I want you to imagine this for a moment. Two men, Rahul and Rajiv, living in the same neighborhood, from the same educational background, similar occupation, and they both turn up at their local accident emergency complaining of acute chest pain. Rahul is offered a cardiac procedure, but Rajiv is sent home.
Quero que vocês pensem nisso por um instante. Dois homens, Rahul e Rajiv, que moram no mesmo bairro, têm a mesma formação escolar, uma ocupação semelhante e vão parar no pronto socorro local se queixando de uma dor aguda no peito. Rahul recebe um atendimento cardíaco, mas Rajiv é mandado para casa.
What might explain the difference in the experience of these two nearly identical men? Rajiv suffers from a mental illness. The difference in the quality of medical care received by people with mental illness is one of the reasons why they live shorter lives than people without mental illness. Even in the best-resourced countries in the world, this life expectancy gap is as much as 20 years. In the developing countries of the world, this gap is even larger.
O que poderia explicar a diferença na experiência desses dois homens praticamente idênticos? Rajiv sofre de uma doença mental. A diferença na qualidade do atendimento médico recebido por pessoas que têm doença mental é um dos motivos pelos quais eles vivem menos do que pessoas que não têm doença mental. Mesmo nos países que dispõem de mais recursos no mundo, esta lacuna na expectativa de vida chega a 20 anos. Nos países em desenvolvimento no mundo, esta lacuna é ainda maior.
But of course, mental illnesses can kill in more direct ways as well. The most obvious example is suicide. It might surprise some of you here, as it did me, when I discovered that suicide is at the top of the list of the leading causes of death in young people in all countries in the world, including the poorest countries of the world.
Mas, claro, as doenças mentais também podem causar mais mortes de forma direta. O exemplo mais óbvio é o suicídio. Alguns de vocês poderão se surpreender, assim como eu me surpreendi quando descobri que o suicídio está no topo da lista das principais causas de morte entre jovens em todos os países no mundo, incluindo os países mais pobres do mundo.
But beyond the impact of a health condition on life expectancy, we're also concerned about the quality of life lived. Now, in order for us to examine the overall impact of a health condition both on life expectancy as well as on the quality of life lived, we need to use a metric called the DALY, which stands for a Disability-Adjusted Life Year. Now when we do that, we discover some startling things about mental illness from a global perspective. We discover that, for example, mental illnesses are amongst the leading causes of disability around the world. Depression, for example, is the third-leading cause of disability, alongside conditions such as diarrhea and pneumonia in children. When you put all the mental illnesses together, they account for roughly 15 percent of the total global burden of disease. Indeed, mental illnesses are also very damaging to people's lives, but beyond just the burden of disease, let us consider the absolute numbers. The World Health Organization estimates that there are nearly four to five hundred million people living on our tiny planet who are affected by a mental illness. Now some of you here look a bit astonished by that number, but consider for a moment the incredible diversity of mental illnesses, from autism and intellectual disability in childhood, through to depression and anxiety, substance misuse and psychosis in adulthood, all the way through to dementia in old age, and I'm pretty sure that each and every one us present here today can think of at least one person, at least one person, who's affected by mental illness in our most intimate social networks. I see some nodding heads there.
Mas além do impacto de um problema de saúde sobre a expectativa de vida, também nos preocupamos com a qualidade da vida desfrutada. Agora, para que analisemos o impacto geral de um problema de saúde sobre a expectativa de vida, assim como sobre a qualidade da vida desfrutada, temos de usar uma métrica chamada EVCI, que significa Esperança de Vida Corrigida pela Incapacidade. Agora, quando fazemos isso, descobrimos algumas coisas alarmantes sobre doença mental de uma perspectiva global. Descobrimos, por exemplo, que as doenças mentais estão entre as principais causas de incapacidade no mundo todo. Por exemplo, a depressão é a terceira maior causa de incapacidade, juntamente com doenças como diarreia e pneumonia em crianças. Quando você reúne todas as doenças mentais, elas contabilizam cerca de 15% do encargo global total das doenças. De fato, as doenças mentais também são bastante devastadoras para a vida das pessoas, mas além do encargo da doença, vamos considerar os números absolutos. A Organização Mundial de Saúde estima que haja cerca de 450 milhões de pessoas que vivem em nosso planeta minúsculo que são afetadas por uma doença mental. Agora, alguns de vocês aqui parecem um pouco surpresos com esse número, mas pensem, por um instante, na incrível diversidade de doenças mentais, do autismo ao comprometimento intelectual na infância, à depressão e ansiedade, uso indevido de substâncias e psicose na fase adulta, até chegar à demência na velhice, e tenho certeza de que cada um de nós aqui hoje consegue pensar em pelo menos uma pessoa, pelo menos uma pessoa, que seja afetada pela doença mental em nossas redes sociais mais íntimas. Vejo algumas pessoas balançando a cabeça ali.
But beyond the staggering numbers, what's truly important from a global health point of view, what's truly worrying from a global health point of view, is that the vast majority of these affected individuals do not receive the care that we know can transform their lives, and remember, we do have robust evidence that a range of interventions, medicines, psychological interventions, and social interventions, can make a vast difference. And yet, even in the best-resourced countries, for example here in Europe, roughly 50 percent of affected people don't receive these interventions. In the sorts of countries I work in, that so-called treatment gap approaches an astonishing 90 percent. It isn't surprising, then, that if you should speak to anyone affected by a mental illness, the chances are that you will hear stories of hidden suffering, shame and discrimination in nearly every sector of their lives. But perhaps most heartbreaking of all are the stories of the abuse of even the most basic human rights, such as the young woman shown in this image here that are played out every day, sadly, even in the very institutions that were built to care for people with mental illnesses, the mental hospitals.
Mas além dos números impressionantes, o que é realmente importante de um ponto de vista da saúde global, o que é realmente preocupante de um ponto de vista da saúde global, é que a grande maioria dessas pessoas afetadas não recebem o cuidado que sabemos que pode transformar suas vidas e, lembrem-se, temos evidências sólidas de que uma série de intervenções, medicamentos, intervenções psicológicas e intervenções sociais podem fazer uma diferença enorme. E, ainda assim, mesmo nos países que têm mais recursos, por exemplo aqui na Europa, cerca de 50% das pessoas afetadas não recebem essas intervenções. Nos tipos de países onde eu trabalho, a chamada lacuna de tratamento se aproxima de assustadores 90%. Não surpreende, então, que se você tiver de conversar com alguém que tenha uma doença mental, há chances de que ouvirá histórias de sofrimento velado, vergonha e discriminação em praticamente todas as esferas de suas vidas. Mas, talvez, o mais desolador de tudo sejam as histórias de abuso inclusive dos direitos humanos mais básicos, como a jovem mostrada nesta imagem aqui que é negligenciada todos os dias, tristemente, nas próprias instituições que foram construídas para cuidar de pessoas com doenças mentais, os hospitais psiquiátricos.
It's this injustice that has really driven my mission to try to do a little bit to transform the lives of people affected by mental illness, and a particularly critical action that I focused on is to bridge the gulf between the knowledge we have that can transform lives, the knowledge of effective treatments, and how we actually use that knowledge in the everyday world. And an especially important challenge that I've had to face is the great shortage of mental health professionals, such as psychiatrists and psychologists, particularly in the developing world.
É esta injustiça que realmente impulsionou minha missão de tentar fazer um pouquinho para transformar as vidas de pessoas afetadas por doenças mentais e uma atitude especialmente fundamental na qual me concentro é estabelecer uma ponte entre o conhecimento que temos que pode transformar vidas, o conhecimento de tratamentos eficazes e como realmente usamos esse conhecimento no mundo cotidiano. E um desafio especialmente importante com o qual tive de me deparar é a grande escassez de profissionais de saúde mental, como psiquiatras e psicólogos, principalmente no mundo em desenvolvimento.
Now I trained in medicine in India, and after that I chose psychiatry as my specialty, much to the dismay of my mother and all my family members who kind of thought neurosurgery would be a more respectable option for their brilliant son. Any case, I went on, I soldiered on with psychiatry, and found myself training in Britain in some of the best hospitals in this country. I was very privileged. I worked in a team of incredibly talented, compassionate, but most importantly, highly trained, specialized mental health professionals.
Agora, eu me formei em medicina na Índia e, em seguida, escolhi a psiquiatria como minha especialidade, para desgosto da minha mãe e de todos os meus familiares que pensavam que a neurocirurgia seria uma opção mais respeitável para seu filho brilhante. Seja como for, eu segui em frente, me alistei na psiquiatria e me vi fazendo residência na Grã-Bretanha em alguns dos melhores hospitais do país. Tive um privilégio muito grande. Trabalhei em uma equipe de profissionais incrivelmente talentosos, compassivos, porém, mais importante ainda, altamente treinados e especializados em saúde mental.
Soon after my training, I found myself working first in Zimbabwe and then in India, and I was confronted by an altogether new reality. This was a reality of a world in which there were almost no mental health professionals at all. In Zimbabwe, for example, there were just about a dozen psychiatrists, most of whom lived and worked in Harare city, leaving only a couple to address the mental health care needs of nine million people living in the countryside.
Logo após minha residência, me vi trabalhando primeiro no Zimbábue e, depois, na Índia, e me defrontei com uma realidade totalmente nova. Era a realidade de um mundo onde praticamente não havia profissionais de saúde mental. No Zimbábue, por exemplo, havia apenas cerca de uma dúzia de psiquiatras, sendo que a maioria morava e trabalhava na cidade de Harare, deixando que apenas alguns atendessem às necessidades de cuidados de saúde mental de nove milhões de pessoas morando no campo.
In India, I found the situation was not a lot better. To give you a perspective, if I had to translate the proportion of psychiatrists in the population that one might see in Britain to India, one might expect roughly 150,000 psychiatrists in India. In reality, take a guess. The actual number is about 3,000, about two percent of that number.
Na Índia, encontrei uma situação que não era muito melhor. Para dar uma ideia, se eu tivesse de converter a proporção de psiquiatras na população que se poderia ver na Grã-Bretanha para a Índia, seria possível esperar cerca de 150 mil psiquiatras na Índia. Na realidade, deem um palpite. O número real é cerca de 3 mil, aproximadamente 2% daquele número.
It became quickly apparent to me that I couldn't follow the sorts of mental health care models that I had been trained in, one that relied heavily on specialized, expensive mental health professionals to provide mental health care in countries like India and Zimbabwe. I had to think out of the box about some other model of care.
Rapidamente ficou claro para mim que eu não poderia seguir os tipos de modelos de cuidados de saúde mental com os quais eu havia sido treinado, modelos que se baseavam muito em profissionais de saúde mental caros e especializados para proporcionar um cuidado de saúde mental em países como Índia e Zimbábue. Tive de pensar em um outro modelo de atendimento.
It was then that I came across these books, and in these books I discovered the idea of task shifting in global health. The idea is actually quite simple. The idea is, when you're short of specialized health care professionals, use whoever is available in the community, train them to provide a range of health care interventions, and in these books I read inspiring examples, for example of how ordinary people had been trained to deliver babies, diagnose and treat early pneumonia, to great effect. And it struck me that if you could train ordinary people to deliver such complex health care interventions, then perhaps they could also do the same with mental health care.
Foi quando me deparei com estes livros e, neles, descobri a ideia de transferência de tarefas na saúde global. A ideia é, na verdade, bastante simples. Ou seja, quando há poucos profissionais de saúde, use quem estiver disponível na comunidade, treine-os para oferecer uma série de intervenções de cuidados de saúde, e nesses livros li exemplos inspiradores, por exemplo, de como pessoas comuns haviam sido treinadas para fazer partos, diagnosticar e tratar estágios iniciais de pneumonia, com grande eficácia. E me pareceu que se é possível treinar pessoas comuns para fazer intervenções de saúde tão complexas, então talvez elas também possam fazer o mesmo com o cuidado de saúde mental.
Well today, I'm very pleased to report to you that there have been many experiments in task shifting in mental health care across the developing world over the past decade, and I want to share with you the findings of three particular such experiments, all three of which focused on depression, the most common of all mental illnesses. In rural Uganda, Paul Bolton and his colleagues, using villagers, demonstrated that they could deliver interpersonal psychotherapy for depression and, using a randomized control design, showed that 90 percent of the people receiving this intervention recovered as compared to roughly 40 percent in the comparison villages. Similarly, using a randomized control trial in rural Pakistan, Atif Rahman and his colleagues showed that lady health visitors, who are community maternal health workers in Pakistan's health care system, could deliver cognitive behavior therapy for mothers who were depressed, again showing dramatic differences in the recovery rates. Roughly 75 percent of mothers recovered as compared to about 45 percent in the comparison villages. And in my own trial in Goa, in India, we again showed that lay counselors drawn from local communities could be trained to deliver psychosocial interventions for depression, anxiety, leading to 70 percent recovery rates as compared to 50 percent in the comparison primary health centers.
Bem, hoje, tenho um grande prazer de contar a vocês que houve muitos experimentos na transferência de tarefas em cuidados de saúde mental no mundo em desenvolvimento na última década e quero compartilhar com vocês as descobertas de três desses experimentos, todos os três voltados para a depressão, a mais comum de todas as doenças mentais. Na área rural de Uganda, Paul Bolton e seus colegas, usando moradores dos vilarejos, demonstraram que foram capazes de fazer psicoterapia interpessoal para depressão e, usando um projeto de controle aleatório, demonstraram que 90% das pessoas que receberam essa intervenção se recuperaram em comparação a cerca de 40% nas localidades de comparação. De forma semelhante, usando um teste de controle aleatório na área rural do Paquistão, Atif Rahman e seus colegas mostraram que as agentes de saúde, que são funcionárias da saúde materna da comunidade no sistema de saúde do Paquistão, foram capazes de oferecer terapia de comportamento cognitivo para mães que tinham depressão, demonstrando novamente diferenças significativas nas taxas de recuperação. Cerca de 75% das mães se recuperaram em relação a aproximadamente 45% nas localidades comparadas. E, em meu próprio teste em Goa, na Índia, mais uma vez mostramos que conselheiros provenientes das comunidades locais puderam ser treinados para fornecer intervenções psicossociais para depressão, ansiedade, gerando taxas de recuperação de 70% em relação a 50% nos postos de saúde básicos comparados.
Now, if I had to draw together all these different experiments in task shifting, and there have of course been many other examples, and try and identify what are the key lessons we can learn that makes for a successful task shifting operation, I have coined this particular acronym, SUNDAR. What SUNDAR stands for, in Hindi, is "attractive." It seems to me that there are five key lessons that I've shown on this slide that are critically important for effective task shifting. The first is that we need to simplify the message that we're using, stripping away all the jargon that medicine has invented around itself. We need to unpack complex health care interventions into smaller components that can be more easily transferred to less-trained individuals. We need to deliver health care, not in large institutions, but close to people's homes, and we need to deliver health care using whoever is available and affordable in our local communities. And importantly, we need to reallocate the few specialists who are available to perform roles such as capacity-building and supervision.
Agora, se eu tivesse de obter todos esses experimentos diferentes em transferência de tarefas e, claro, há muitos outros exemplos, e tentar identificar quais são as lições-chave que podemos aprender que fazem com que uma operação de transferência de tarefas tenha êxito, cunhei este acrônimo específico, SUNDAR. Em hindu, SUNDAR que dizer "atraente". Acredito que há cinco lições-chave que demonstrei neste slide que são essencialmente importantes para a transferência eficaz de tarefas. A primeira é que temos de simplificar a mensagem que estamos usando, eliminar todo o jargão que a medicina inventou sobre si mesma. Temos de decompor as intervenções complexas de cuidados com a saúde em componentes menores que podem ser transferidos com mais facilidade para pessoas menos treinadas. Temos de fornecer cuidados de saúde não em grandes instituições, mas perto das casas das pessoas e temos de prestar um serviço de saúde usando quem estiver disponível e acessível em nossas comunidades locais. E, de modo importante, temos de realocar os poucos especialistas que estão disponíveis para desempenhar funções como desenvolvimento de capacidades e supervisão.
Now for me, task shifting is an idea with truly global significance, because even though it has arisen out of the situation of the lack of resources that you find in developing countries, I think it has a lot of significance for better-resourced countries as well. Why is that? Well, in part, because health care in the developed world, the health care costs in the [developed] world, are rapidly spiraling out of control, and a huge chunk of those costs are human resource costs. But equally important is because health care has become so incredibly professionalized that it's become very remote and removed from local communities. For me, what's truly sundar about the idea of task shifting, though, isn't that it simply makes health care more accessible and affordable but that it is also fundamentally empowering. It empowers ordinary people to be more effective in caring for the health of others in their community, and in doing so, to become better guardians of their own health. Indeed, for me, task shifting is the ultimate example of the democratization of medical knowledge, and therefore, medical power.
Agora, para mim, a transferência de tarefas é uma ideia com um significado verdadeiramente global porque embora tenha surgido devido à falta de recursos que são encontrados em países em desenvolvimento, acredito que também tenha bastante relevância para países com melhores recursos. Por quê? Bem, em parte porque o sistema de saúde no mundo desenvolvido, os custos do sistema de saúde no mundo [desenvolvido], estão rapidamente saindo do controle e uma parcela enorme desses custos são os custos dos recursos humanos. Mas também é importante porque o sistema de saúde se tornou tão incrivelmente profissionalizado que passou a ser muito remoto e distante das comunidades locais. Para mim, o que é realmente atraente na ideia da transferência de tarefas, contudo, não é simplesmente tornar o sistema de saúde mais acessível, mas também é fundamentalmente capacitante. Ele capacita pessoas comuns a ser mais eficazes no cuidado da saúde de outras pessoas em sua comunidade e, ao fazerem isso, se tornam melhores guardiões de sua própria saúde. Na verdade, para mim, a transferência de tarefas é o exemplo definitivo da democratização do conhecimento médico e, portanto, do poder médico.
Just over 30 years ago, the nations of the world assembled at Alma-Ata and made this iconic declaration. Well, I think all of you can guess that 12 years on, we're still nowhere near that goal. Still, today, armed with that knowledge that ordinary people in the community can be trained and, with sufficient supervision and support, can deliver a range of health care interventions effectively, perhaps that promise is within reach now. Indeed, to implement the slogan of Health for All, we will need to involve all in that particular journey, and in the case of mental health, in particular we would need to involve people who are affected by mental illness and their caregivers.
Há pouco mais de 30 anos, os países do mundo se reuniram em Alma-Ata e fizeram esta declaração emblemática. Bem, acho que todos vocês podem imaginar que 12 anos depois, ainda estamos longe daquela meta. Contudo, hoje, armados com o conhecimento que pode ser reproduzido para pessoas comuns na comunidade e, com a supervisão e o suporte suficientes, podemos oferecer uma série de intervenções de cuidados de saúde de modo eficaz, talvez, agora, aquela promessa esteja ao alcance. De fato, para implementar o slogan de Saúde para Todos, precisaremos envolver todos nessa trajetória particular e, no caso da saúde mental, teríamos de envolver pessoas que são afetadas pela doença mental e seus cuidadores.
It is for this reason that, some years ago, the Movement for Global Mental Health was founded as a sort of a virtual platform upon which professionals like myself and people affected by mental illness could stand together, shoulder-to-shoulder, and advocate for the rights of people with mental illness to receive the care that we know can transform their lives, and to live a life with dignity.
É por esse motivo que, há alguns anos, o Movimento Global pela Saúde Mental foi fundado como um tipo de plataforma virtual na qual profissionais como eu e pessoas afetadas pelas doenças mentais poderiam se apoiar, ombro a ombro, e defender os direitos das pessoas com doenças mentais de receber o cuidado que sabemos que pode transformar suas vidas e proporcionar uma vida com dignidade.
And in closing, when you have a moment of peace or quiet in these very busy few days or perhaps afterwards, spare a thought for that person you thought about who has a mental illness, or persons that you thought about who have mental illness, and dare to care for them. Thank you. (Applause) (Applause)
E, para encerrar, quando vocês tiverem um momento de paz ou tranquilidade nesses dias bastante atribulados ou talvez mais tarde, reflitam sobre aquela pessoa que pensaram a respeito que tem uma doença mental ou pessoas que pensaram a respeito que têm uma doença mental e ousem cuidar delas. Obrigado. (Aplauso) (Aplausos)