I want you to imagine this for a moment. Two men, Rahul and Rajiv, living in the same neighborhood, from the same educational background, similar occupation, and they both turn up at their local accident emergency complaining of acute chest pain. Rahul is offered a cardiac procedure, but Rajiv is sent home.
דמיינו לעצמכם לרגע את זה: שני גברים, רהול ורג'יב, שניהם חיים באותה השכונה, לשניהם אותה השכלה, מקצוע דומה, ושניהם מופיעים בחדר המיון ומתלוננים על כאב חריף בחזה. לרהול מציעים נוהל טיפול לב, אך את רג'יב שולחים הביתה.
What might explain the difference in the experience of these two nearly identical men? Rajiv suffers from a mental illness. The difference in the quality of medical care received by people with mental illness is one of the reasons why they live shorter lives than people without mental illness. Even in the best-resourced countries in the world, this life expectancy gap is as much as 20 years. In the developing countries of the world, this gap is even larger.
מה עשוי להסביר את ההבדל בחוויה של שני הגברים הכמעט-זהים האלה? רג'יב סובל ממחלת נפש. ההבדל באיכות הטיפול הרפואי שמקבלים חולי-נפש הוא אחת הסיבות לכך שחייהם קצרים יותר מאנשים ללא מחלות נפש. אפילו בארצות הכי עשירות במשאבים בעולם, הפער בתוחלת החיים הוא 20 שנה. בארצות המתפתחות בעולם, הפער הזה אפילו גדול יותר.
But of course, mental illnesses can kill in more direct ways as well. The most obvious example is suicide. It might surprise some of you here, as it did me, when I discovered that suicide is at the top of the list of the leading causes of death in young people in all countries in the world, including the poorest countries of the world.
אך כמובן שמחלות נפש יכולות להרוג גם בצורות ישירות יותר. הדוגמה הברורה ביותר היא התאבדות. חלקכם אולי יופתעו, כמוני, כשגיליתי שהתאבדות נמצאת בראש הרשימה של גורמי המוות אצל צעירים בכל הארצות בעולם, כולל העניות ביותר.
But beyond the impact of a health condition on life expectancy, we're also concerned about the quality of life lived. Now, in order for us to examine the overall impact of a health condition both on life expectancy as well as on the quality of life lived, we need to use a metric called the DALY, which stands for a Disability-Adjusted Life Year. Now when we do that, we discover some startling things about mental illness from a global perspective. We discover that, for example, mental illnesses are amongst the leading causes of disability around the world. Depression, for example, is the third-leading cause of disability, alongside conditions such as diarrhea and pneumonia in children. When you put all the mental illnesses together, they account for roughly 15 percent of the total global burden of disease. Indeed, mental illnesses are also very damaging to people's lives, but beyond just the burden of disease, let us consider the absolute numbers. The World Health Organization estimates that there are nearly four to five hundred million people living on our tiny planet who are affected by a mental illness. Now some of you here look a bit astonished by that number, but consider for a moment the incredible diversity of mental illnesses, from autism and intellectual disability in childhood, through to depression and anxiety, substance misuse and psychosis in adulthood, all the way through to dementia in old age, and I'm pretty sure that each and every one us present here today can think of at least one person, at least one person, who's affected by mental illness in our most intimate social networks. I see some nodding heads there.
אך מעבר להשפעה של המצב הבריאותי על תוחלת החיים, מעניינת אותנו גם איכות החיים. וכדי לבחון את ההשפעה הכוללת של המצב הבריאותי הן על תוחלת החיים והן על איכות החיים, עלינו להשתמש בשיטת מדידה בשם שחמ"ן, או שנת חיים מותאמת-נכות. וכשאנו עושים זאת, אנו מגלים כמה דברים מבהילים לגבי מחלות נפש בהיבט הגלובלי. אנו מגלים למשל, שמחלות הנפש הן מהגורמים המובילים לנכות בכל העולם. דכאון, למשל, הוא הגורם השלישי במעלה לנכות, לצד מחלות כמו שלשול ודלקת-ריאות אצל ילדים. כל מחלות הנפש יחד אחראיות בקושי ל-15 אחוזים מסך-כל נטל המחלות הגלובלי. נכון שמחלות הנפש פוגעות מאד בחיי האנשים, אך מעבר לנטל המחלות בלבד, הבה נתבונן במספרים המוחלטים. ארגון הבריאות העולמי מעריך שקרוב ל-400 או 500 מליוני בני-אדם שחיים בעולמנו הקטנטן מושפעים ממחלות נפש. חלק מכם נראה מעט המום לנוכח המספר הזה, אך חישבו רגע על המגוון המדהים של מחלות הנפש, מאוטיזם ונכות שכלית בילדות, דרך דכאון וחרדה, שימוש בסמים ופסיכוזה בבגרות, ועד שיטיון לעת זקנה, ואני בטוח למדי שכל אחד ואחד מהנוכחים כאן יכול לחשוב לפחות על אדם אחד, לפחות אדם אחד, שנפגע ממחלת נפש ברשתות החברתיות האינטימיות ביותר שלנו. אני רואה כמה ראשים מהנהנים.
But beyond the staggering numbers, what's truly important from a global health point of view, what's truly worrying from a global health point of view, is that the vast majority of these affected individuals do not receive the care that we know can transform their lives, and remember, we do have robust evidence that a range of interventions, medicines, psychological interventions, and social interventions, can make a vast difference. And yet, even in the best-resourced countries, for example here in Europe, roughly 50 percent of affected people don't receive these interventions. In the sorts of countries I work in, that so-called treatment gap approaches an astonishing 90 percent. It isn't surprising, then, that if you should speak to anyone affected by a mental illness, the chances are that you will hear stories of hidden suffering, shame and discrimination in nearly every sector of their lives. But perhaps most heartbreaking of all are the stories of the abuse of even the most basic human rights, such as the young woman shown in this image here that are played out every day, sadly, even in the very institutions that were built to care for people with mental illnesses, the mental hospitals.
אך מעבר למספרים המזעזעים, מה שבאמת חשוב מן ההיבט הבריאותי הגלובלי, מה שבאמת מדאיג מן ההיבט הבריאותי הגלובלי, הוא שרוב עצום של פגועי נפש אלה לא זוכה לטיפול שכיום ידוע לנו שהוא עשוי לשנות את חייהם, וזיכרו, יש לנו עדות מוצקה לכך שקשת של סוגי התערבות, תרופות, התערבות פסיכולוגית והתערבות חברתית, יכולה לחולל שינוי עצום. ועדיין, אפילו בארצות הכי מבוססות, למשל כאן, באירופה, בערך 50 אחוזים מפגועי הנפש אינם זוכים להתערבויות האלה. בארצות מהסוג שבהן אני עובד, מה שמכונה "פער הטיפול" מגיע לשיעור מדהים של 90 אחוזים. לכן אין פלא, שאם תשוחחו עם פגוע-נפש, הסיכויים הם שתשמעו סיפורים על סבל, בושה ואפליה מודחקים כמעט בכל תחום בחייהם. אך מה שאולי הכי שובר את הלב הם הסיפורים על ההשפלה, על ביזוי זכויות האדם הבסיסיות ביותר, כמו הצעירה שנראית כאן בתמונה שסובלים מכך מידי יום ביומו, למרבה הצער, אפילו באותם מוסדות שהוקמו כדי לטפל בחולי נפש: בתי החולים לחולי נפש.
It's this injustice that has really driven my mission to try to do a little bit to transform the lives of people affected by mental illness, and a particularly critical action that I focused on is to bridge the gulf between the knowledge we have that can transform lives, the knowledge of effective treatments, and how we actually use that knowledge in the everyday world. And an especially important challenge that I've had to face is the great shortage of mental health professionals, such as psychiatrists and psychologists, particularly in the developing world.
חוסר הצדק הזה הוא זה שדוחף אותי לעשות מעט יותר כדי לשנות את חייהם של פגועי הנפש, ופעולה קריטית מסוימת בה אני מתמקד היא לגשר על הפער בין הידע שיש לנו ושיכול לשנות חיים, הידע של הטיפולים היעילים, ואיך נוכל בפועל להשתמש בידע זה בעולם האמיתי. ואתגר חשוב במיוחד שהיה עלי להתגבר עליו הוא המחסור הגדול באנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש, כמו פסיכיאטרים ופסיכולוגים, במיוחד בעולם המתפתח.
Now I trained in medicine in India, and after that I chose psychiatry as my specialty, much to the dismay of my mother and all my family members who kind of thought neurosurgery would be a more respectable option for their brilliant son. Any case, I went on, I soldiered on with psychiatry, and found myself training in Britain in some of the best hospitals in this country. I was very privileged. I worked in a team of incredibly talented, compassionate, but most importantly, highly trained, specialized mental health professionals.
אני למדתי רפואה בהודו ואחר כך בחרתי להתמחות בפסיכיאטריה, למורת רוחם של אימי ושל כל בני משפחתי שחשבו משום-מה שנוירו-כירורגיה היא בחירה מכובדת יותר עבור בנם המבריק. בכל אופן, המשכתי בעוז עם הפסיכיאטריה, ומצאתי את עצמי לומד בבריטניה בכמה מטובי בתי החולים בארץ. זכות גדולה. עבדתי בצוות מוכשר להדהים, מלא להט, אך חשוב יותר, מיומן מאד ועתיר מומחיות של מקצועני בריאות הנפש.
Soon after my training, I found myself working first in Zimbabwe and then in India, and I was confronted by an altogether new reality. This was a reality of a world in which there were almost no mental health professionals at all. In Zimbabwe, for example, there were just about a dozen psychiatrists, most of whom lived and worked in Harare city, leaving only a couple to address the mental health care needs of nine million people living in the countryside.
מיד בתום לימודי, מצאתי עצמי עובד תחילה בזימבאבווה ואחר בהודו, ופגשתי מציאות חדשה לגמרי. מציאות של עולם שבו כמעט ואין בכלל אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש. למשל, בזימבאבווה היו רק כתריסר פסיכיאטרים, ורובם חיו ועבדו בעיר הבירה חררה, ועל שניים בלבד נפלו כל צרכי הטיפול הבריאותי הנפשי של 9 מיליון האנשים שחיים בכפרים.
In India, I found the situation was not a lot better. To give you a perspective, if I had to translate the proportion of psychiatrists in the population that one might see in Britain to India, one might expect roughly 150,000 psychiatrists in India. In reality, take a guess. The actual number is about 3,000, about two percent of that number.
בהודו לא מצאתי מצב טוב בהרבה. כדי להמחיש לכם, אילו הייתי מסיק את היחס בין מספר הפסיכיאטרים לאוכלוסיה שיש בריטניה, להודו, הייתם מצפים למצוא כ-150,000 פסיכיאטרים בהודו. נחשו מה המספר במציאות. המספר בפועל הוא כ-3,000. כ-2 אחוזים.
It became quickly apparent to me that I couldn't follow the sorts of mental health care models that I had been trained in, one that relied heavily on specialized, expensive mental health professionals to provide mental health care in countries like India and Zimbabwe. I had to think out of the box about some other model of care.
התברר לי במהרה שלא אוכל לנהוג לפי המודלים של הטיפול הנפשי בהם הוכשרתי, שמסתמכים מאד על אנשי מקצוע מומחים ויקרים שיספקו טיפול נפשי בארצות כגון הודו וזימבאבווה. היה עלי לחשוב מחוץ לריבוע על מודלים שונים של טיפול.
It was then that I came across these books, and in these books I discovered the idea of task shifting in global health. The idea is actually quite simple. The idea is, when you're short of specialized health care professionals, use whoever is available in the community, train them to provide a range of health care interventions, and in these books I read inspiring examples, for example of how ordinary people had been trained to deliver babies, diagnose and treat early pneumonia, to great effect. And it struck me that if you could train ordinary people to deliver such complex health care interventions, then perhaps they could also do the same with mental health care.
ואז נתקלתי בספרים האלה, ובהם גיליתי את הרעיון של העתקת מטלות בבריאות העולמית. הרעיון בעצם פשוט מאד. הרעיון אומר, שכשחסרים לך אנשי מקצוע מומחים בתחום הבריאות, תשתמש במי שזמין לך בקהילה, תכשיר אותם לספק כל מיני התערבויות טיפוליות, ומצאתי בספרים האלה דוגמאות רבות השראה, למשל, איך אנשים רגילים הוכשרו ליילד תינוקות, לאבחן ולטפל בדלקת-ריאות מוקדמת בהצלחה רבה. ועלה בדעתי שאם ניתן להכשיר אנשים רגילים לבצע התערבויות בריאותיות מורכבות כאלה, אולי זה אפשרי גם בתחום בריאות הנפש.
Well today, I'm very pleased to report to you that there have been many experiments in task shifting in mental health care across the developing world over the past decade, and I want to share with you the findings of three particular such experiments, all three of which focused on depression, the most common of all mental illnesses. In rural Uganda, Paul Bolton and his colleagues, using villagers, demonstrated that they could deliver interpersonal psychotherapy for depression and, using a randomized control design, showed that 90 percent of the people receiving this intervention recovered as compared to roughly 40 percent in the comparison villages. Similarly, using a randomized control trial in rural Pakistan, Atif Rahman and his colleagues showed that lady health visitors, who are community maternal health workers in Pakistan's health care system, could deliver cognitive behavior therapy for mothers who were depressed, again showing dramatic differences in the recovery rates. Roughly 75 percent of mothers recovered as compared to about 45 percent in the comparison villages. And in my own trial in Goa, in India, we again showed that lay counselors drawn from local communities could be trained to deliver psychosocial interventions for depression, anxiety, leading to 70 percent recovery rates as compared to 50 percent in the comparison primary health centers.
אז היום אני שמח לבשר לכם שנערכו ניסויים רבים בהעתקת מטלות בתחום בריאות הנפש בעולם המתפתח בעשור האחרון, וברצוני לשתף אתכם בממצאים של 3 ניסויים כאלה, שלושתם התמקדו בדכאון, מחלת הנפש הנפוצה ביותר. באוגנדה הכפרית, פול בולטון ועמיתיו, בעזרת הכפריים, הראו שביכולתם ליצור פסיכותרפיה בין-אישית לטיפול בדכאון ובאמצעות תכנון בקרה אקראית הראו ש-90 אחוז מאלה שקיבלו את ההתערבות הזו החלימו, לעומת בקושי 40 אחוז בכפרי הבקרה. בדומה לכך, בניסוי בקרה אקראית בפקיסטן הכפרית, אטיף רחמן ועמיתיו הראו שמבקרות רפואיות, שהן עובדות קהילה מיילדות במערכת הבריאות של פקיסטן, יכולות לספק טיפול התנהגותי קוגניטיבי לאמהות שהיו בדכאון, ושוב הראו הבדלים דרמטיים בשיעורי ההחלמה. כמעט 75 אחוז מהאמהות החלימו בהשוואה לכ-45 אחוז בכפרי הבקרה. ובניסוי שלי בגואה, הודו, הוכחנו שוב שיועצים הדיוטות שנלקחו מהקהילות המקומיות יכולים לעבור הכשרה ולספק התערבות פסיכולוגית לדכאון וחרדה, ולהביא ל-70 אחוז החלמה, בהשוואה ל-50 אחוז במרכזי הבריאות הראשיים ששימשו לצורך השוואה.
Now, if I had to draw together all these different experiments in task shifting, and there have of course been many other examples, and try and identify what are the key lessons we can learn that makes for a successful task shifting operation, I have coined this particular acronym, SUNDAR. What SUNDAR stands for, in Hindi, is "attractive." It seems to me that there are five key lessons that I've shown on this slide that are critically important for effective task shifting. The first is that we need to simplify the message that we're using, stripping away all the jargon that medicine has invented around itself. We need to unpack complex health care interventions into smaller components that can be more easily transferred to less-trained individuals. We need to deliver health care, not in large institutions, but close to people's homes, and we need to deliver health care using whoever is available and affordable in our local communities. And importantly, we need to reallocate the few specialists who are available to perform roles such as capacity-building and supervision.
אז אם נצרף את כל הניסויים השונים בהעתקת מטלות, וכמובן שיש עוד דוגמאות רבות, וננסה לזהות מהם הלקחים המרכזיים שניתן להפיק לצורך העתקת מטלות מוצלחת, טבעתי עבור זה את ראשי-התיבות "סונדר". "סונדר" בהינדי פירושו "מושך". נראה לי שיש חמישה לקחים מרכזיים שאני מציג בשקופית זו, והם בעלי חשיבות מכרעת להעתקת מטלות יעילה. הראשון: עלינו לפשט את המסר שלנו, לסלק ממנו את כל העגה המקצועית שהרפואה המציאה מסביב לנושא. עלינו לפרק התערבויות רופאיות מורכבות לרכיבים קטנים יותר שאותם קל יותר להעביר לאנשים בעלי הכשרה פחותה. עלינו לספק טיפול רפואי לא במוסדות גדולים, אלא קרוב לבתי האנשים, ועלינו לספק טיפול רפואי באמצעות כל מי שזמין וזול בקהילות המקומיות שלנו. וחשוב מאד, עלינו לשנות את הקצאת המומחים המעטים שזמינים לנו למילוי תפקידים כגון בניית-יכולת ופיקוח.
Now for me, task shifting is an idea with truly global significance, because even though it has arisen out of the situation of the lack of resources that you find in developing countries, I think it has a lot of significance for better-resourced countries as well. Why is that? Well, in part, because health care in the developed world, the health care costs in the [developed] world, are rapidly spiraling out of control, and a huge chunk of those costs are human resource costs. But equally important is because health care has become so incredibly professionalized that it's become very remote and removed from local communities. For me, what's truly sundar about the idea of task shifting, though, isn't that it simply makes health care more accessible and affordable but that it is also fundamentally empowering. It empowers ordinary people to be more effective in caring for the health of others in their community, and in doing so, to become better guardians of their own health. Indeed, for me, task shifting is the ultimate example of the democratization of medical knowledge, and therefore, medical power.
מבחינתי, העתקת מטלות היא רעיון בעל משמעות גלובלית אמיתית, כי גם אם זה נבע מהעדר המשאבים, שמוצאים בארצות המתפתחות, לדעתי יש לזה משמעות רבה גם בארצות מרובות משאבים. ומדוע? חלקית, כי הטיפול הרפואי בעולם המפותח, עלויות הטיפול הרפואי בעולם המפותח, יוצאות במהירות מכלל שליטה, ונתח עצום מהעלויות האלה הן עלויות משאבי אנוש. אבל לא פחות חשוב זה שכיוון שהטיפול הרפואי הפך לכל כך מקצועי, שהוא הפך לפחות נגיש ואיננו בנמצא לאוכלוסיה המקומית. בשבילי, הערך המוסף ברעיון של העתקת מטלות, שבנוסף לכך שהוא הופך את הטיפול הרפואי לזמין ונגיש מבחינה כלכלית הוא גם בבסיס שלו גורם להעצמה. הוא גורם להעצמה של האנשים הפשוטים וגורם להם להיות אפקטיביים יותר בטיפול הרפואי של אחרים בתוך הקהילה שלהם, ועל ידי כך, גורם להם לשמור טוב יותר על בריאותם שלהם. בשבילי, העתקת מטלות היא הדוגמא האולטימטיבית לדמוקרטיזציה של הידע הרפואי, ומכאן, של הכח הרפואי.
Just over 30 years ago, the nations of the world assembled at Alma-Ata and made this iconic declaration. Well, I think all of you can guess that 12 years on, we're still nowhere near that goal. Still, today, armed with that knowledge that ordinary people in the community can be trained and, with sufficient supervision and support, can deliver a range of health care interventions effectively, perhaps that promise is within reach now. Indeed, to implement the slogan of Health for All, we will need to involve all in that particular journey, and in the case of mental health, in particular we would need to involve people who are affected by mental illness and their caregivers.
לפני קצת יותר מ-30 שנה, מדינות העולם התכנסו בעלמה-אטה ויצאו בהכרזה האיקונית הזאת. אני חושב שאתם יכולים לנחש ש-12 שנים לאחר תאריך היעד, אנחנו לא קרובים אפילו למטרה. ועדיין, היום, חמושים בידע הזה שאנשים רגילים בתוך הקהילה יכולים להיות מאומנים, ועם השגחה ותמיכה מתאימה, יכולים לספק טווח רחב של טיפולים רפואיים בצורה יעילה, אולי ההבטחה היא בטווח השגתינו כעת. על מנת להטמיע וליישם את הסלוגן של "בריאות לכל", נצטרך כולנו להתערב במסע הספציפי הזה, ובמקרה של מחלות נפש בפרט, נצטרך לערב אנשים שמושפעים ממחלות נפש והמטפלים שלהם.
It is for this reason that, some years ago, the Movement for Global Mental Health was founded as a sort of a virtual platform upon which professionals like myself and people affected by mental illness could stand together, shoulder-to-shoulder, and advocate for the rights of people with mental illness to receive the care that we know can transform their lives, and to live a life with dignity.
בגלל הסיבה הזאת, לפני כמה שנים, התנועה הגלובלית לבריאות הנפש הוקמה כסוג של פלטפורמה שבעזרתה אנשי מקצוע כמוני ואנשים שנפגעו ממחלות נפש יוכלו לעמוד יחדיו, כתף אל כתף, ולעמוד על זכותם של אנשים בעלי מחלות נפש לקבל את הטיפול הרפואי שאנו יודעים שיכול לשנות את חייהם, ולחיות את חייהם בכבוד.
And in closing, when you have a moment of peace or quiet in these very busy few days or perhaps afterwards, spare a thought for that person you thought about who has a mental illness, or persons that you thought about who have mental illness, and dare to care for them. Thank you. (Applause) (Applause)
לסיכום, כאשר יש לכם רגע של שקט בימים העמוסים הללו ואולי לאחריהם, הקדישו מחשבה לאיש שעליו חשבתם שיש לו מחלת נפש, או לאנשים שחשבתם אותם לחולי נפש, והעיזו להראות אכפתיות לגביהם. תודה רבה. (מחיאות כפיים) (מחיאות כפיים)