezegenimizde yaklaşık 4 ila 5 yüz milyon zihinsel hastalığa sahip insanın yaşadığını tahmin ediyor. Şu an bazılarınız bu rakamı duyunca hayrete düştünüz, fakat bir an için, çocuklukta otizmden zeka geriliğine, yetişkinlerde depresyondan anksiyeteye, madde istismarından psikoza, ileri yaşlarda bunaklığa kadar varolan çeşitliliği bir an düşünün ve eminim ki bugün buradaki herkes en yakın sosyal çevresinde en az bir kişinin, en az bir kişinin, zihinsel bir hastalığı olduğunu anımsayacaktır. Başı ile onaylayanları görebiliyorum.
But beyond the staggering numbers, what's truly important from a global health point of view, what's truly worrying from a global health point of view, is that the vast majority of these affected individuals do not receive the care that we know can transform their lives, and remember, we do have robust evidence that a range of interventions, medicines, psychological interventions, and social interventions, can make a vast difference. And yet, even in the best-resourced countries, for example here in Europe, roughly 50 percent of affected people don't receive these interventions. In the sorts of countries I work in, that so-called treatment gap approaches an astonishing 90 percent. It isn't surprising, then, that if you should speak to anyone affected by a mental illness, the chances are that you will hear stories of hidden suffering, shame and discrimination in nearly every sector of their lives. But perhaps most heartbreaking of all are the stories of the abuse of even the most basic human rights, such as the young woman shown in this image here that are played out every day, sadly, even in the very institutions that were built to care for people with mental illnesses, the mental hospitals.
Fakat şaşırtıcı rakamların ötesinde, evrensel sağlık açısından asıl önemli olan, evrensel sağlık açısından asıl endişe verici olan, bu hasta bireylerin çok büyük bir çoğunluğunun hayatlarını değiştirebileceğini bildiğimiz tedavi görmemeleri ve unutmayın ki, bir müdahale yelpazesinin, ilaçların, psikolojik ve sosyal müdahalelerin devasa farklılık yarattığına dair güçlü delillerimiz var. Ancak hâlâ en varlıklı ülkelerde bile, mesela burada, Avrupa'da, hasta bireylerin yaklaşık yüzde 50'si bu hizmetleri almıyor. Benim çalıştığım gibi ülkelerde, bu tedavi farkı, şaşırtıcı şekilde yaklaşık yüzde 90'a ulaşıyor. Zihinsel hastalığı olan biriyle konuştuğunuzda hayatlarının hemen her döneminde gizli bir ceza çekme, utanç ve dışlanmışlık hikayesi duymanız hiç de şaşırtıcı değil. Ancak hepsinin içinde en üzücü olanları en temel insan haklarının bile isitismarı ile ilgili olan hikayeler; resimde görülen ve her geçen gün tükenen bu kız gibi ve maalesef zihinsel hastalığı olan insanlar için yapılan tesislerde, akıl hastanelerinde bile rastlayabileceğiniz durumlar.
It's this injustice that has really driven my mission to try to do a little bit to transform the lives of people affected by mental illness, and a particularly critical action that I focused on is to bridge the gulf between the knowledge we have that can transform lives, the knowledge of effective treatments, and how we actually use that knowledge in the everyday world. And an especially important challenge that I've had to face is the great shortage of mental health professionals, such as psychiatrists and psychologists, particularly in the developing world.
Beni zihinsel hasta olan insanların hayatlarını değiştirmeye doğru iten asıl şey işte bu adaletsizlik ve yoğunlaştığım asıl önemli nokta, o hayatları değiştirebilecek bilgi, etkin tedavilerin bilgisi ile o bilgiyi aslında günlük hayatta nasıl kullandığımız arasındaki farklılığı ortadan kaldırmak. Yüzleşmek zorunda olduğum bir önemli zorluk da, psikiyatrist veya psikologlar gibi akıl sağlığı uzmanlarının özellikle gelişmekte olan ülkelerde belirgin şekilde az olması.
Now I trained in medicine in India, and after that I chose psychiatry as my specialty, much to the dismay of my mother and all my family members who kind of thought neurosurgery would be a more respectable option for their brilliant son. Any case, I went on, I soldiered on with psychiatry, and found myself training in Britain in some of the best hospitals in this country. I was very privileged. I worked in a team of incredibly talented, compassionate, but most importantly, highly trained, specialized mental health professionals.
Ben Hindistan'da tıp okudum ve sonra uzmanlık dalı olarak psikiyatriyi seçtim, ama bu, parlak zekalı oğulları için beyin cerrahisinin daha saygın bir seçenek olduğunu düşünen annem ve ailenin diğer fertlerine göre bir hayal kırıklığıydı. Neyse, ben zorluklara rağmen psikiyatriye devam ettim ve kendimi İngiltere'nin en iyi hastanelerinden birinde eğitim alırken buldum. Kendimi çok seçkin hissediyordum. İnanılmaz yetenekli, sevecen, ancak en önemlisi, iyi eğitimli akıl sağlığı uzmanlarının olduğu bir takımda çalıştım.
Soon after my training, I found myself working first in Zimbabwe and then in India, and I was confronted by an altogether new reality. This was a reality of a world in which there were almost no mental health professionals at all. In Zimbabwe, for example, there were just about a dozen psychiatrists, most of whom lived and worked in Harare city, leaving only a couple to address the mental health care needs of nine million people living in the countryside.
Eğitimimden kısa bir süre sonra, önce Zimbabve'de, sonra Hindistan'da çalıştım ve yepyeni bir gerçekle karşılaştım. Hiçbir akıl sağlığı uzmanının olmadığı bir dünya gerçeğiydi bu. Mesela Zimbabve'de, yaklaşık bir düzine psikiyatrist vardı ve çoğu Harare'de yaşayıp çalışıyordu ve kırsal kesimde yaşayan 9 milyon kişinin akıl sağlığı sorunlarını çözmek için geriye sadece birkaç tanesi kalıyordu.
In India, I found the situation was not a lot better. To give you a perspective, if I had to translate the proportion of psychiatrists in the population that one might see in Britain to India, one might expect roughly 150,000 psychiatrists in India. In reality, take a guess. The actual number is about 3,000, about two percent of that number.
Hindistan'da da durumun daha iyi olmadığını gördüm. Size bir fikir vermesi açısından; İngiltere ile Hindistan arasında, psikiyatrist sayılarının ülke nüfusuna oranı kıyaslanacak olursa, Hindistan'da yaklaşık 150.000 psikiyatrist olması beklenir. Fakat gerçekte... Tahmin edin. Gerçek sayı ise yaklaşık 3000, yani beklenen sayının yaklaşık yüzde 2'si.
It became quickly apparent to me that I couldn't follow the sorts of mental health care models that I had been trained in, one that relied heavily on specialized, expensive mental health professionals to provide mental health care in countries like India and Zimbabwe. I had to think out of the box about some other model of care.
Hemen farkettim ki; daha önce eğitim almış olduğum türde ve pahalı akıl sağlığı uzmanları tarafından sağlanan, fazlaca güvendiğim sağlık hizmetlerini Hindistan ve Zimbabve gibi ülkelerde uygulamam mümkün değil. Yepyeni bir hizmet modeli geliştirmek zorundaydım.
It was then that I came across these books, and in these books I discovered the idea of task shifting in global health. The idea is actually quite simple. The idea is, when you're short of specialized health care professionals, use whoever is available in the community, train them to provide a range of health care interventions, and in these books I read inspiring examples, for example of how ordinary people had been trained to deliver babies, diagnose and treat early pneumonia, to great effect. And it struck me that if you could train ordinary people to deliver such complex health care interventions, then perhaps they could also do the same with mental health care.
Daha sonra bu kitaplara rastladım ve bu kitaplarda evrensel sağlıkta görev değişimi fikrini keşfettim. Fikir aslında çok basit. Sağlık hizmeti uzmanlarınız sayıca az ise, toplumda uygun kim varsa onu kullanın, belirli bir yelpazede sağlık müdahalelerinde bulunmaları için onları eğitin. Ayrıca bu kitaplarda ilham verici örnekler de vardı; mesela, sıradan insanların eğitimle, gayet etkin biçimde, doğum eylemini gerçekleştirmesi, erken dönem zatürrenin tanısını koyup tedavi etmesi gibi. Böyle karmaşık sağlık müdahaleleri sıradan insanlara öğretilebiliyorsa, akıl sağlığı hizmetleri için de aynısının yapılabilirliğine dair bende bir kıvılcım oluştu.
Well today, I'm very pleased to report to you that there have been many experiments in task shifting in mental health care across the developing world over the past decade, and I want to share with you the findings of three particular such experiments, all three of which focused on depression, the most common of all mental illnesses. In rural Uganda, Paul Bolton and his colleagues, using villagers, demonstrated that they could deliver interpersonal psychotherapy for depression and, using a randomized control design, showed that 90 percent of the people receiving this intervention recovered as compared to roughly 40 percent in the comparison villages. Similarly, using a randomized control trial in rural Pakistan, Atif Rahman and his colleagues showed that lady health visitors, who are community maternal health workers in Pakistan's health care system, could deliver cognitive behavior therapy for mothers who were depressed, again showing dramatic differences in the recovery rates. Roughly 75 percent of mothers recovered as compared to about 45 percent in the comparison villages. And in my own trial in Goa, in India, we again showed that lay counselors drawn from local communities could be trained to deliver psychosocial interventions for depression, anxiety, leading to 70 percent recovery rates as compared to 50 percent in the comparison primary health centers.
Bugün, akıl sağlığı hizmetlerinde görev değişimi konusunda, son 10 yılda, gelişmekte olan dünyanın birçok yerinde birçok deneyin yapılmakta olduğunu söylemekten dolayı çok mutluyum ve her üçü de zihinsel hastalıkların en yaygını olan depresyon odaklı 3 deneyin sonuçlarını sizlerle paylaşmak istiyorum. Uganda'nın kırsal kesimlerinde Paul Bolton ve arkadaşları köylüleri kullanarak, depresyon için kişiler arası psikoterapi uygulayabileceklerini ispatladılar ve rastgele kontrol metodu kullanarak, kontrol grubuna ait köylerdeki yaklaşık yüzde 40'lık iyileşme oranına kıyasla, bu uygulamanın yapıldığı köylerde iyileşme oranını yüzde 90 olarak buldular. Benzer şekilde Pakistan'ın kırsal kesimlerinde rastgele kontrol çalışmasında, Atıf Rahman ve arkadaşları Pakistan sağlık hizmetleri sisteminde anne sağlığı hizmetlerinde çalışan kadın ziyaretçilerin, depresyondaki annelere bilişsel davranış terapisi verebildiğini ve iyileşme oranlarında ciddi farklılıklar sağladığını gösterdi. Karşılaştırma grubuna ait köylerdeki yüzde 45'lik iyileşme oranına karşılık yüzde 75'lik bir iyileşme oranı yakaladılar. Hindistan'da, Goa'daki kendi çalışmamda, yöresel toplumlardan seçilen eğitimsiz rehberlerin, depresyon ve anksiyeteye yönelik psikososyal müdahalelerde bulunmak üzere eğitim alarak, gerçek sağlık merkezlerindeki yüzde 50'lik iyileşme oranına kıyasla, yüzde 70'e varan bir iyileşme oranı yakalayabildiğini gösterdik.
Now, if I had to draw together all these different experiments in task shifting, and there have of course been many other examples, and try and identify what are the key lessons we can learn that makes for a successful task shifting operation, I have coined this particular acronym, SUNDAR. What SUNDAR stands for, in Hindi, is "attractive." It seems to me that there are five key lessons that I've shown on this slide that are critically important for effective task shifting. The first is that we need to simplify the message that we're using, stripping away all the jargon that medicine has invented around itself. We need to unpack complex health care interventions into smaller components that can be more easily transferred to less-trained individuals. We need to deliver health care, not in large institutions, but close to people's homes, and we need to deliver health care using whoever is available and affordable in our local communities. And importantly, we need to reallocate the few specialists who are available to perform roles such as capacity-building and supervision.
Görev değişimi ile ilgili tüm bu deneyleri bir araya getirecek olursam, ki birçok farklı deneyler bulunmakta, ve başarılı bir görev değişimi operasyonunun öğrenebileceğimiz kilit noktalarını tanımlayacak olursam; şu özel kısaltmayı ürettiğimi söyleyebilirim; SUNDAR. SUNDAR Hintçe'de "cazibeli" demek. Etkin bir görev değişimi için bu yansıda anlattığım 5 kilit noktanın kritik önemi olduğunu düşünüyorum. Birincisi, kullandığımız dili basitleştirmeliyiz (S) ve tıbbın kendi ürettiği jargondan arındırmalıyız. Karmaşık sağlık hizmeti müdahalelerini küçük parçalara bölerek (UN), az eğitimlilerce daha kolay anlaşılır hale getirmeliyiz. Sağlık hizmeti dağıtmalıyız (D), fakat büyük kuruluşlarla değil, insanların evlerine yakın olarak, ayrıca bölgesel toplumlarda uygun ve ekonomik (A) olarak kim varsa kullanmalıyız. Bİr önemli nokta da; birkaç uzmanı, beceri kazandırma ve denetim amacıyla görevlendirmeliyiz. (R)
Now for me, task shifting is an idea with truly global significance, because even though it has arisen out of the situation of the lack of resources that you find in developing countries, I think it has a lot of significance for better-resourced countries as well. Why is that? Well, in part, because health care in the developed world, the health care costs in the [developed] world, are rapidly spiraling out of control, and a huge chunk of those costs are human resource costs. But equally important is because health care has become so incredibly professionalized that it's become very remote and removed from local communities. For me, what's truly sundar about the idea of task shifting, though, isn't that it simply makes health care more accessible and affordable but that it is also fundamentally empowering. It empowers ordinary people to be more effective in caring for the health of others in their community, and in doing so, to become better guardians of their own health. Indeed, for me, task shifting is the ultimate example of the democratization of medical knowledge, and therefore, medical power.
Bence görev değişimi gerçekten evrensel bir öneme sahip bir fikir, çünkü her ne kadar gelişmekte olan ülkelerdeki kaynak eksikliği sebebiyle türemiş olsa da, bence daha iyi kaynakları olan ülkeler için de önemi oldukça fazla. Neden mi? Çünkü gelişmiş dünyadaki sağlık hizmeti, [gelişmiş] dünyadaki sağlık harcamaları, çığ gibi artıyor ve bu harcamaların büyük bir kısmı insan kaynaklarına ait. Aynı önemdeki diğer bir sebep de sağlık hizmetleri o kadar profesyonelleşti ki artık yerel olmaktan çıkıp ulaşılması zor bir hal aldı. Bence görev değişimi fikrinin asıl "cazibe"si, sağlık hizmetini daha kolay ulaşılabilir ve ekonomik hale getirmesinden ziyade, esas olarak yetki verici de olmasıdır. Sıradan insanlara, toplumlarındaki diğer kişilere daha etkin sağlık hizmeti vermek için yetki verir, böylece, kendi sağlıklarını da daha iyi koruyabilirler. Bence görev değişimi tıbbi bilginin, böylece tıbbi gücün demokratikleşmesinin en uç örneğidir.
Just over 30 years ago, the nations of the world assembled at Alma-Ata and made this iconic declaration. Well, I think all of you can guess that 12 years on, we're still nowhere near that goal. Still, today, armed with that knowledge that ordinary people in the community can be trained and, with sufficient supervision and support, can deliver a range of health care interventions effectively, perhaps that promise is within reach now. Indeed, to implement the slogan of Health for All, we will need to involve all in that particular journey, and in the case of mental health, in particular we would need to involve people who are affected by mental illness and their caregivers.
30 yılı aşkın bir süre önce, dünyadaki uluslar bu simgeleşmiş bildiriyi yayımlamak üzere Almatı'da toplandılar. Hepiniz tahmin ediyorsunuzdur ki; 12 yıl geçti, bu amacın yakınına bile yaklaşamadık. Yine de bugün, toplumda bu bilgiyle kuşanmış sıradan insanlar yeterli denetim ve destek ile eğitilebilir ve etkin biçimde belli başlı sağlık müdahalelerinde bulunabilir ki, muhtemelen o zaman bu vaade ulaşılabilir. Doğrusu Herkes İçin Sağlık sloganını yerine getirmek için bu özel yolculuğa hepimiz çıkmalıyız ve özellikle akıl sağlığı konusunda zihinsel hastalığı olanları ve onlara bakan kimseleri müdahil etmeliyiz.
It is for this reason that, some years ago, the Movement for Global Mental Health was founded as a sort of a virtual platform upon which professionals like myself and people affected by mental illness could stand together, shoulder-to-shoulder, and advocate for the rights of people with mental illness to receive the care that we know can transform their lives, and to live a life with dignity.
Bu yüzden, birkaç yıl önce, Evrensel Akıl Sağlığı Hareketi; ben ve benim gibi profesyonellerle birlikte zihinsel hastalığı olan insanların birlikte, omuz omuza durabileceği ve zihinsel hastaların hayatlarını değiştirecek hizmeti alması ve saygınlıklarıyla yaşayabilmesi için haklarını savunabileceği bir çeşit sanal platform olarak kuruldu.
And in closing, when you have a moment of peace or quiet in these very busy few days or perhaps afterwards, spare a thought for that person you thought about who has a mental illness, or persons that you thought about who have mental illness, and dare to care for them. Thank you. (Applause) (Applause)
Son olarak, şu yoğun birkaç günde sakin bir anınızda, veya sonrasında, az önce aklınıza gelen o zihinsel hastalığı olan kişiyi veya kişileri düşünün ve onlarla ilgilenme cüretinde bulunun. Teşekkürler. (alkışlar)