Five years ago, I was on a sabbatical, and I returned to the medical university where I studied. I saw real patients and I wore the white coat for the first time in 17 years, in fact since I became a management consultant.
לפני 5 שנים הייתי בשנת-שבתון, וחזרתי לביה"ס לרפואה שבו למדתי. קיבלתי חולים אמיתיים ולבשתי את החלוק הלבן לראשונה מזה 17 שנה, למעשה, מאז הפכתי ליועץ ניהולי.
There were two things that surprised me during the month I spent. The first one was that the common theme of the discussions we had were hospital budgets and cost-cutting, and the second thing, which really bothered me, actually, was that several of the colleagues I met, former friends from medical school, who I knew to be some of the smartest, most motivated, engaged and passionate people I'd ever met, many of them had turned cynical, disengaged, or had distanced themselves from hospital management. So with this focus on cost-cutting, I asked myself, are we forgetting the patient?
היו שני דברים שהפתיעו אותי בחודש שבו שהיתי שם. הראשון היה שהנימה השלטת בדיונים שלנו היתה סביב תקציבי בתי-חולים והורדת עלויות, והשני, וזה באמת הטריד אותי, היה כמה מעמיתי, שאותם פגשתי, חברים-לשעבר מביה"ס לרפואה, שאותם הכרתי בתור אחדים מאנשים החכמים, חדורי המוטיבציה, המעורבים והנלהבים ביותר שהכרתי מעודי, רבים מהם הפכו לציניים, מנותקים, או שהרחיקו עצמם מניהול של בתי-חולים. אז כשאנו מתמקדים בקיצוץ עלויות, כך שאלתי את עצמי, האם אנו שוכחים את החולים?
Many countries that you represent and where I come from struggle with the cost of healthcare. It's a big part of the national budgets. And many different reforms aim at holding back this growth. In some countries, we have long waiting times for patients for surgery. In other countries, new drugs are not being reimbursed, and therefore don't reach patients. In several countries, doctors and nurses are the targets, to some extent, for the governments. After all, the costly decisions in health care are taken by doctors and nurses. You choose an expensive lab test, you choose to operate on an old and frail patient. So, by limiting the degrees of freedom of physicians, this is a way to hold costs down. And ultimately, some physicians will say today that they don't have the full liberty to make the choices they think are right for their patients. So no wonder that some of my old colleagues are frustrated.
מדינות רבות שאתם מייצגים, וגם זו שממנה באתי, נאבקות בעלויות שירותי הבריאות. זהו מרכיב גדול בתקציבים הלאומיים. ורפורמות רבות מנסות לעצור את הגידול בהן. במדינות מסוימות יש לנו זמני-המתנה ממושכים של חולים, לניתוחים. במדינות אחרות אין כיסוי על תרופות חדשות, ולכן הן לא מגיעות אל החולים. בכמה מדינות, הרופאים והאחיות הם האשמים, במידה מסוימת. בעיני הממשל. אחרי הכל, ההחלטות היקרות בטיפול הבריאותי מתקבלות ע"י רופאים ואחיות. אתם אלה שבוחרים לבצע בדיקת-מעבדה יקרה, אתם אלה שבוחרים לנתח איזה חולה זקן ושברירי. אז הגבלת חופש הפעולה של הרופאים, היא דרך לשמור על עלויות נמוכות. ובסופו של דבר, יש רופאים שיגידו היום שאין להם חירות מלאה לקבל החלטות שבעיניהם מתאימות לחולים שלהם. אז אין פלא שכמה מעמיתי משכבר הם מתוסכלים.
At BCG, we looked at this, and we asked ourselves, this can't be the right way of managing healthcare. And so we took a step back and we said, "What is it that we are trying to achieve?" Ultimately, in the healthcare system, we're aiming at improving health for the patients, and we need to do so at a limited, or affordable, cost. We call this value-based healthcare. On the screen behind me, you see what we mean by value: outcomes that matter to patients relative to the money we spend. This was described beautifully in a book in 2006 by Michael Porter and Elizabeth Teisberg.
ב"קבוצת הייעוץ של בוסטון" בדקנו את זה, ושאלנו את עצמנו, לא ייתכן שזו הדרך הנכונה לנהל מערכת בריאות. אז צעדנו צעד לאחור ואמרנו: "מהו הדבר שאנו מנסים להשיג?" בסופו של דבר, במערכת הבריאות, מטרתנו לשפר את הבריאות עבור החולים, ועלינו לעשות זאת בעלות מוגבלת או אפשרית מבחינה כספית. אנו מכנים זאת "טיפול בריאותי מבוסס-ערך". על המסך מאחורי אתם רואים למה כוונתי ב"ערך": תוצאות שנחשבות מבחינת החולים בהשוואה לכסף שאנו מוציאים. זה תואר להפליא בספר משנת 2006 מאת מייקל פורטר ואליזבת טייסברג.
On this picture, you have my father-in-law surrounded by his three beautiful daughters. When we started doing our research at BCG, we decided not to look so much at the costs, but to look at the quality instead, and in the research, one of the things that fascinated us was the variation we saw. You compare hospitals in a country, you'll find some that are extremely good, but you'll find a large number that are vastly much worse. The differences were dramatic. Erik, my father-in-law, he suffers from prostate cancer, and he probably needs surgery. Now living in Europe, he can choose to go to Germany that has a well-reputed healthcare system. If he goes there and goes to the average hospital, he will have the risk of becoming incontinent by about 50 percent, so he would have to start wearing diapers again. You flip a coin. Fifty percent risk. That's quite a lot. If he instead would go to Hamburg, and to a clinic called the Martini-Klinik, the risk would be only one in 20. Either you a flip a coin, or you have a one in 20 risk. That's a huge difference, a seven-fold difference. When we look at many hospitals for many different diseases, we see these huge differences.
בתמונה הזו אתם רואים את חמי, וסביבו שלושת בנותיו היפהפיות. כשהתחלנו במחקר שלנו בקבוצת הייעוץ של בוסטון, החלטנו לא להתעסק יותר מדי עם העלויות, אלא לבחון את האיכות. ובמחקר, אחד הדברים שריתקו אותנו היה ההבדלים שראינו. אם תשוו בתי-חולים במדינה כלשהי, תגלו שחלקם ממש טובים, אבל תמצאו גם המון בתי-חולים גרועים בהרבה. ההבדלים היו דרמטיים. אריק, חמי, סבל מסרטן הערמונית, וסביר להניח שנזקק לניתוח. מכיוון שהוא חי היום באירופה, באפשרותו לנסוע לגרמניה שיש לה שירותי בריאות בעלי מוניטין טובים. אם יילך לשם וייכנס לבית החולים הממוצע, הסיכוי שלו לאבד את כושר ההתאפקות שלו הוא כ-50%, ויהיה עליו להתחיל שוב ללבוש חיתול. זו הטלת מטבע. סיכון של 50%. זה די הרבה. במקום זה, אם יחליט ללכת להמבורג, למרפאה בשם "מרטיני קליניק", הסיכון יהיה רק 1 ל-20. הברירה היא או הטלת מטבע, או סיכון של 1 ל-20. זהו הבדל עצום, הבדל גדול פי 7. כשאנו בוחנים בתי-חולים רבים בקשר למחלות רבות, אנו מוצאים הבדלים עצומים כאלה.
But you and I don't know. We don't have the data. And often, the data actually doesn't exist. Nobody knows. So going the hospital is a lottery.
אבל אתם ואני לא יודעים זאת. אין לנו הנתונים. ולעתים קרובות, הנתונים בכלל לא קיימים. איש איננו יודע. כך שבחירה בבית-חולים מסוים היא הגרלה.
Now, it doesn't have to be that way. There is hope. In the late '70s, there were a group of Swedish orthopedic surgeons who met at their annual meeting, and they were discussing the different procedures they used to operate hip surgery. To the left of this slide, you see a variety of metal pieces, artificial hips that you would use for somebody who needs a new hip. They all realized they had their individual way of operating. They all argued that, "My technique is the best," but none of them actually knew, and they admitted that. So they said, "We probably need to measure quality so we know and can learn from what's best." So they in fact spent two years debating, "So what is quality in hip surgery?" "Oh, we should measure this." "No, we should measure that." And they finally agreed. And once they had agreed, they started measuring, and started sharing the data. Very quickly, they found that if you put cement in the bone of the patient before you put the metal shaft in, it actually lasted a lot longer, and most patients would never have to be re-operated on in their lifetime. They published the data, and it actually transformed clinical practice in the country. Everybody saw this makes a lot of sense. Since then, they publish every year. Once a year, they publish the league table: who's best, who's at the bottom? And they visit each other to try to learn, so a continuous cycle of improvement. For many years, Swedish hip surgeons had the best results in the world, at least for those who actually were measuring, and many were not.
זה לא חייב להיות כך. יש תקווה. בסוף שנות ה-70 היתה קבוצה של מנתחים אורטופדיים שוודיים, שהתכנסו למפגש השנתי שלהם, והם דנו בנהלים השונים שבהם הם מנתחים את מיפרק הירך. בצד שמאל של השקופית את רואים מגוון של פיסות מתכת, מיפרקים מלאכותיים בהם השתמשו עבור מי שנזקקו למיפרק ירך חדש. הם תפשו שכולם משתמשים בשיטות ניתוח שונות. כל אחד טען: "הטכניקה שלי היא הכי טובה," אך איש מהם לא ידע לבטח, וכולם הודו בכך. לכן הם אמרו: "כנראה שעלינו למדוד את האיכות כדי שנדע מהי ונוכל ללמוד מהטוב ביותר." והם למעשה בילו שנתיים בוויכוחים, "מהי איכות בניתוח מיפרק הירך?" "עלינו למדוד את הדבר הזה," "לא, עלינו למדוד את הדבר ההוא." ובסופו של דבר הם הגיעו להסכמה. ומרגע שהסכימו, הם החלו למדוד, והחלו לחלוק את הנתונים. במהרה הם גילו שאם שמים מלט בעצם של החולה, לפני שמכניסים את מוט המתכת, זה למעשה מחזיק מעמד זמן רב יותר, ורוב החולים לעולם לא יזדקקו לניתוח חוזר בשארית חייהם. הם פירסמו את הנתונים, וזה ממש שינה את פני הטיפול הרפואי באותה ארץ. כולם ראו שיש בכך טעם רב. מאז, הם מפרסמים מידי שנה. אחת לשנה הם מפרסמים את טבלת הליגה שלהם: מי הכי טוב? מי נמצא בתחתית? והם מבקרים זה אצל זה כדי לנסות להחכים, כך שזהו מחזור מתמיד של שיפור. במשך שנים רבות, מנתחי מיפרק הירך השוודיים השיגו את התוצאות הכי טובות בעולם, לפחות אצל מי שאכן מדדו ביצועים, וביצועיהם של רבים לא נמדדו.
Now I found this principle really exciting. So the physicians get together, they agree on what quality is, they start measuring, they share the data, they find who's best, and they learn from it. Continuous improvement.
בעיני, העקרון הזה באמת מלהיב. הרופאים מתכנסים, הם מסכימים ביניהם מהי איכות, ומתחילים להעריך ביצועים, חולקים את הנתונים, מוצאים מי הכי טוב ולומדים מזה, שיפור מתמיד.
Now, that's not the only exciting part. That's exciting in itself. But if you bring back the cost side of the equation, and look at that, it turns out, those who have focused on quality, they actually also have the lowest costs, although that's not been the purpose in the first place. So if you look at the hip surgery story again, there was a study done a couple years ago where they compared the U.S. and Sweden. They looked at how many patients have needed to be re-operated on seven years after the first surgery. In the United States, the number was three times higher than in Sweden. So many unnecessary surgeries, and so much unnecessary suffering for all the patients who were operated on in that seven year period. Now, you can imagine how much savings there would be for society.
וזה איננו החלק המלהיב היחיד. זה מלהיב בפני עצמו. אבל אם חוזרים ומוסיפים את היבט העלות של המשוואה, ובוחנים אותו, מסתבר שאלה שהתמקדו באיכות, אצלם היו למעשה העלויות הכי נמוכות, אפילו שלא זו היתה מטרתם מלכתחילה. אז אם ניקח שוב את סיפור ניתוח מיפרק הירך, לפני כמה שנים נערך מחקר שבו השוו בין ארה"ב לשוודיה. במחקר בדקו כמה חולים נזקקו לניתוח חוזר תוך 7 שנים מאז הניתוח הראשון. בארה"ב המספר היה פי 3 גבוה מאשר בשוודיה. כלומר, המון ניתוחים מיותרים, וכל-כך הרבה סבל מיותר לכל החולים שנותחו באותן 7 השנים. אתם ודאי מבינים גם כמה חסכון זה היה יכול להיות מבחינת החברה.
We did a study where we looked at OECD data. OECD does, every so often, look at quality of care where they can find the data across the member countries. The United States has, for many diseases, actually a quality which is below the average in OECD. Now, if the American healthcare system would focus a lot more on measuring quality, and raise quality just to the level of average OECD, it would save the American people 500 billion U.S. dollars a year. That's 20 percent of the budget, of the healthcare budget of the country.
ערכנו מחקר שבו בדקנו את נתוני הארגון לשיתוף פעולה ופיתוח כלכלי. האו-אי-סי-די בודק מידי פעם בפעם את איכות שירותי הבריאות כדי לקבל את נתוני המדינות החברות בו. בארה"ב, במחלות רבות למעשה, האיכות היא מתחת לממוצע של האו-אי-סי-די. אם מערכת הבריאות האמריקאית תתמקד יותר במדידת איכות, ותעלה את האיכות, ולו רק לרמה הממוצעת של האו-אי-סי-די, זה יחסוך לעם האמריקאי 500 מיליארד דולר בשנה. אלה 20% מהתקציב, מתקציב הבריאות הארצי.
Now you may say that these numbers are fantastic, and it's all logical, but is it possible? This would be a paradigm shift in healthcare, and I would argue that not only can it be done, but it has to be done. The agents of change are the doctors and nurses in the healthcare system.
אולי תאמרו שהמספרים האלה הם פנטסטיים, ושהכל הגיוני, אבל האם זה אפשרי? זה יהיה שינוי פרדיגמה בשירותי הבריאות, ואני טוען שלא רק שזה בר-ביצוע, אלא שזה מחוייב ביצוע. מובילי השינוי הם הרופאים והאחיות במערכת הבריאות.
In my practice as a consultant, I meet probably a hundred or more than a hundred doctors and nurses and other hospital or healthcare staff every year. The one thing they have in common is they really care about what they achieve in terms of quality for their patients. Physicians are, like most of you in the audience, very competitive. They were always best in class. We were always best in class. And if somebody can show them that the result they perform for their patients is no better than what others do, they will do whatever it takes to improve. But most of them don't know. But physicians have another characteristic. They actually thrive from peer recognition. If a cardiologist calls another cardiologist in a competing hospital and discusses why that other hospital has so much better results, they will share. They will share the information on how to improve. So it is, by measuring and creating transparency, you get a cycle of continuous improvement, which is what this slide shows.
בעבודתי כיועץ, אני פוגש אולי מאה, או יותר ממאה רופאים, אחיות וסגל רפואי נוסף ממערכת הבריאות מידי שנה. ודבר אחד שמשותף לכולם הוא שבאמת איכפת להם מה הם משיגים במונחים של איכות עבור חוליהם. רופאים, כמו מרביתכם כאן בקהל, הם תחרותיים מאד. הם תמיד היו הכי טובים בכיתה. אנו תמיד היינו הכי טובים בכיתה. ואם מישהו יוכל להראות להם שהתוצאות של מה שהם עושים עם חוליהם אינן טובות משל אחרים, הם יעשו הכל כדי להשתפר. אבל לרובם אין מושג. אבל הרופאים מתאפיינים במשהו נוסף. הם עמלים קשה למען הכרה מצד עמיתיהם. אם קרדיולוג אחד מטלפן לקרדיולוג אחר, בבית-חולים מתחרה, והם דנים בשאלה מדוע ביה"ח השני משיג תוצאות טובות בהרבה, הם יחלקו במידע. הם יחלקו במידע שיעזור להשיג שיפור. אז כך, ע"י מדידה ויצירת שקיפות, יוצרים מחזור של שיפור מתמיד, וזה מה שהשקופית הזו מראה.
Now, you may say this is a nice idea, but this isn't only an idea. This is happening in reality. We're creating a global community, and a large global community, where we'll be able to measure and compare what we achieve. Together with two academic institutions, Michael Porter at Harvard Business School, and the Karolinska Institute in Sweden, BCG has formed something we call ICHOM. You may think that's a sneeze, but it's not a sneeze, it's an acronym. It stands for the International Consortium for Health Outcome Measurement. We're bringing together leading physicians and patients to discuss, disease by disease, what is really quality, what should we measure, and to make those standards global. They've worked -- four working groups have worked during the past year: cataracts, back pain, coronary artery disease, which is, for instance, heart attack, and prostate cancer. The four groups will publish their data in November of this year. That's the first time we'll be comparing apples to apples, not only within a country, but between countries. Next year, we're planning to do eight diseases, the year after, 16. In three years' time, we plan to have covered 40 percent of the disease burden. Compare apples to apples. Who's better? Why is that?
אולי תאמרו שזה רעיון נחמד, אבל זה לא רעיון בלבד. זה קורה במציאות. אנו יוצרים קהילה גלובלית, קהילה גלובלית רחבה, שבה נוכל להעריך ולהשוות מה אנו משיגים. יחד עם שני מוסדות אקדמיים, מייקל פורטר מביה"ס לעסקים של אוניברסיטת הרווארד, ומכון קרולינסקה בשוודיה, קבוצת הייעוץ של בוסטון הקימה משהו בשם "אייצ'ום". זה ודאי נשמע לכם כמו עיטוש. אבל זה לא עיטוש, אלא ראשי-תיבות: "שותפות בינלאומית להערכת תוצאות בריאותיות". "שותפות בינלאומית להערכת תוצאות בריאותיות". אנו מכנסים רופאים בכירים יחד עם חולים, ודנים, מחלה אחרי מחלה, בסוגיה מהי באמת איכות, מה עלינו למדוד, ופועלים כדי להפוך את אלה לתקנים גלובליים. הם עבדו-- 4 קבוצות עבודה פעלו במשך השנה האחרונה: קטרקט, כאבי גב, מחלת-לב כלילית, שזה, למשל, התקפי לב, וסרטן הערמונית. ארבע הקבוצות תפרסמנה את הנתונים שלהן בנובמבר, השנה. זאת תהיה הפעם הראשונה שבה נשווה תפוחים לתפוחים, ולא רק באותה מדינה, אלא בין מדינות. בשנה הבאה אנו מתכננים לעבור על 8 מחלות, בשנה שאחריה - 16. תוך 3 שנים אנו מתכננים לכסות 40% מעומס המחלות. להשוות תפוחים לתפוחים. מי יותר טוב? ומדוע?
Five months ago, I led a workshop at the largest university hospital in Northern Europe. They have a new CEO, and she has a vision: I want to manage my big institution much more on quality, outcomes that matter to patients. This particular day, we sat in a workshop together with physicians, nurses and other staff, discussing leukemia in children. The group discussed, how do we measure quality today? Can we measure it better than we do? We discussed, how do we treat these kids, what are important improvements? And we discussed what are the costs for these patients, can we do treatment more efficiently? There was an enormous energy in the room. There were so many ideas, so much enthusiasm. At the end of the meeting, the chairman of the department, he stood up. He looked over the group and he said -- first he raised his hand, I forgot that -- he raised his hand, clenched his fist, and then he said to the group, "Thank you. Thank you. Today, we're finally discussing what this hospital does the right way."
לפני 5 חודשים, ניהלתי סדנה בביה"ח האוניברסיטאי הגדול ביותר בצפון אירופה. יש להם מנכ"לית חדשה, ויש לה חזון: "אני רוצה לנהל את המוסד הגדול שלי הרבה יותר "על בסיס איכות, על תוצאות שחשובות לחולים." באתו יום מסוים ישבנו בסדנה, יחד עם רופאים, אחיות ואנשי סגל נוספים, ודנו בסרטן-דם אצל ילדים. הקבוצה דנה בשאלה, איך עלינו להעריך היום איכות? האם נוכל למדוד אותה טוב יותר מכפי שאנו עושים כעת? דנו בשאלה איך לטפל בילדים האלה, מהם השיפורים החשובים? וגם דנו בעלויות מבחינת החולים האלה, האם נוכל לטפל באופן יעיל יותר? היתה באולם אנרגיה נהדרת. היו רעיונות כה רבים, התלהבות כה רבה. בתום המפגש, יו"ר המחלקה נעמד, הביט סביב על הקבוצה ואמר -- תחילה הוא הרים את ידו, שכחתי את זה -- הוא הרים את ידו, קמץ את אגרופו, ואמר לקבוצה: "תודה לכם. "תודה לכם. היום אנו סוף-סוף דנים "על מה בית החולים הזה עושה נכון."
By measuring value in healthcare, that is not only costs but outcomes that matter to patients, we will make staff in hospitals and elsewhere in the healthcare system not a problem but an important part of the solution. I believe measuring value in healthcare will bring about a revolution, and I'm convinced that the founder of modern medicine, the Greek Hippocrates, who always put the patient at the center, he would smile in his grave.
ע"י מדידת ערך במערכת הבריאות, ולא רק ערך כספי, אלא תוצאות שחשובות לחולים, נהפוך את הסגל של בתי החולים ובכל מקום אחר במערכת הבריאות לא לבעיה, אלא לחלק חשוב מן הפתרון. אני מאמין שמדידת ערך במערכת הבריאות תחולל מהפכה, ואני משוכנע שהמייסד של הרפואה המודרנית, היפוקרטס היווני, שתמיד הציב את החולה במרכז, יחייך בקברו.
Thank you.
תודה לכם.
(Applause)
[מחיאות כפיים]