"How much pain medication are you taking?" That was the very routine question that changed my life. It was July 2015, about two months after I nearly lost my foot in a serious motorcycle accident. So I was back in my orthopedic surgeon's office for yet another follow-up appointment.
«چقدر داروی مسکن مصرف میکنید؟» این سوال بسیار معمولی بود که زندگی من را تغییر داد. جولای ۲۰۱۵ بود، حدود دو ماه بعد از اینکه من تقریبا پایم را از دست دادم در یک تصادف جدی موتورسیکلت. من برگشته بودم به مطب جراح ارتوپتم برای یک ویزیت پیگیری دیگر.
I looked at my wife, Sadiye; we did some calculating. "About 115 milligrams oxycodone," I responded. "Maybe more." I was nonchalant, having given this information to many doctors many times before, but this time was different.
به همسرم صدیه نگاه کردم: یک محاسبهای با هم کردیم. جواب دادم، «حدود ۱۱۵ میلیگرم اکسیکدن.» «شاید بیشتر.» من آرام بودم، چون این پاسخ را قبلا هم به بسیاری دکترها داده بودم. بارها، ولی اینبار متفاوت بود.
My doctor turned serious and he looked at me and said, "Travis, that's a lot of opioids. You need to think about getting off the meds now."
دکترم جدی شد و بمن نگاه کرد و گفت، «ترویس، این مقدار بسیار زیادی مسکن است. باید به فکر این باشی که داروهایت را کنار بگذاری.»
In two months of escalating prescriptions, this was the first time that anyone had expressed concern. Indeed, this was the first real conversation I'd had about my opioid therapy, period. I had been given no warnings, no counseling, no plan ... just lots and lots of prescriptions.
در دوماهی که میزان داروهای من بیشتر میشد، این اولین باری بود که کسی ابراز نگرانی کرده بود. درواقع، این اولین مکالمه واقعی بود که من در مورد دوره معالجهام با مسکن داشتم. به من هیچ اخطاری داده نشده بود، هیچ مشاورهای، هیچ نقشهای ... فقط مقدار زیادی دارو.
What happened next really came to define my entire experience of medical trauma. I was given what I now know is a much too aggressive tapering regimen, according to which I divided my medication into four doses, dropping one each week over the course of the month. The result is that I was launched into acute opioid withdrawal. The result, put another way, was hell. The early stages of withdrawal feel a lot like a bad case of the flu. I became nauseated, lost my appetite, I ached everywhere, had increased pain in my rather mangled foot; I developed trouble sleeping due to a general feeling of restlessness. At the time, I thought this was all pretty miserable. That's because I didn't know what was coming.
چیزی که بعد اتفاق افتاد، تجربه من از آسیب پزشکی را تعریف کرد. طوری که الان میدانم، به من یک رژیم سرسخت کاهش دهنده داده شده بود، که براساس آن من داروهایم را به چهار قسمت تقسیم کردم، که هر هفته یکی از قسمتها را حذف میکردم. نتیجه اینکه من در یک برنامه سفت و سخت ترک مسکن بودم. نتیجه به زبان دیگر، جهنم بود. اولین مراحل ترک بسیار شبیه یک آنفولانزای بد است. سرگیجه داشتم، اشتهایم را از دست دادم، همه جایم درد میکرد، درد بیشتر و بیشتری در پای آسیب دیدهام داشتم، خوابیدن برایم سختتر شد، بخاطر حس کلی خستگی. آن موقع، فکر کردم این واقعا وحشتناک است. چون نمیدانستم که چه چیزی در راه است.
At the beginning of week two, my life got much worse. As the symptoms dialed up in intensity, my internal thermostat seemed to go haywire. I would sweat profusely almost constantly, and yet if I managed to get myself out into the hot August sun, I might look down and find myself covered in goosebumps. The restlessness that had made sleep difficult during that first week now turned into what I came to think of as the withdrawal feeling. It was a deep sense of jitters that would keep me twitching. It made sleep nearly impossible. But perhaps the most disturbing was the crying. I would find myself with tears coming on for seemingly no reason and with no warning. At the time they felt like a neural misfire, similar to the goosebumps. Sadiye became concerned, and she called the prescribing doctor who very helpfully advised lots of fluids for the nausea.
در ابتدای هفته دوم، زندگیم بسیار بدتر شد. طوری که علائم بسیار شدیدتر شد، کنترل دمای درونیم، کاملا خارج از کنترل شد. من یک لحظه شدیدا عرق میکردم، و اگر میتوانستم خودم را در یک روز گرم مردادی بیرون بکشم، ممکن بود نگاه کنم و ببینم که موی بدنم از سرما سیخ شده. بیتابیای که باعث بیخوابی من در هفته اول شده بود حالا تبدیل به چیزی شده بود که من آن را مثل حس ترک تجربه کردم. حالت عصبی بسیار عمیقی بود که باعث جمع شدن و گره خوردن من میشد. و خواب را تقریبا غیرممکن کرده بود. ولی شاید اذیت کنندهترین موضوع گریه بود. من خودم را در حال گریه پیدا میکردم که ظاهرا بدون دلیل بود و بدون اخطار. در آن زمان بنظر یک مشکل عصبی میآمد، مثل سیخ شدن مو روی بدنم. صدیه نگران شد، و به دکتری که نسخه داده بود زنگ زد که پیشنهاد مایعات زیاد برای سرگیجه داد.
When she pushed him and said, "You know, he's really quite badly off," the doctor responded, "Well, if it's that bad, he can just go back to his previous dose for a little while."
ولی وقتی به دکتر گفت که حالم واقعا بد است، دکتر گفت: «اگر آنقدر بد است، میتواند مدت کوتاهی روی نسخه قدیمیاش باشد.»
"And then what?" I wondered.
«و بعد چه؟» من فکر کردم.
"Try again later," he responded.
او گفت، «بعدا دوباره سعی کن.»
Now, there's no way that I was going to go back on my previous dose unless I had a better plan for making it through the withdrawal next time. And so we stuck to riding it out and dropped another dose.
حالا دیگر امکان نداشت که من نسخه قدیمیام را تکرار کنم مگر اینکه نقشه بهتری برای تحمل ترک بعدی داشتم. پس ما به مسیر قبلی ادامه دادیم و قسمت دیگری از دارو را کم کردیم.
At the beginning of week three, my world got very dark. I basically stopped eating, and I barely slept at all thanks to the jitters that would keep me writhing all night. But the worst -- the worst was the depression. The tears that had felt like a misfire before now felt meaningful. Several times a day I would get that welling in my chest where you know the tears are coming, but I couldn't stop them and with them came desperation and hopelessness. I began to believe that I would never recover either from the accident or from the withdrawal.
ابتدای هفته سوم، دنیای من بسیار تاریک شد. من دیگر غذا نمیخوردم، من تقریبا نمیخوابیدم بخاطر فشارهای عصبی که مرا کل شب در تلاطم نگه میداشت. ولی بدترین -- بدترین چیز افسردگی بود. اشکهایی که قبلا اشتباهی بنظر میرسید الان معنی داشت. چندین بار در روز سینهام باد میکرد جایی که میدانستی اشکها در راهند، ولی نمیتوانستم جلوی آنها را بگیرم و با آنها استیصال و ناامیدی آمد. کم کم فکر کردم که من هیج وقت بهتر نمیشوم. نه از تصادف و نه از ترک.
Sadiye got back on the phone with the prescriber and this time he recommended that we contact our pain management team from the last hospitalization. That sounded like a great idea, so we did that immediately, and we were shocked when nobody would speak with us. The receptionist who answered the phone advised us that the pain management team provides an inpatient service; although they prescribe opioids to get pain under control, they do not oversee tapering and withdrawal. Furious, we called the prescriber back and begged him for anything -- anything that could help me -- but instead he apologized, saying that he was out of his depth. "Look," he told us, "my initial advice to you is clearly bad, so my official recommendation is that Travis go back on the medication until he can find someone more competent to wean him off."
صدیه دوباره به دکتر زنگ زد و اینبار او توصیه کرد که ما با تیم مدیریت درد تماس بگیریم از دوره بستری قبلی. این بنظر ایده بسیار خوبی آمد، ما بلافاصله این کار را کردیم، و در شوک بودیم وقتی هیچ کس حاضر به صحبت با ما نشد، منشیای که تلفن را جواب داد توضیح داد که تیم مدیریت درد، به بیماران بستری خدمات میدهند، بااینکه نسخههای مسکن برای کنترل درد مینویسند، برای ترک و کم کردن دارو خدماتی ارائه نمیدهند. با عصبانیت به دکتر زنگ زدیم و از او خواستیم هر راه حل ممکن دیگری بدهد هرچیزی که میتوانست به من کمک کند ولی در مقابل، او عذرخواهی کرد، و گفت که کاری از دستش بر نمیآید. او به ما گفت، «ببینید،» «توصیه اول من به شما به وضوح بد است، پس من رسما به شما میگویم که ترویس برگردد روی نسخه قبلی تا اینکه بتواند کسی را پیدا کند که روش بهتری برای ترک دادن داشته باشد.»
Of course I wanted to go back on the medication. I was in agony. But I believed that if I saved myself from the withdrawal with the drugs that I would never be free of them, and so we buckled ourselves in, and I dropped the last dose.
معلوم هست که من میخواستم برگردم به نسخه قبلی. من در عذاب بودم. ولی باور داشتم که اگر خودم را با دارو از ترک داروها نجات دهم هیچ موقع از آنها آزادی نخواهم داشت، پس کمربندها را بستیم و قسمت آخر را هم قطع کردم.
As my brain experienced life without prescription opioids for the first time in months, I thought I would die. I assumed I would die --
وقتی که مغز من زندگی بدون مسکنها را تجربه کرد برای اولین بار در طول ماهها، فکر کردم میمیرم. تصور کردم میمیرم
(Crying)
(گریه میکند)
I'm sorry.
متاسفم.
(Crying)
(گریه میکند)
Because if the symptoms didn't kill me outright, I'd kill myself. And I know that sounds dramatic, because to me, standing up here years later, whole and healthy -- to me, it sounds dramatic. But I believed it to my core because I no longer had any hope that I would be normal again.
چون اگر علائم مرا نمیکشت، من خودم را میکشتم. میدانم که این بنظر نمایشی میآید، چون حتی برای من بعد از سالها اینجا ایستادن، تمام و کمال و سالم این نمایشی میآید. ولی من تا مغز استخوانم باورش کردم. چون دیگر امیدی نداشتم که دوباره نرمال شوم.
The insomnia became unbearable and after two days with virtually no sleep, I spent a whole night on the floor of our basement bathroom. I alternated between cooling my feverish head against the ceramic tiles and trying violently to throw up despite not having eaten anything in days. When Sadiye found me at the end of the night she was horrified, and we got back on the phone. We called everyone. We called surgeons and pain docs and general practitioners -- anyone we could find on the internet, and not a single one of them would help me. The few that we could speak with on the phone advised us to go back on the medication. An independent pain management clinic said that they prescribe opioids but they don't oversee tapering or withdrawal. When my desperation was clearly coming through my voice, much as it is now, the receptionist took a deep breath and said, "Mr. Rieder, it sounds like perhaps what you need is a rehab facility or a methadone clinic." I didn't know any better at the time, so I took her advice. I hung up and I started calling those places, but it took me virtually no time at all to discover that many of these facilities are geared towards those battling long-term substance use disorder. In the case of opioids, this often involves precisely not weaning the patient off the medication, but transitioning them onto the safer, longer-acting opioids: methadone or buprenorphine for maintenance treatment. In addition, everywhere I called had an extensive waiting list. I was simply not the kind of patient they were designed to see.
بیخوابی غیر قابل تحمل شد و بعد از دو روز تقریبا بدون خواب، تمام شب را روی زمین دستشویی زیرزمین سر کردم. یا تب سرم را با سردی سرامیکها خنک میکردم و یا شدیدا سعی میکردم که استفراغ کنم باوجود اینکه روزها بود چیزی نخورده بودم. وقتی صدیه مرا انتهای شب پیدا کرد بسیار وحشتزده شد، و دوباره زنگ زدیم. به همه زنگ زدیم. ما به جراحان زنگ زدیم، به پزشکان درد و پزشکان عمومی هرکسی که میتوانستیم روی اینترنت پیدا کنیم و هیچکدام آنها کمکی نکردند. کسانی که توانستیم با آنها صحبت کنیم توصیه کردند که نسخه قبلی را تکرار کنیم. یک کلینیک درد توضیح داد که آنها مسکنها را تجویز میکنند ولی برای ترک و کم کردن آن خدماتی ندارند. وقتی استیصال من از صدایم مشخص بود همانطوری که الان مشخص است، منشی نفس عمیقی کشید و گفت: «آقای ریدر، بنظر میآید که شما شاید نیاز به موسسه توانبخشی دارید و یا یک کلینیک متادون.» کار دیگری بنظرم نمیرسید، و به توصیه او عمل کردیم. قطع کردم و شروع کردم به زنگ زدن به آن جاها ولی تقریبا بسرعت متوجه شدم که بیشتر این موسسات برای کسانی هستند که اعتیاد طولانیمدت داشتهاند. در مورد مسکنها، این معمولا به این معنیست که بیمار را ترک نمیدهند، بلکه او را به مسکن کمضررتری که مدت زمان عمل طولانیتری دارد سوق میدهند: متادون یا ابوپروفین. برای نگهداری و گذران. علاوه بر آن هرجایی که من زنگ زدم یک لیست انتظار طولانی داشت. من مدل بیماری نبودم که این موسسات برای آن طراحی شده باشند.
After being turned away from a rehab facility, I finally admitted defeat. I was broken and beaten, and I couldn't do it anymore. So I told Sadiye that I was going back on the medication. I would start with the lowest dose possible, and I would take only as much as I absolutely needed to escape the most crippling effects of the withdrawal. So that night she helped me up the stairs and for the first time in weeks I actually went to bed. I took the little orange prescription bottle, I set it on my nightstand ... and then I didn't touch it. I fell asleep, I slept through the night and when I woke up, the most severe symptoms had abated dramatically. I'd made it out.
بعد از اینکه یک موسسه توانبخشی عذر مرا خواست من در نهایت قبول کردم که شکست خوردم. من شکسته و خسته بودم، و نمیتوانستم ادامه دهم. پس به صدیه گفتم که میخواهم نسخهام را تکرار کنم. با کمترین مقدار شروع میکنم، و فقط مقداری را میخورم که واقعا لازم دارم برای فرار از عواقب فلج کننده ترک. آن شب، او کمکم کرد که از پلهها بالا بروم و برای اولین بار بعد از شبهای زیاد من به تختم رفتم. ظرف کوچک نارنجی داروها را برداشتم روی پاتختیام گذاشتم ... ولی به آن دست نزدم. به خواب رفتم، تمام شب را خوابیدم وقتی بیدار شدم، علائم شدید، بطور قابل توجهی کاهش یافته بودند. من از این مسیر گذشتم.
(Applause)
(تشویق)
Thanks for that, that was my response, too.
ممنونم، من هم همین کار را کردم.
(Laughter)
(خنده)
So -- I'm sorry, I have to gather myself just a little bit.
پس ببخشید باید یکم خودم را جمع کنم.
I think this story is important. It's not because I think I'm special. This story is important precisely because I'm not special; because nothing that happened to me was all that unique. My dependence on opioids was entirely predictable given the amount that I was prescribed and the duration for which I was prescribed it. Dependence is simply the brain's natural response to an opioid-rich environment and so there was every reason to think that from the beginning, I would need a supervised, well-formed tapering plan, but our health care system seemingly hasn't decided who's responsible for patients like me. The prescribers saw me as a complex patient needing specialized care, probably from pain medicine. The pain docs saw their job as getting pain under control and when I couldn't get off the medication, they saw me as the purview of addiction medicine. But addiction medicine is overstressed and focused on those suffering from long-term substance use disorder. In short, I was prescribed a drug that needed long-term management and then I wasn't given that management, and it wasn't even clear whose job such management was.
فکر میکنم این داستان مهم است. نه بخاطر اینکه فکر میکنم من خاص هستم. این داستان مهم است دقیقا بخاطر اینکه من خاص نیستم. چون چیزی که برای من اتفاق افتاد منحصر بفرد نبود. وابستگی من به مسکن کاملا قابل پیشبینی بود باتوجه به مقداری که برایم تجویز شده بود و برای مدت زمانی که برایم تجویز شده بود. وابستگی عکسالعمل طبیعی مغز به محیط پر از مسکن است پس از همان ابتدا مشخص بود که من نیاز به یک دوره طراحی شده ترک با نظارت متخصص خواهم داشت، ولی سیستم درمانی ما بنظر هنوز تصمیم نگرفته که چه کسی مسوول بیمارانی مثل من است. پزشکان مرا بعنوان یک بیمار پیجیده میدیدند که نیاز به معالجه تخصصی داشت، احتمالا درمان درد. پزشکان درد وظیفهشان را در تحت کنترل قرار دادن درد میدیدند و وقتی من نمیتوانستم از داروها رها شوم، من را در حوزه درمانی اعتیاد میدیدند. ولی داروهای اعتیاد زیادی جدی گرفته شدهاند، و بیشتر برای کسانی هستند که برای مدت طولانی اعتیاد داشتهاند. خلاصه، دارویی برای من تجویز شده بود که مدیریت طولانی مدت نیاز داشت و آن مدیریت و مراقبت به من داده نشده بود، و حتی مشخص نبود که این وظیفه چه کسیست.
This is a recipe for disaster and any such disaster would be interesting and worth talking about -- probably worth a TED Talk -- but the failure of opioid tapering is a particular concern at this moment in America because we are in the midst of an epidemic in which 33,000 people died from overdose in 2015. Nearly half of those deaths involved prescription opioids. The medical community has in fact started to react to this crisis, but much of their response has involved trying to prescribe fewer pills -- and absolutely, that's going to be important. So for instance, we're now gaining evidence that American physicians often prescribe medication even when it's not necessary in the case of opioids. And even when opioids are called for, they often prescribe much more than is needed. These sorts of considerations help to explain why America, despite accounting for only five percent of the global population, consumes nearly 70 percent of the total global opioid supply. But focusing only on the rate of prescribing risks overlooking two crucially important points. The first is that opioids just are and will continue to be important pain therapies. As somebody who has had severe, real, long-lasting pain, I can assure you these medications can make life worth living. And second: we can still fight the epidemic while judiciously prescribing opioids to people who really need them by requiring that doctors properly manage the pills that they do prescribe. So for instance, go back to the tapering regimen that I was given. Is it reasonable to expect that any physician who prescribes opioids knows that that is too aggressive? Well, after I initially published my story in an academic journal, someone from the CDC sent me their pocket guide for tapering opioids. This is a four-page document, and most of it's pictures. In it, they teach physicians how to taper opioids in the easier cases, and one of the their recommendations is that you never start at more than a 10 percent dose reduction per week. If my physician had given me that plan, my taper would have taken several months instead of a few weeks. I'm sure it wouldn't have been easy. It probably would have been pretty uncomfortable, but maybe it wouldn't have been hell. And that seems like the kind of information that someone who prescribes this medication ought to have.
این یک فاجعه است و چنین فاجعهای شایان توجه است و ارزش صحبت کردن دارد -- شاید ارزش یک سخنرانی TED دارد -- ولی شکست مدیریت کاهش مسکن، خصوصا در حال حاضر در آمریکا، مشکل قابل توجهیست چون ما الان وسط یک بیماری همهگیر هستیم که توسط آن ۳۳٫۰۰۰ نفر در سال ۲۰۱۵ از استفاده زیاد فوت شدند. تقریبا نصف این مرگها بر اثر مسکنهای تجویزی بودند. جامعه پزشکی شروع به ترتیب اثر دادن به این بحران کرده، ولی بیشتر این واکنش این بوده که مسکنهای کمتری تجویز شود و حتما این مهم خواهد بود. برای مثال ما الان شواهدی داریم که پزشکان آمریکایی معمولا دارو تجویز میکنند حتی وقتی نیاز نیست در مورد مسکنها. و حتی وقتی مسکنها مورد نیاز هستند، معمولا بسیار بیشتر از آنچه که مورد نیاز است تجویز میکنند. این شواهد توضیح میدهد که چرا آمریکا، با وجود اینکه فقط ۵٪ از جمعیت دنیا را دارد ۷۰٪ مسکن تولیدی در دنیا را مصرف میکند. ولی اگر تنها روی تجویز کردن تمرکز کنیم ریسک این را داریم که دو نکته بسیار مهم را نادیده بگیریم. اول این است که مسکنها فقط برای مدیریت درد هستند و در آینده هم همین خواهند بود. بعنوان کسی که درد شدید، واقعی و طولانی مدت داشته میتوانم اطمینان دهم که این داروها کمک میکنند که بیمار زندگی کند. و دوم اینکه: ما میتوانیم با این همهگیری مقابله کنیم با تجویز مسکن در جاهایی که واقعا لازم است و برای کسانیکه واقعا به آن نیاز دارند و پزشکان را موظف کنیم که مدیریت داروهای تجویزیشان را بعهده بگیرند. برای مثال، اگر به برنامه کاهشی که به من داده شده بود نگاه کنیم آیا این منطقیست که انتظار داشته باشیم هر پزشکی که مسکن تجویز میکند میداند که این بسیار قوی است؟ بعد از اینکه من برای اولین بار داستانم را در یک مجله دانشگاهی منتشر کردم، یک نفر از CDC برایم یک دفترچه جیبی برای کاهش مسکن فرستاد. یک نوشته چهار صفحهای. و بیشتر آن عکس است. در آن، به پزشکان یاد میدهند که چگونه مسکنها را در موارد آسان کاهش دهند، و یکی از پیشنهادهایشان این است که هیچوقت با بیش از ۱۰٪ در هفته کاهش را شروع نکنند اگر پزشک من به من آن برنامه را داده بود، برنامه ترک من چندین ماه طول میکشید بجای چند هفته. مطمئنم آسان نمیبود. شاید بسیار ناراحت میبود، ولی احتمالا جهنم نمیبود. و آن بنظر از نوع اطلاعاتی میآید که کسی که این دارو را تجویز میکند باید داشته باشد.
In closing, I need to say that properly managing prescribed opioids will not by itself solve the crisis. America's epidemic is far bigger than that, but when a medication is responsible for tens of thousands of deaths a year, reckless management of that medication is indefensible. Helping opioid therapy patients to get off the medication that they were prescribed may not be a complete solution to our epidemic, but it would clearly constitute progress.
در خاتمه، باید این را بگویم که مدیریت مناسب مسکنهای تجویزی بتنهایی بحران را حل نمیکند. همهگیری فعلی در آمریکا بسیار بزرگتر از این است، ولی وقتی یک دارو مسوول دهها هزار مرگ در سال است، مدیریت نامناسب آن دارو غیر قابل قبول است. کمک به بیمارانی که تراپی مسکن میگیرند برای قطع دارویی که برای آنها تجویز شده شاید راه حل نهایی برای همهگیری فعلی نباشد، ولی حتما در برگیرنده پیشرفتی خواهد بود.
Thank you.
متشکرم.
(Applause)
(تشویق)