I am a palliative care physician and I would like to talk to you today about health care. I'd like to talk to you about the health and care of the most vulnerable population in our country -- those people dealing with the most complex serious health issues. I'd like to talk to you about economics as well. And the intersection of these two should scare the hell out of you -- it scares the hell out of me.
אני רופא לרפואה תומכת והיום אני רוצה לשוחח איתכם על הטיפול הבריאותי. אני רוצה לשוחח איתכם על בריאות ועל הטיפול באוכלוסיה הפגיעה ביותר בארצנו -- האנשים שמתמודדים עם הבעיות הבריאותיות המורכבות והחמורות ביותר. אני רוצה לדבר איתכם גם על כלכלה. והמפגש בין שני נושאים אלה צריך להפחיד אתכם כהוגן -- אותי זה בהחלט מפחיד.
I'd also like to talk to you about palliative medicine: a paradigm of care for this population, grounded in what they value. Patient-centric care based on their values that helps this population live better and longer. It's a care model that tells the truth and engages one-on-one and meets people where they're at.
אני רוצה לדבר איתכם גם על הרפואה התומכת: גישה לטיפול באוכלוסיה הזאת -- [רפואה תומכת: קול שונה העוזר לחולים למצוא את קולם] גישה המבוססת על מה שחשוב להם. טיפול שמעמיד במרכז את החולה וערכיו ועוזר לשפר ולהאריך את חיי האוכלוסיה הזאת. זהו מודל טיפולי שאומר את האמת, מודל של מפגש אישי עם החולה בחייו הרגילים.
I'd like to start by telling the story of my very first patient. It was my first day as a physician, with the long white coat ... I stumbled into the hospital and right away there's a gentleman, Harold, 68 years old, came to the emergency department. He had had headaches for about six weeks that got worse and worse and worse and worse. Evaluation revealed he had cancer that had spread to his brain. The attending physician directed me to go share with Harold and his family the diagnosis, the prognosis and options of care.
אני רוצה להתחיל בסיפורו של המטופל הראשון שלי. היה זה יומי הראשון כרופא, עם החלוק הלבן והארוך... נכנסתי בצעד מהוסס לבית החולים ומיד, האדון ההוא, הרולד, בן ה-68, הגיע לחדר המיון. הוא סבל מכאבי ראש מזה כשישה שבועות שהלכו והחמירו עוד ועוד ועוד. הבדיקה העלתה שיש לו סרטן שהתפשט אל מוחו. הרופא המטפל הורה לי ללכת ולספר להרולד ולמשפחתו את הדיאגנוזה, את הפרוגנוזה ואת אפשרויות הטיפול.
Five hours into my new career, I did the only thing I knew how. I walked in, sat down, took Harold's hand, took his wife's hand and just breathed.
חלפו רק חמש שעות מתחילת הקריירה החדשה שלי, אז עשיתי את הדבר היחיד שידעתי לעשות. נכנסתי, התיישבתי, נטלתי את ידו של הרולד, נטלתי את ידה של אשתו ורק נשמתי.
He said, "It's not good news is it, sonny?"
הוא אמר: "הבשורות אינן טובות, נכון, בני?"
I said, "No."
עניתי: "לא."
And so we talked and we listened and we shared. And after a while I said, "Harold, what is it that has meaning to you? What is it that you hold sacred?"
וכך דיברנו, הקשבנו ושוחחנו. ואחרי זמן-מה אמרתי: "הרולד, מה משמעותי עבורך? "מה מקודש בעיניך?"
And he said, "My family."
והוא ענה: "המשפחה שלי."
I said, "What do you want to do?"
שאלתי: "מה אתה רוצה לעשות?"
He slapped me on the knee and said, "I want to go fishing."
הוא טפח על ברכי ואמר: "אני רוצה ללכת לדוג;
I said, "That, I know how to do."
"את זה, אני יודע לעשות."
Harold went fishing the next day. He died a week later.
למחרת, הרולד הלך לדוג. הוא נפטר כעבור שבוע.
As I've gone through my training in my career, I think back to Harold. And I think that this is a conversation that happens far too infrequently. And it's a conversation that had led us to crisis, to the biggest threat to the American way of life today, which is health care expenditures.
כשאני נזכר בהכשרה שלי, אני חוזר אל הרולד, ואני חושב שזאת שיחה שמתנהלת לעתים רחוקות מדי. ובעיית העדר השיחה הזאת הובילה אותנו למשבר, לאיום הגדול ביותר כיום על אורח החיים האמריקני, שהוא ההוצאות על שירותי הבריאות.
So what do we know? We know that this population, the most ill, takes up 15 percent of the gross domestic product -- nearly 2.3 trillion dollars. So the sickest 15 percent take up 15 percent of the GDP. If we extrapolate this out over the next two decades with the growth of baby boomers, at this rate it is 60 percent of the GDP. Sixty percent of the gross domestic product of the United States of America -- it has very little to do with health care at that point. It has to do with a gallon of milk, with college tuition. It has to do with every thing that we value and every thing that we know presently. It has at stake the free-market economy and capitalism of the United States of America.
אז מה ידוע לנו? ידוע לנו שהאוכלוסיה הזאת, הכי חולים, צורכת 15% מהתוצר הלאומי הגולמי -- כמעט 2.3 טריליון דולר. כלומר, 15 האחוזים הכי חולים צורכים 15 אחוזים מהתל"ג. אם נשתמש בכך לחיזוי שני העשורים הבאים עם הזדקנות דור ה"בייבי בום", נגיע בקצב הזה ל-60% מהתל"ג. 60 אחוז מהתוצר הלאומי הגולמי של ארצות הברית של אמריקה -- בסדר-גודל כזה, הקשר לשירותי בריאות הוא קלוש בלבד. זה קשור למחיר ליטר חלב, לשכר לימוד במכללה. זה קשור לכל מה שחשוב לנו ולכל מה שאנו מכירים כיום. זה מסכן את כלכלת השוק החופשי ואת הקפיטליזם של ארצות הברית של אמריקה.
Let's forget all the statistics for a minute, forget the numbers. Let's talk about the value we get for all these dollars we spend. Well, the Dartmouth Atlas, about six years ago, looked at every dollar spent by Medicare -- generally this population. We found that those patients who have the highest per capita expenditures had the highest suffering, pain, depression. And, more often than not, they die sooner.
נעזוב לרגע את הסטטיסטיקה, נעזוב את המספרים. בואו נדבר על הערך שאנו מפיקים מכל הדולרים שאנו מוציאים. אטלס דרטמות, לפני כשש שנים, בדק כל דולר שהוצא על שירותי בריאות -- באופן כללי, עבור האוכלוסיה הזאת. מצאנו שהחולים בעלי ההוצאות הכי גבוהות לאדם היו הכי סובלים, כואבים, מדוכאים, ולעתים קרובות מאד אלו שהקדימו למות.
How can this be? We live in the United States, it has the greatest health care system on the planet. We spend 10 times more on these patients than the second-leading country in the world. That doesn't make sense. But what we know is, out of the top 50 countries on the planet with organized health care systems, we rank 37th. Former Eastern Bloc countries and sub-Saharan African countries rank higher than us as far as quality and value.
איך זה ייתכן? זאת ארצות הברית של אמריקה, עם מערכת שירותי הבריאות הכי מעולה בעולם. אנו מוציאים פי 10 על החולים האלה מאשר הארץ השניה בדירוג הזה בעולם. זה לא הגיוני. אבל מה שידוע לנו הוא, שמתוך 50 המדינות המובילות בעולם במערכות מאורגנות של שירותי בריאות, אנו מדורגים במקום ה-37. מדינות הגוש המזרחי לשעבר ומדינות תת הסהרה האפריקנית מדורגות מעלינו מבחינת האיכות והערך.
Something I experience every day in my practice, and I'm sure, something many of you on your own journeys have experienced: more is not more. Those individuals who had more tests, more bells, more whistles, more chemotherapy, more surgery, more whatever -- the more that we do to someone, it decreases the quality of their life. And it shortens it, most often.
הנה משהו שאני פוגש בפרקטיקה שלי מידי יום, ואני בטוח שרבים מכם חוו זאת בחייכם: יותר איננו יותר. מי שעברו יותר בדיקות, יותר רעש וצלצולים, עברו יותר כימותרפיה, יותר ניתוחים, יותר הכל -- ככל שאנו עושים יותר למישהו, כך זה פוגע באיכות חייו. ולעתים קרובות מאד מקצר אותם.
So what are we going to do about this? What are we doing about this? And why is this so? The grim reality, ladies and gentlemen, is that we, the health care industry -- long white-coat physicians -- are stealing from you. Stealing from you the opportunity to choose how you want to live your lives in the context of whatever disease it is. We focus on disease and pathology and surgery and pharmacology. We miss the human being. How can we treat this without understanding this? We do things to this; we need to do things for this.
אז מה נעשה בקשר לכך? מה אנו עושים בקשר לכך? ומדוע זה כך? המציאות העגומה, גבירותי ורבותי, היא שאנו, תעשיית שירותי הבריאות, הרופאים עם החלוקים הלבנים והארוכים -- אנו גונבים מכם, גונבים מכם את ההזדמנות לבחור איך תרצו לחיות את חייכם בהקשר לכל מחלה שהיא. אנו מתמקדים במחלה, בפתולוגיה, בניתוחים ובתרופות. אנו לא רואים את האדם. איך נוכל להתייחס לזה מבלי להבין את זה? אנו עושים דברים לדבר הזה; עלינו לפעול בכיוון הזה.
The triple aim of healthcare: one, improve patient experience. Two, improve the population health. Three, decrease per capita expenditure across a continuum. Our group, palliative care, in 2012, working with the sickest of the sick -- cancer, heart disease, lung disease, renal disease, dementia -- how did we improve patient experience?
המטרה המשולשת של הטיפול הבריאותי: אחת: לשפר את חוויית המטופל. שתיים: לשפר את בריאות האוכלוסיה. שלוש: להקטין את ההוצאות לאדם לאורך זמן. הקבוצה שלנו, קבוצת הטיפול התומך, ב-2012, בעבודה עם החולים שבחולים -- סרטן, מחלות לב, מחלות ריאות, מחלות כליות, שטיון -- איך שיפרנו את חוויית החולה?
"I want to be at home, Doc."
"אני רוצה להיות בבית, דוקטור."
"OK, we'll bring the care to you."
"בסדר. נביא את הטיפול אליך."
Quality of life, enhanced. Think about the human being.
שיפור באיכות החיים. לחשוב על האדם.
Two: population health. How did we look at this population differently, and engage with them at a different level, a deeper level, and connect to a broader sense of the human condition than my own? How do we manage this group, so that of our outpatient population, 94 percent, in 2012, never had to go to the hospital? Not because they couldn't. But they didn't have to. We brought the care to them. We maintained their value, their quality.
שתיים: בריאות האוכלוסיה. איך שינינו את יחסנו לאוכלוסיה, עבדנו איתם ברמה שונה, עמוקה יותר, ויצרנו קשר למובן רחב יותר של המצב האנושי, מאשר מצבי הפרטי? איך אנו מנהלים קבוצה זו ואיך הגענו לכך שמתוך כלל חולי החוץ שלנו, 94%, ב-2012, לא נאלצו כלל להתאשפז בבית-חולים? ולא כי לא היתה להם האפשרות, אלא כי לא היו צריכים. הבאנו את הטיפול אליהם. שמרנו על הערכים שלהם ועל איכות חייהם.
Number three: per capita expenditures. For this population, that today is 2.3 trillion dollars and in 20 years is 60 percent of the GDP, we reduced health care expenditures by nearly 70 percent. They got more of what they wanted based on their values, lived better and are living longer, for two-thirds less money.
שלוש: הוצאות לאדם. באוכלוסיה הזאת, שמוציאה כיום 2.3 טריליון דולר ובעוד 20 שנה - 60% מהתל"ג, הפחתנו את הוצאות הבריאות בקרוב ל-70%. הם קיבלו יותר דברים שמתאימים לערכיהם וחייהם בעבר ובהווה טובים וארוכים יותר בשליש מהכסף.
While Harold's time was limited, palliative care's is not. Palliative care is a paradigm from diagnosis through the end of life. The hours, weeks, months, years, across a continuum -- with treatment, without treatment.
זמנו של הרולד היה קצוב, אך לא כך הרפואה התומכת. הרפואה התומכת היא גישה שמתחילה באבחון ומסתיימת בתום החיים. השעות, השבועות, החודשים, השנים, באופן רציף -- עם טיפול, ללא טיפול.
Meet Christine. Stage III cervical cancer, so, metastatic cancer that started in her cervix, spread throughout her body. She's in her 50s and she is living. This is not about end of life, this is about life. This is not just about the elderly, this is about people.
הכירו את כריסטין. סרטן צוואר הרחם בשלב 3. סרטן עם גרורות שהחל בצוואר הרחם שלה והתפשט לכל גופה. היא בשנות ה-50 שלה וחיה חיים מלאים. לא מדובר כאן בסוף החיים, אלא בחיים. לא מדובר כאן בקשישים בלבד, אלא בבני-אדם.
This is Richard. End-stage lung disease.
זהו ריצ'רד. מחלת ריאות בשלב הסופי.
"Richard, what is it that you hold sacred?"
"ריצ'רד, מה מקודש בעיניך?"
"My kids, my wife and my Harley."
"ילדי, אשתי ואופנוע ההרלי שלי."
(Laughter)
(צחוק)
"Alright! I can't drive you around on it because I can barely pedal a bicycle, but let's see what we can do."
"טוב! "אני לא יכול להרכיב אותך כי אני בקושי מדווש, "אבל בוא נראה מה אפשר לעשות."
Richard came to me, and he was in rough shape. He had this little voice telling him that maybe his time was weeks to months. And then we just talked. And I listened and tried to hear -- big difference. Use these in proportion to this.
ריצ'רד הגיע אלי והוא היה במצב קשה. קול קטן בתוכו לחש לו שנותרו לו אולי כמה שבועות או חודשים. אז פשוט שוחחנו. ואני הקשבתי, וניסיתי לשמוע -- הבדל עצום. מבחינת השימוש באלה יחסית לזה.
I said, "Alright, let's take it one day at a time," like we do in every other chapter of our life. And we have met Richard where Richard's at day-to-day. And it's a phone call or two a week, but he's thriving in the context of end-stage lung disease.
אמרתי: "טוב. בוא נעבור יום אחרי יום "כמו בכל פרק אחר בחיינו." נפגשנו עם ריצ'רד בחייו הרגילים, ואנו משוחחים בטלפון פעם-פעמיים בשבוע, אבל הוא פורח, בהתחשב בכך שהוא חולה במחלת ריאה שלב 3.
Now, palliative medicine is not just for the elderly, it is not just for the middle-aged. It is for everyone.
הרפואה התומכת לא נועדה רק לקשישים. היא לא מיועדת רק לגיל העמידה. היא מתאימה לכולם.
Meet my friend Jonathan. We have the honor and pleasure of Jonathan and his father joining us here today. Jonathan is in his 20s, and I met him several years ago. He was dealing with metastatic testicular cancer, spread to his brain. He had a stroke, he had brain surgery, radiation, chemotherapy. Upon meeting him and his family, he was a couple of weeks away from a bone marrow transplant, and in listening and engaging, they said, "Help us understand -- what is cancer?"
הכירו את ידידי, ג'ונתן. לכבוד ולעונג לנו שג'ונתן ואביו הצטרפו אלינו היום. ג'ונתן הוא בשנות ה-20 שלו, ואני הכרתיו לפני כמה שנים. הוא התמודד עם סרטן אשכים עם גרורות, שהתפשט והגיע אל מוחו. היה לו שבץ, הוא עבר ניתוח מוח, הקרנות, כימותרפיה. כשפגשתי אותו ואת משפחתו, זה היה שבועיים לפני ניתוח השתלת מח-עצם, וכשהקשבתי ושוחחתי איתם, הם אמרו: "עזור לנו להבין מה זה סרטן?"
How did we get this far without understanding what we're dealing with? How did we get this far without empowering somebody to know what it is they're dealing with, and then taking the next step and engaging in who they are as human beings to know if that is what we should do? Lord knows we can do any kind of thing to you. But should we?
איך הם עברו את כל זה מבלי להבין עם מה יש לנו עסק? איך הם עברו את כל זה ללא עזרה והעצמה מצד מישהו שיודע עם מה הם מתמודדים, ועושה את הצעד הבא, של המפגש איתם, כבני-אדם, כדי לדעת אם זה מה שצריך לעשות? האל יודע שאנו מסוגלים לעשות לכם כל מיני דברים. האם אנו צריכים לעשותם?
And don't take my word for it. All the evidence that is related to palliative care these days demonstrates with absolute certainty people live better and live longer. There was a seminal article out of the New England Journal of Medicine in 2010. A study done at Harvard by friends of mine, colleagues. End-stage lung cancer: one group with palliative care, a similar group without. The group with palliative care reported less pain, less depression. They needed fewer hospitalizations. And, ladies and gentlemen, they lived three to six months longer. If palliative care were a cancer drug, every cancer doctor on the planet would write a prescription for it. Why don't they? Again, because we goofy, long white-coat physicians are trained and of the mantra of dealing with this, not with this.
ואל תסמכו עלי באופן עיוור: כל ההוכחות הקשורות לרפואה התומכת בימינו מראות בוודאות מוחלטת שחייהם של האנשים טובים וארוכים יותר. היה מאמר מכונן בכתב העת לרפואה של ניו-אינגלנד, ב-2010. בהרווארד נערך מחקר ע"י אחדים מידידי, חברים למקצוע. סרטן ריאות בשלב הסופי: קבוצה אחת עם רפואה תומכת, וקבוצה דומה - בלי. הקבוצה עם הרפואה התומכת דיווחה על פחות כאבים, פחות דכאון. הם נזקקו לפחות אשפוזים. וגבירותי ורבותי: הם חיו בין 3 ל-6 חודשים יותר. אם הרפואה התומכת היתה תרופה לסרטן, כל הרופאים המטפלים בסרטן היו רושמים אותה. מדוע הם לא עושים זאת? שוב, משום שאנו, הרופאים המסורבלים עם החלוקים הלבנים הוכשרנו לאור המנטרה להתמודד עם זה לא עם זה.
This is a space that we will all come to at some point. But this conversation today is not about dying, it is about living. Living based on our values, what we find sacred and how we want to write the chapters of our lives, whether it's the last or the last five. What we know, what we have proven, is that this conversation needs to happen today -- not next week, not next year. What is at stake is our lives today and the lives of us as we get older and the lives of our children and our grandchildren. Not just in that hospital room or on the couch at home, but everywhere we go and everything we see. Palliative medicine is the answer to engage with human beings, to change the journey that we will all face, and change it for the better.
למקום הזה כולנו נגיע ביום מן הימים. אבל השיח הזה, היום, איננו אודות המוות, אלא אודות החיים. חיים המבוססים על ערכינו, על מה שמקודש בעינינו וכיצד אנו רוצים לכתוב את פרקי חיינו, בין אם מדובר בפרק האחרון או בחמשת הפרקים האחרונים. מה שידוע לנו, מה שהוכחנו, הוא שהשיח הזה צריך להתנהל היום -- לא בשבוע הבא ולא בשנה הבאה. מה שמוטל על הכף הם חיינו היום, חיינו ככל שנזדקן וחיי ילדינו ונכדינו. לא רק בחדר בית החולים או על הספה, בבית, אלא בכל מקום ומקום. הרפואה התומכת היא ה-פתרון ליצירת מגע עם בני-אדם, כדי לשנות את הדרך המצפה לכולנו, ולשנות אותה לטובה.
To my colleagues, to my patients, to my government, to all human beings, I ask that we stand and we shout and we demand the best care possible, so that we can live better today and ensure a better life tomorrow. We need to shift today so that we can live tomorrow.
אני פונה לעמיתי, למטופלי, לממשלתי, לכל בני האדם, ומבקש שנקום, נצעק ונדרוש לקבל את הטיפול הכי טוב שבגדר האפשר, כדי שנוכל לחיות טוב יותר היום וכדי שנבטיח חיים טובים יותר מחר. עלינו לשנות את דרכינו היום כדי שנוכל לחיות מחר.
Thank you very much.
תודה רבה לכם.
(Applause)
(מחיאות כפיים)