"How much pain medication are you taking?" That was the very routine question that changed my life. It was July 2015, about two months after I nearly lost my foot in a serious motorcycle accident. So I was back in my orthopedic surgeon's office for yet another follow-up appointment.
"¿Qué dosis de calmantes estás tomando?". Esa pregunta de rutina cambió mi vida. Fue en julio de 2015, unos dos meses después de un accidente de motocicleta, en el que casi perdí un pie. Había ido al consultorio de mi cirujano ortopédico para otra consulta de control.
I looked at my wife, Sadiye; we did some calculating. "About 115 milligrams oxycodone," I responded. "Maybe more." I was nonchalant, having given this information to many doctors many times before, but this time was different.
Miré a mi esposa Sadiye e hicimos el cálculo. "Unos 115 miligramos de oxicodona", respondí, "quizá más". Lo había dicho tantas veces a tantos médicos, que respondí con indiferencia. Pero era distinto esta vez.
My doctor turned serious and he looked at me and said, "Travis, that's a lot of opioids. You need to think about getting off the meds now."
Mi médico se puso serio, me miró y dijo: "Travis, esa dosis de opioides es demasiada alta. Es hora de que empieces a dejar la medicación".
In two months of escalating prescriptions, this was the first time that anyone had expressed concern. Indeed, this was the first real conversation I'd had about my opioid therapy, period. I had been given no warnings, no counseling, no plan ... just lots and lots of prescriptions.
En dos meses de recetas cada vez más frecuentes era la primera vez que alguien se preocupaba. De hecho, era la primera vez que hablaba con alguien de mi terapia con opioides. Nunca me habían advertido, ni aconsejado, ni me habían propuesto un plan... solo me habían dado montones de recetas.
What happened next really came to define my entire experience of medical trauma. I was given what I now know is a much too aggressive tapering regimen, according to which I divided my medication into four doses, dropping one each week over the course of the month. The result is that I was launched into acute opioid withdrawal. The result, put another way, was hell. The early stages of withdrawal feel a lot like a bad case of the flu. I became nauseated, lost my appetite, I ached everywhere, had increased pain in my rather mangled foot; I developed trouble sleeping due to a general feeling of restlessness. At the time, I thought this was all pretty miserable. That's because I didn't know what was coming.
Lo que ocurrió luego marcó mi experiencia traumática. Me dieron lo que hoy califico como un agresivo régimen de suspensión que consistía en dividir la medicación en cuatro dosis, y reducir cada una por semana durante un mes. Como resultado, terminé en una crisis aguda por abstinencia de opioides. La consecuencia, por decirlo de otro modo, fue el infierno. Los primeros síntomas de abstinencia [SEMANA 1] se parecen a los de una gripe grave. Estaba nauseabundo, perdí el apetito, me dolía todo el cuerpo y el dolor del pie casi destrozado era cada vez más intenso. Empecé con problemas para dormir por una sensación de sobreexcitación. En ese momento, pensé que no podía ser peor. Y es porque no sabía lo que vendría. [SEMANA 2]
At the beginning of week two, my life got much worse. As the symptoms dialed up in intensity, my internal thermostat seemed to go haywire. I would sweat profusely almost constantly, and yet if I managed to get myself out into the hot August sun, I might look down and find myself covered in goosebumps. The restlessness that had made sleep difficult during that first week now turned into what I came to think of as the withdrawal feeling. It was a deep sense of jitters that would keep me twitching. It made sleep nearly impossible. But perhaps the most disturbing was the crying. I would find myself with tears coming on for seemingly no reason and with no warning. At the time they felt like a neural misfire, similar to the goosebumps. Sadiye became concerned, and she called the prescribing doctor who very helpfully advised lots of fluids for the nausea.
Al comienzo de la segunda semana, mi vida fue mucho peor. A medida que los síntomas se hacían más virulentos, mi termostato interno se descontroló. Transpiraba profusamente y de manera casi constante y, si llegaba a salir al calor intenso de agosto, el cuerpo se me cubría de piel de gallina. La excitación que me impedía conciliar el sueño la primera semana se transformó ahora en lo que llamaría la típica sensación de abstinencia. Era un estado de nerviosismo intenso que me producía espasmos, y no me permitía conciliar el sueño. Pero quizá el síntoma más preocupante era el llanto. Me brotaban lágrimas sin motivo aparente y sin previo aviso. En aquel momento, parecía un trastorno nervioso, como la piel de gallina. Sadiye se preocupó y llamó al médico, quien amablemente recomendó ingerir líquidos para contrarrestar las náuseas.
When she pushed him and said, "You know, he's really quite badly off," the doctor responded, "Well, if it's that bad, he can just go back to his previous dose for a little while."
Para presionarlo, Sadiye le dijo: "Doctor, él no está nada bien", y el médico respondió: "Si está tan mal, puede retomar la dosis anterior por un tiempo".
"And then what?" I wondered.
"¿Y después qué?", pregunté.
"Try again later," he responded.
"Vuelva a intentarlo más adelante", me dijo.
Now, there's no way that I was going to go back on my previous dose unless I had a better plan for making it through the withdrawal next time. And so we stuck to riding it out and dropped another dose.
Pero de ninguna manera volvería a mi dosis anterior a menos que tuviera un mejor plan para superar la abstinencia la vez siguiente. Así que asumimos el riesgo, y reduje otra dosis. [SEMANA 3]
At the beginning of week three, my world got very dark. I basically stopped eating, and I barely slept at all thanks to the jitters that would keep me writhing all night. But the worst -- the worst was the depression. The tears that had felt like a misfire before now felt meaningful. Several times a day I would get that welling in my chest where you know the tears are coming, but I couldn't stop them and with them came desperation and hopelessness. I began to believe that I would never recover either from the accident or from the withdrawal.
Al comienzo de la tercera semana, mi mundo se oscureció. Básicamente, dejé de comer y casi no dormía por el estado de nervios que me producía espasmos durante la noche. Pero lo peor era la depresión. Las lágrimas que antes brotaban sin motivo aparente ahora tenían un significado. Varias veces al día sentía esa angustia en el pecho, el anuncio de un llanto que no podía detener, y con ese llanto sobrevenía la desesperación y la desesperanza. Empecé a pensar que nunca me recuperaría ni del accidente ni de la abstinencia.
Sadiye got back on the phone with the prescriber and this time he recommended that we contact our pain management team from the last hospitalization. That sounded like a great idea, so we did that immediately, and we were shocked when nobody would speak with us. The receptionist who answered the phone advised us that the pain management team provides an inpatient service; although they prescribe opioids to get pain under control, they do not oversee tapering and withdrawal. Furious, we called the prescriber back and begged him for anything -- anything that could help me -- but instead he apologized, saying that he was out of his depth. "Look," he told us, "my initial advice to you is clearly bad, so my official recommendation is that Travis go back on the medication until he can find someone more competent to wean him off."
Sadiye llamó al médico que nos recomendó contactar al equipo de tratamiento para el dolor del médico que me atendió en la última hospitalización. Nos pareció una excelente idea y lo hicimos de inmediato, pero nadie nos ayudó. La recepcionista al teléfono nos informó que el equipo de tratamiento del dolor trabaja con pacientes internados y que aunque recetan opioides para controlar el dolor no siguen al paciente en las etapas de desintoxicación y abstinencia. Enojados, volvimos a llamar al médico y le suplicamos que nos diera algo, lo que fuera para ayudarme. Pero todo lo que hizo fue disculparse, porque mi caso estaba fuera de su alcance. "Mi primer consejo", nos dijo, "decididamente no fue el mejor, así que la recomendación oficial es que Travis retome la medicación hasta que encuentre a alguien más competente para ayudarlo".
Of course I wanted to go back on the medication. I was in agony. But I believed that if I saved myself from the withdrawal with the drugs that I would never be free of them, and so we buckled ourselves in, and I dropped the last dose.
Por supuesto que quería volver a la medicación. Estaba sufriendo. Pero pensé que si lograba salir de la abstinencia a base de drogas, nunca me liberaría de ellas, así que decidimos arriesgarnos y reduje la última dosis. [SEMANA 4]
As my brain experienced life without prescription opioids for the first time in months, I thought I would die. I assumed I would die --
A medida que mi cerebro vivía la experiencia de una vida sin opioides por primera vez en meses, pensé que moriría. Lo di por sentado.
(Crying)
(Solloza)
I'm sorry.
Perdón.
(Crying)
(Solloza)
Because if the symptoms didn't kill me outright, I'd kill myself. And I know that sounds dramatic, because to me, standing up here years later, whole and healthy -- to me, it sounds dramatic. But I believed it to my core because I no longer had any hope that I would be normal again.
Porque si los síntomas no me mataban enseguida, yo mismo me mataría. Sé que suena dramático porque para mí estar aquí años después, sano y salvo, es dramático. Pero estaba profundamente convencido porque había perdido la esperanza de volver a una vida normal.
The insomnia became unbearable and after two days with virtually no sleep, I spent a whole night on the floor of our basement bathroom. I alternated between cooling my feverish head against the ceramic tiles and trying violently to throw up despite not having eaten anything in days. When Sadiye found me at the end of the night she was horrified, and we got back on the phone. We called everyone. We called surgeons and pain docs and general practitioners -- anyone we could find on the internet, and not a single one of them would help me. The few that we could speak with on the phone advised us to go back on the medication. An independent pain management clinic said that they prescribe opioids but they don't oversee tapering or withdrawal. When my desperation was clearly coming through my voice, much as it is now, the receptionist took a deep breath and said, "Mr. Rieder, it sounds like perhaps what you need is a rehab facility or a methadone clinic." I didn't know any better at the time, so I took her advice. I hung up and I started calling those places, but it took me virtually no time at all to discover that many of these facilities are geared towards those battling long-term substance use disorder. In the case of opioids, this often involves precisely not weaning the patient off the medication, but transitioning them onto the safer, longer-acting opioids: methadone or buprenorphine for maintenance treatment. In addition, everywhere I called had an extensive waiting list. I was simply not the kind of patient they were designed to see.
El insomnio se hizo insoportable y luego de estar casi dos días sin dormir, pasé una noche entera tendido en el baño del sótano. O bien tenía la cabeza contra el piso para enfriarla con las baldosas, o intentaba vomitar violentamente a pesar de llevar días con el estómago vacío. Cuando Sadiye me encontró así a altas horas de la noche se horrorizó, y volvimos a recurrir al teléfono. Llamamos a todo el mundo. A los cirujanos, a los médicos, a especialistas en dolor, a cualquiera en internet, y ninguno pudo ayudarnos. Los pocos que nos atendieron al teléfono nos aconsejaron retomar la medicación. Una clínica independiente para el manejo del dolor nos dijo que ellos recetaban opioides pero que no hacían el seguimiento en la reducción de dosis y abstinencia. Cuando la desesperación ya empezaba a notarse en mi voz, como ahora, la recepcionista respiró hondo y dijo: "Sr. Rieder, quizá lo que Ud. necesite sea un lugar de rehabilitación o una clínica de metadona". No sabía qué hacer, así que seguí su consejo. Colgué y empecé a llamar a esos sitios, pero no tardé en descubrir que muchos de esos lugares son para los que buscan recuperarse del trastorno por el consumo prolongado de sustancias. En el caso de los opioides, el tratamiento no contempla precisamente retirarle la medicación al paciente sino ir llevándolo hacia el consumo de opioides más seguros y de acción más prolongada: la metadona o buprenorfina como terapias de mantenimiento. Además de esto, la lista de espera en estos sitios era sumamente larga. Claramente, no era el tipo de paciente que trataban.
After being turned away from a rehab facility, I finally admitted defeat. I was broken and beaten, and I couldn't do it anymore. So I told Sadiye that I was going back on the medication. I would start with the lowest dose possible, and I would take only as much as I absolutely needed to escape the most crippling effects of the withdrawal. So that night she helped me up the stairs and for the first time in weeks I actually went to bed. I took the little orange prescription bottle, I set it on my nightstand ... and then I didn't touch it. I fell asleep, I slept through the night and when I woke up, the most severe symptoms had abated dramatically. I'd made it out.
Luego de ser rechazado de una clínica de rehabilitación, finalmente me di por vencido. Estaba destruido y derrotado y ya no podía más. Le dije entonces a Sadiye que volvería a la medicación, que empezaría con la dosis más baja posible y que tomaría solo lo estrictamente necesario para escapar a los efectos más virulentos de la abstinencia. Esa noche, Sadiye me ayudó a subir las escaleras, y por primera vez en semanas fui a la cama. Tomé el frasco anaranjado que me recetaron, lo dejé en la mesita... y no la toqué. Me dormí, dormí toda la noche y cuando me desperté, los síntomas más graves habían disminuido notablemente. Lo había logrado.
(Applause)
(Aplausos)
Thanks for that, that was my response, too.
Gracias. Esa también fue mi reacción.
(Laughter)
(Risas)
So -- I'm sorry, I have to gather myself just a little bit.
Entonces... Perdón, tengo que recomponerme un poco.
I think this story is important. It's not because I think I'm special. This story is important precisely because I'm not special; because nothing that happened to me was all that unique. My dependence on opioids was entirely predictable given the amount that I was prescribed and the duration for which I was prescribed it. Dependence is simply the brain's natural response to an opioid-rich environment and so there was every reason to think that from the beginning, I would need a supervised, well-formed tapering plan, but our health care system seemingly hasn't decided who's responsible for patients like me. The prescribers saw me as a complex patient needing specialized care, probably from pain medicine. The pain docs saw their job as getting pain under control and when I couldn't get off the medication, they saw me as the purview of addiction medicine. But addiction medicine is overstressed and focused on those suffering from long-term substance use disorder. In short, I was prescribed a drug that needed long-term management and then I wasn't given that management, and it wasn't even clear whose job such management was.
Creo que mi historia es importante, pero no porque me considere especial. Es importante precisamente porque no soy especial; porque lo que me pasó no fue excepcional. Mi dependencia de los opioides era totalmente predecible, en función de la cantidad que me recetaron y de la duración del tratamiento. La dependencia no es más que la reacción normal del cerebro a la ingesta excesiva de opioides y, por eso, se daban todas las condiciones para que, desde un principio, me hubiesen dado un régimen supervisado y bien pensado, pero, aparentemente, nuestro sistema de salud no ha decidido quién es responsable de pacientes como yo. Los médicos me consideraron un paciente complejo que necesitaba cuidados especiales, quizá a cargo de médicos especialistas en dolor. Estos médicos intentaron controlar el dolor, pero cuando no pude dejar la medicación pensaron que debía ser tratado por un especialista en adicciones. Pero la medicina de adicciones está sobredemandada y se dedica a los trastornos por el consumo prolongado de sustancias. En definitiva, me recetaron una droga que requería un seguimiento a largo plazo y no me lo dieron, y ni siquiera estaba claro quién debía encargarse de esa supervisión.
This is a recipe for disaster and any such disaster would be interesting and worth talking about -- probably worth a TED Talk -- but the failure of opioid tapering is a particular concern at this moment in America because we are in the midst of an epidemic in which 33,000 people died from overdose in 2015. Nearly half of those deaths involved prescription opioids. The medical community has in fact started to react to this crisis, but much of their response has involved trying to prescribe fewer pills -- and absolutely, that's going to be important. So for instance, we're now gaining evidence that American physicians often prescribe medication even when it's not necessary in the case of opioids. And even when opioids are called for, they often prescribe much more than is needed. These sorts of considerations help to explain why America, despite accounting for only five percent of the global population, consumes nearly 70 percent of the total global opioid supply. But focusing only on the rate of prescribing risks overlooking two crucially important points. The first is that opioids just are and will continue to be important pain therapies. As somebody who has had severe, real, long-lasting pain, I can assure you these medications can make life worth living. And second: we can still fight the epidemic while judiciously prescribing opioids to people who really need them by requiring that doctors properly manage the pills that they do prescribe. So for instance, go back to the tapering regimen that I was given. Is it reasonable to expect that any physician who prescribes opioids knows that that is too aggressive? Well, after I initially published my story in an academic journal, someone from the CDC sent me their pocket guide for tapering opioids. This is a four-page document, and most of it's pictures. In it, they teach physicians how to taper opioids in the easier cases, and one of the their recommendations is that you never start at more than a 10 percent dose reduction per week. If my physician had given me that plan, my taper would have taken several months instead of a few weeks. I'm sure it wouldn't have been easy. It probably would have been pretty uncomfortable, but maybe it wouldn't have been hell. And that seems like the kind of information that someone who prescribes this medication ought to have.
Es la receta para un desastre que amerita ser hablado y tratado quizá en una charla TED, pero el fracaso de los tratamientos para abandonar los opioides es hoy un problema preocupante en EE. UU. porque estamos en medio de una epidemia en la cual 30 000 personas murieron de sobredosis en el año 2015. Casi la mitad de esas personas consumieron opioides recetados. La comunidad médica ha comenzado a reaccionar ante esta crisis, pero, en gran parte, se ha limitado a recetar menos pastillas y eso es, sin duda, de vital importancia. Por ejemplo, hay cada vez más evidencia de que los médicos en EE. UU. suelen recetar fármacos aun cuando no es necesario, en el caso de los opioides. E incluso cuando son necesarios, recetan mucho más de lo debido. Estas consideraciones ayudan a entender por qué EE. UU., a pesar de tener tan solo el 5 % de la población mundial, consume casi el 70 % del total de opioides recetados en el mundo. Pero centrarse tan solo en la cantidad de medicamentos recetados nos puede desviar de dos temas cruciales. El primero es que los opioides son y seguirán siendo terapias importantes para tratar el dolor. Fui alguien que padeció de dolores agudos, reales y prolongados, y les aseguro que estas drogas pueden hacer que la vida valga la pena. Y segundo: aún podemos combatir la epidemia sin dejar de recetar opioides de forma responsable a quienes realmente los necesitan, siempre y cuando los médicos sepan administrar las pastillas que recetan. Por ejemplo, volvamos al régimen que me dieron para reducir los opioides. ¿Es razonable esperar que un médico que receta opioides sepa que son demasiado agresivos? Luego de que mi caso fuera publicado en una revista científica, alguien del CDC me envió su guía de bolsillo para dejar los opioides. Es un documento de cuatro páginas, en su mayoría con imágenes. Allí enseñan a los médicos cómo reducir los opioides en los casos más fáciles y una de las recomendaciones es que la dosis inicial nunca debe reducirse más del 10 % por semana. Si mi médico me hubiese dado ese plan, mi tratamiento habría durado varios meses en lugar de semanas. Seguramente no habría sido fácil. Quizá habría sido molesto, pero no habría sido un infierno. Y esa debería ser la información que quien receta un fármaco debería manejar.
In closing, I need to say that properly managing prescribed opioids will not by itself solve the crisis. America's epidemic is far bigger than that, but when a medication is responsible for tens of thousands of deaths a year, reckless management of that medication is indefensible. Helping opioid therapy patients to get off the medication that they were prescribed may not be a complete solution to our epidemic, but it would clearly constitute progress.
Para terminar, quiero decir que un manejo adecuado de los opioides por parte de los médicos no es suficiente para resolver la crisis. La epidemia que hay en EE. UU. va mucho más lejos, pero cuando la medicación es responsable de decenas de miles de muertes al año, un mal manejo de esas drogas es injustificable. Ayudar a los pacientes con terapias para dejar los opioides recetadas por el médico puede no ser la solución final para esta epidemia, pero sin duda sería un gran progreso.
Thank you.
Gracias.
(Applause)
(Aplausos)