"How much pain medication are you taking?" That was the very routine question that changed my life. It was July 2015, about two months after I nearly lost my foot in a serious motorcycle accident. So I was back in my orthopedic surgeon's office for yet another follow-up appointment.
„Câte medicamente de durere luați?" Această întrebare simplă mi-a schimbat viața. Era iulie 2015, două luni după ce aproape mi-am pierdut piciorul într-un grav accident de motocicletă. Așa că iată-mă înapoi în cabinetul ortopedului pentru un nou consult.
I looked at my wife, Sadiye; we did some calculating. "About 115 milligrams oxycodone," I responded. "Maybe more." I was nonchalant, having given this information to many doctors many times before, but this time was different.
M-am uitat la Sadiye, soția mea, și am făcut niște calcule. „Cam 115 miligrame de Oxycodone", am răspuns. „Poate mai mult." Eram indiferent, pentru că dădusem această informație multor doctori de nenumărate ori, dar de data asta a fost altfel.
My doctor turned serious and he looked at me and said, "Travis, that's a lot of opioids. You need to think about getting off the meds now."
Doctorul a devenit serios, s-a uitat la mine și a zis: „Travis, asta e foarte mult. Ar trebui să te gândești să renunți la medicație."
In two months of escalating prescriptions, this was the first time that anyone had expressed concern. Indeed, this was the first real conversation I'd had about my opioid therapy, period. I had been given no warnings, no counseling, no plan ... just lots and lots of prescriptions.
În două luni de prescripții tot mai numeroase, a fost prima dată când cineva și-a exprimat îngrijorarea. Într-adevăr, era prima conversație reală despre tratamentul meu cu opioide. Nu am primit nicio atenționare, nicio consiliere, niciun plan... doar rețete peste rețete.
What happened next really came to define my entire experience of medical trauma. I was given what I now know is a much too aggressive tapering regimen, according to which I divided my medication into four doses, dropping one each week over the course of the month. The result is that I was launched into acute opioid withdrawal. The result, put another way, was hell. The early stages of withdrawal feel a lot like a bad case of the flu. I became nauseated, lost my appetite, I ached everywhere, had increased pain in my rather mangled foot; I developed trouble sleeping due to a general feeling of restlessness. At the time, I thought this was all pretty miserable. That's because I didn't know what was coming.
Ce a urmat a ajuns să descrie toată experiența mea de traume medicale. Mi s-a prescris un tratament mult prea agresiv, conform căruia mi-am împărțit medicația în patru doze, scăzând una pe săptămână pe parcursul unei luni. Rezultatul a fost că am intrat într-un sevraj acut. Cu alte cuvinte, un infern. Primele etape ale sevrajului sunt ca un caz mai grav de gripă. Mi-era greață, nu aveam poftă de mâncare, mă durea peste tot, aveam dureri mari la piciorul accidentat, aveam probleme cu somnul din cauza agitației care mă cuprinsese. La vremea aceea, mi se părea că totul e groaznic. Asta pentru că nu știam ce urmează.
At the beginning of week two, my life got much worse. As the symptoms dialed up in intensity, my internal thermostat seemed to go haywire. I would sweat profusely almost constantly, and yet if I managed to get myself out into the hot August sun, I might look down and find myself covered in goosebumps. The restlessness that had made sleep difficult during that first week now turned into what I came to think of as the withdrawal feeling. It was a deep sense of jitters that would keep me twitching. It made sleep nearly impossible. But perhaps the most disturbing was the crying. I would find myself with tears coming on for seemingly no reason and with no warning. At the time they felt like a neural misfire, similar to the goosebumps. Sadiye became concerned, and she called the prescribing doctor who very helpfully advised lots of fluids for the nausea.
La începutul celei de-a doua săptămâni, a fost și mai rău. Pe măsură ce simptomele se intensificau, termostatul meu intern părea că a luat-o razna. Transpiram abundent aproape tot timpul, însă dacă ieșeam afară sub soarele din august, mi se făcea pielea de găină. Agitația care îmi crease dificultăți de somn în prima săptămână se transformase acum în sevraj. Era un neastâmpăr total care mă făcea să tremur și mi-era imposibil să dorm. Dar poate cel mai neplăcut era plânsul. Mă trezeam plângând fără un motiv anume, fără niciun avertisment. Se simțeau ca niște rateuri neuronale, ca niște fiori. Sadiye s-a îngrijorat și l-a sunat pe doctor, care mi-a sugerat să beau multe lichide anti-greață.
When she pushed him and said, "You know, he's really quite badly off," the doctor responded, "Well, if it's that bad, he can just go back to his previous dose for a little while."
Când a insistat și i-a spus că nu mă simt bine deloc, doctorul i-a spus: „Dacă e așa de rău, să revină la doza inițială pentru o vreme."
"And then what?" I wondered.
„Și după asta?" am întrebat.
"Try again later," he responded.
„Încercați mai târziu", a răspuns el.
Now, there's no way that I was going to go back on my previous dose unless I had a better plan for making it through the withdrawal next time. And so we stuck to riding it out and dropped another dose.
Nu, în niciun caz nu m-aș fi întors la doza anterioară decât dacă aș fi avut un plan solid pentru următoarea fază de sevraj. Așa că am rămas la planul inițial și am mai renunțat la o doză.
At the beginning of week three, my world got very dark. I basically stopped eating, and I barely slept at all thanks to the jitters that would keep me writhing all night. But the worst -- the worst was the depression. The tears that had felt like a misfire before now felt meaningful. Several times a day I would get that welling in my chest where you know the tears are coming, but I couldn't stop them and with them came desperation and hopelessness. I began to believe that I would never recover either from the accident or from the withdrawal.
La începutul celei de-a treia săptămâni, universul meu s-a întunecat. Nu mai mâncam, abia dormeam din cauza frisoanelor care mă chinuiau toată noaptea. Dar cea mai rea era depresia. Lacrimile care veneau și nu prea înainte, acum erau din belșug. De câteva ori pe zi simțeam acel izvor în piept de unde știi că vin lacrimile, dar nu puteam să le opresc, și erau însoţite de disperare și deznădejde. Ajunsesem la concluzia că n-o sa-mi revin niciodată nici din accident, nici din sevraj.
Sadiye got back on the phone with the prescriber and this time he recommended that we contact our pain management team from the last hospitalization. That sounded like a great idea, so we did that immediately, and we were shocked when nobody would speak with us. The receptionist who answered the phone advised us that the pain management team provides an inpatient service; although they prescribe opioids to get pain under control, they do not oversee tapering and withdrawal. Furious, we called the prescriber back and begged him for anything -- anything that could help me -- but instead he apologized, saying that he was out of his depth. "Look," he told us, "my initial advice to you is clearly bad, so my official recommendation is that Travis go back on the medication until he can find someone more competent to wean him off."
Sadiye l-a sunat din nou pe doctor care a recomandat să-i contactăm pe cei care prescriseseră medicația la ultima spitalizare. Ni s-a părut o idee bună, așa că i-am contactat și ne-am mirat că nimeni n-a vrut să vorbească cu noi. Recepționista ne-a spus că echipa de tratament al durerilor oferă serviciul de internare; deși prescriu opioide pentru a ține durerea sub control, ei nu supraveghează reducerea lor și sevrajul. Supărați, l-am sunat înapoi pe doctor și l-am implorat să-mi dea orice, orice m-ar fi putut ajuta, dar el și-a cerut scuze, spunând că e depășit de situație. Ne-a spus: „Sfatul meu inițial a fost greșit, așa că recomandarea mea este ca Travis să se întoarcă la tratament până găsim pe cineva mai avizat care să-l dezvețe."
Of course I wanted to go back on the medication. I was in agony. But I believed that if I saved myself from the withdrawal with the drugs that I would never be free of them, and so we buckled ourselves in, and I dropped the last dose.
Bineînțeles că doream să revin la tratament. Era cumplit. Dar știam că dacă nu treceam prin sevrajul renunțării, nu m-aș fi eliberat niciodată, așa că am pornit la drum și am eliminat ultima doză.
As my brain experienced life without prescription opioids for the first time in months, I thought I would die. I assumed I would die --
Când creierul meu a experimentat cum e fără opiacee, prima dată după luni de zile, am crezut că mor. M-am gândit că mor.
(Crying)
(Plânge)
I'm sorry.
Îmi cer scuze.
(Crying)
(Plânge)
Because if the symptoms didn't kill me outright, I'd kill myself. And I know that sounds dramatic, because to me, standing up here years later, whole and healthy -- to me, it sounds dramatic. But I believed it to my core because I no longer had any hope that I would be normal again.
Dacă nu m-ar fi omorât de tot simptomele, m-aș fi omorât eu. Știu că pare dramatic, dar pentru mine, să fiu aici, acum, după atâta timp întreg și sănătos, este extraordinar. Am crezut cu toată ființa mea pentru că nu mai speram să mai fiu vreodată normal.
The insomnia became unbearable and after two days with virtually no sleep, I spent a whole night on the floor of our basement bathroom. I alternated between cooling my feverish head against the ceramic tiles and trying violently to throw up despite not having eaten anything in days. When Sadiye found me at the end of the night she was horrified, and we got back on the phone. We called everyone. We called surgeons and pain docs and general practitioners -- anyone we could find on the internet, and not a single one of them would help me. The few that we could speak with on the phone advised us to go back on the medication. An independent pain management clinic said that they prescribe opioids but they don't oversee tapering or withdrawal. When my desperation was clearly coming through my voice, much as it is now, the receptionist took a deep breath and said, "Mr. Rieder, it sounds like perhaps what you need is a rehab facility or a methadone clinic." I didn't know any better at the time, so I took her advice. I hung up and I started calling those places, but it took me virtually no time at all to discover that many of these facilities are geared towards those battling long-term substance use disorder. In the case of opioids, this often involves precisely not weaning the patient off the medication, but transitioning them onto the safer, longer-acting opioids: methadone or buprenorphine for maintenance treatment. In addition, everywhere I called had an extensive waiting list. I was simply not the kind of patient they were designed to see.
Insomnia devenise insuportabilă și după două zile de nesomn am petrecut o noapte întreagă pe jos, în baia de la subsol. Alternam între a-mi răci capul febril pe plăcile de faianță și încercarea violentă de a vărsa, deși nu mâncasem deloc în ultimele zile. Când m-a găsit Sadiye dimineață s-a îngrozit, așa că am sunat din nou. Am sunat peste tot. Am sunat la chirurgi, doctori și generaliști, orice găseam pe internet, și niciunul nu m-a ajutat. Puținii cu care am putut vorbi la telefon ne-au sfătuit să revenim la tratament. O clinică independentă ne-a spus că ei prescriu opioide, dar nu se ocupă cu reducerea sau întreruperea lor. Când disperarea mea a devenit vizibilă în voce așa cum este acum, recepționista a respirat adânc și mi-a spus: „D-le Rieder, s-ar părea că aveți nevoie de o clinică de reabilitare sau una de metadonă." N-aveam altă idee mai bună, așa că i-am urmat sfatul. Am închis și am început să sun la acele clinici, dar nu mi-a luat mult să descopăr că multe dintre ele erau axate spre cei cu dependențe pe termen lung. În cazul opioidelor, nu se practică renunțarea pacientului la ele, ci trecerea la opioide mai sigure și cu durată mai lungă de acțiune: metadonă sau buprenorfine ca tratament de întreținere. În plus, oriunde am sunat lista de așteptare era lungă. Nu eram genul de pacient pe care să-l primească.
After being turned away from a rehab facility, I finally admitted defeat. I was broken and beaten, and I couldn't do it anymore. So I told Sadiye that I was going back on the medication. I would start with the lowest dose possible, and I would take only as much as I absolutely needed to escape the most crippling effects of the withdrawal. So that night she helped me up the stairs and for the first time in weeks I actually went to bed. I took the little orange prescription bottle, I set it on my nightstand ... and then I didn't touch it. I fell asleep, I slept through the night and when I woke up, the most severe symptoms had abated dramatically. I'd made it out.
După ce am fost refuzat de o clinică de recuperare, m-am declarat în sfârșit învins. Eram dărâmat și înfrânt și nu mai puteam. Așa că i-am spus lui Sadiye că revin la pastile. Voi începe cu cea mai mică doză posibilă, și voi lua doar atât cât am nevoie să scap de cele mai rele efecte ale sevrajului. În seara aceea m-a ajutat să urc scările și pentru prima oară în ultimele săptămâni am reușit să dorm. Am luat sticluța portocalie cu pastile, am pus-o pe noptieră și nu am atins-o. Am adormit, am dormit toată noaptea și când m-am trezit simptomele cele mai crunte se potoliseră. Reușisem.
(Applause)
(Aplauze)
Thanks for that, that was my response, too.
Mulțumesc, exact așa am reacționat și eu.
(Laughter)
(Râsete)
So -- I'm sorry, I have to gather myself just a little bit.
Deci... Îmi cer scuze, trebuie să mă adun puțin.
I think this story is important. It's not because I think I'm special. This story is important precisely because I'm not special; because nothing that happened to me was all that unique. My dependence on opioids was entirely predictable given the amount that I was prescribed and the duration for which I was prescribed it. Dependence is simply the brain's natural response to an opioid-rich environment and so there was every reason to think that from the beginning, I would need a supervised, well-formed tapering plan, but our health care system seemingly hasn't decided who's responsible for patients like me. The prescribers saw me as a complex patient needing specialized care, probably from pain medicine. The pain docs saw their job as getting pain under control and when I couldn't get off the medication, they saw me as the purview of addiction medicine. But addiction medicine is overstressed and focused on those suffering from long-term substance use disorder. In short, I was prescribed a drug that needed long-term management and then I wasn't given that management, and it wasn't even clear whose job such management was.
Cred că povestea asta e importantă. Nu pentru că sunt eu deosebit. Povestea asta e importantă tocmai pentru că nu sunt special; pentru că nimic din ce mi s-a întâmplat n-a fost neobișnuit. Dependența mea de opioide a fost previzibilă dacă ne gândim la cantitatea prescrisă și durata pentru care a fost prescrisă. Dependența e reacția normală a creierului la un mediu bogat în opioide, așa că aveam toate motivele să credem că de la început aveam nevoie de un plan de supraveghere bine pus la punct, dar sistemul nostru de sănătate se pare că nu a decis cine este responsabil pentru pacienți ca mine. Cei care mi-au prescris tratamentul m-au văzut ca un pacient complicat cu nevoie de îngrijire specială cu pastile de durere. Doctorii au înțeles că treaba lor e să țină durerea sub control și, când n-am mai putut renunța la medicamente m-au catalogat ca dependent. Dar medicina de dependență e ultrasolicitată și e concentrată pe cei care suferă de dependențe pe termen lung. Pe scurt, mi-a fost prescris un medicament cu administrare pe termen lung, nu mi-a fost acordată această administrare și nici măcar nu era clar cine era responsabil.
This is a recipe for disaster and any such disaster would be interesting and worth talking about -- probably worth a TED Talk -- but the failure of opioid tapering is a particular concern at this moment in America because we are in the midst of an epidemic in which 33,000 people died from overdose in 2015. Nearly half of those deaths involved prescription opioids. The medical community has in fact started to react to this crisis, but much of their response has involved trying to prescribe fewer pills -- and absolutely, that's going to be important. So for instance, we're now gaining evidence that American physicians often prescribe medication even when it's not necessary in the case of opioids. And even when opioids are called for, they often prescribe much more than is needed. These sorts of considerations help to explain why America, despite accounting for only five percent of the global population, consumes nearly 70 percent of the total global opioid supply. But focusing only on the rate of prescribing risks overlooking two crucially important points. The first is that opioids just are and will continue to be important pain therapies. As somebody who has had severe, real, long-lasting pain, I can assure you these medications can make life worth living. And second: we can still fight the epidemic while judiciously prescribing opioids to people who really need them by requiring that doctors properly manage the pills that they do prescribe. So for instance, go back to the tapering regimen that I was given. Is it reasonable to expect that any physician who prescribes opioids knows that that is too aggressive? Well, after I initially published my story in an academic journal, someone from the CDC sent me their pocket guide for tapering opioids. This is a four-page document, and most of it's pictures. In it, they teach physicians how to taper opioids in the easier cases, and one of the their recommendations is that you never start at more than a 10 percent dose reduction per week. If my physician had given me that plan, my taper would have taken several months instead of a few weeks. I'm sure it wouldn't have been easy. It probably would have been pretty uncomfortable, but maybe it wouldn't have been hell. And that seems like the kind of information that someone who prescribes this medication ought to have.
E calea sigură către dezastru și ar fi interesant să vorbim despre fiecare, probabil în alt TED Talk, dar eșecul de reducere a opioidelor este o preocupare reală în America de azi pentru că suntem în mijlocul unei epidemii în care 33.000 de oameni au murit în 2015 din cauza supradozelor. Aproape jumătate din aceste decese au avut la bază prescripții de opioide. Lumea medicală a început să ia atitudine la această criză, dar multe din reacții au fost doar să prescrie mai puține pastile și bineînțeles, și asta e important. De exemplu, acum strângem dovezi că doctorii americani prescriu adesea tratament chiar și atunci când nu e necesar în cazul opioidelor. Și chiar și când sunt necesare, adesea prescriu mai mult decât e nevoie. Așa se explică de ce America, în ciuda faptului că reprezintă doar 5% din populația lumii, consumă aproape 70% din totalul mondial de opioide. Dacă ne concentrăm doar pe rata de prescripții, riscăm să trecem cu vederea două aspecte importante. Primul este că opioidele sunt și vor continua să fie tratamente importante pentru durere. Ca cineva care a avut dureri crunte și de lungă durată, vă garantez că aceste medicamente pot face viața mai frumoasă. Și al doilea, putem continua lupta oferind în mod rațional opioide celor care chiar au nevoie de ele, cerând doctorilor să administreze în mod corespunzător aceste pastile. De exemplu, să revenim la tratamentul meu. E normal să ne așteptăm ca orice medic care prescrie opioide să știe că e extrem de agresiv? Ei bine, după ce povestea mea a apărut într-un jurnal academic, Centrul de Control al Bolilor mi-a trimis o broșură despre reducerea opioidelor. Un document de 4 pagini, cea mai mare parte poze. În el, medicii sunt învățați cum să reducă opioidele în cazuri ușoare și una dintre recomandările lor este să nu se înceapă niciodată cu o reducere mai mare de 10% pe săptămână. Dacă doctorul meu ar fi urmat acest plan, reducerea medicației ar fi durat câteva luni în loc de săptămâni. Sunt sigur că ar fi fost mai ușor. Poate că ar fi fost greu, dar nu atât de cumplit. Iar aceasta e genul de informație pe care cel care prescrie pastilele ar trebui să o aibă.
In closing, I need to say that properly managing prescribed opioids will not by itself solve the crisis. America's epidemic is far bigger than that, but when a medication is responsible for tens of thousands of deaths a year, reckless management of that medication is indefensible. Helping opioid therapy patients to get off the medication that they were prescribed may not be a complete solution to our epidemic, but it would clearly constitute progress.
În încheiere, trebuie să spun că administrarea corectă a opioidelor nu va rezolva singură criza. Problema Americii este mult mai mare, dar când un tratament e responsabil pentru zeci de mii de decese pe an, administrarea lui în mod nechibzuit este de neiertat. Sprijinirea pacienților în reducerea opioidelor care le-au fost prescrise poate nu e o soluție completă la problema noastră, dar este cu siguranță un progres.
Thank you.
Mulțumesc.
(Applause)
(Aplauze)