"How much pain medication are you taking?" That was the very routine question that changed my life. It was July 2015, about two months after I nearly lost my foot in a serious motorcycle accident. So I was back in my orthopedic surgeon's office for yet another follow-up appointment.
"Ne kadar ağrı kesici alıyorsunuz?'' Benim hayatımı değiştiren bu rutin soruydu. Eylül 2015 tarihiydi, az kalsın ayağımı kaybedecek olduğum ciddi bir motosiklet kazası geçirmemden yaklaşık 2 ay sonra. Ortopedi cerrahımın ofisindeydim, tedavimin devamı için gelmiştim.
I looked at my wife, Sadiye; we did some calculating. "About 115 milligrams oxycodone," I responded. "Maybe more." I was nonchalant, having given this information to many doctors many times before, but this time was different.
Eşim Sadiye'ye baktım; bazı hesaplamalar yaptık. "Neredeyse 115 miligram oksikodon," diye cevap verdim. "Daha fazla bile olabilir." Soğukkanlıydım, daha önce birçok kez doktorlara bu bilgiyi vermiştim ama bu defa farklıydı.
My doctor turned serious and he looked at me and said, "Travis, that's a lot of opioids. You need to think about getting off the meds now."
Doktor ciddiyetle döndü, bana baktı ve dedi ki "Travis, bu çok fazla opioid. İlaçlardan kurtulmayı düşünmelisin."
In two months of escalating prescriptions, this was the first time that anyone had expressed concern. Indeed, this was the first real conversation I'd had about my opioid therapy, period. I had been given no warnings, no counseling, no plan ... just lots and lots of prescriptions.
Uzun reçetelerin ikinci ayında, ilk kez bir adam gerçek endişe göstermişti. Aslında, bu benim opioid terapimle ilgili ilk gerçek sohbetimdi. Beni uyarmamışlardı, nasihat etmemişlerdi, plan vermemişlerdi... Sadece sonu görünmeyen reçeteler verilmişti bana.
What happened next really came to define my entire experience of medical trauma. I was given what I now know is a much too aggressive tapering regimen, according to which I divided my medication into four doses, dropping one each week over the course of the month. The result is that I was launched into acute opioid withdrawal. The result, put another way, was hell. The early stages of withdrawal feel a lot like a bad case of the flu. I became nauseated, lost my appetite, I ached everywhere, had increased pain in my rather mangled foot; I developed trouble sleeping due to a general feeling of restlessness. At the time, I thought this was all pretty miserable. That's because I didn't know what was coming.
Yaşadıklarım ilaç şokuyla ilgili tüm tecrübemi belirlemişti. Şimdi bildiğim şey, bana verilen çok sert ve gittikçe sivrilen bir rutindi. İlaçlarımı dört doz hâline getirdim, bir ay boyunca her hafta dozu biraz düşürüyordum. Sonuç olarak opioid yoksunluğu yaşıyordum. Sonuç, başka bir deyimle, cehennemdi. Tedavinin ilk aşamaları ağır bir grip hastalığı gibiydi. Midem bulanıyor, iştahım kaçıyor, her yerim ağrıyordu, ezilmiş ayağımda ağrılar artıyordu; rahatsızdım, huzursuzdum bu yüzden uyumakta zorlanıyordum. O zaman düşündüm ki çok acınacak hâldeyim. Çünkü beni neyin beklediğini bilmiyordum.
At the beginning of week two, my life got much worse. As the symptoms dialed up in intensity, my internal thermostat seemed to go haywire. I would sweat profusely almost constantly, and yet if I managed to get myself out into the hot August sun, I might look down and find myself covered in goosebumps. The restlessness that had made sleep difficult during that first week now turned into what I came to think of as the withdrawal feeling. It was a deep sense of jitters that would keep me twitching. It made sleep nearly impossible. But perhaps the most disturbing was the crying. I would find myself with tears coming on for seemingly no reason and with no warning. At the time they felt like a neural misfire, similar to the goosebumps. Sadiye became concerned, and she called the prescribing doctor who very helpfully advised lots of fluids for the nausea.
İkinci haftanın başlangıcında, hayatım daha da zorlaştı. Semptomlar şiddetli olarak belirdiğinden iç termostatım bozulmuş gibi görünüyordu. Sürekli yoğun bir şekilde terliyordum ama eğer kendimi sıcak Ağustos güneşinin içine sokabilseydim aşağı baktığımda tüylerim diken diken olurdu. İlk hafta beni uyutmayan rahatsızlık, bırakma hissi olarak düşünmeye başladığım şeye dönüştü. Beni seğirten derin bir heyecan hissiydi. Uyumam neredeyse imkânsızdı. Ama en çok rahatsız eden ağlamaktı. Gözlerimi hiçbir sebep ve hiçbir uyarı olmaksızın yaş akıtırken bulurdum. Onlar sinirsel yanılma gibi hissettirdi, tüylerin ürpermesi gibi. Sadiye endişelendi ve ilacı yazan doktoru aradı, doktor mide bulantısı için bolca sıvı tüketmemi tavsiye etti.
When she pushed him and said, "You know, he's really quite badly off," the doctor responded, "Well, if it's that bad, he can just go back to his previous dose for a little while."
Sadiye doktora: "Çok kötü olduğunu biliyorsunuz" dediğinde doktor, "Eğer durum çok kötüyse bir süreliğine eski dozuna dönebilir."
"And then what?" I wondered.
"Peki sonra?" diye merak ettim.
"Try again later," he responded.
"Sonra yeniden deneyin" diye cevap verdi.
Now, there's no way that I was going to go back on my previous dose unless I had a better plan for making it through the withdrawal next time. And so we stuck to riding it out and dropped another dose.
Şimdi eski hâlime geri dönmek imkânsızdı, en azından tedavi için yeni bir plan bulmadığım müddetçe. Böylece, biz bunu atlattık ve dozu biraz daha düşürdük.
At the beginning of week three, my world got very dark. I basically stopped eating, and I barely slept at all thanks to the jitters that would keep me writhing all night. But the worst -- the worst was the depression. The tears that had felt like a misfire before now felt meaningful. Several times a day I would get that welling in my chest where you know the tears are coming, but I couldn't stop them and with them came desperation and hopelessness. I began to believe that I would never recover either from the accident or from the withdrawal.
Üçüncü hafta başladığında dünyam karardı. Yemek yemiyordum, uyumakta zorlanıyordum, stresten kıvranıyordum. Ama en zoru - en zoru depresyondu. Daha önce yangın gibi gözüken göz yaşları, şimdi daha anlamlıydı. Günde birkaç defa göğsümde boşluk hissederdim, göz yaşlarımın geleceğini anlardım ama onları durduramıyordum, kendileriyle birlikte çaresizlik ve umutsuzluk getiriyorlardı. Artık bundan hiçbir zaman kurtulamayacağıma inanmaya başladım.
Sadiye got back on the phone with the prescriber and this time he recommended that we contact our pain management team from the last hospitalization. That sounded like a great idea, so we did that immediately, and we were shocked when nobody would speak with us. The receptionist who answered the phone advised us that the pain management team provides an inpatient service; although they prescribe opioids to get pain under control, they do not oversee tapering and withdrawal. Furious, we called the prescriber back and begged him for anything -- anything that could help me -- but instead he apologized, saying that he was out of his depth. "Look," he told us, "my initial advice to you is clearly bad, so my official recommendation is that Travis go back on the medication until he can find someone more competent to wean him off."
Sadiye yeniden doktoru aradı, bu sefer son gittiğimiz hastanedeki ağrı yönetim ekibini tavsiye etti. Güzel bir tavsiye gibi göründü, hemen bunu yaptık, ama hiç kimse bizimle konuşmadığında şok olduk. Telefonlara cevap veren resepsiyonist ağrı idare ekibinin yalnız yatılı hastalar için olduğunu söyledi; acıyı kontrol altına almam için opioid tavsiye etseler de tedavimi göze almıyorlardı. Öfkeli bir şekilde doktoru aradık, bir şey yapması için yalvardık - iyileşmem için herhangi bir şey - ama bunun yerine o özür dileyip bir şey yapamayacağını söyledi. "Bakın" dedi, "İlk tavsiyem sizin için çok kötü oldu, yani benim resmi tavsiyem, Travis, ilaç tedavisine geri dönün, vazgeçirmek için daha tecrübeli birini bulana kadar."
Of course I wanted to go back on the medication. I was in agony. But I believed that if I saved myself from the withdrawal with the drugs that I would never be free of them, and so we buckled ourselves in, and I dropped the last dose.
Tabii ki ilaç tedavisini geri istiyordum. Can çekişiyordum. Ama inanıyordum ki eğer ilaçlardan uzaklaşmak için yine ilaç kullanırsam onlardan kurtulamayacağım, kendimizi durdurduk, son dozu düşürdüm.
As my brain experienced life without prescription opioids for the first time in months, I thought I would die. I assumed I would die --
Aylar içinde beynim ilk defa opioidsiz kalmıştı ve ben öleceğimi düşündüm. Öleceğimi sandım--
(Crying)
(Ağlıyor)
I'm sorry.
Özür dilerim.
(Crying)
(Ağlıyor)
Because if the symptoms didn't kill me outright, I'd kill myself. And I know that sounds dramatic, because to me, standing up here years later, whole and healthy -- to me, it sounds dramatic. But I believed it to my core because I no longer had any hope that I would be normal again.
Çünkü hastalık beni öldürmezse ben kendimi öldürecektim. Kulağa dramatik geldiğini biliyorum, çünkü yıllar sonra sapasağlam, tam olarak burda ayakta kalmak, benim için çok etkileyici. Ama tamamen buna inandım, çünkü artık iyileşmeme zerre umudum kalmamıştı.
The insomnia became unbearable and after two days with virtually no sleep, I spent a whole night on the floor of our basement bathroom. I alternated between cooling my feverish head against the ceramic tiles and trying violently to throw up despite not having eaten anything in days. When Sadiye found me at the end of the night she was horrified, and we got back on the phone. We called everyone. We called surgeons and pain docs and general practitioners -- anyone we could find on the internet, and not a single one of them would help me. The few that we could speak with on the phone advised us to go back on the medication. An independent pain management clinic said that they prescribe opioids but they don't oversee tapering or withdrawal. When my desperation was clearly coming through my voice, much as it is now, the receptionist took a deep breath and said, "Mr. Rieder, it sounds like perhaps what you need is a rehab facility or a methadone clinic." I didn't know any better at the time, so I took her advice. I hung up and I started calling those places, but it took me virtually no time at all to discover that many of these facilities are geared towards those battling long-term substance use disorder. In the case of opioids, this often involves precisely not weaning the patient off the medication, but transitioning them onto the safer, longer-acting opioids: methadone or buprenorphine for maintenance treatment. In addition, everywhere I called had an extensive waiting list. I was simply not the kind of patient they were designed to see.
Uykusuzluk dayanılmaz olmuştu ve iki gün sonra hakikaten uykusuz kalarak bütün geceyi bodrum katındaki banyonun zemininde geçirdim. Düzenli olarak ateşli kafamı seramik karolara geçiriyor, günlerdir bir şey yememiş olmama rağmen kusmaya çalışıyordum. Sadiye gecenin sonunda beni bulduğunda şok oldu, yeniden telefonu aldı. Herkesi aradık. Cerrahları, ağrı hekimlerini, pratisyen doktorları - internette bulduğumuz herkesi, bir kişi bile yardım edemedi. Telefonda konuşabildiğimiz birkaç kişi ilaçlara geri dönmemizi tavsiye etti. Ağrı denetim hastanesi bize opioid tavsiye ediyordu ama ilaç tedavisinde olduğumu hesaba katmadan. Umutsuzluk sesime yansımaya başladığında şimdi olduğu gibi, resepsiyonist derin nefes alıp bunu dedi: "Bay Rieder, muhtemelen ihtiyacınız olan rehabilitasyon tedavisi ya da metadon kliniği." Daha iyisini bilmiyordum, onun tavsiyesine uydum. Telefonu kapattım ve o yerleri aradım ama bunu keşfetmek neredeyse hiç zamanımı almadı: Bu tesisler uzun süreli madde kullanım bozukluğu ile mücadele edenlere yönelik. Opioidlerin durumunda, çoğu zaman kesinlikle hastanı uyuşturucudan vazgeçirmek değil, onları daha uzun süre etki altında tutan diğer opioidlere transfer ediyorlar: bakım tedavisi için metadon ya da buprenorfin. Ek olarak, aradığım her yerde kapsamlı bekleme listesi vardı. Sadece onların görmek istediği hastalardan değildim.
After being turned away from a rehab facility, I finally admitted defeat. I was broken and beaten, and I couldn't do it anymore. So I told Sadiye that I was going back on the medication. I would start with the lowest dose possible, and I would take only as much as I absolutely needed to escape the most crippling effects of the withdrawal. So that night she helped me up the stairs and for the first time in weeks I actually went to bed. I took the little orange prescription bottle, I set it on my nightstand ... and then I didn't touch it. I fell asleep, I slept through the night and when I woke up, the most severe symptoms had abated dramatically. I'd made it out.
Rehabilitasyon tedavisinden geri çevrildikden sonra, nihayet yenilgiyi kabul ettim. Kaybetmiştim, yapacak daha fazla şey yoktu. Sadiye'ye ilaçlara geri dönmek istediğimi söyledim. Mümkün olan en küçük dozla başlayacaktım, sadece ihtiyacım olan kadar alacaktım, yoksunluğun felç edici etkilerinden kurtulmak için. O gece merdivenlerden çıkmama yardım etti ve haftalardır ilk defa yatağıma gittim. Küçük turuncu reçete şişesini aldım, komodinin üzerine koydum... sonra ona dokunmadım. Uyuya kaldım, tüm gece uyudum ve uyandığımda en ağır semptomlarım hafiflemişti. Bunu gerçekten hissettim.
(Applause)
(Alkışlar)
Thanks for that, that was my response, too.
Teşekkürler, benim de cevabım buydu.
(Laughter)
(Gülüşmeler)
So -- I'm sorry, I have to gather myself just a little bit.
Yani - Özür dilerim, kendimi biraz toplamalıyım.
I think this story is important. It's not because I think I'm special. This story is important precisely because I'm not special; because nothing that happened to me was all that unique. My dependence on opioids was entirely predictable given the amount that I was prescribed and the duration for which I was prescribed it. Dependence is simply the brain's natural response to an opioid-rich environment and so there was every reason to think that from the beginning, I would need a supervised, well-formed tapering plan, but our health care system seemingly hasn't decided who's responsible for patients like me. The prescribers saw me as a complex patient needing specialized care, probably from pain medicine. The pain docs saw their job as getting pain under control and when I couldn't get off the medication, they saw me as the purview of addiction medicine. But addiction medicine is overstressed and focused on those suffering from long-term substance use disorder. In short, I was prescribed a drug that needed long-term management and then I wasn't given that management, and it wasn't even clear whose job such management was.
Bu hikâyenin önemli olduğunu düşünüyorum. Özel biri olduğum için değil. Bu hikâye önemli çünkü ben kesinlikle özel değilim; çünkü başıma gelenler eşsiz değildi. Bana reçeteler yazılıyordu, yazıldıkları süreç göz önüne alındığında opioid bağımlılığım tahmin edilebilirdi. Bağımlılık beyinin opioid bakımından zengin ortama tepkisidir. Baştan beri benim iyi oluşturulmuş, denetimli bir tedavi planına ihtiyacım vardı ama bizim sağlık hizmeti sistemimiz benim gibi hastalardan kimin sorumlu olduğuna karar bile vermemiş. Reçeteciler beni karmaşık bir hasta gibi görmüşlerdi, özel bakıma, ağrı kesicilere ihtiyacı olan biri. Doktorlar kendi işlerini ağrıyı denetim altına almakta görüyorlardı. İlaçlardan kurtulamayınca onlar beni bağımlılık alanı olarak gördü. Ama bağımlılık tıbbı uzun süre etki gösteren ilaçlar kullananlara odaklanmış onlar üzerinde gerginleşmişti. Kısacası, bana uzun süreli yönetime ihtiyacı olan ilaçlar yazıldı ve sonra bana o yönetim gösterilmedi hatta bu yönetimin kimin işi olduğu bile tartışılırdı.
This is a recipe for disaster and any such disaster would be interesting and worth talking about -- probably worth a TED Talk -- but the failure of opioid tapering is a particular concern at this moment in America because we are in the midst of an epidemic in which 33,000 people died from overdose in 2015. Nearly half of those deaths involved prescription opioids. The medical community has in fact started to react to this crisis, but much of their response has involved trying to prescribe fewer pills -- and absolutely, that's going to be important. So for instance, we're now gaining evidence that American physicians often prescribe medication even when it's not necessary in the case of opioids. And even when opioids are called for, they often prescribe much more than is needed. These sorts of considerations help to explain why America, despite accounting for only five percent of the global population, consumes nearly 70 percent of the total global opioid supply. But focusing only on the rate of prescribing risks overlooking two crucially important points. The first is that opioids just are and will continue to be important pain therapies. As somebody who has had severe, real, long-lasting pain, I can assure you these medications can make life worth living. And second: we can still fight the epidemic while judiciously prescribing opioids to people who really need them by requiring that doctors properly manage the pills that they do prescribe. So for instance, go back to the tapering regimen that I was given. Is it reasonable to expect that any physician who prescribes opioids knows that that is too aggressive? Well, after I initially published my story in an academic journal, someone from the CDC sent me their pocket guide for tapering opioids. This is a four-page document, and most of it's pictures. In it, they teach physicians how to taper opioids in the easier cases, and one of the their recommendations is that you never start at more than a 10 percent dose reduction per week. If my physician had given me that plan, my taper would have taken several months instead of a few weeks. I'm sure it wouldn't have been easy. It probably would have been pretty uncomfortable, but maybe it wouldn't have been hell. And that seems like the kind of information that someone who prescribes this medication ought to have.
Bu, felakete götüren reçeteydi ve herhangi bir felaket bile ilginç ve konuşmaya değer olurdu - belki bir TED konuşması - opioid problemi şimdi Amerika'da problem olarak kalmakta, çünkü biz bu salgının tam merkezindeyiz. 2015 yılında aşırı doz nedeniyle 33.000 kişi hayatını kaybetti. Bu ölümlerin neredeyse yarısı, opioid reçeteleri yüzünden oldu. Tıp cemiyeti, aslında, buna tepki vermeye başladı ama bu cevapların birçoğu daha az ilaç kapsayan reçeteler yazıyor - ve bu kesinlikle çok önemli. Yani örneğin, biz şimdi Amerikalı doktorların çok hatta bazen ihtiyaç olmadığı hâlde bu ilaçları yazdığını opioid fonunda kanıtlamaya çalışıyoruz. Hatta hasta opioid bağımlısı ise, ona ihtiyacından daha fazlasını reçeteliyorlar. Bu tip düşünceler sayesinde şunun sebebini anlıyoruz: Amerika dünya nüfusunun sadece yüzde beşine sahip olmasına rağmen global opioid arzının yüzde yetmişini tüketiyor. Ama sadece reçete oranları üzerinde yoğunlaşırsak iki daha önemli noktayı gözden kaçırırız. İlk nokta şudur: Opioidler her zaman ağrı tedavisinde çok önemli oldular ve olmaya da devam edecekler. Sizi emin ederim, bu ilaçlar, sert ve uzun süren ağrıları olan biri için hayatı daha yaşanılır hâle getirebilir. Ve ikincisi; bu ilaçlara gerçekten ihtiyacı olan insanlar var ve biz doktorlardan hastalara reçetede ne yazdıklarını anlamalarını talep ederek bu salgına karşı mücadele ediyoruz. Mesela bir örnek göstereyim, benim tedavi sürecime dönelim. Hastalarına opioid yazan tüm doktorların bu tedavinin ne kadar agresif olduğunu bildiğini düşünmek mantıklı mı? İlk defa akademik bir dergide hikâyemi yayınladıktan sonra CDC'den bir kişi bana opioid tedavisi kılavuzu gönderdi. Birçoğu fotoğraflardan ibaret, dört sayfalık bir belgeydi. Basit durumlarda opioid tedavisinin nasıl yapılacağını açıklıyordu doktorlara. Onların tavsiyelerinden biri buydu: Hastalara başlangıçta dozu her hafta öncekinin yüzde onunu geçmeyerek azaltın. Eğer doktorum bana bunu yapsaydı benim tedavim birkaç hafta yerine birkaç ay sürerdi. Eminim ki kolay olmazdı. Büyük ihtimalle çok rahatsız edici olurdu ama bana cehennemi yaşatmazdı. Bu bilgi, hastalarına bu tür tedavi yapanların bilmesi gereken bir bilgi.
In closing, I need to say that properly managing prescribed opioids will not by itself solve the crisis. America's epidemic is far bigger than that, but when a medication is responsible for tens of thousands of deaths a year, reckless management of that medication is indefensible. Helping opioid therapy patients to get off the medication that they were prescribed may not be a complete solution to our epidemic, but it would clearly constitute progress.
Şunu da eklemeliyim ki doğru bir şekilde tasarlanmış opioid reçeteleri problemi tek başına çözemez. Amerika'nın salgını bundan daha büyük ama bir ilaç her yıl on binlerce kişinin ölümünden sorumlu tutulduğunda umursamazca yapılan bu tedaviler affedilemez. Opioid bağımlısı hastalara ilaçlardan kurtulmak için yardım etmek, belki de probleme tam çözüm olmaz ama bu yaptığımız, gerçek bir ilerleme gösterir.
Thank you.
Teşekkür ederim.
(Applause)
(Alkış)