"ما هي كمية مسكنات الآلام التي تأخذها؟" كان هذا أكثر سؤال روتينيّ غيّر حياتي. حدث هذا في شهر تموز من عام 2015، وبعد شهرين تقريباً منذ كدت أن أفقد قدمي في حادث دراجة نارية خطير. كنت عائداً إلى مكتب جراح العظام لآخذ موعد مراجعة آخر.
"How much pain medication are you taking?" That was the very routine question that changed my life. It was July 2015, about two months after I nearly lost my foot in a serious motorcycle accident. So I was back in my orthopedic surgeon's office for yet another follow-up appointment.
نظرت إلى زوجتي، "سادية" : وقمنا ببعض الحسابات. وأجبت "حوالي 115 ميليغرام من أوكسيكودوني (نوع من مسكّنات الألم )" "ربما أكثر." كنت غير مكترث، بعد أن أعطيت هذه المعلومة للعديد من الأطباء عدة مرات من قبل، ولكن هذه المرة كانت مختلفة.
I looked at my wife, Sadiye; we did some calculating. "About 115 milligrams oxycodone," I responded. "Maybe more." I was nonchalant, having given this information to many doctors many times before, but this time was different.
كان طبيبي جاداً نظر لي وقال: "ترافيس، هذه كمية كبيرة من المسكنات الأفيونية أنت بحاجة للتفكير في الإستغناء عن الأدوية الآن."
My doctor turned serious and he looked at me and said, "Travis, that's a lot of opioids. You need to think about getting off the meds now."
خلال شهرين من الوصفات الطبية المتزايدة، كانت هذه المرة الأولى التي يُعرب فيها أي شخص عن قلقه. بالتأكيد، كانت هذه أول محادثة حقيقية قمت بها عن فترة علاجي الأفيوني. لم يتم إعطائي أي تحذيرات، أو مشورة، أو خطة... فقط الكثير والكثير من الوصفات الطبية.
In two months of escalating prescriptions, this was the first time that anyone had expressed concern. Indeed, this was the first real conversation I'd had about my opioid therapy, period. I had been given no warnings, no counseling, no plan ... just lots and lots of prescriptions.
ما حدث بعد ذلك عرّض تجربتي الكاملة للصدمة الطبية. ما تم إعطائي كما أعلم الآن هو نظام فطم تدريجيٍ قاسٍ جداً، والذي وفقاً له قسمت دوائي لأربع جرعات، بإنقاص جرعة كل أسبوع لمدة شهر. والنتيجة كانت أني بدأت بالانسحاب الأفيوني الحاد. النتيجة، بتعبير آخر، كانت كالجحيم. المراحل المبكرة من الإنسحاب تشبه إلى حد كبير حالة سيئة من الانفلونزا. أصبحت مُشمئزاً، فقدت شهيتي، تألمت من كل موضع في جسدي، زاد الألم في مشط قدمي المشوهة؛ واجهت مشكلة في النوم بسبب إحساس عام بالأرق. في ذلك الوقت، كنت أعتقد أن ذلك سيءٌ للغاية. وذلك لأنني لم أكن أعلم ما القادم.
What happened next really came to define my entire experience of medical trauma. I was given what I now know is a much too aggressive tapering regimen, according to which I divided my medication into four doses, dropping one each week over the course of the month. The result is that I was launched into acute opioid withdrawal. The result, put another way, was hell. The early stages of withdrawal feel a lot like a bad case of the flu. I became nauseated, lost my appetite, I ached everywhere, had increased pain in my rather mangled foot; I developed trouble sleeping due to a general feeling of restlessness. At the time, I thought this was all pretty miserable. That's because I didn't know what was coming.
في بداية الأسبوع الثاني، أصبحت حياتي أسوأ بكثير. حيث تراكمت الأعراض بشدة، الظاهر أن منظم الحرارة الداخلي الخاص بي قد تعطل. كنت أتصبب عرقاً بغزارة بشكل مستمر تقريباً، وحتى لو تمكنت من إخراج نفسي للخارج لشمس آب الحارة، فقد أنظر للأسفل لأجد نفسي وقد أصبت بالقشعريرة. الأرق الذي سبب لي صعوبة بالنوم خلال الأسبوع الأول تحول الآن إلى ما أصبحت أعتقد أنه أعراض الإقلاع. لقد كان شعوراً عميقاً بالتوتر يسبب لي الإرتعاش. مما جعل النوم تقريباً مستحيلاً. ولكن لربما أكثر الأمور إزعاجاً كان البكاء. كنت أجد عينيّ مليئتان بالدموع بدون أي سبب ظاهر وبدون أي إنذار. في ذلك الوقت كانت تلك المشاعر كالاختلال العصبي، مشابهة للقشعريرة. شعرت "سادية" بالقلق، واستدعت الطبيب الخاص بالوصفة الطبية الذي قدم لي نصيحة مفيدة للغاية بشرب الكثير من السوائل من أجل الغثيان.
At the beginning of week two, my life got much worse. As the symptoms dialed up in intensity, my internal thermostat seemed to go haywire. I would sweat profusely almost constantly, and yet if I managed to get myself out into the hot August sun, I might look down and find myself covered in goosebumps. The restlessness that had made sleep difficult during that first week now turned into what I came to think of as the withdrawal feeling. It was a deep sense of jitters that would keep me twitching. It made sleep nearly impossible. But perhaps the most disturbing was the crying. I would find myself with tears coming on for seemingly no reason and with no warning. At the time they felt like a neural misfire, similar to the goosebumps. Sadiye became concerned, and she called the prescribing doctor who very helpfully advised lots of fluids for the nausea.
عندما ردت قائلة: "أنت تعرف، أن حالته سيئة للغاية،" أجاب الطبيب: "حسناً، لو كان بهذا السوء، يستطيع العودة لجرعته السابقة لفترة قصيرة."
When she pushed him and said, "You know, he's really quite badly off," the doctor responded, "Well, if it's that bad, he can just go back to his previous dose for a little while."
"وماذا بعد ذلك؟" تساءلتُ.
"And then what?" I wondered.
أجابني: "حاول مره أخرى لاحقاً."
"Try again later," he responded.
بالنسبة لي، لم يكن من الممكن أن أعود لجرعتي السابقة ما لم يكن لدي خطة أفضل لتجاوز أعراض الاقلاع للمرة المقبلة. وهكذا تمسكنا بتجاوزها وخفضنا جرعة أخرى.
Now, there's no way that I was going to go back on my previous dose unless I had a better plan for making it through the withdrawal next time. And so we stuck to riding it out and dropped another dose.
في بداية الأسبوع الثالث، أصبح عالمي مظلمًا، توقفت عن الأكل بشكل أساسي، ونادراً ما كنت أنام بسبب الاهتياج العصبي الذي كان يجعلني أتقلب طوال الليل. ولكن الأسوأ... أسوأ ما في الأمر كان الإكتئاب. الدموع التي كنت أشعر أنها بدون سبب من قبل أصبحت الآن مفهومة. أكثر من مرة في اليوم كنت أشعر بهذا التفجر في صدري حين تشعر أنك على وشك البكاء، ولكنّي لم أستطع حبس دموعي ومع الدموع جاء اليأس وفقدان الأمل. بدأت أؤمن بأنني لن أتعافى مٌطلقاً لا من الحادث ولا من أعراض الإقلاع.
At the beginning of week three, my world got very dark. I basically stopped eating, and I barely slept at all thanks to the jitters that would keep me writhing all night. But the worst -- the worst was the depression. The tears that had felt like a misfire before now felt meaningful. Several times a day I would get that welling in my chest where you know the tears are coming, but I couldn't stop them and with them came desperation and hopelessness. I began to believe that I would never recover either from the accident or from the withdrawal.
تواصلت "سادية " مرة أخرى مع الطبيب وهذه المرة أوصانا أن نتواصل مع فريق إدارة الألم الذي قابلناه آخر مرة دخلت للمستشفى. وبدت هذه فكرة رائعة، فقمنا بفعل ذلك على الفور، ولقد صُدمنا حينما رفض الجميع التحدث معنا. موظف الاستقبال الذي أجاب على الهاتف أعلمنا أن فريق إدارة الألم يُقدمون خدماتهم للمرضى الداخليين. بالرغم من أنهم يصفون مسكنات أفيونية للسيطرة على الألم، فهم لا يشرفون على نظام الفطم ولا الإقلاع. قمنا بالتواصل مع الطبيب ونحن في حالة غضب وتوسلنا إليه من أجل أي شيء... أي شيء بإمكانه مساعدتي... ولكنه اعتذر، من كل أعماقه. "اسمعوا،" قال لنا: "يبدو أن نصيحتي الأولى سيئة بوضوح، لذلك توصيتي الرسمية الآن هي أن يعود ترافيس للدواء حتى يتمكن من إيجاد شخص أكثر كفائة لقطعه عنه."
Sadiye got back on the phone with the prescriber and this time he recommended that we contact our pain management team from the last hospitalization. That sounded like a great idea, so we did that immediately, and we were shocked when nobody would speak with us. The receptionist who answered the phone advised us that the pain management team provides an inpatient service; although they prescribe opioids to get pain under control, they do not oversee tapering and withdrawal. Furious, we called the prescriber back and begged him for anything -- anything that could help me -- but instead he apologized, saying that he was out of his depth. "Look," he told us, "my initial advice to you is clearly bad, so my official recommendation is that Travis go back on the medication until he can find someone more competent to wean him off."
بالطبع أردت العودة للدواء. لقد كنت في عذاب. ولكنني اعتقدت أنه لو قمت بحماية نفسي من أعراض الإقلاع الخاصة بالدواء فلن أتمكن أبداً من التحرر منها، وهكذا تشابكنا معاً، وقمنا بخفض آخر جرعة.
Of course I wanted to go back on the medication. I was in agony. But I believed that if I saved myself from the withdrawal with the drugs that I would never be free of them, and so we buckled ourselves in, and I dropped the last dose.
وعندما عاش دماغي الحياة بدون الوصفات الطبية الأفيونية لأول مرة منذ أشهر، اعتقدت أنني سأموت. افترضت أنني سأموت...
As my brain experienced life without prescription opioids for the first time in months, I thought I would die. I assumed I would die --
(بكاء)
(Crying)
أنا آسف.
I'm sorry.
(بكاء)
(Crying)
لأنه لو لم تقتلني الأعراض حالاً، كنت لأقتل نفسي. وأعلم أن هذا يبدو درامياً، لأنه بالنسبة لي، أن أقف هنا بعد سنوات، بصحة ومُعافىً ... هو دراميٌّ بحد ذاته ولكنني آمنت في صميمي لأنه لم يبقى أملٌ لديّ أنني سأعود طبيعياً مجدداً.
Because if the symptoms didn't kill me outright, I'd kill myself. And I know that sounds dramatic, because to me, standing up here years later, whole and healthy -- to me, it sounds dramatic. But I believed it to my core because I no longer had any hope that I would be normal again.
الأرق لم يعد يُحتمل وبعد يومين من عدم النوم فعلياً، قضيت ليلة كاملة على أرضية حمام الطابق السفلي. أتقلب لتبريد رأسي المحموم على أرضية السيراميك ومحاولاً إجبار نفسي على التقيؤ رغم أنّي لم آكل شيئاً منذ أيام. عندما رأتني "سادية" في نهاية تلك الليلة ارتعبت، وأمسكنا بالهاتف مجدداً. اتصلنا بالجميع. اتصلنا بالجراحين وأطباء الألم والأطباء الممارسين أي شخص استطعنا إيجاده على الانترنت، ولم يساعدني أحدٌ منهم. والقليلين منهم ممّن استطعنا الاتصال بهم نصحونا أن نرجع للدواء. عيادة مستقلة لإدارة الألم قالوا أنهم يصفون مسكنات أفيونية لكنهم لا يشرفون على نظام الفطم أو الإقلاع. وعندما أصبح اليأس واضحاً في صوتي، تماماً كالآن، أخذت موظفة الاستقبال نفساً عميقاً وقالت: "سيد ريدر، يبدو أنك تحتاج إلى منشأة إعادة تأهيل على الأرجح أو عيادة ميثادون." لم يكن لديّ حل أفضل من ذلك وقتها، فأخذت بنصيحتها. أغلقت الخطّ وبدأت الاتصال بتلك الأماكن، لكنه لم يتطلب مني أي وقت على الإطلاق لاكتشف أن العديد من هذه المنشآت موجهة لأولئك الذين يعانون من اضطراب تعاطي المخدرات على المدى الطويل. في حالة المسكنات الأفيونية، فهذا غالباً يشمل على وجه التحديد عدم فطم المريض عن الدواء، بل إعطائهم مسكنات أفيونية آمنه وأطول فعالية: كالميثادون أو البوبرينورفين للاستمرار على العلاج. بالإضافة إلى ذلك، كل مكان اتصلت به كان لديه قائمة إنتظار ممتدة. ببساطة، لم أكن نوع المريض الذي يتعاملون معه.
The insomnia became unbearable and after two days with virtually no sleep, I spent a whole night on the floor of our basement bathroom. I alternated between cooling my feverish head against the ceramic tiles and trying violently to throw up despite not having eaten anything in days. When Sadiye found me at the end of the night she was horrified, and we got back on the phone. We called everyone. We called surgeons and pain docs and general practitioners -- anyone we could find on the internet, and not a single one of them would help me. The few that we could speak with on the phone advised us to go back on the medication. An independent pain management clinic said that they prescribe opioids but they don't oversee tapering or withdrawal. When my desperation was clearly coming through my voice, much as it is now, the receptionist took a deep breath and said, "Mr. Rieder, it sounds like perhaps what you need is a rehab facility or a methadone clinic." I didn't know any better at the time, so I took her advice. I hung up and I started calling those places, but it took me virtually no time at all to discover that many of these facilities are geared towards those battling long-term substance use disorder. In the case of opioids, this often involves precisely not weaning the patient off the medication, but transitioning them onto the safer, longer-acting opioids: methadone or buprenorphine for maintenance treatment. In addition, everywhere I called had an extensive waiting list. I was simply not the kind of patient they were designed to see.
بعد أن رُفضتُ من منشأة إعادة التأهيل، اعترفت أخيراً بالهزيمة. كنتُ مكسوراً ومتألمّاً. ولم أقوى على التحمل أكثر من ذلك. لذا أخبرت "سادية" أنّي سأعود للدواء. كنت سأبدأ بأقل جرعة ممكنة، وآخذ تماماً كما أحتاج فقط لأتجنب أكثر أعراض الفطم إعاقةً لي. لذا في تلك الليلة ساعدتني على صعود السلّم وللمرة الأولى منذ أسابيع ذهبت للنوم. أخذت زجاجة الوصفة الطبية الصغيرة البرتقالية، وضعتها على منضدتي ... وثم لم ألمسها. غططت فى النوم، لقد نمت طوال الليل وعندما استيقظت، أشد الأعراض كانت قد خفت بشكل كبير. لقد فعلتها.
After being turned away from a rehab facility, I finally admitted defeat. I was broken and beaten, and I couldn't do it anymore. So I told Sadiye that I was going back on the medication. I would start with the lowest dose possible, and I would take only as much as I absolutely needed to escape the most crippling effects of the withdrawal. So that night she helped me up the stairs and for the first time in weeks I actually went to bed. I took the little orange prescription bottle, I set it on my nightstand ... and then I didn't touch it. I fell asleep, I slept through the night and when I woke up, the most severe symptoms had abated dramatically. I'd made it out.
(تصفيق)
(Applause)
شكراً على ذلك، هكذا كانت ردة فعلي أيضاً.
Thanks for that, that was my response, too.
(ضحك)
(Laughter)
لذا... أنا آسف، علي أن أتمالك نفسي قليلاً.
So -- I'm sorry, I have to gather myself just a little bit.
أعتقد أن هذه القصة مهمة. ليس لأنني أعتقد بأنني مميز. هذه القصة مهمة أصلاً لأنني لست مميزاً، لأن لا شيء مما حدث لي كان فريداً. إدماني على المواد الأفيونية كان متوقعاً تماماً بالنظر إلى المقدار الذي وُصف لي والمدة التي وُصفتُ فيها. الادمان كان ببساطة ردة فعل الدماغ الطبيعية لبيئة غنية بالمسكنات الأفيونية وكذلك كانت كل الأسباب منذ البداية، كنت أحتاج إلى إشراف، خطة تدريجية مهيئة بشكل جيد، لكن نظامنا للرعاية الصحية لم يقرر على ما يبدو من المسؤول عن مرضى مثلي. المشخصّون، اعتبروني مريضاً معقداً يحتاج لرعاية خاصة، ربما من مسكنات الألم. أطباء الألم رأوا أن وظيفتهم هي السيطرة على الألم وعندما لم أستطع التخلي عن الدواء، اعتبروها حالة من اختصاص إدمان الأدوية لكن منشآت إدمان الأدوية مرهقة وتركز على الذين يعانون من اضطراب تعاطي المخدرات على المدى الطويل. باختصار، تم وصف دواء لي احتاج إلى عناية على المدى الطويل وثم لم تُوَفر لي تلك العناية، ولم يكن حتى واضحاً من كانت وظيفته تلك العناية.
I think this story is important. It's not because I think I'm special. This story is important precisely because I'm not special; because nothing that happened to me was all that unique. My dependence on opioids was entirely predictable given the amount that I was prescribed and the duration for which I was prescribed it. Dependence is simply the brain's natural response to an opioid-rich environment and so there was every reason to think that from the beginning, I would need a supervised, well-formed tapering plan, but our health care system seemingly hasn't decided who's responsible for patients like me. The prescribers saw me as a complex patient needing specialized care, probably from pain medicine. The pain docs saw their job as getting pain under control and when I couldn't get off the medication, they saw me as the purview of addiction medicine. But addiction medicine is overstressed and focused on those suffering from long-term substance use disorder. In short, I was prescribed a drug that needed long-term management and then I wasn't given that management, and it wasn't even clear whose job such management was.
هذه وصفة لكارثة وأي كارثة من هذا القبيل ستكون مثيرة للاهتمام وتستحق الحديث عنها تستحق على الأرجح خطاب TED. لكن فشل النظام التدرّجي في التوقف عن المسكنات الأفيونية يشكل همٌ استثنائي حالياً في أمريكا لأننا في وسط وباء حيث مات 33,000 شخص بسبب الجرعات الزائدة في عام 2015. ما يقرب من نصف تلك الوفيات شملت متعاطي المسكنات الأفيونية. المجتمع الطبي في الواقع بدأ في الاستجابة لهذه الأزمة، ولكن أغلب استجاباتهم شملت المحاولة لوصف حبوب أقل ... وبالتأكيد، سيكون ذلك مهماً على سبيل المثال، نحن الآن لدينا أدلة على أن الأطباء الأمريكيين غالبا ما يصفون دواءً حتى لو لم يكن مهماً أصلا في حالة المسكنات الأفيونية. وحتى عندما يتطلب الأمر المسكنات الأفيونية، فهم غالباً يصفون منه بقدر أكثر من اللازم. وهذه الاعتبارات تفسر السبب لماذا أمريكا - رغم أنها تشكل فقط خمسة بالمئة من عدد سكان العالم - تستهلك لتقريباً 70 بالمئة من مخزون المسكنات الأفيونية. ولكن مجرد التركيز على معدل الوصفات الطبية فالمخاطر تتجاهل نقطتان مهمتان. الأولى هي أن المسكنات الأفيونية ما تزال وستبقى مسكنات ألم مهمة. وكشخص عانى من ألم حقيقي على مدى طويل، يمكنني أن أؤكد هذه الأدوية يمكن أن تجعل الحياة تستحق العيش. وثانياً: لا يزال بوسعنا محاربة الوباء بوصف المسكنات الأفيونية بحكمة للناس الذين يحتاجونهم حقاً بشرط أن يدير الأطباء الحبوب التي يصفونها بشكل صحيح. لذا على سبيل المثال، فلنعد لنظام الفطم التدريجي الذي وصف لي. هل يعقل أن نتوقع أن أي طبيب يصف المسكنات الأفيونية يدرك أن ذلك قاسٍ جداً؟ حسنا، بعد أن نشرت قصتي في البداية في مجلة أكاديمية، شخص ما من CDC (مراكز مكافحة الأمراض) أرسل لي دليلهم لنظام الفطم التدريجي. مستنند من 4 صفحات، أغلبه صور. فيه، يعلمون الأطباء كيف بإمكانهم تدريج نظام الفطم بأسهل الطرق، وواحدة من توصياتهم هي أن لا تبدأ بتخفيض الجرعات أكثر من 10 بالمئة أسبوعياً أبداً. لو أعطاني طبيبي هذا النظام، لاستغرق فطمي لعدة شهور بدلاً من أسابيع قليلة. أنا متأكدٌ أنها لم تكن لتكون سهلة. على الأرجح كانت ستكون متعبة قليلاً، ولكن ربما لم تكن لتكون جحيماً. وهذا نوع المعلومات التي يتوجب على الشخص الذي يصف الدواء أن يعرفها.
This is a recipe for disaster and any such disaster would be interesting and worth talking about -- probably worth a TED Talk -- but the failure of opioid tapering is a particular concern at this moment in America because we are in the midst of an epidemic in which 33,000 people died from overdose in 2015. Nearly half of those deaths involved prescription opioids. The medical community has in fact started to react to this crisis, but much of their response has involved trying to prescribe fewer pills -- and absolutely, that's going to be important. So for instance, we're now gaining evidence that American physicians often prescribe medication even when it's not necessary in the case of opioids. And even when opioids are called for, they often prescribe much more than is needed. These sorts of considerations help to explain why America, despite accounting for only five percent of the global population, consumes nearly 70 percent of the total global opioid supply. But focusing only on the rate of prescribing risks overlooking two crucially important points. The first is that opioids just are and will continue to be important pain therapies. As somebody who has had severe, real, long-lasting pain, I can assure you these medications can make life worth living. And second: we can still fight the epidemic while judiciously prescribing opioids to people who really need them by requiring that doctors properly manage the pills that they do prescribe. So for instance, go back to the tapering regimen that I was given. Is it reasonable to expect that any physician who prescribes opioids knows that that is too aggressive? Well, after I initially published my story in an academic journal, someone from the CDC sent me their pocket guide for tapering opioids. This is a four-page document, and most of it's pictures. In it, they teach physicians how to taper opioids in the easier cases, and one of the their recommendations is that you never start at more than a 10 percent dose reduction per week. If my physician had given me that plan, my taper would have taken several months instead of a few weeks. I'm sure it wouldn't have been easy. It probably would have been pretty uncomfortable, but maybe it wouldn't have been hell. And that seems like the kind of information that someone who prescribes this medication ought to have.
في النهاية، أريد أن أقول أن الإدارة بشكل صحيح للمسكنات الأفيونية الموصوفة لن تحل الأزمة بذاتها. وباء أمريكا أكبر من ذلك بكثير، ولكن عندما يكون الدواء مسبباً لعشرات الآلاف من الوفيات في كل عام، فالإدارة المتهورة لذلك الدواء لا يمكن السكوت عنها. مساعدة متعاطي المسكنات الأفيونية ليقلعوا عن الأدوية التي تم وصفها لهم ربما لا يكون حلاً أمثلاً لوبائنا، لكنه بالتأكيد يشكل تقدماً.
In closing, I need to say that properly managing prescribed opioids will not by itself solve the crisis. America's epidemic is far bigger than that, but when a medication is responsible for tens of thousands of deaths a year, reckless management of that medication is indefensible. Helping opioid therapy patients to get off the medication that they were prescribed may not be a complete solution to our epidemic, but it would clearly constitute progress.
شكراً.
Thank you.
(تصفيق)
(Applause)