Five years ago, I was on a sabbatical, and I returned to the medical university where I studied. I saw real patients and I wore the white coat for the first time in 17 years, in fact since I became a management consultant.
Há cinco anos, estava em licença sabática e regressei para a Universidade de Medicina onde estudava. Vi doentes a sério e vesti a bata branca pela primeira vez em 17 anos, na realidade, desde que me tornei um consultor de gestão.
There were two things that surprised me during the month I spent. The first one was that the common theme of the discussions we had were hospital budgets and cost-cutting, and the second thing, which really bothered me, actually, was that several of the colleagues I met, former friends from medical school, who I knew to be some of the smartest, most motivated, engaged and passionate people I'd ever met, many of them had turned cynical, disengaged, or had distanced themselves from hospital management. So with this focus on cost-cutting, I asked myself, are we forgetting the patient?
Houve duas coisas que me surpreenderam durante o mês que passei lá. A primeira foi que o tema comum das nossas discussões foi orçamentos hospitalares e a redução de custos, e a segunda coisa que realmente me incomodou, foi o facto de muitos dos colegas que encontrava, antigos colegas da universidade, que eu sabia que eram das pessoas mais inteligentes, motivadas, dedicadas e apaixonadas que eu alguma vez tinha conhecido, muitos tinham-se tornado cínicos, distantes, ou tinham-se afastado da gestão hospitalar. Por isso, com este foco na redução de custos, questionei-me se não estaríamos a esquecer-nos do doente?
Many countries that you represent and where I come from struggle with the cost of healthcare. It's a big part of the national budgets. And many different reforms aim at holding back this growth. In some countries, we have long waiting times for patients for surgery. In other countries, new drugs are not being reimbursed, and therefore don't reach patients. In several countries, doctors and nurses are the targets, to some extent, for the governments. After all, the costly decisions in health care are taken by doctors and nurses. You choose an expensive lab test, you choose to operate on an old and frail patient. So, by limiting the degrees of freedom of physicians, this is a way to hold costs down. And ultimately, some physicians will say today that they don't have the full liberty to make the choices they think are right for their patients. So no wonder that some of my old colleagues are frustrated.
Muitos dos países que vocês representam e de onde eu venho estão a debater-se com o custo dos cuidados de saúde. É uma parte essencial dos orçamentos nacionais. E muitas reformas pretendem travar este crescimento. Em alguns países, temos longos tempos de espera para os doentes realizarem cirurgias. Noutros países, os novos medicamentos não estão a ser comparticipados e deste modo não podem ser adquiridos pelos doentes. Em muitos países, médicos e enfermeiros são, de alguma forma, os alvos dos governos. Afinal, as decisões relativas a custos nos cuidados de saúde são tomadas por médicos e enfermeiros. Somos nós que escolhemos um teste de laboratório caro, somos nós que decidimos operar um doente idoso e fraco. Por isso, ao limitar o nível de liberdade dos médicos, contêm-se os custos. E por fim, alguns médicos dirão hoje em dia que não têm plena liberdade para tomar a decisão que pensam ser a mais correta para os seus doentes. Por isso, não é de admirar que alguns dos meus antigos colegas se sintam frustrados.
At BCG, we looked at this, and we asked ourselves, this can't be the right way of managing healthcare. And so we took a step back and we said, "What is it that we are trying to achieve?" Ultimately, in the healthcare system, we're aiming at improving health for the patients, and we need to do so at a limited, or affordable, cost. We call this value-based healthcare. On the screen behind me, you see what we mean by value: outcomes that matter to patients relative to the money we spend. This was described beautifully in a book in 2006 by Michael Porter and Elizabeth Teisberg.
No BCG (Boston Consulting Group), olhámos para isto e perguntámo-nos: "Esta não pode ser a forma correta de gerir os cuidados de saúde." Assim, demos um passo atrás e perguntámos: "O que é que estamos a tentar alcançar?" Em última análise, no sistema de saúde, o nosso objetivo é melhorar a saúde dos nossos doentes, e temos de fazer isto com um custo limitado ou sustentável Chamamos a isto cuidados de saúde baseados no valor. No ecrã atrás de mim, podem ver o que queremos dizer com valor: resultados importantes para os doentes em relação ao dinheiro que gastamos. Isto foi maravilhosamente descrito num livro em 2006 por Michael Porter e Elizabeth Teisberg.
On this picture, you have my father-in-law surrounded by his three beautiful daughters. When we started doing our research at BCG, we decided not to look so much at the costs, but to look at the quality instead, and in the research, one of the things that fascinated us was the variation we saw. You compare hospitals in a country, you'll find some that are extremely good, but you'll find a large number that are vastly much worse. The differences were dramatic. Erik, my father-in-law, he suffers from prostate cancer, and he probably needs surgery. Now living in Europe, he can choose to go to Germany that has a well-reputed healthcare system. If he goes there and goes to the average hospital, he will have the risk of becoming incontinent by about 50 percent, so he would have to start wearing diapers again. You flip a coin. Fifty percent risk. That's quite a lot. If he instead would go to Hamburg, and to a clinic called the Martini-Klinik, the risk would be only one in 20. Either you a flip a coin, or you have a one in 20 risk. That's a huge difference, a seven-fold difference. When we look at many hospitals for many different diseases, we see these huge differences.
Nesta imagem, podem ver o meu sogro com as suas três filhas lindas. Quando começámos a nossa investigação na BCG, decidimos não nos preocuparmos muito com os custos, mas antes com a qualidade, e na investigação, uma das coisas que nos fascinou foi a diversidade que observámos. Se compararem hospitais num país, vão ver que alguns são muito bons, mas também vão ver que um grande número são muito piores. As diferenças eram drásticas. Erik, o meu sogro, sofre de cancro da próstata, e provavelmente precisa de ser operado. Como mora na Europa, ele pode optar por ir para a Alemanha que tem um sistema de cuidados de saúde com uma boa reputação. Se ele for para lá e for para um hospital médio, correrá um risco de ficar incontinente de cerca de 50%. Por isso, ele teria de voltar a usar fraldas. Lança-se uma moeda. 50% de risco. É muito. Se em vez disso, ele for para Hamburgo, para a clínica Martini-Klinik, o risco só seria de 20%. Ou se lança uma moeda, ou se tem 20% de risco. É uma grande diferença, sete vezes diferente. Quando observamos vários hospitais para muitas doenças diferentes, vemos estas grandes diferenças.
But you and I don't know. We don't have the data. And often, the data actually doesn't exist. Nobody knows. So going the hospital is a lottery.
Mas vocês e eu não sabemos. Não temos os dados. E muitas vezes, os dados não existem. Ninguém sabe. Por isso ir a um hospital é como jogar na lotaria.
Now, it doesn't have to be that way. There is hope. In the late '70s, there were a group of Swedish orthopedic surgeons who met at their annual meeting, and they were discussing the different procedures they used to operate hip surgery. To the left of this slide, you see a variety of metal pieces, artificial hips that you would use for somebody who needs a new hip. They all realized they had their individual way of operating. They all argued that, "My technique is the best," but none of them actually knew, and they admitted that. So they said, "We probably need to measure quality so we know and can learn from what's best." So they in fact spent two years debating, "So what is quality in hip surgery?" "Oh, we should measure this." "No, we should measure that." And they finally agreed. And once they had agreed, they started measuring, and started sharing the data. Very quickly, they found that if you put cement in the bone of the patient before you put the metal shaft in, it actually lasted a lot longer, and most patients would never have to be re-operated on in their lifetime. They published the data, and it actually transformed clinical practice in the country. Everybody saw this makes a lot of sense. Since then, they publish every year. Once a year, they publish the league table: who's best, who's at the bottom? And they visit each other to try to learn, so a continuous cycle of improvement. For many years, Swedish hip surgeons had the best results in the world, at least for those who actually were measuring, and many were not.
Mas não tem de ser assim. Há esperança. No final dos anos 70, existia um grupo de cirurgiões ortopédicos suecos que se reuniam todos os anos, e discutiam os diferentes procedimentos que utilizavam nas operações de ancas. Do lado esquerdo deste diapositivo, podem ver várias peças de metal, ancas artificiais utilizadas em alguém que precise de uma anca nova. Todos eles concluíram que cada um tinha a sua forma de operar. Todos defenderam que a sua técnica era a melhor, mas nenhum deles tinha a certeza disso e admitiram-no. Por isso disseram que precisavam de avaliar a qualidade, porque assim poderiam saber e aprender a melhor. Então, passaram dois anos a debater: "O que é a qualidade numa cirurgia à anca?" "Oh, temos de avaliar isto." "Não, devíamos avaliar isto." E finalmente chegaram a acordo. E assim que chegaram a acordo, começaram a avaliar, e começaram a partilhar dados. Rapidamente descobriram que se pusessem cimento no osso do doente antes de colocaram o eixo de metal, este duraria muito mais, e a maioria dos doentes já não precisaria de voltar a ser operado durante a sua vida. Eles publicaram os dados, e isto mudou mesmo as práticas clínicas no país. Todos viram que isto fazia todo o sentido. A partir daí, passaram a publicar todos os anos. Uma vez por ano, publicavam a tabela classificativa quem está em primeiro lugar, quem está em último? E visitavam-se uns aos outros para tentarem aprender, criando um ciclo contínuo de melhoria. Durante muitos anos, os médicos suecos que realizam cirurgias a ancas tiveram os melhores resultados do mundo, pelo menos os que eram realmente avaliados, e muitos não eram.
Now I found this principle really exciting. So the physicians get together, they agree on what quality is, they start measuring, they share the data, they find who's best, and they learn from it. Continuous improvement.
Eu acho este princípio verdadeiramente fascinante. Os médicos reúnem-se, chegam a acordo sobre o que é considerado qualidade, começam a avaliar, partilham os dados, descobrem quem é o melhor e aprendem com ele. Uma melhoria contínua.
Now, that's not the only exciting part. That's exciting in itself. But if you bring back the cost side of the equation, and look at that, it turns out, those who have focused on quality, they actually also have the lowest costs, although that's not been the purpose in the first place. So if you look at the hip surgery story again, there was a study done a couple years ago where they compared the U.S. and Sweden. They looked at how many patients have needed to be re-operated on seven years after the first surgery. In the United States, the number was three times higher than in Sweden. So many unnecessary surgeries, and so much unnecessary suffering for all the patients who were operated on in that seven year period. Now, you can imagine how much savings there would be for society.
Esta não é só a parte fascinante. Só por si já é fascinante. Mas se voltarmos à parte dos custos da equação, e olharmos para ela, vemos que quem se concentrou na qualidade foi também quem teve os custos mais baixos, mesmo que não tenha sido o primeiro objetivo. Por isso, se voltarmos à história da cirurgia às ancas, fez-se um estudo há alguns anos, em que compararam os EUA e a Suécia. Observaram quantos doentes precisaram de ser novamente operados no espaço de sete anos após a primeira cirurgia. Nos Estados Unidos, o número era três vezes superior ao da Suécia. Tantas cirurgias desnecessárias, e tanto sofrimento desnecessário para todos os doentes que foram operados naquele período de sete anos. Podem assim imaginar quanto a sociedade poderia poupar.
We did a study where we looked at OECD data. OECD does, every so often, look at quality of care where they can find the data across the member countries. The United States has, for many diseases, actually a quality which is below the average in OECD. Now, if the American healthcare system would focus a lot more on measuring quality, and raise quality just to the level of average OECD, it would save the American people 500 billion U.S. dollars a year. That's 20 percent of the budget, of the healthcare budget of the country.
Fizemos um estudo em que vimos os dados da OCDE. A OCDE, de vez em quando, observa a qualidade do cuidado, sendo possível encontrar os dados dos países membros. Os Estados Unidos têm, para muitas doenças, uma qualidade que, na verdade, está abaixo da média da OCDE. Se o sistema de cuidados de saúde norte-americano se concentrasse mais em avaliar a qualidade, e subisse a qualidade para o nível médio da OCDE, a população norte-americana pouparia 500 mil milhões de dólares por ano. Isto significa 20% do orçamento, do orçamento relativo a cuidados de saúde do país.
Now you may say that these numbers are fantastic, and it's all logical, but is it possible? This would be a paradigm shift in healthcare, and I would argue that not only can it be done, but it has to be done. The agents of change are the doctors and nurses in the healthcare system.
Podem dizer que estes números são fantásticos, e é tudo lógico, mas isto é possível? Isto significaria uma mudança de paradigma nos cuidados de saúde, e eu não só defendo que pode ser feito, como também que tem de ser feito. Os agentes da mudança são os médicos e os enfermeiros no sistema de cuidados de saúde.
In my practice as a consultant, I meet probably a hundred or more than a hundred doctors and nurses and other hospital or healthcare staff every year. The one thing they have in common is they really care about what they achieve in terms of quality for their patients. Physicians are, like most of you in the audience, very competitive. They were always best in class. We were always best in class. And if somebody can show them that the result they perform for their patients is no better than what others do, they will do whatever it takes to improve. But most of them don't know. But physicians have another characteristic. They actually thrive from peer recognition. If a cardiologist calls another cardiologist in a competing hospital and discusses why that other hospital has so much better results, they will share. They will share the information on how to improve. So it is, by measuring and creating transparency, you get a cycle of continuous improvement, which is what this slide shows.
Na clínica em que sou consultor, conheço provavelmente uma centena ou mais do que uma centena de médicos e enfermeiros e outras equipas hospitalares ou de cuidados de saúde todos os anos. A única coisa que têm em comum é que realmente se importam com o que conseguem em termos de qualidade para os seus doentes. Os médicos são, como muitos de vocês na audiência, muito competitivos. Sempre foram os melhores da turma. Sempre fomos os melhores da turma. E se alguém lhes conseguir mostrar que o resultado que eles têm com os doentes deles não é melhor do que o dos outros, farão tudo o que for preciso para melhorar. Mas a maior parte deles não sabe. Mas os médicos têm outra característica. Eles aprendem mesmo com o reconhecimento dos seus pares. Se um cardiologista chamar outro cardiologista a um hospital concorrente e discutir porque é que aquele outro hospital tem resultados muito melhores, eles vão partilhar. Eles vão partilhar informação sobre como melhorar. Então avaliando e criando transparência, obtemos um ciclo de melhoria contínua, que é o que este diapositivo mostra.
Now, you may say this is a nice idea, but this isn't only an idea. This is happening in reality. We're creating a global community, and a large global community, where we'll be able to measure and compare what we achieve. Together with two academic institutions, Michael Porter at Harvard Business School, and the Karolinska Institute in Sweden, BCG has formed something we call ICHOM. You may think that's a sneeze, but it's not a sneeze, it's an acronym. It stands for the International Consortium for Health Outcome Measurement. We're bringing together leading physicians and patients to discuss, disease by disease, what is really quality, what should we measure, and to make those standards global. They've worked -- four working groups have worked during the past year: cataracts, back pain, coronary artery disease, which is, for instance, heart attack, and prostate cancer. The four groups will publish their data in November of this year. That's the first time we'll be comparing apples to apples, not only within a country, but between countries. Next year, we're planning to do eight diseases, the year after, 16. In three years' time, we plan to have covered 40 percent of the disease burden. Compare apples to apples. Who's better? Why is that?
Podem dizer que é uma boa ideia, mas não é só uma ideia. Isto está a acontecer realmente. Estamos a criar uma comunidade global, e uma grande comunidade global, onde vamos conseguir avaliar e comparar o que conseguimos. Em conjunto com duas instituições académicas, Michael Porter em Harvard Business Scholl, e o Instituto Karolinska na Suécia, O BCG criou algo a que chamamos ICHOM. Podem pensar que estou a espirrar, mas não estou a espirrar, é um acrónimo. Significa Associação Internacional para Avaliação de Resultados de Saúde. Estamos a reunir os principais médicos e doentes para debater, doença a doença, o que é realmente qualidade, o que devemos avaliar, e tornar esses padrões globais. Eles têm trabalhado — quatro grupos de trabalho têm trabalhado durante o último ano: Cataratas, dores nas costas, doenças da artéria coronária, como por exemplo ataque cardíaco. e cancro da próstata. Os quatro grupos vão publicar os seus dados em Novembro deste ano. É a primeira vez que vamos comparar maçãs com maçãs, não só dentro de um país, mas entre países. No próximo ano, prevemos estudar oito doenças, no ano a seguir, 16. Num período de três anos, esperamos ter estudado 40% das doenças. Comparar maçãs com maçãs. Quem é o melhor? Porque é que é assim?
Five months ago, I led a workshop at the largest university hospital in Northern Europe. They have a new CEO, and she has a vision: I want to manage my big institution much more on quality, outcomes that matter to patients. This particular day, we sat in a workshop together with physicians, nurses and other staff, discussing leukemia in children. The group discussed, how do we measure quality today? Can we measure it better than we do? We discussed, how do we treat these kids, what are important improvements? And we discussed what are the costs for these patients, can we do treatment more efficiently? There was an enormous energy in the room. There were so many ideas, so much enthusiasm. At the end of the meeting, the chairman of the department, he stood up. He looked over the group and he said -- first he raised his hand, I forgot that -- he raised his hand, clenched his fist, and then he said to the group, "Thank you. Thank you. Today, we're finally discussing what this hospital does the right way."
Há cinco meses, realizei um "workshop" no maior hospital universitário da Europa do Norte. Tem uma nova Diretora, e ela tem um objetivo: "Quero gerir a minha grande instituição muito mais "com base na qualidade, em resultados que importam aos doentes." Neste dia em particular, sentámo-nos num "workshop" em conjunto com médicos, enfermeiros e outros elementos, a discutir leucemia em crianças. O grupo discutiu: "Como é que avaliamos a qualidade hoje em dia?" "Podemos avaliá-la melhor do que o que fazemos?" "Discutimos sobre como tratar estas crianças, "quais são as melhorias importantes?" "E falámos dos custos para os doentes, "podemos tornar o tratamento mais eficiente?" Havia uma energia enorme na sala. Havia tantas ideias, tanto entusiasmo. No fim da reunião, o presidente do departamento levantou-se, olhou para o grupo e disse... Primeiro levantou a mão, — esqueci-me disso — levantou a mão, fechou o punho, e depois disse ao grupo: "Obrigado. "Obrigado. Hoje estamos finalmente a discutir "o que é que este hospital faz bem."
By measuring value in healthcare, that is not only costs but outcomes that matter to patients, we will make staff in hospitals and elsewhere in the healthcare system not a problem but an important part of the solution. I believe measuring value in healthcare will bring about a revolution, and I'm convinced that the founder of modern medicine, the Greek Hippocrates, who always put the patient at the center, he would smile in his grave.
Ao avaliar valor nos cuidados de saúde, que não sejam só os custos mas os resultados que importam para os doentes, vamos fazer com que as equipas nos hospitais e noutros locais no sistema de cuidados de saúde não sejam um problema mas uma parte importante da solução. Acredito que avaliar o valor nos cuidados de saúde vai criar uma revolução, e estou convencido que o fundador da medicina moderna, o grego Hipócrates, que pôs sempre o doente no centro, deve estar a sorrir no seu túmulo.
Thank you.
Obrigado.
(Applause)
(Aplausos)