"How much pain medication are you taking?" That was the very routine question that changed my life. It was July 2015, about two months after I nearly lost my foot in a serious motorcycle accident. So I was back in my orthopedic surgeon's office for yet another follow-up appointment.
Quanti antidolorifici stai prendendo? È stata la domanda di routine che mi ha cambiato la vita. Era luglio 2015, più o meno due mesi dopo aver quasi perso il piede in un grave incidente motociclistico. Tornai nello studio del mio chirurgo ortopedico per un'ulteriore visita di controllo.
I looked at my wife, Sadiye; we did some calculating. "About 115 milligrams oxycodone," I responded. "Maybe more." I was nonchalant, having given this information to many doctors many times before, but this time was different.
Guardai mia moglie, Sadiye; facemmo alcuni calcoli. "All'incirca 115 milligrammi di ossicodone", affermai. "Forse di più". Ero indifferente avendo dato questa informazione a molti dottori molte volte prima, Questa volta però era diverso.
My doctor turned serious and he looked at me and said, "Travis, that's a lot of opioids. You need to think about getting off the meds now."
Il dottore divenne serio mi guardò e disse, "Travis, sono troppi oppioidi. "Devi valutare di smettere i farmaci adesso."
In two months of escalating prescriptions, this was the first time that anyone had expressed concern. Indeed, this was the first real conversation I'd had about my opioid therapy, period. I had been given no warnings, no counseling, no plan ... just lots and lots of prescriptions.
In due mesi di crescenti prescrizioni, era la prima volta che qualcuno si preoccupava. Infatti, era la prima vera conversazione che avessi avuto sul mio periodo di terapia oppioidea. Non mi erano state date avvertenze, nessun consiglio, e nessun piano... Solo moltissime prescrizioni.
What happened next really came to define my entire experience of medical trauma. I was given what I now know is a much too aggressive tapering regimen, according to which I divided my medication into four doses, dropping one each week over the course of the month. The result is that I was launched into acute opioid withdrawal. The result, put another way, was hell. The early stages of withdrawal feel a lot like a bad case of the flu. I became nauseated, lost my appetite, I ached everywhere, had increased pain in my rather mangled foot; I developed trouble sleeping due to a general feeling of restlessness. At the time, I thought this was all pretty miserable. That's because I didn't know what was coming.
Quello che successe definì l'intera esperienza del mio trauma. Mi era stato dato quello che ora so è il regime più aggressivo e stringente, in base al quale dividevo il trattamento in quattro dosi, riducendo una dose ogni settimana nel corso dei mesi. Il risultato è che fui proiettato in un'acuta astinenza da opiodi. Il risultato, detto in altro modo, fu l'inferno. Nelle prime fasi dell'astinenza mi sentivo come in una brutta influenza Avevo la nausea, persi l'appetito, ero dolorante dappertutto, il dolore al piede piuttosto malconcio era aumentato; Sviluppai problemi a dormire per un generale senso di irrequietezza. A quel tempo, pensavo fosse piuttosto desolante. Perché non sapevo cosa stesse succedendo.
At the beginning of week two, my life got much worse. As the symptoms dialed up in intensity, my internal thermostat seemed to go haywire. I would sweat profusely almost constantly, and yet if I managed to get myself out into the hot August sun, I might look down and find myself covered in goosebumps. The restlessness that had made sleep difficult during that first week now turned into what I came to think of as the withdrawal feeling. It was a deep sense of jitters that would keep me twitching. It made sleep nearly impossible. But perhaps the most disturbing was the crying. I would find myself with tears coming on for seemingly no reason and with no warning. At the time they felt like a neural misfire, similar to the goosebumps. Sadiye became concerned, and she called the prescribing doctor who very helpfully advised lots of fluids for the nausea.
All'inizio della seconda settimana, la mia vita peggiorò molto. Mentre i sintomi aumentavano di intensità, il mio termometro interno sembrò impazzire. Sudavo abbondantemente in continuazione, e anche se riuscivo a riparami dal caldo sole di Agosto, mi guardavo e mi vedevo ricoperto di pelle d'oca. L'irrequietezza che mi aveva fatto dormire male la prima settimana si era trasformata in quello che vedevo come sensazione di astinenza. Era un profondo senso di agitazione che mi avrebbe portato convulsioni. Rendeva il sonno impossibile. Ma forse il peggiore disturbo era il pianto. Mi ritrovavo con le lacrime agli occhi per nessuna apparente ragione e senza nessun preavviso. All'epoca sembrava un errore neuronale come la pelle d'oca. Sadiye si preoccupò, e chiamò il medico che suggerì tanti liquidi per la nausea.
When she pushed him and said, "You know, he's really quite badly off," the doctor responded, "Well, if it's that bad, he can just go back to his previous dose for a little while."
Quando lei fece pressione e disse, "Sai, è veramente mal messo", il dottore rispose, "Ok, se va così male può tornare alla dose precedente per un breve periodo."
"And then what?" I wondered.
"E poi?" mi chiesi.
"Try again later," he responded.
"Poi riprovate," mi rispose.
Now, there's no way that I was going to go back on my previous dose unless I had a better plan for making it through the withdrawal next time. And so we stuck to riding it out and dropped another dose.
Non sarei mai tornato alla dose precedente a meno di non avere un piano migliore per superare la prossima astinenza. E cosi siamo andati avanti ad affrontarla e abbiamo ridotto un'altra dose.
At the beginning of week three, my world got very dark. I basically stopped eating, and I barely slept at all thanks to the jitters that would keep me writhing all night. But the worst -- the worst was the depression. The tears that had felt like a misfire before now felt meaningful. Several times a day I would get that welling in my chest where you know the tears are coming, but I couldn't stop them and with them came desperation and hopelessness. I began to believe that I would never recover either from the accident or from the withdrawal.
All'inizio della terza settimana, il mio mondo si oscurò. Praticamente smisi di mangiare, e dormivo appena a causa dei tremolii che mi facevano contorcere tutta la notte. Ma la cosa peggiore -- la cosa peggiore fu la depressione. Le lacrime che prima mi sembravano un errore ora le percepivo piene di significato. Diverse volte al giorno sentivo quel vuoto nel torace da dove sai che arrivano le lacrime, ma non potevo fermarle e con loro arrivarono ansia e disperazione. Cominciai a credere che non mi sarei più ripreso né dall'incidente né dalla dipendenza.
Sadiye got back on the phone with the prescriber and this time he recommended that we contact our pain management team from the last hospitalization. That sounded like a great idea, so we did that immediately, and we were shocked when nobody would speak with us. The receptionist who answered the phone advised us that the pain management team provides an inpatient service; although they prescribe opioids to get pain under control, they do not oversee tapering and withdrawal. Furious, we called the prescriber back and begged him for anything -- anything that could help me -- but instead he apologized, saying that he was out of his depth. "Look," he told us, "my initial advice to you is clearly bad, so my official recommendation is that Travis go back on the medication until he can find someone more competent to wean him off."
Sadiye chiamò nuovamente il medico e questa volta ci consigliò di contattare il team di gestione dolore dell'ultimo ricovero ospedaliero. Sembrò un ottima idea, quindi lo facemmo subito. e fummo scioccati quando nessuno ci volle parlare. La centralinista che rispose al telefono ci disse che la squadra gestione dolore organizza un servizio di degenza; sebbene prescrivano opiodi per contenere il dolore, non sorvegliano la riduzione e l'astinenza. Infuriati, richiamammo il medico e lo implorammo per qualsiasi cosa -- qualsiasi cosa potesse aiutarmi -- invece si scusò, dicendoci che era fuori dalle sue possibilità. "Guardate," ci disse, il mio suggerimento iniziale è chiaramente sbagliato, quindi la raccomandazione ufficiale è che Travis torni alla sua terapia finché non trova qualcuno più competente per farlo smettere."
Of course I wanted to go back on the medication. I was in agony. But I believed that if I saved myself from the withdrawal with the drugs that I would never be free of them, and so we buckled ourselves in, and I dropped the last dose.
Naturalmente volevo riprendere la mia terapia. Soffrivo. Ma credevo che se avessi evitato l'astinenza dai medicinali non ne sarei mai stato libero, quindi tenemmo duro e mollai l'ultima dose.
As my brain experienced life without prescription opioids for the first time in months, I thought I would die. I assumed I would die --
Appena il mio cervello sperimentò la vita senza oppioidi per la prima volta in mesi, pensai che sarei morto. Credevo che sarei morto --
(Crying)
(Pianto)
I'm sorry.
Scusate.
(Crying)
(Pianto)
Because if the symptoms didn't kill me outright, I'd kill myself. And I know that sounds dramatic, because to me, standing up here years later, whole and healthy -- to me, it sounds dramatic. But I believed it to my core because I no longer had any hope that I would be normal again.
Perché se i sintomi non mi avessero ucciso, mi sarei ucciso io. E capisco suoni drammatico, perché per me, stare qui anni dopo vivo e vegeto -- a me sembra drammatico. Ma ci credevo nel mio profondo perché non avevo più nessuna speranza che sarei di nuovo tornato normale.
The insomnia became unbearable and after two days with virtually no sleep, I spent a whole night on the floor of our basement bathroom. I alternated between cooling my feverish head against the ceramic tiles and trying violently to throw up despite not having eaten anything in days. When Sadiye found me at the end of the night she was horrified, and we got back on the phone. We called everyone. We called surgeons and pain docs and general practitioners -- anyone we could find on the internet, and not a single one of them would help me. The few that we could speak with on the phone advised us to go back on the medication. An independent pain management clinic said that they prescribe opioids but they don't oversee tapering or withdrawal. When my desperation was clearly coming through my voice, much as it is now, the receptionist took a deep breath and said, "Mr. Rieder, it sounds like perhaps what you need is a rehab facility or a methadone clinic." I didn't know any better at the time, so I took her advice. I hung up and I started calling those places, but it took me virtually no time at all to discover that many of these facilities are geared towards those battling long-term substance use disorder. In the case of opioids, this often involves precisely not weaning the patient off the medication, but transitioning them onto the safer, longer-acting opioids: methadone or buprenorphine for maintenance treatment. In addition, everywhere I called had an extensive waiting list. I was simply not the kind of patient they were designed to see.
L'insonnia era diventata insopportabile e dopo due giorni senza virtualmente dormire, passavo l'intera notte sul pavimento del bagno della cantina. Alternavo il raffreddamento della mia testa febbrile contro le piastrelle di ceramica cercando di vomitare violentemente nonostante non avessi mangiato niente da giorni. Quando Sadiye mi trovò alla fine della notte inorridì, e riprese il telefono. Chiamò tutti. Chiamò i chirurghi, i dottori del dolore e i medici generici -- chiunque potessimo trovare su Internet, e nessuno di loro ci aiutò. I pochi con cui riuscimmo a parlare al telefono ci dissero di riprendere la terapia. Una clinica del dolore indipendente ci disse che loro prescrivevano oppioidi ma non gestivano la riduzione o l'astinenza. Quando la disperazione che trapelava chiaramente dalla mia voce, molto più di adesso, la centralinista tirò un profondo respiro e disse, "Sig. Rieder, sembra che abbia bisogno di un centro di riabilitazione o di una clinica del metadone." Non avevo soluzioni migliori all'epoca quindi seguii il consiglio. Riattaccai e iniziai a chiamare questi centri, ma non mi ci volle molto per scoprire che molti di questi centri sono destinati a chi combatte disturbi da uso di sostanze prolungato. Nel caso degli oppioidi, questo spesso implica non liberare il paziente dalla terapia, ma passare a oppioidi più sicuri e efficaci a lungo termine: metadone o buprenorfina per trattamenti di mantenimento. In più, ovunque chiamassi avevano una lunga lista d'attesa. Semplicemente non ero il loro tipo di paziente.
After being turned away from a rehab facility, I finally admitted defeat. I was broken and beaten, and I couldn't do it anymore. So I told Sadiye that I was going back on the medication. I would start with the lowest dose possible, and I would take only as much as I absolutely needed to escape the most crippling effects of the withdrawal. So that night she helped me up the stairs and for the first time in weeks I actually went to bed. I took the little orange prescription bottle, I set it on my nightstand ... and then I didn't touch it. I fell asleep, I slept through the night and when I woke up, the most severe symptoms had abated dramatically. I'd made it out.
Dopo esser stato respinto dai centri di riabilitazione, ammisi definitivamente la mia sconfitta. Ero distrutto e esausto, e non ce la facevo più. Così dissi a Sadiye che avrei ripreso la terapia. Avrei ricominciato con la minor dose possibile, e avrei assunto solo lo stretto necessario per evitare gli effetti dell'astinenza più opprimenti. Quella notte mi aiutò a salire le scale e per la prima volta dopo settimane andai veramente a letto. Presi la bottiglietta arancione delle medicine, la misi sul comodino... e non la toccai. Mi addormentai, dormii tutta la notte e quando mi svegliai, i sintomi più gravi si erano ridotti drasticamente. Ce l'avevo fatta.
(Applause)
(Appalusi)
Thanks for that, that was my response, too.
Grazie mille, fu la mia stessa reazione.
(Laughter)
(Risate)
So -- I'm sorry, I have to gather myself just a little bit.
Quindi -- scusate, mi devo riprendere un attimo.
I think this story is important. It's not because I think I'm special. This story is important precisely because I'm not special; because nothing that happened to me was all that unique. My dependence on opioids was entirely predictable given the amount that I was prescribed and the duration for which I was prescribed it. Dependence is simply the brain's natural response to an opioid-rich environment and so there was every reason to think that from the beginning, I would need a supervised, well-formed tapering plan, but our health care system seemingly hasn't decided who's responsible for patients like me. The prescribers saw me as a complex patient needing specialized care, probably from pain medicine. The pain docs saw their job as getting pain under control and when I couldn't get off the medication, they saw me as the purview of addiction medicine. But addiction medicine is overstressed and focused on those suffering from long-term substance use disorder. In short, I was prescribed a drug that needed long-term management and then I wasn't given that management, and it wasn't even clear whose job such management was.
Penso che questa storia sia importante. non perché penso di essere speciale. Questa storia è importante proprio perché non sono speciale; perché niente di quello che mi è accaduto era unico. La mia dipendenza da oppioidi era del tutto prevedibile dato l'ammontare che mi fu prescritto e la durata per la quale mi fu prescritto. La dipendenza è semplicemente una risposta naturale del cervello ad un ambiente ricco di oppioidi, quindi tutto portava a pensare fin dal principio, che avevo bisogno di un piano di riduzione preciso e mirato ma il nostro sistema sanitario apparentemente non ha deciso chi è il responsabile per pazienti come me. I dottori mi vedevano come un paziente complesso che necessitava di cure specializzate probabilmente di medicina del dolore. I medici del dolore di limitavano a tenere il dolore sotto controllo e quando non potevo smettere i farmaci, mi vedevano nell'ambito della tossicodipendenza. Ma la medicina della dipendenza è sovraccarica e si occupa di chi soffre di disturbi da uso prolungato di sostanze. Brevemente, mi fu prescritta una medicina che necessitava di un trattamento a lungo termine che invece non mi fu dato, e non era nemmeno chiaro di chi fosse la responsabilità del trattamento.
This is a recipe for disaster and any such disaster would be interesting and worth talking about -- probably worth a TED Talk -- but the failure of opioid tapering is a particular concern at this moment in America because we are in the midst of an epidemic in which 33,000 people died from overdose in 2015. Nearly half of those deaths involved prescription opioids. The medical community has in fact started to react to this crisis, but much of their response has involved trying to prescribe fewer pills -- and absolutely, that's going to be important. So for instance, we're now gaining evidence that American physicians often prescribe medication even when it's not necessary in the case of opioids. And even when opioids are called for, they often prescribe much more than is needed. These sorts of considerations help to explain why America, despite accounting for only five percent of the global population, consumes nearly 70 percent of the total global opioid supply. But focusing only on the rate of prescribing risks overlooking two crucially important points. The first is that opioids just are and will continue to be important pain therapies. As somebody who has had severe, real, long-lasting pain, I can assure you these medications can make life worth living. And second: we can still fight the epidemic while judiciously prescribing opioids to people who really need them by requiring that doctors properly manage the pills that they do prescribe. So for instance, go back to the tapering regimen that I was given. Is it reasonable to expect that any physician who prescribes opioids knows that that is too aggressive? Well, after I initially published my story in an academic journal, someone from the CDC sent me their pocket guide for tapering opioids. This is a four-page document, and most of it's pictures. In it, they teach physicians how to taper opioids in the easier cases, and one of the their recommendations is that you never start at more than a 10 percent dose reduction per week. If my physician had given me that plan, my taper would have taken several months instead of a few weeks. I'm sure it wouldn't have been easy. It probably would have been pretty uncomfortable, but maybe it wouldn't have been hell. And that seems like the kind of information that someone who prescribes this medication ought to have.
È la ricetta per il disastro e come di ogni disastro varrebbe la pena parlarne -- probabilmente valido per un discorso di TED -- ma i fallimento della gestione degli oppioidi è una particolare preoccupazione per l'America in questo momento perché siamo nel pieno di una epidemia in cui 33.000 persone sono morte di overdose nel 2015. Circa la metà di queste morti sono per prescrizioni di oppioidi. La comunità medica ha iniziato infatti a reagire a questa crisi, ma la principale della loro risposte è stata tentare di dare meno pillole -- e certamente, questo sarà importante. Così per esempio, ora abbiamo prove che i medici americani spesso prescrivono farmaci anche quando non sono necessari nel caso degli oppioidi. E anche quando gli oppioidi sono necessari spesso ne prescrivono più del necessario. Questa sorta di considerazioni aiuta a spiegare perché l'America nonostante sia solo il cinque per cento della popolazione globale, consumi circa il 70 per cento della disponibilità totale di oppioidi. Concentrandoci solo sul tasso di prescrizione si rischia di trascurare due punti importanti. Il primo, che gli oppioidi sono e continueranno ad essere un importante terapia antidolore. Da uno che ha sofferto un duro, reale e persistente dolore, posso assicurarvi che queste medicine rendono la vita vivibile. Secondo: possiamo ancora combattere l'epidemia prescrivendo oppioidi con giudizio alle persone che ne hanno reale necessità ma chiedendo che i medici gestiscano correttamente le pillole che prescivono. Quindi per esempio, tornando allo stringente regime che mi fu dato. È ragionevole aspettarsi che tutti i medici che prescrivono oppioidi sappiano che è troppo aggressivo? Dopo la pubblicazione della mia storia su una rivista accademica, qualcuno dal CDC mi inviò la guida tascabile per la restrizione degli oppioidi. È un documento di quattro pagine, soprattutto fotografie. Insegna ai medici come ridurre gli oppioidi nei casi semplici, e una delle loro raccomandazioni è non iniziare a ridurre le dosi più del 10 percento alla settimana. Se il mio medico mi avesse dato questo piano per il mio trattamento ci sarebbero voluti diversi mesi anziché poche settimane. Sono sicuro che non sarebbe stato più semplice. Probabilmente sarebbe stato piuttosto spiacevole, ma forse non sarebbe stato un inferno. Sembra il tipo di informazione che chi prescrive questo farmaco dovrebbe dare.
In closing, I need to say that properly managing prescribed opioids will not by itself solve the crisis. America's epidemic is far bigger than that, but when a medication is responsible for tens of thousands of deaths a year, reckless management of that medication is indefensible. Helping opioid therapy patients to get off the medication that they were prescribed may not be a complete solution to our epidemic, but it would clearly constitute progress.
Concludendo, devo dire che gestire correttamente gli oppioidi prescritti non risolverà da solo la crisi. L'epidemia americana è molto più ampia di così, ma quando un farmaco è responsabile di decine di migliaia di morti all'anno, la gestione sconsiderata di quel farmaco non è difendibile. Aiutare i pazienti ad uscire dalla terapia con oppioidi che è stata loro prescritta potrebbe non essere la soluzione alla nostra epidemia, ma potrebbe chiaramente essere un passo avanti.
Thank you.
Grazie.
(Applause)
(Applausi)