أنا طبيب رعاية تلطيفية وأود أن أتحدث إليكم اليوم عن الرعاية الصحية. أود أن أتحدث إليكم عن صحة ورعاية السكان الأكثر ضعفا في بلدنا، أولئك الذين يتعاملون مع القضايا الصحية الأكثر تعقيدا وخطرا. أود أن أتحدث إليكم عن الاقتصاد أيضا. وتقاطع هذين الاثنين ينبغي أن يُخيفكم بشكل كبير، إنه يخيفني كثيرا.
I am a palliative care physician and I would like to talk to you today about health care. I'd like to talk to you about the health and care of the most vulnerable population in our country -- those people dealing with the most complex serious health issues. I'd like to talk to you about economics as well. And the intersection of these two should scare the hell out of you -- it scares the hell out of me.
كما أود أن أتحدث إليكم عن الرعاية التلطيفية، نموذج رعاية لهذه الفئة من السكان، يرتكز على ما يعتبرونه قيِّما. رعاية محورها المريض وترتكز على قيمهم وتساعد هذه الفئة من السكان على عيش أفضل وأطول. إنه نموذج الرعاية الذي يقول الحقيقة ويشارك وجها لوجه ويلتقي بالأشخاص في مكان تواجدهم.
I'd also like to talk to you about palliative medicine: a paradigm of care for this population, grounded in what they value. Patient-centric care based on their values that helps this population live better and longer. It's a care model that tells the truth and engages one-on-one and meets people where they're at.
أود أن أبدأ برواية قصة لقائي مع أول مريض لي. وكان هذا أول يوم لي كطبيب، مع معطف أبيض طويل ... تعثرت في المستشفى وصادفت فورا رجلا محترما، هارولد، 68 عاما، أتى إلى قسم الطوارئ. عانى من صداع طيلة الأسابيع الست الماضية ثمّ ازداد سوءًا أكثر فأكثر فأكثر. كشف لنا تقييم أن لديه سرطانا وأنه قد انتشر إلى دماغه. أرشدني الطبيب المعالج بأن أشارك مع هارولد وعائلته التشخيص والتنبؤ وخيارات الرعاية.
I'd like to start by telling the story of my very first patient. It was my first day as a physician, with the long white coat ... I stumbled into the hospital and right away there's a gentleman, Harold, 68 years old, came to the emergency department. He had had headaches for about six weeks that got worse and worse and worse and worse. Evaluation revealed he had cancer that had spread to his brain. The attending physician directed me to go share with Harold and his family the diagnosis, the prognosis and options of care.
خلال خمس ساعات في مسيرتي الجديدة، قمت بالشيء الوحيد الذي كنت أعرف طريقة إنجازه. دخلت، وجلست وأخذت بيد هارولد وأخذت بيد زوجته وتنفست فقط .
Five hours into my new career, I did the only thing I knew how. I walked in, sat down, took Harold's hand, took his wife's hand and just breathed.
قال: " ليس خبرا سارا أليس كذلك، يا بني؟"
He said, "It's not good news is it, sonny?"
قلت :"لا."
I said, "No."
فتحدثنا واستمعنا وتشاركنا. وبعد حين قلت: "هارولد، ما هو الشيء الذي له معنى بالنسبة لك؟ ما هو الشيء الذي تقدسه ؟"
And so we talked and we listened and we shared. And after a while I said, "Harold, what is it that has meaning to you? What is it that you hold sacred?"
وقال: "عائلتي".
And he said, "My family."
فقلت له: "ماذا تريد أن تفعل؟"
I said, "What do you want to do?"
ضربني بلطف على الركبة، وقال: "أريد الذهاب الى الصيد."
He slapped me on the knee and said, "I want to go fishing."
فقلت له: "ذلك أمر أعرف القيام به."
I said, "That, I know how to do."
ذهب هارولد إلى الصيد في اليوم التالي. ثمّ توفي أسبوعا بعد ذلك.
Harold went fishing the next day. He died a week later.
عند رجوعي إلى تدريبي خلال مسيرتي، أعود بذاكرتي إلى هارولد. وأعتقد أن هذه المحادثة نادرا ما تحدث. لقد قادتنا هذه المحادثة إلى أزمات، إلى أكبر تهديد اليوم لطريقة العيش الأميركية ، وهي نفقات الرعاية الصحية.
As I've gone through my training in my career, I think back to Harold. And I think that this is a conversation that happens far too infrequently. And it's a conversation that had led us to crisis, to the biggest threat to the American way of life today, which is health care expenditures.
لذا ما الذي نعرفه؟ نحن نعلم أن هذه الفئة من السكان، والأكثر مرضا، تستحوذ على15 في المئة من الناتج المحلي الإجمالي، ما يقارب 2.3 تريليون دولار. إذن ال15 في المئة الأكثر مرضا تستحوذ على 15 في المئة من الناتج المحلي الإجمالي. إذا أسقطنا هذا على العقدين القادمين مع طفرة في عدد المواليد، فإن النسبة بهذا المعدل هي 60 في المئة من الناتج المحلي الإجمالي. ستّون في المئة من الناتج المحلي الإجمالي للولايات المتحدة الأمريكية، إن الأمر له علاقة ضئيلة بالرعاية الصحية في تلك المرحلة، إن الأمر متعلق بغالون من الحليب، برسوم التعليم الجامعي. إن الأمر متعلق بكل ما له قيمة بالنسبة لنا وكل ما نعرفه في الوقت الحاضر. ما يوجد على المحك هنا هو اقتصاد السوق الحر ورأسمالية الولايات المتحدة الأمريكية.
So what do we know? We know that this population, the most ill, takes up 15 percent of the gross domestic product -- nearly 2.3 trillion dollars. So the sickest 15 percent take up 15 percent of the GDP. If we extrapolate this out over the next two decades with the growth of baby boomers, at this rate it is 60 percent of the GDP. Sixty percent of the gross domestic product of the United States of America -- it has very little to do with health care at that point. It has to do with a gallon of milk, with college tuition. It has to do with every thing that we value and every thing that we know presently. It has at stake the free-market economy and capitalism of the United States of America.
دعونا ننسى كل الإحصائيات لمدة دقيقة، وننسى الأرقام. دعونا نتحدث عن القيمة التي نحصل عليها مقابل كل هذه الدولارات التي ننفقها. حسنا، قامت دارتموث أطلس، قبل حوالي ست سنوات، بالنظر إلى كل دولار ينفق من قبل الرعاية الطبية - بشكل عام هذه الفئة من السكان - وجدنا أن هؤلاء المرضى الذين لديهم أعلى معدل لنفقات الفرد لديهم أعلى معدل للمعاناة والألم والاكتئاب. وفي أكثر الأحيان، يموتون عاجلا.
Let's forget all the statistics for a minute, forget the numbers. Let's talk about the value we get for all these dollars we spend. Well, the Dartmouth Atlas, about six years ago, looked at every dollar spent by Medicare -- generally this population. We found that those patients who have the highest per capita expenditures had the highest suffering, pain, depression. And, more often than not, they die sooner.
كيف يمكن أن يكون الأمر هكذا؟ نحن نعيش في الولايات المتحدة، إنها تتوفر على أكبر نظام للرعاية الصحية على هذا الكوكب. نحن ننفق على هؤلاء المرضى 10 مرات أكثر ممّا تُنفقه ثاني دولة عظمى في العالم هذا لا معنى له. ولكن ما نعرفه هو، أنه ومن بين أول 50 دولة على هذا الكوكب ذات أجهزة منظمة للرعاية الصحية ، رتبتنا هي 37. تحتل دول الكتلة الشرقية السابقة والبلدان الأفريقية الواقعة جنوب الصحراء الكبرى رتبا أعلى منا في الجودة والقيمة.
How can this be? We live in the United States, it has the greatest health care system on the planet. We spend 10 times more on these patients than the second-leading country in the world. That doesn't make sense. But what we know is, out of the top 50 countries on the planet with organized health care systems, we rank 37th. Former Eastern Bloc countries and sub-Saharan African countries rank higher than us as far as quality and value.
هناك شيء ما أعايشه كل يوم في مهنتي، وأنا متأكد، أن الكثير منكم قد عايشه في مسيرته الخاصة : أكثر لا يعني المزيد. أولئك الأفراد الذين لديهم المزيد من الاختبارات، المزيد من الفواتير، والمزيد من الصفارات، والمزيد من العلاجات الكيميائية، والمزيد من العمليات الجراحية، والمزيد من لا شيء، كلما قمنا بالمزيد لأجل شخص ما، فإن هذا يقلل من جودة حياته. ويقصرها، في معظم الأحيان.
Something I experience every day in my practice, and I'm sure, something many of you on your own journeys have experienced: more is not more. Those individuals who had more tests, more bells, more whistles, more chemotherapy, more surgery, more whatever -- the more that we do to someone, it decreases the quality of their life. And it shortens it, most often.
ما الذي سنقوم به حيال هذا الأمر؟ ما الذي نقوم به حيال هذا الأمر؟ ولماذا يحدث هذا؟ إن الواقع المرير، أيها السيدات والسادة، هو أننا، في مجال الرعاية الصحية - الأطباء ذوو المعاطف البيضاء الطويلة - نسرق منكم، نسرق منكم فرصة اختيار الطّريقة التي تريدون أن تعيشوا بها حياتكم الخاصة في سياق نوعية المرض الذي تعانون منه. نحن نركز على الأمراض وعلم الأمراض والجراحة والصيدلة. لقد افتقدنا الإنسان. كيف يمكننا التعامل مع هذا دون فهم هذا؟ نحن نفعل أشياء لهذا الغرض؛ علينا أن نفعل أشياء لأجل هذا الغرض،
So what are we going to do about this? What are we doing about this? And why is this so? The grim reality, ladies and gentlemen, is that we, the health care industry -- long white-coat physicians -- are stealing from you. Stealing from you the opportunity to choose how you want to live your lives in the context of whatever disease it is. We focus on disease and pathology and surgery and pharmacology. We miss the human being. How can we treat this without understanding this? We do things to this; we need to do things for this.
الهدف الثلاثي للرعاية الصحية: أولا، تحسين تجربة المريض. ثانيا، تحسين صحّة السّكان. ثالثا، تقليص إنفاق الفرد عبر سلسلة متّصلة. مجموعتنا، الرعاية التلطيفية، في عام 2012، بالعمل مع أكثر المرضى معاناة، السّرطان، أمراض القلب، أمراض الرئة، أمراض الكلى، والخرف. كيف قمنا بتحسين تجربة المريض؟
The triple aim of healthcare: one, improve patient experience. Two, improve the population health. Three, decrease per capita expenditure across a continuum. Our group, palliative care, in 2012, working with the sickest of the sick -- cancer, heart disease, lung disease, renal disease, dementia -- how did we improve patient experience?
"أريد أن أكون في المنزل، دكتور".
"I want to be at home, Doc."
"حسنا، سوف نجلب لك الرعاية ."
"OK, we'll bring the care to you."
نوعية الحياة، معززة. فكر في الكائن البشري.
Quality of life, enhanced. Think about the human being.
ثانيا: صحة السكان. كيف نظرنا إلى هذه الفئة من السكان بشكل مختلف، وتعاملنا معها على مستوى مختلف، على مستوى أكثر عمقا، واتصلنا معهم بمعنى أوسع للحالة الإنسانية من حالتنا الخاصة؟ كيف ندير هذه المجموعة، حيث أنّه من بين جميع المرضى الخارجيّين، 94 في المئة منهم عام 2012، لم يكن عليهم الذهاب الى المستشفى؟ ليس لأنهم لم يستطيعوا ذلك. ولكن لأنهم لم يكونوا بحاجة إلى ذلك. لقد جئنا بالرعاية إليهم. حافظنا على قيمتهم وجودتهم.
Two: population health. How did we look at this population differently, and engage with them at a different level, a deeper level, and connect to a broader sense of the human condition than my own? How do we manage this group, so that of our outpatient population, 94 percent, in 2012, never had to go to the hospital? Not because they couldn't. But they didn't have to. We brought the care to them. We maintained their value, their quality.
ثالثا: نفقات الفرد. بالنسبة لهذه الفئة من السكان، هذا العدد اليوم 2.3 تريليون دولار وخلال 20 عاما سيصبح 60% من الناتج المحلي الإجمالي خفضنا نفقات الرعاية الصحية بحوالي 70 في المئة. لقد حصلوا على أكثر من ما أرادوا بناءً على قيمهم، وعاشوا بطريقة أفضل ويعيشون لفترة أطول، بأقل بنسبة الثلثين من المال.
Number three: per capita expenditures. For this population, that today is 2.3 trillion dollars and in 20 years is 60 percent of the GDP, we reduced health care expenditures by nearly 70 percent. They got more of what they wanted based on their values, lived better and are living longer, for two-thirds less money.
في حين أن وقت هارولد كان محدودًا، فإن وقت الرعاية التلطيفية ليس كذلك. إن الرعاية التلطيفية هي نموذج من التشخيص حتى نهاية الحياة. ساعات أسابيع، شهور، سنوات، عبر سلسلة متصلة، مع العلاج، من دون علاج.
While Harold's time was limited, palliative care's is not. Palliative care is a paradigm from diagnosis through the end of life. The hours, weeks, months, years, across a continuum -- with treatment, without treatment.
قابلوا كريستين. المرحلة الثالثة من سرطان عنق الرحم، لذا، فالسرطان المنتشر الذي بدأ في عنق رحمها، انتشر في جميع أنحاء جسدها. إنها في الخمسينات من عمرها ولا تزال على قيد الحياة. إن هذا ليس عن نهاية الحياة، بل هو عن الحياة. هذا لا يقتصر فقط على كبار السن، بل هو عن الناس.
Meet Christine. Stage III cervical cancer, so, metastatic cancer that started in her cervix, spread throughout her body. She's in her 50s and she is living. This is not about end of life, this is about life. This is not just about the elderly, this is about people.
هذا هو ريتشارد. المرحلة النهائية لمرض الرئة.
This is Richard. End-stage lung disease.
"ريتشارد، ما هو الشيء الذي تقدسه؟"
"Richard, what is it that you hold sacred?"
"أطفالي وزوجتي ودراجتي النارية".
"My kids, my wife and my Harley."
(ضحك)
(Laughter)
"حسنا! أنا لا يمكنني أن آخذك في جولة عليها لأنني بالكاد أستطيع قيادة دراجة هوائية، ولكن دعنا نرى ما يمكننا القيام به.
"Alright! I can't drive you around on it because I can barely pedal a bicycle, but let's see what we can do."
أتى إلي ريتشارد، وكان في حالة يرثى لها. كان لديه هذا الصوت الصغير والذي كان يخبره أنه ربما لم يبقى له من الوقت إلا أسابيع أو شهور ثم تحدثنا فقط. واستمعت وحاولت أن أنصت، فرق كبير. استخدام هذه بما يتناسب مع هذا.
Richard came to me, and he was in rough shape. He had this little voice telling him that maybe his time was weeks to months. And then we just talked. And I listened and tried to hear -- big difference. Use these in proportion to this.
قلت: "حسنا، دعنا نأخذ كل يوم على حِدَةٍ" كما نفعل في كل فصل آخر من حياتنا. والتقينا ريتشارد في مكان تواجد ريتشارد يوما بعد يوم. وكانت مكالمة هاتفية أو اثنتين في الأسبوع، لكنه نشط للغاية في سياق المرحلة النهائية لمرض الرئة.
I said, "Alright, let's take it one day at a time," like we do in every other chapter of our life. And we have met Richard where Richard's at day-to-day. And it's a phone call or two a week, but he's thriving in the context of end-stage lung disease.
الآن، الطب التلطيفي لا يقتصرعلى كبار السن فقط، إنه لا يقتصرعلى من هم في منتصف العمر فقط. بل هو من أجل الجميع.
Now, palliative medicine is not just for the elderly, it is not just for the middle-aged. It is for everyone.
قابلوا صديقي جوناثان. يحصل لنا شرف ومتعة انضمام جوناثان ووالده إلينا هنا اليوم. إن جوناثان في العشرينيات من عمره ، وكنت قد التقيت به منذ عدة سنوات. كان يعاني من سرطان الخصية المنتشر الممتد إلى دماغه. تعرض لجلطة دماغية، وخضع لجراحة دماغ، والإشعاع والعلاج الكيميائي. قرابة مقابلته هو وأسرته، كان على بعد بضعة أسابيع من عملية زرع نخاع العظم، وخلال الاستماع والمشاركة، قالوا: "ساعدنا لكي نفهم - ما هو السرطان؟ "
Meet my friend Jonathan. We have the honor and pleasure of Jonathan and his father joining us here today. Jonathan is in his 20s, and I met him several years ago. He was dealing with metastatic testicular cancer, spread to his brain. He had a stroke, he had brain surgery, radiation, chemotherapy. Upon meeting him and his family, he was a couple of weeks away from a bone marrow transplant, and in listening and engaging, they said, "Help us understand -- what is cancer?"
كيف وصلنا إلى هذا الحد دون فهم لما نتعامل معه؟ كيف وصلنا إلى هذا الحد دون تمكين شخص ما لمعرفة ما يتعامل معه، ومن ثم اتخاذ الخطوة التالية وإشراكه باعتباره بشرًا لمعرفة ما إذا كان هذا هو ما يجب علينا فعله؟ إن الله يعرف أنه بإمكاننا أن نفعل لك أي شيء من أي نوع. ولكن هل يجب علينا ذلك؟
How did we get this far without understanding what we're dealing with? How did we get this far without empowering somebody to know what it is they're dealing with, and then taking the next step and engaging in who they are as human beings to know if that is what we should do? Lord knows we can do any kind of thing to you. But should we?
لا تأخذوا بكلامي . كل الأدلة التي تتعلق بالرعاية التلطيفية في هذه الأيام توضح باقناع أن الناس يعيشون بشكل أفضل ويعيشون حياة أطول. كان هناك مقال مهم في "نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين" في عام 2010. دراسة أجريت في جامعة هارفارد من قبل أصدقاء لي ، زملاء. مرض الرئة بالمرحلة النهائية: مجموعة واحدة رفقة الرعاية التلطيفية، مجموعة مماثلة دونها. أبلغت المجموعة المرفقة بالرعاية التلطيفية عن ألم أقل، واكتئاب أقل. احتاجوا بشكل أقل إلى علاج في المستشفى. وأيها السيدات والسادة، كانوا يعيشون لفترة أطول ما بين ثلاثة إلى ستة أشهر. إذا كانت الرعاية التلطيفية دواء للسرطان، فإن كل طبيب سرطان على هذا الكوكب سيكتب وصفة طبية له. لماذا لا يفعلون ذلك؟ مرة أخرى، لأننا معشر الأطباء الحمقى ذوو المعاطف الطويلة البيضاء قد تم تدريبنا وكتعويذة للتعامل مع هذا، لا مع هذا.
And don't take my word for it. All the evidence that is related to palliative care these days demonstrates with absolute certainty people live better and live longer. There was a seminal article out of the New England Journal of Medicine in 2010. A study done at Harvard by friends of mine, colleagues. End-stage lung cancer: one group with palliative care, a similar group without. The group with palliative care reported less pain, less depression. They needed fewer hospitalizations. And, ladies and gentlemen, they lived three to six months longer. If palliative care were a cancer drug, every cancer doctor on the planet would write a prescription for it. Why don't they? Again, because we goofy, long white-coat physicians are trained and of the mantra of dealing with this, not with this.
هذا هو الفضاء الذي سنأتي إليه جميعا في مرحلة ما. ولكن هذا الحديث اليوم ليس عن الموت، بل هو عن العيش. العيش بناء على قيمنا، ما نجده مقدَّسا وكيف نريد كتابة فصول حياتنا، سواء أكان الفصل الأخير أو الخمسة الأخيرة. ما نعرفه، ما أثبتناه، هو أن هذا الحديث يجب أن يحدث اليوم، ليس الأسبوع المقبل، ولا العام المقبل. ما يوجد على المحك هو حياتنا اليوم وحياتنا كلما تقدمنا في السن وحياة أطفالنا وأحفادنا. ليس فقط في غرفة المستشفى تلك أو على الأريكة في المنزل، ولكن أينما نذهب وكل ما نراه. الطب التلطيفي هو الحل للتعامل مع البشر، لتغيير الرحلة التي سنواجهها كلنا، وتغييرها للأفضل.
This is a space that we will all come to at some point. But this conversation today is not about dying, it is about living. Living based on our values, what we find sacred and how we want to write the chapters of our lives, whether it's the last or the last five. What we know, what we have proven, is that this conversation needs to happen today -- not next week, not next year. What is at stake is our lives today and the lives of us as we get older and the lives of our children and our grandchildren. Not just in that hospital room or on the couch at home, but everywhere we go and everything we see. Palliative medicine is the answer to engage with human beings, to change the journey that we will all face, and change it for the better.
إلى زملائي، إلى مرضاي، إلى حكومتي، إلى جميع البشر، أطلب منكم أن نقف ونصرخ ونطالب بأفضل رعاية ممكنة، حتى نتمكن من العيش بشكل أفضل اليوم ونضمن حياة أفضل غدا. إننا بحاجة إلى تحويل اليوم حتى نتمكن من العيش غدا.
To my colleagues, to my patients, to my government, to all human beings, I ask that we stand and we shout and we demand the best care possible, so that we can live better today and ensure a better life tomorrow. We need to shift today so that we can live tomorrow.
شكرا جزيلا.
Thank you very much.
(تصفيق)
(Applause)