I want you to imagine this for a moment. Two men, Rahul and Rajiv, living in the same neighborhood, from the same educational background, similar occupation, and they both turn up at their local accident emergency complaining of acute chest pain. Rahul is offered a cardiac procedure, but Rajiv is sent home.
Quero que vocês imaginem isto por um momento. Dois homens, Rahul e Rajiv, vivendo no mesmo bairro, com a mesma formação acadêmica, profissões semelhantes, e os dois chegam no mesmo hospital de emergência reclamando de dor aguda no peito. Em Rahul é realizado um procedimento cardíaco, mas Rajiv é mandado para casa.
What might explain the difference in the experience of these two nearly identical men? Rajiv suffers from a mental illness. The difference in the quality of medical care received by people with mental illness is one of the reasons why they live shorter lives than people without mental illness. Even in the best-resourced countries in the world, this life expectancy gap is as much as 20 years. In the developing countries of the world, this gap is even larger.
O que poderia explicar a diferença na experiência desses dois homens tão parecidos? Rajiv sofre de uma doença mental. A diferença na qualidade de assistência médica recebida por pessoas que sofrem de doença mental é uma das razões pela qual eles vivem menos do que as pessoas que não sofrem de doença mental. Mesmo nos países com os melhores recursos, essa diferença na expectativa de vida chega a 20 anos. Nos países em desenvolvimento, a diferença é ainda maior.
But of course, mental illnesses can kill in more direct ways as well. The most obvious example is suicide. It might surprise some of you here, as it did me, when I discovered that suicide is at the top of the list of the leading causes of death in young people in all countries in the world, including the poorest countries of the world.
Mas é claro, as doenças mentais podem matar de formas mais imediatas também. O exemplo mais óbvio é o suicídio. Alguns de vocês podem se surpreender, como aconteceu comigo, quando descobri que o suicídio está no topo da lista das principais causas de morte nos jovens de todos os países do mundo, inclusive dos países mais pobres.
But beyond the impact of a health condition on life expectancy, we're also concerned about the quality of life lived. Now, in order for us to examine the overall impact of a health condition both on life expectancy as well as on the quality of life lived, we need to use a metric called the DALY, which stands for a Disability-Adjusted Life Year. Now when we do that, we discover some startling things about mental illness from a global perspective. We discover that, for example, mental illnesses are amongst the leading causes of disability around the world. Depression, for example, is the third-leading cause of disability, alongside conditions such as diarrhea and pneumonia in children. When you put all the mental illnesses together, they account for roughly 15 percent of the total global burden of disease. Indeed, mental illnesses are also very damaging to people's lives, but beyond just the burden of disease, let us consider the absolute numbers. The World Health Organization estimates that there are nearly four to five hundred million people living on our tiny planet who are affected by a mental illness. Now some of you here look a bit astonished by that number, but consider for a moment the incredible diversity of mental illnesses, from autism and intellectual disability in childhood, through to depression and anxiety, substance misuse and psychosis in adulthood, all the way through to dementia in old age, and I'm pretty sure that each and every one us present here today can think of at least one person, at least one person, who's affected by mental illness in our most intimate social networks. I see some nodding heads there.
Mas além do impacto de um problema de saúde sobre a expectativa de vida, estamos também preocupados com a qualidade de vida. A fim de examinarmos o impacto mundial de um problema de saúde tanto na expectativa de vida quanto na qualidade de vida, precisamos utilizar uma métrica chamada AVAI, que significa Ano de Vida Ajustado por Incapacitação. Agora quando fazemos isso, descobrimos algumas coisas surpreendentes sobre a doença mental a partir de uma perspectiva mundial. Descobrimos, por exemplo, que as doenças mentais estão entre as principais causas de incapacitação no mundo. A depressão, por exemplo, é a terceira causa principal de incapacitação, ao lado de doenças tais como diarréia e pneumonia em crianças. Quando colocamos todas a doenças mentais juntas, elas representam aproximadamente 15 por cento do total das doenças registradas no mundo. De fato, as doenças mentais são também muito prejudiciais às vidas das pessoas, mas além das doenças registradas, consideremos os números absolutos. A Organização Mundial de Saúde estima que existem cerca de 400 a 500 milhões de pessoas vivendo em nosso pequenino planeta que sofrem de uma doença mental. Agora alguns de vocês aqui parecem um pouco surpresos com esse número, mas considerem por um momento a diversidade incrível de doenças mentais, desde o autismo e a deficiência intelectual na infância, até a depressão e a ansiedade, utilização abusiva de substâncias e a psicose na idade adulta, chegando à demência na velhice, e tenho certeza de que cada um de nós presentes aqui hoje conhece pelo menos uma pessoa, pelo menos uma pessoa, em nossa rede social mais íntima, que sofre de doença mental. Vejo algumas cabeças assentindo ali.
But beyond the staggering numbers, what's truly important from a global health point of view, what's truly worrying from a global health point of view, is that the vast majority of these affected individuals do not receive the care that we know can transform their lives, and remember, we do have robust evidence that a range of interventions, medicines, psychological interventions, and social interventions, can make a vast difference. And yet, even in the best-resourced countries, for example here in Europe, roughly 50 percent of affected people don't receive these interventions. In the sorts of countries I work in, that so-called treatment gap approaches an astonishing 90 percent. It isn't surprising, then, that if you should speak to anyone affected by a mental illness, the chances are that you will hear stories of hidden suffering, shame and discrimination in nearly every sector of their lives. But perhaps most heartbreaking of all are the stories of the abuse of even the most basic human rights, such as the young woman shown in this image here that are played out every day, sadly, even in the very institutions that were built to care for people with mental illnesses, the mental hospitals.
Mas além dos números impressionantes, o que é verdadeiramente importante do ponto de vista da saúde mundial, o que é verdadeiramente preocupante do ponto de vista da saúde mundial, é que a vasta maioria desses indivíduos não recebe o cuidado que sabemos pode transformar suas vidas, e lembrem-se, não temos provas evidentes de que uma gama de intervenções, medicamentos, intervenções psicológicas, e intervenções sociais, possam fazer uma grande diferença. E, no entanto, mesmo nos países com mais recursos, como por exemplo aqui na Europa, aproximadamente 50 por cento dessas pessoas não recebem essas intervenções. Nos diferentes países em que trabalho, essa tão chamada diferença de tratamento chega a um percentual espantoso de 90 por cento. Não é de se surpreender, então, que se conversássemos com qualquer pessoa que sofre de uma doença mental, provavelmente ouviríamos histórias de sofrimentos ocultos, vergonha e discriminação em quase todos os setores de suas vidas. Mas talvez o mais penoso disso tudo são as histórias de abuso até mesmo dos direitos humanos mais básicos, tais como a jovem mostrada nesta imagem aqui, que são transmitidas todos os dias, tristemente, até mesmo nas próprias instituições que foram criadas para cuidar das pessoas com doenças mentais, os hospitais psiquiátricos.
It's this injustice that has really driven my mission to try to do a little bit to transform the lives of people affected by mental illness, and a particularly critical action that I focused on is to bridge the gulf between the knowledge we have that can transform lives, the knowledge of effective treatments, and how we actually use that knowledge in the everyday world. And an especially important challenge that I've had to face is the great shortage of mental health professionals, such as psychiatrists and psychologists, particularly in the developing world.
É essa injustiça que certamente me conduziu à missão de tentar fazer um pouquinho para transformar as vidas das pessoas que sofrem de doenças mentais, e uma ação especialmente crítica para a qual voltei minha atenção é transpor o abismo entre o conhecimento que temos que pode transformar vidas, o conhecimento dos tratamentos eficazes, e como na verdade utilizamos esse conhecimento no cotidiano das pessoas. E um desafio especialmente importante que tenho que encarar é a grande escassez de profissionais em saúde mental, tais como psiquiatras e psicólogos, especialmente nos países em desenvolvimento.
Now I trained in medicine in India, and after that I chose psychiatry as my specialty, much to the dismay of my mother and all my family members who kind of thought neurosurgery would be a more respectable option for their brilliant son. Any case, I went on, I soldiered on with psychiatry, and found myself training in Britain in some of the best hospitals in this country. I was very privileged. I worked in a team of incredibly talented, compassionate, but most importantly, highly trained, specialized mental health professionals.
Me formei em medicina na Índia, e depois disso escolhi a psiquiatria como minha especialidade, para espanto de minha mãe e toda a minha família que de certa forma pensavam que a neurocirurgia seria uma opção mais respeitável para seu filho brilhante. Mesmo assim eu continuei, persisti na psiquiatria, e me vi estudando na Grã-Bretanha, num dos melhores hospitais desse país. Me senti privilegiado. Trabalhei com uma equipe extremamente talentosa, compassiva, mas acima de tudo, altamente treinada, profissionais especializados em saúde mental.
Soon after my training, I found myself working first in Zimbabwe and then in India, and I was confronted by an altogether new reality. This was a reality of a world in which there were almost no mental health professionals at all. In Zimbabwe, for example, there were just about a dozen psychiatrists, most of whom lived and worked in Harare city, leaving only a couple to address the mental health care needs of nine million people living in the countryside.
Logo depois de minha formatura, me vi trabalhando primeiro em Zimbabwe e depois na Índia, e me deparei com uma realidade inteiramente nova. Era uma realidade de um mundo no qual quase não havia profissionais em saúde mental. Em Zimbabwe, por exemplo, havia apenas cerca de uma dúzia de psiquiatras, muitos dos quais viviam e trabalhavam na cidade de Harare, sobrando apenas alguns para atender às necessidades em saúde mental de nove milhões de pessoas que moravam no interior.
In India, I found the situation was not a lot better. To give you a perspective, if I had to translate the proportion of psychiatrists in the population that one might see in Britain to India, one might expect roughly 150,000 psychiatrists in India. In reality, take a guess. The actual number is about 3,000, about two percent of that number.
Na Índia, a situação não era muito melhor. Para vocês terem uma ideia, se eu tivesse que converter a proporção de psiquiatras na população que havia na Grã-Bretanha para a Índia, teríamos aproximadamente 150.000 psiquiatras na Índia. Na realidade, imaginem. O número real é de cerca de 3.000, cerca de dois por cento daquele número.
It became quickly apparent to me that I couldn't follow the sorts of mental health care models that I had been trained in, one that relied heavily on specialized, expensive mental health professionals to provide mental health care in countries like India and Zimbabwe. I had to think out of the box about some other model of care.
Rapidamente ficou claro para mim que eu não poderia seguir os tipos de modelos de assistência médica mental para o qual eu tinha sido treinado, um que dependia fortemente dos caros profissionais especializados em saúde mental, que proporcionassem assistência médica mental em países como a Índia e o Zimbabwe. Tive que pensar imediatamente em algum outro modelo de assistência.
It was then that I came across these books, and in these books I discovered the idea of task shifting in global health. The idea is actually quite simple. The idea is, when you're short of specialized health care professionals, use whoever is available in the community, train them to provide a range of health care interventions, and in these books I read inspiring examples, for example of how ordinary people had been trained to deliver babies, diagnose and treat early pneumonia, to great effect. And it struck me that if you could train ordinary people to deliver such complex health care interventions, then perhaps they could also do the same with mental health care.
Foi então que me deparei com esses livros, e neles descobri a ideia de delegar tarefas na saúde mundial. A ideia é na verdade bastante simples. A ideia é, quando há carência de profissionais em assistência médica especializada, usar qualquer pessoa que esteja disponível na comunidade, treiná-la para prover uma gama de intervenções em assistência médica, e nesses livros eu li exemplos inspiradores, como os de pessoas comuns que tinham sido treinadas para realizar partos, diagnosticar e tratar início de pneumonia, com grande sucesso. E percebi que se podemos treinar pessoas comuns para intervenções em assistência médica de tamanha complexidade, então talvez elas possam também fazer o mesmo com atendimentos em saúde mental.
Well today, I'm very pleased to report to you that there have been many experiments in task shifting in mental health care across the developing world over the past decade, and I want to share with you the findings of three particular such experiments, all three of which focused on depression, the most common of all mental illnesses. In rural Uganda, Paul Bolton and his colleagues, using villagers, demonstrated that they could deliver interpersonal psychotherapy for depression and, using a randomized control design, showed that 90 percent of the people receiving this intervention recovered as compared to roughly 40 percent in the comparison villages. Similarly, using a randomized control trial in rural Pakistan, Atif Rahman and his colleagues showed that lady health visitors, who are community maternal health workers in Pakistan's health care system, could deliver cognitive behavior therapy for mothers who were depressed, again showing dramatic differences in the recovery rates. Roughly 75 percent of mothers recovered as compared to about 45 percent in the comparison villages. And in my own trial in Goa, in India, we again showed that lay counselors drawn from local communities could be trained to deliver psychosocial interventions for depression, anxiety, leading to 70 percent recovery rates as compared to 50 percent in the comparison primary health centers.
Bem, hoje estou muito satisfeito em relatar para vocês que tem havido muitos experimentos em delegação de tarefas no atendimento à saúde mental em todos os países em desenvolvimento na última década, e quero compartilhar as descobertas de três desses experimentos em particular, todos voltados para a depressão, a mais comum de todas as doenças mentais. Na zona rural de Uganda, Paul Bolton e seus colegas, usando aldeões, demonstraram que podiam realizar psicoterapia interpessoal para depressão e, utilizando um design de controle aleatório, mostraram que 90 por cento das pessoas que receberam esta intervenção se recuperaram se comparadas com aproximadamente 40 por cento em aldeias semelhantes. Do mesmo modo, utilizando uma tentativa de controle aleatório na zona rural do Paquistão, Atif Rahman e seus colegas mostraram que as agentes de saúde, que são as trabalhadoras da saúde da maternidade da comunidade no sistema de assistência médica do Paquistão, puderam aplicar a terapia de comportamento cognitivo às mães que estavam deprimidas, mais uma vez mostrando diferenças dramáticas, nas taxas de recuperação. Aproximadamente 75 por cento das mães se recuperaram se compararmos com cerca de 45 por cento nas aldeias semelhantes. E no meu próprio experimento em Goa, na Índia, mais uma vez mostramos que conselheiros leigos retirados de comunidades locais poderiam ser treinados para proporcionar intervenções psicossociais para depressão, ansiedade, chegando a 70 por cento de taxas de recuperação comparados com 50 por cento nos centros de saúde primária semelhantes.
Now, if I had to draw together all these different experiments in task shifting, and there have of course been many other examples, and try and identify what are the key lessons we can learn that makes for a successful task shifting operation, I have coined this particular acronym, SUNDAR. What SUNDAR stands for, in Hindi, is "attractive." It seems to me that there are five key lessons that I've shown on this slide that are critically important for effective task shifting. The first is that we need to simplify the message that we're using, stripping away all the jargon that medicine has invented around itself. We need to unpack complex health care interventions into smaller components that can be more easily transferred to less-trained individuals. We need to deliver health care, not in large institutions, but close to people's homes, and we need to deliver health care using whoever is available and affordable in our local communities. And importantly, we need to reallocate the few specialists who are available to perform roles such as capacity-building and supervision.
Agora, se eu tiver que reunir todos esses experimentos diferentes de delegação de tarefas, e – é claro, existem muitos outros exemplos – e tentar identificar quais são as lições fundamentais que podemos aprender que façam para que uma operação de delegação de tarefas seja bem sucedida... eu inventei esse acrônimo: SUNDAR. SUNDAR, em hindi, significa "interessante". Me parece que há cinco lições principais que mostrei nesse slide que são extremamente importantes para uma delegação de tarefas eficaz. A primeira é que precisamos simplificar a mensagem que usamos, eliminando todo o jargão que a medicina inventou para si. Precisamos dividir as complexas intervenções do sistema de saúde em componentes menores que possam ser mais facilmente transferidas para indivíduos com menos qualificação. Precisamos realizar assistência médica, não em grandes instituições, mas próximo às casas das pessoas, e precisamos realizar assistência médica utilizando quem quer que esteja disponível e acessível em nossas comunidades locais. E o mais importante, precisamos realocar os poucos especialistas que estão disponíveis para realizar funções tais como capacitação e supervisão.
Now for me, task shifting is an idea with truly global significance, because even though it has arisen out of the situation of the lack of resources that you find in developing countries, I think it has a lot of significance for better-resourced countries as well. Why is that? Well, in part, because health care in the developed world, the health care costs in the [developed] world, are rapidly spiraling out of control, and a huge chunk of those costs are human resource costs. But equally important is because health care has become so incredibly professionalized that it's become very remote and removed from local communities. For me, what's truly sundar about the idea of task shifting, though, isn't that it simply makes health care more accessible and affordable but that it is also fundamentally empowering. It empowers ordinary people to be more effective in caring for the health of others in their community, and in doing so, to become better guardians of their own health. Indeed, for me, task shifting is the ultimate example of the democratization of medical knowledge, and therefore, medical power.
Agora, para mim, delegação de tarefas é uma ideia de uma verdadeira significância mundial, porque embora ela tenha surgido a partir da situação de falta de recursos que encontramos em países em desenvolvimento, penso que ela tem muita importância para os países com mais recursos também. Por quê? Bem, em parte porque assistência médica no mundo em desenvolvimento, os custos com assistência médica no mundo em desenvolvimento, estão rapidamente ficando fora de controle, e uma enorme parte desses custos são com recursos humanos. Mas isso também é importante porque a assistência médica se tornou tão incrivelmente profissionalizada que passou a ficar muito distante e removida das comunidades locais. Para mim, SUNDAR representa verdadeiramente a ideia de delegar tarefas, porém, não é que isso faça simplesmente a assistência médica mais acessível e barata mas que também seja fundamentalmente capacitadora. Ela proporciona às pessoas comuns mais eficiência no cuidado com a saúde das pessoas de sua comunidade, e com isso, as tornam melhores zeladoras de sua própria saúde. De fato, para mim, a delegação de tarefas é o exemplo final da democratização do conhecimento médico, e portanto, do poder médico.
Just over 30 years ago, the nations of the world assembled at Alma-Ata and made this iconic declaration. Well, I think all of you can guess that 12 years on, we're still nowhere near that goal. Still, today, armed with that knowledge that ordinary people in the community can be trained and, with sufficient supervision and support, can deliver a range of health care interventions effectively, perhaps that promise is within reach now. Indeed, to implement the slogan of Health for All, we will need to involve all in that particular journey, and in the case of mental health, in particular we would need to involve people who are affected by mental illness and their caregivers.
Há apenas 30 anos, as nações do mundo se reuniram em Alma-Ata e fizeram essa declaração simbólica. Bem, acho que todos vocês podem imaginar que decorridos 12 anos, ainda não estamos nem perto desse objetivo. Contudo, hoje, de posse do conhecimento de que as pessoas comuns da comunidade podem ser treinadas e, com supervisão e apoio suficientes, podem realizar uma gama de intervenções em assistência médica de forma eficaz, talvez aquela promessa esteja prestes a ser alcançada. De fato, para implementar o slogan de 'Saúde para Todos', precisaremos envolver todos nessa viagem especial, e no caso da assistência médica, precisaríamos especialmente envolver as pessoas que sofrem de doença mental e seus cuidadores.
It is for this reason that, some years ago, the Movement for Global Mental Health was founded as a sort of a virtual platform upon which professionals like myself and people affected by mental illness could stand together, shoulder-to-shoulder, and advocate for the rights of people with mental illness to receive the care that we know can transform their lives, and to live a life with dignity.
É por essa razão que, alguns anos atrás, o Movimento para a Saúde Mental Mundial foi fundado como um tipo de plataforma virtual sobre a qual profissionais como eu e pessoas que sofrem de doença mental podiam estar unidas, lado a lado, e defender os direitos das pessoas com doença mental para receber o cuidado que sabemos pode transformar suas vidas, e viver uma vida com dignidade.
And in closing, when you have a moment of peace or quiet in these very busy few days or perhaps afterwards, spare a thought for that person you thought about who has a mental illness, or persons that you thought about who have mental illness, and dare to care for them. Thank you. (Applause) (Applause)
E para encerrar, quando tiverem um momento de paz ou tranquilidade nesses poucos dias ocupados ou talvez mais tarde, dirijam um pensamento para aquela pessoa que vocês acharam que sofre de doença mental, ou para as pessoas que vocês achavam que tem uma doença mental, e ousem cuidar delas. Obrigado. (Aplausos) (Aplausos)