Stellen Sie sich bitte kurz Folgendes vor: Zwei Männer, Rahul und Rajiv, leben in derselben Gegend, haben den gleichen Bildungsstand, ähnliche Berufe, und beide kommen in die örtliche Notaufnahme und klagen über akute Schmerzen in der Brust. Rahul schlägt man eine Herzoperation vor, aber Rajiv wird nach Hause geschickt.
I want you to imagine this for a moment. Two men, Rahul and Rajiv, living in the same neighborhood, from the same educational background, similar occupation, and they both turn up at their local accident emergency complaining of acute chest pain. Rahul is offered a cardiac procedure, but Rajiv is sent home.
Warum machen diese zwei nahezu identischen Männer so unterschiedliche Erfahrungen? Rajiv leidet an einer psychischen Krankheit. Der Qualitätsunterschied in der medizinschen Versorgung von psychisch Kranken ist ein Grund dafür, dass sie nicht so lang leben wie Menschen ohne psychische Erkrankungen. Selbst in den wohlhabendsten Ländern der Welt klaffen die Lebenserwartungen bis zu 20 Jahre auseinander. In Entwicklungsländern ist die Kluft noch viel größer.
What might explain the difference in the experience of these two nearly identical men? Rajiv suffers from a mental illness. The difference in the quality of medical care received by people with mental illness is one of the reasons why they live shorter lives than people without mental illness. Even in the best-resourced countries in the world, this life expectancy gap is as much as 20 years. In the developing countries of the world, this gap is even larger.
Psychische Kranheiten können natürlich auch direkter zum Tod führen. Das offensichtlichste Beispiel dafür ist Selbstmord. Wahrscheinlich sind einige von Ihnen genauso überrascht wie ich damals, als ich herausfand, dass Selbstmord eine der häufigsten Todesursachen für junge Menschen ist, in allen Ländern der Welt, einschließlich den ärmsten.
But of course, mental illnesses can kill in more direct ways as well. The most obvious example is suicide. It might surprise some of you here, as it did me, when I discovered that suicide is at the top of the list of the leading causes of death in young people in all countries in the world, including the poorest countries of the world.
Neben der Auswirkung einer Erkrankung auf die Lebenserwartung sorgen wir uns aber auch um die Lebensqualität. Um nun den Gesamteinfluss einer Erkrankung sowohl auf die Lebenserwartung als auch auf die Lebensqualität hin zu untersuchen, benötigen wir den sogenannten DALY-Wert, das um Behinderungen bereinigte Lebensjahr ("Disability-Adjusted Life Year"). Dadurch erfahren wir einige erschreckende Dinge über psychische Erkrankungen aus globaler Sicht. Wir stellen beispielsweise fest, dass psychische Erkrankungen weltweit eine der Hauptursachen für Erwerbsunfähigkeit sind. Depressionen, zum Beispiel, sind die dritthäufigste Ursache für Erwerbsunfähigkeit, neben Erkrankungen wie Durchfall und Lungenentzündung bei Kindern. Nimmt man alle psychischen Krankheiten zusammen, sind sie für etwa 15 Prozent der weltweiten Krankheitsbelastung verantwortlich. In der Tat beeinträchtigen psychische Krankheiten das Leben der Menschen sehr, aber abgesehen von der Krankheitsbelastung, sehen wir uns einmal die absoluten Zahlen an: Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass es knapp 400 bis 500 Millionen Menschen auf unserem winzigen Planeten gibt, die von einer psychischen Krankheit betroffen sind. Einige von Ihnen scheinen über diese Zahl etwas überrascht zu sein, aber bedenken Sie kurz die unglaubliche Vielfalt psychischer Erkrankungen, von Autismus und geistiger Behinderung im Kindesalter, über Depressionen und Ängste, Drogenmissbrauch und Psychosen im Erwachsenenalter, bis hin zu Altersdemenz, und ich bin mir sicher, dass jeder Einzelne von uns hier mindestens eine Person kennt, die von psychischer Krankeit betroffen ist, und das in unserem engsten sozialen Umfeld. Ich sehe dort einige nickende Köpfe.
But beyond the impact of a health condition on life expectancy, we're also concerned about the quality of life lived. Now, in order for us to examine the overall impact of a health condition both on life expectancy as well as on the quality of life lived, we need to use a metric called the DALY, which stands for a Disability-Adjusted Life Year. Now when we do that, we discover some startling things about mental illness from a global perspective. We discover that, for example, mental illnesses are amongst the leading causes of disability around the world. Depression, for example, is the third-leading cause of disability, alongside conditions such as diarrhea and pneumonia in children. When you put all the mental illnesses together, they account for roughly 15 percent of the total global burden of disease. Indeed, mental illnesses are also very damaging to people's lives, but beyond just the burden of disease, let us consider the absolute numbers. The World Health Organization estimates that there are nearly four to five hundred million people living on our tiny planet who are affected by a mental illness. Now some of you here look a bit astonished by that number, but consider for a moment the incredible diversity of mental illnesses, from autism and intellectual disability in childhood, through to depression and anxiety, substance misuse and psychosis in adulthood, all the way through to dementia in old age, and I'm pretty sure that each and every one us present here today can think of at least one person, at least one person, who's affected by mental illness in our most intimate social networks. I see some nodding heads there.
Aber abgesehen von diesen unglaublichen Zahlen ist Eines für die Weltgesundheit jedoch von großer Bedeutung und wirklich beunruhigend, und zwar dass der Großteil der Betroffenen nicht die Behandlung erhält, die erwiesenermaßen ihr Leben verändern kann. Bedenken Sie, wir haben stichhaltige Beweise, dass eine Reihe von Behandlungen, Medikamente, psychologische und soziale Interventionen, einen enormen Unterschied machen können. Trotzdem erhalten etwa 50 Prozent der Betroffenen selbst in den wohlhabendsten Ländern, z.B. hier in Europa, diese Behandlungen nicht. In den Ländern, in denen ich arbeite, erreicht diese sogenannte Behandlungslücke unglaubliche 90 Prozent. So überrascht es nicht, dass, wenn man mit Betroffenen von psychischen Krankheiten spricht, man wahrscheinlich Geschichten von verstecktem Leiden, Scham und Diskriminierung in fast allen Lebensbereichen hören wird. Aber vielleicht am traurigsten sind die Geschichten von Verletzungen der grundlegendsten Menschenrechte, so wie die junge Frau in diesem Bild hier, die jeden Tag geschehen, leider selbst in genau den Einrichtungen, die gebaut wurden, um Menschen mit psychischen Erkrankungen zu helfen: den psychiatrischen Klinken.
But beyond the staggering numbers, what's truly important from a global health point of view, what's truly worrying from a global health point of view, is that the vast majority of these affected individuals do not receive the care that we know can transform their lives, and remember, we do have robust evidence that a range of interventions, medicines, psychological interventions, and social interventions, can make a vast difference. And yet, even in the best-resourced countries, for example here in Europe, roughly 50 percent of affected people don't receive these interventions. In the sorts of countries I work in, that so-called treatment gap approaches an astonishing 90 percent. It isn't surprising, then, that if you should speak to anyone affected by a mental illness, the chances are that you will hear stories of hidden suffering, shame and discrimination in nearly every sector of their lives. But perhaps most heartbreaking of all are the stories of the abuse of even the most basic human rights, such as the young woman shown in this image here that are played out every day, sadly, even in the very institutions that were built to care for people with mental illnesses, the mental hospitals.
Diese Ungerechtigkeit ist die Triebfeder meiner Mission, ein wenig dazu beizutragen, das Leben der von psychischer Krankheit betroffenen Menschen zu verändern. Mein Hauptaugenmerk liegt auf der entscheidenden Aufgabe, eine Brücke zu schlagen zwischen dem vorhandenen Wissen, das Leben verändern kann, dem Wissen über wirksame Behandlungen, und wie wir dieses Wissen tatsächlich im Alltag einsetzen. Eine besonders wichtige Herausforderung, der ich mich stellen musste, ist der große Mangel an ausgebildeten Therapeuten, wie etwa Psychiatern und Psychologen, insbesondere in Entwicklungsländern.
It's this injustice that has really driven my mission to try to do a little bit to transform the lives of people affected by mental illness, and a particularly critical action that I focused on is to bridge the gulf between the knowledge we have that can transform lives, the knowledge of effective treatments, and how we actually use that knowledge in the everyday world. And an especially important challenge that I've had to face is the great shortage of mental health professionals, such as psychiatrists and psychologists, particularly in the developing world.
Ich habe in Indien Medizin studiert und danach beschlossen, meinen Facharzt in Psychiatrie zu machen, zum großen Entsetzen meiner Mutter und dem Rest der Familie, die Neurochirurgie für eine angesehenere Wahl für ihren brillianten Sohn hielten. Aber ich machte unbeirrt mit Psychiatrie weiter und genoss schließlich Ausbildungen in einigen der besten Krankenhäuser Großbritanniens; ein großes Privileg. Ich arbeitete in einem Team von unglaublich talentierten, mitfühlenden, aber vor allem extrem gut ausgebildeten, spezialisierten Psychotherapeuten.
Now I trained in medicine in India, and after that I chose psychiatry as my specialty, much to the dismay of my mother and all my family members who kind of thought neurosurgery would be a more respectable option for their brilliant son. Any case, I went on, I soldiered on with psychiatry, and found myself training in Britain in some of the best hospitals in this country. I was very privileged. I worked in a team of incredibly talented, compassionate, but most importantly, highly trained, specialized mental health professionals.
Direkt nach meiner Ausbildung arbeitete ich zunächst in Zimbabwe und dann in Indien und stand einer völlig neuen Welt gegenüber. Dies war eine Welt, in der es fast gar keine ausgebildeten Therapeuten gab. In Zimbabwe, zum Beispiel, gab es nur ungefähr ein Dutzend Psychiater, die meisten in Harare City, nur ein paar wenige standen für die Versorgung psychisch Erkrankter innerhalb der 9 Millionen starken Landbevölkerung bereit.
Soon after my training, I found myself working first in Zimbabwe and then in India, and I was confronted by an altogether new reality. This was a reality of a world in which there were almost no mental health professionals at all. In Zimbabwe, for example, there were just about a dozen psychiatrists, most of whom lived and worked in Harare city, leaving only a couple to address the mental health care needs of nine million people living in the countryside.
In Indien war die Lage nicht viel besser. Wenn ich zur besseren Veranschaulichung das Zahlenverhältnis zwischen Psychiatern und Bevölkerung in Großbritannien auf Indien übertrage, würde man in Indien etwa 150.000 Psychiater erwarten. Raten Sie einmal, wie viele es wirklich sind. Die tatsächliche Zahl liegt bei etwa 3.000, etwa zwei Prozent der erwarteten Anzahl.
In India, I found the situation was not a lot better. To give you a perspective, if I had to translate the proportion of psychiatrists in the population that one might see in Britain to India, one might expect roughly 150,000 psychiatrists in India. In reality, take a guess. The actual number is about 3,000, about two percent of that number.
Mir wurde schnell klar, dass ich die Versorgungsmodelle für psychische Erkrankungen aus meiner Ausbildung, die sehr stark auf spezialisierte, teure Therapeuten für die Betreuung psychisch Erkrankter angewiesen sind, nicht in Ländern wie Indien und Zimbabwe anwenden konnte. Ich musste über den Tellerand sehen, um ein anderes Versorgungsmodell zu entwickeln.
It became quickly apparent to me that I couldn't follow the sorts of mental health care models that I had been trained in, one that relied heavily on specialized, expensive mental health professionals to provide mental health care in countries like India and Zimbabwe. I had to think out of the box about some other model of care.
Damals stieß ich auf diese Bücher, und darin fand ich das Konzept der Aufgabenverlagerung in der globalen Gesundheitsversorgung. Die Idee ist eigentlich ganz einfach. Wenn es zu wenige medizinische Fachkräfte gibt, ziehe diejenigen heran, die in der Gesellschaft verfügbar sind, und bilde sie für eine Reihe medizinischer Behandlungen aus. In diesen Büchern las ich inspirierende Beispiele, wie etwa gewöhnliche Leute gelernt hatten, Babys zu entbinden, Lungenentzündung im Frühstadium mit großem Erfolg zu erkennen und zu behandeln. Und mir kam der Gedanke, wenn man gewöhnlichen Leuten beibringen kann, so komplexe medizinische Behandlungen vorzunehmen, dann kann man das vielleicht genauso für die Versorgung psychisch Erkrankter.
It was then that I came across these books, and in these books I discovered the idea of task shifting in global health. The idea is actually quite simple. The idea is, when you're short of specialized health care professionals, use whoever is available in the community, train them to provide a range of health care interventions, and in these books I read inspiring examples, for example of how ordinary people had been trained to deliver babies, diagnose and treat early pneumonia, to great effect. And it struck me that if you could train ordinary people to deliver such complex health care interventions, then perhaps they could also do the same with mental health care.
Heute bin ich sehr stolz, berichten zu können, dass es während des letzten Jahrzehnts in den Entwicklungsländern zahlreiche Experimente zur Aufgabenverlagerung bei der Versorgung psychisch Erkrankter gab, und ich möchte die Ergebnisse von drei speziellen Versuchen mit Ihnen teilen. Alle drei konzentrierten sich auf Depressionen, die häufigste aller psychischen Erkrankungen. Im ländlichen Uganda arbeiteten Paul Bolten und seine Mitarbeiter mit Dorfbewohnern und zeigten, dass diese Gesprächstherapie für Depressionen durchführen konnten. Mit Hilfe von stichprobenartigen Kontrollen zeigten sie, dass sich bei 90 Prozent aller Betroffenen, die diese Behandlung erhielten, der Zustand besserte, im Vergleich zu etwa 40 Prozent in anderen Dörfern. Mit ähnlichen stichprobenartigen Kontrollen im ländlichen Pakistan zeigten Atif Rahman und seine Kollegen, dass ausgebildete Fachkräfte für Müttergesundheit, die im Rahmen des pakistanischen Gesundheitswesens Hausbesuche machten, kognitive Verhaltenstherapie für depressive Mütter durchführen konnten, erneut mit dramatischen Unterschieden bei der Heilungsquote. Ungefähr 75 Prozent der Mütter erholten sich im Verlgeich zu 45 Prozent in anderen Dörfern. In meiner eigenen Studie in Goa, Indien, zeigten wir ebenfalls, dass Laienberater aus örtlichen Gemeinden dazu ausgebildet werden können, psychologische Hilfe bei Depressionen und Angstzuständen zu leisten, mit Heilungsquoten von 70 Prozent verglichen mit 50 Prozent in den zum Vergleich dienenden Gesundheitszentren.
Well today, I'm very pleased to report to you that there have been many experiments in task shifting in mental health care across the developing world over the past decade, and I want to share with you the findings of three particular such experiments, all three of which focused on depression, the most common of all mental illnesses. In rural Uganda, Paul Bolton and his colleagues, using villagers, demonstrated that they could deliver interpersonal psychotherapy for depression and, using a randomized control design, showed that 90 percent of the people receiving this intervention recovered as compared to roughly 40 percent in the comparison villages. Similarly, using a randomized control trial in rural Pakistan, Atif Rahman and his colleagues showed that lady health visitors, who are community maternal health workers in Pakistan's health care system, could deliver cognitive behavior therapy for mothers who were depressed, again showing dramatic differences in the recovery rates. Roughly 75 percent of mothers recovered as compared to about 45 percent in the comparison villages. And in my own trial in Goa, in India, we again showed that lay counselors drawn from local communities could be trained to deliver psychosocial interventions for depression, anxiety, leading to 70 percent recovery rates as compared to 50 percent in the comparison primary health centers.
Wenn ich nun alle diese Experimente zur Aufgabenverlagerung zusammenfassen soll, und es gab natürlich viele weitere Beispiele, und wenn ich versuchen soll die wichtigsten Lehren für eine erfolgreiche Aufgabenverlagerung daraus zu ziehen, habe ich dafür folgendes Akronym geschaffen, SUNDAR. In Hindi bedeutet SUNDAR "attraktiv". Für mich gibt es fünf Hauptpunkte, die ich hier zeige, die von immenser Wichtigkeit für effektive Aufgabenverlagerung sind. Erstens müssen wir die Botschaft vereinfachen, die wir aussenden, wir müssen sie vom Fachjargon befreien, den die Medizin um sich herum aufgebaut hat. Wir müssen die komplexe medizinische Versorgung in kleinere Teile aufsplitten, die leichter auf weniger gut ausgebildete Personen übertragbar sind. Wir müssen medizinische Versorgung nicht in großen Institutionen sondern in Wohnortnähe bereitstellen, mit Hilfe derer, die in unseren örtlichen Gemeinden verfügbar und erschwinglich sind. Besonders wichtig ist es, die wenigen verfügbaren Spezialisten neu zu verteilen, um Funktionen wie etwa Kapazitätsaufbau und in der Aufsicht zu besetzen.
Now, if I had to draw together all these different experiments in task shifting, and there have of course been many other examples, and try and identify what are the key lessons we can learn that makes for a successful task shifting operation, I have coined this particular acronym, SUNDAR. What SUNDAR stands for, in Hindi, is "attractive." It seems to me that there are five key lessons that I've shown on this slide that are critically important for effective task shifting. The first is that we need to simplify the message that we're using, stripping away all the jargon that medicine has invented around itself. We need to unpack complex health care interventions into smaller components that can be more easily transferred to less-trained individuals. We need to deliver health care, not in large institutions, but close to people's homes, and we need to deliver health care using whoever is available and affordable in our local communities. And importantly, we need to reallocate the few specialists who are available to perform roles such as capacity-building and supervision.
Für mich ist Aufgabenverlagerung ein Konzept mit wahrhaft globaler Bedeutung, denn obwohl es aus einem Ressourcenmangel entstand, den man in Entwicklungsländern vorfindet, glaube ich, dass es auch von Bedeutung für wohlhabendere Länder ist. Warum? Nun, zum Teil, weil Gesundheitsversorgung in der entwickelten Welt, die Kosten der Gesundheitsversorgung in der entwickelten Welt, immer mehr außer Kontrolle geraten, und ein Großteil dieser Kosten wird durch Personalkosten verursacht. Ebenso wichtig ist jedoch, dass Gesundheitsversorgung so unglaublich professionalisiert wurde, dass sie unzugänglich geworden ist, und sich von den örtlichen Gemeinden entfernt hat. Was für mich wirklich schön am Gedanken der Aufgabenverlagerung ist, ist aber nicht, dass sie die Gesundheitsversorgung einfach zugänglicher und erschwinglicher macht, sondern dass sie grundsätzlich stärkend wirkt. Sie ermöglicht Durchschnittsmenschen, sich effektiver um die Gesundheit anderer in ihrer Gemeinde zu kümmern und sich dadurch besser um ihre eigene Gesundheit zu bemühen. Für mich ist Aufgabenverlagerung das ultimative Beispiel der Demokratisierung medizinischen Wissens, und darum auch medizinische Macht.
Now for me, task shifting is an idea with truly global significance, because even though it has arisen out of the situation of the lack of resources that you find in developing countries, I think it has a lot of significance for better-resourced countries as well. Why is that? Well, in part, because health care in the developed world, the health care costs in the [developed] world, are rapidly spiraling out of control, and a huge chunk of those costs are human resource costs. But equally important is because health care has become so incredibly professionalized that it's become very remote and removed from local communities. For me, what's truly sundar about the idea of task shifting, though, isn't that it simply makes health care more accessible and affordable but that it is also fundamentally empowering. It empowers ordinary people to be more effective in caring for the health of others in their community, and in doing so, to become better guardians of their own health. Indeed, for me, task shifting is the ultimate example of the democratization of medical knowledge, and therefore, medical power.
Vor etwas mehr als 30 Jahren versammelten sich die Nationen der Welt in Alma-Ata und gaben diese legendäre Erklärung ab. Ich glaube, Sie alle können sich denken, dass wir 12 Jahre später von diesem Ziel immer noch weit entfernt sind. Noch heute, im Wissen dass einfache Gemeindemitglieder geschult werden können und mit genügend Aufsicht und Unterstützung eine Reihe medizinischer Interventionen wirksam durchführen können, ist dieses Versprechen vielleicht in Greifweite gerückt. Um das Motto "Gesundheit für Alle" tatsächlich umzusetzen, müssen wir alle in diese Reise einbinden, ganz besonders im Fall psychischer Gesundheit müssen wir Menschen einbeziehen, die von psychischer Erkrankung betroffen sind, und ihre Betreuer.
Just over 30 years ago, the nations of the world assembled at Alma-Ata and made this iconic declaration. Well, I think all of you can guess that 12 years on, we're still nowhere near that goal. Still, today, armed with that knowledge that ordinary people in the community can be trained and, with sufficient supervision and support, can deliver a range of health care interventions effectively, perhaps that promise is within reach now. Indeed, to implement the slogan of Health for All, we will need to involve all in that particular journey, and in the case of mental health, in particular we would need to involve people who are affected by mental illness and their caregivers.
Aus diesem Grund wurde vor einigen Jahren die Bewegung für Globale Psychische Gesundheit als eine Art virtuelle Plattform gegründet, auf der Fachleute wie ich selbst und Betroffene von psychischen Erkrankungen zusammenstehen können, Seite an Seite, und für die Rechte von psychisch Erkrankten kämpfen können, die Versorgung zu erhalten, von der wir wissen, dass sie ihr Leben verändern kann, und ein Leben in Würde zu leben.
It is for this reason that, some years ago, the Movement for Global Mental Health was founded as a sort of a virtual platform upon which professionals like myself and people affected by mental illness could stand together, shoulder-to-shoulder, and advocate for the rights of people with mental illness to receive the care that we know can transform their lives, and to live a life with dignity.
Und zu guter Letzt, wenn Sie einen ruhigen Moment in diesen überaus geschäftigen Tagen haben, oder vielleicht danach, denken Sie an die Person, an die Sie gedacht haben, die eine psychische Erkrankung hat, oder an die Personen, an die sie gedacht haben, die eine psychische Erkrankungen haben, und trauen Sie sich, sich um sie zu kümmern. Danke. (Applaus) (Applaus)
And in closing, when you have a moment of peace or quiet in these very busy few days or perhaps afterwards, spare a thought for that person you thought about who has a mental illness, or persons that you thought about who have mental illness, and dare to care for them. Thank you. (Applause) (Applause)