Před pěti lety jsem se po roční vědecké dovolené vrátil na fakultu medicíny, kde jsem dříve studoval. Opět jsem viděl skutečné pacienty a nosil bílý plášť. Po 17 letech, od doby, kdy jsem se stal poradcem managementu.
Five years ago, I was on a sabbatical, and I returned to the medical university where I studied. I saw real patients and I wore the white coat for the first time in 17 years, in fact since I became a management consultant.
Dvě věci mne během měsíce, který jsem tam strávil, překvapily. Za prvé to byl fakt, že naším obvyklým tématem diskusí byly rozpočty nemocnice a snižování nákladů. Druha věc, která mne opravdu trápila, se týkala několika kolegů, které jsem tady potkal a kteří bývali mými kolegy na medicíně. Považoval jsem je za jedny z nejchytřejších, nejmotivovanějších, nejangažovanějších a nejnadšenějších lidí, které jsem kdy potkal. Z mnoha z nich se stali cynikové bez zájmu, nebo se odcizili od vedení nemocnice. Ptal jsem se tedy sám sebe, jestli se zaměřením na snižování nákladů nezapomínáme na pacienta?
There were two things that surprised me during the month I spent. The first one was that the common theme of the discussions we had were hospital budgets and cost-cutting, and the second thing, which really bothered me, actually, was that several of the colleagues I met, former friends from medical school, who I knew to be some of the smartest, most motivated, engaged and passionate people I'd ever met, many of them had turned cynical, disengaged, or had distanced themselves from hospital management. So with this focus on cost-cutting, I asked myself, are we forgetting the patient?
Mnoho zemí, které reprezentujete, nebo odkud pocházím já, mají potíže s náklady na zdravotní péči. Jedná se o velkou část národních rozpočtů. A mnoho rozdílných reforem se snaží jejich růst zastavit. V některých zemích čekají pacienti na operace dlouho. V jiných zemích nejsou nové léky hrazeny, a tudíž se k pacientům nedostanou. V několika zemích se vlády do určité míry zaměřují na doktory a zdravotní sestry. Nakonec jsou to právě doktoři a zdravotní sestry, kteří vykonávají drahá rozhodnutí. To doktor se rozhodne pro drahý laboratorní test, nebo operovat starého a slabého pacienta. Tedy tím, že omezíme volné rozhodování lékařů, je možné snížovat náklady. Konec konců někteří doktoři tvrdí, že jim v současné době chybí svoboda v rozhodnutích, která jsou podle nich správná pro jejich pacienty. Tedy není divu, že někteří mí kolegové jsou otrávení.
Many countries that you represent and where I come from struggle with the cost of healthcare. It's a big part of the national budgets. And many different reforms aim at holding back this growth. In some countries, we have long waiting times for patients for surgery. In other countries, new drugs are not being reimbursed, and therefore don't reach patients. In several countries, doctors and nurses are the targets, to some extent, for the governments. After all, the costly decisions in health care are taken by doctors and nurses. You choose an expensive lab test, you choose to operate on an old and frail patient. So, by limiting the degrees of freedom of physicians, this is a way to hold costs down. And ultimately, some physicians will say today that they don't have the full liberty to make the choices they think are right for their patients. So no wonder that some of my old colleagues are frustrated.
V BCG jsme tento stav pozorovali a říkali si, že tohle přece nemůže být správné řízení zdravotní péče. Tak jsme se na situaci podívali s odstupem a zeptali se: “Čeho vlastně chceme dosáhnout?” Nakonec, ve zdravotní péči se snažíme zlepšit zdravotní stav pacientů, a to za omezené nebo dostupné náklady. Nazýváme to zdravotní péči založenou na ceně. Na obrazovce za mnou vidíte, co máme na mysli pod slovem cena: výsledky, na kterým pacientům záleží se odvíjejí od ceny kterou za ně zaplatíme. V roce 2006 bylo toto krásně popsáno v knize Michaela Portera a Elizabeth Teisberg.
At BCG, we looked at this, and we asked ourselves, this can't be the right way of managing healthcare. And so we took a step back and we said, "What is it that we are trying to achieve?" Ultimately, in the healthcare system, we're aiming at improving health for the patients, and we need to do so at a limited, or affordable, cost. We call this value-based healthcare. On the screen behind me, you see what we mean by value: outcomes that matter to patients relative to the money we spend. This was described beautifully in a book in 2006 by Michael Porter and Elizabeth Teisberg.
Na tomto obrázku vidíte mého tchána obklopeného svými třemi nádhernými dcerami. Když jsme začali v BCG s výzkumem, rozhodli jsme se nedívat se moc na náklady ale spíše na kvalitu, a v průběhu výzkumu nás mimo jiné fascinovala ta různorodost, se kterou jsme se setkali. Jestliže porovnáte nemocnice v zemi, najdete některé velmi dobré, ale rovněž velký počet těch, které jsou mnohem horší. Rozdíly byly dramatické. Erik, můj tchán, má rakovinu prostaty a pravděpodobně potřebuje být operován. Nyní, jelikož žije v Evropě, si může vybrat odjet do Německa, které má vysoce uznávaný system zdravotní péče. Pokud tam půjde do průměrné nemocnice, riziko následné inkontinence bude asi 50% a musel by tedy znovu nosit plenky. Nechte to náhodě. Riziko 50% je docela dost. Jestliže by však jel do Hamburgu, na kliniku jménem Martini-Klinik, riziko bude pouze jedna ku dvaceti. Buď to necháte náhodě, nebo máte riziko jedna ku dvaceti. To je obrovský rozdíl, sedminásobný. Když se podíváme na mnoho nemocnic, u mnoha rozdílných nemocí, vidíme tyto obrovské rozdíly.
On this picture, you have my father-in-law surrounded by his three beautiful daughters. When we started doing our research at BCG, we decided not to look so much at the costs, but to look at the quality instead, and in the research, one of the things that fascinated us was the variation we saw. You compare hospitals in a country, you'll find some that are extremely good, but you'll find a large number that are vastly much worse. The differences were dramatic. Erik, my father-in-law, he suffers from prostate cancer, and he probably needs surgery. Now living in Europe, he can choose to go to Germany that has a well-reputed healthcare system. If he goes there and goes to the average hospital, he will have the risk of becoming incontinent by about 50 percent, so he would have to start wearing diapers again. You flip a coin. Fifty percent risk. That's quite a lot. If he instead would go to Hamburg, and to a clinic called the Martini-Klinik, the risk would be only one in 20. Either you a flip a coin, or you have a one in 20 risk. That's a huge difference, a seven-fold difference. When we look at many hospitals for many different diseases, we see these huge differences.
Ale vy ani já je neznáme. Nemáme tyto údaje. A vlastně často tyto údaje ani neexistují. Nikdo je nezná. Takže návštěva nemocnice je sázkou do loterie.
But you and I don't know. We don't have the data. And often, the data actually doesn't exist. Nobody knows. So going the hospital is a lottery.
Ale nemusí to tak vždycky dopadnout. Je tu jistá naděje. Na konci sedmdesátých let existovala skupina švédských ortopedů, kteří pořádali pravidelná roční setkání a diskutovali rozdílné postupy používané při operaci kýčelního kloubu. Na levém obrázku vidíte různorodost kovových kousků – umělých kýčelních kloubů, které byste použili, jestliže někdo potřebuje nový kloub. Všichni si uvědomovali, že používají individuální operační metody. Všichni argumentovali: “Moje metoda je nejlepší,” což vlastně nikdo z nich nevěděl, a taky to připustili. Takže si řekli: “Pravděpodobně musíme kvalitu změřit, abychom věděli která metoda je nejlepší a naučili se ji." Tedy ve skutečnosti strávili dva roky diskusemi “Co je kvalitní operací kýčelního kloubu?” “Ach, měli bychom měřit toto.” “Ne, měli bychom měřit tamto.” A pak se konečně dohodli. Jakmile se dohodli, začali měřit a začali údaje sdílet. Velmi rychle se dohodli, že jestliže dají pojivo do kosti pacienta před tím, než tam dají kovové náhradu kloubu, vydrží operace o mnoho déle a většina pacientů by nemusela být během svého života znovu operována. Své údaje publikovali a vlastně změnili klinické postupy v zemi. Bylo jasné, že to dává smysl. Od té doby zveřejňují údaje každoročně. Jednou za rok zveřejňují ligovou tabulku: kdo je nejlepší, kdo je na konci? A navzájem se navštěvují, aby se pokusili něco naučit, Tedy se jedná o nepřetržitý cyklus vylepšování. Po mnoho let měli švédští lékaři kýčelního kloubu nejlepší výsledky na světě, alespoň mezi těmi, kdo výsledky měřil. Což mnoho z nich nedělalo.
Now, it doesn't have to be that way. There is hope. In the late '70s, there were a group of Swedish orthopedic surgeons who met at their annual meeting, and they were discussing the different procedures they used to operate hip surgery. To the left of this slide, you see a variety of metal pieces, artificial hips that you would use for somebody who needs a new hip. They all realized they had their individual way of operating. They all argued that, "My technique is the best," but none of them actually knew, and they admitted that. So they said, "We probably need to measure quality so we know and can learn from what's best." So they in fact spent two years debating, "So what is quality in hip surgery?" "Oh, we should measure this." "No, we should measure that." And they finally agreed. And once they had agreed, they started measuring, and started sharing the data. Very quickly, they found that if you put cement in the bone of the patient before you put the metal shaft in, it actually lasted a lot longer, and most patients would never have to be re-operated on in their lifetime. They published the data, and it actually transformed clinical practice in the country. Everybody saw this makes a lot of sense. Since then, they publish every year. Once a year, they publish the league table: who's best, who's at the bottom? And they visit each other to try to learn, so a continuous cycle of improvement. For many years, Swedish hip surgeons had the best results in the world, at least for those who actually were measuring, and many were not.
Mně tento princip připadá skutečně strhující. Tedy, lékaři se setkají, dohodnou se na definici kvality, začnou ji měřit, sdílejí údaje, zjišťují, kdo je nejlepší a učí se to. Nepřetržité vylepšování.
Now I found this principle really exciting. So the physicians get together, they agree on what quality is, they start measuring, they share the data, they find who's best, and they learn from it. Continuous improvement.
Ale tohle není jedinou strhující částí. Toto je strhující samo o sobě. Ale, když se podíváte zpátky na nákladovou stranu rovnice, ukáže se, že ti, kdo se zaměřovali na kvalitu, měli ve skutečnosti rovněž nejnižší náklady, ačkoli to nebylo jejich prvořadým cílem. Tedy, jestliže se znovu podíváte na příběh o operaci kýčelního kloubu, před pár lety byla provedena studie, v níž byly porovnány U.S.A a Švédsko. Sledovali kolik pacientů musí být znovu operováno po sedmi letech od provedení první operace. V U.S.A. bylo toto číslo třikrát větší než v Švédsku. Tolik nepotřebných operací a tolik zbytečného trápení u všech pacientů, kteří byli znovu operováni po sedmi letech. Dokážete si představit, kolik úspor by to mohlo znamenat pro společnost?
Now, that's not the only exciting part. That's exciting in itself. But if you bring back the cost side of the equation, and look at that, it turns out, those who have focused on quality, they actually also have the lowest costs, although that's not been the purpose in the first place. So if you look at the hip surgery story again, there was a study done a couple years ago where they compared the U.S. and Sweden. They looked at how many patients have needed to be re-operated on seven years after the first surgery. In the United States, the number was three times higher than in Sweden. So many unnecessary surgeries, and so much unnecessary suffering for all the patients who were operated on in that seven year period. Now, you can imagine how much savings there would be for society.
Prováděli jsme studii, v níž jsme se zabývali údaji OECD. OECD se jednou za čas zaměří na kvalitu péče, u níž je schopna nalézt údaje členských států. Podle OECD Mají U.S.A. u mnoho nemocí podprůměrnou úroveň kvality. Čili jestliže by se americký zdravotní systém mnohem více zaměřil na měření kvality a zvýšil by ji alespoň na průměr OECD, ušetřilo by to Američanům 500 miliónů amerických dolarů ročně. Jedná se o 20 % rozpočtu na zdravotní péči země.
We did a study where we looked at OECD data. OECD does, every so often, look at quality of care where they can find the data across the member countries. The United States has, for many diseases, actually a quality which is below the average in OECD. Now, if the American healthcare system would focus a lot more on measuring quality, and raise quality just to the level of average OECD, it would save the American people 500 billion U.S. dollars a year. That's 20 percent of the budget, of the healthcare budget of the country.
Můžete si říct, že tato čísla jsou skvělá a je to vše je naprosto logické, ale je to reálné? Jednalo by se o zásadní změnu v přístupu k zdravotní péči a já bych oponoval, že nejen že to možné je, ale že se to tak dělat musí. Zprostředkovateli této změny ve zdravotní péči jsou doktoři a zdravotní sestry.
Now you may say that these numbers are fantastic, and it's all logical, but is it possible? This would be a paradigm shift in healthcare, and I would argue that not only can it be done, but it has to be done. The agents of change are the doctors and nurses in the healthcare system.
Ve své praxi konzultanta se ročně setkám se stovkami, nebo více než stovkami doktorů a zdravotních sester a dalších pracovníků ve zdravotnictví. Jednou věcí, kterou mají všichni společnou, je jejich zájem o dosáhnutí co nejlepší kvality v péči o pacienty. Lékaři jsou, jako většina z vás v obecenstvu, velice soutěživí. Byli vždy nejlepší ve třídě. My jsme vždy byli ti nejlepší ve třidě. A jestliže jim někdo ukáže, že výsledek jejich výkonu u pacientů není lepší než u ostatních, budou se ho snažit za každou cenu zlepšit. Ale většina z nich o tom neví. Ale lékaři mají další vlastnost. Libují si totiž v uznání od svých vrstevníků. Jestliže kardiolog zavolá jinému kardiologovi v soupeřící nemocnici a diskutují, proč má ta druhá nemocnice o mnoho lepší výsledky, podělí se. Podělí se o informace, jak se zlepšit. Díky měření a vytvoření transparentního prostředí dostanete cyclus nepřetržitého vylepšování, což ukazuje tento obrázek.
In my practice as a consultant, I meet probably a hundred or more than a hundred doctors and nurses and other hospital or healthcare staff every year. The one thing they have in common is they really care about what they achieve in terms of quality for their patients. Physicians are, like most of you in the audience, very competitive. They were always best in class. We were always best in class. And if somebody can show them that the result they perform for their patients is no better than what others do, they will do whatever it takes to improve. But most of them don't know. But physicians have another characteristic. They actually thrive from peer recognition. If a cardiologist calls another cardiologist in a competing hospital and discusses why that other hospital has so much better results, they will share. They will share the information on how to improve. So it is, by measuring and creating transparency, you get a cycle of continuous improvement, which is what this slide shows.
Můžete si říct, že je to dobrý nápad, ale to není jen myšlenka. To se děje ve skutečnosti. Vytváříme celosvětové společenství, velké celosvětové společenství, v němž budeme moci měřit a porovnávat naše výsledky. Dohromady se dvěmi akademickými institucemi, Michael Porter na Havard Business School a Karolinska Insitute v Švédsku, BCG vytvořila projekt zvaný ICHOM. Můžete si myslet, že to zní spíš jako kýchnutí, ale není to kýchnutí, jedná se o zkratku. Znamená to Mezinárodní sdružení pro měření výsledků ve zdravotní péči. Svoláváme dohromady vedoucí lékaře a pacienty, aby diskutovali u jedné nemoci za druhou, co je skutečnou kvalitou, co bychom měli měřit a učinit toto celosvětovými standardy. Pracovaly – čtyři pracovní skupiny pracovaly v posledním roce: na šedých zákalech, bolesti zad, nemocech věnčitých tepen, což je například srdeční záchvat, a na rakovině prostaty. Tyto čtyři skupiny budou publikovat své údaje v listopadu tohoto roku. Je to poprvé, kdy budeme porovnávat jablka s jablky nejenom v rámci jedné země, ale mezi různými zeměmi. V příštím roce plánujeme zvládnout osm nemocí a rok poté šestnáct. Za tři roky plánujeme mít pokryto 40 % nemocí. Porovnávat jablka s jablky. Kdo je lepší? Proč tomu tak je?
Now, you may say this is a nice idea, but this isn't only an idea. This is happening in reality. We're creating a global community, and a large global community, where we'll be able to measure and compare what we achieve. Together with two academic institutions, Michael Porter at Harvard Business School, and the Karolinska Institute in Sweden, BCG has formed something we call ICHOM. You may think that's a sneeze, but it's not a sneeze, it's an acronym. It stands for the International Consortium for Health Outcome Measurement. We're bringing together leading physicians and patients to discuss, disease by disease, what is really quality, what should we measure, and to make those standards global. They've worked -- four working groups have worked during the past year: cataracts, back pain, coronary artery disease, which is, for instance, heart attack, and prostate cancer. The four groups will publish their data in November of this year. That's the first time we'll be comparing apples to apples, not only within a country, but between countries. Next year, we're planning to do eight diseases, the year after, 16. In three years' time, we plan to have covered 40 percent of the disease burden. Compare apples to apples. Who's better? Why is that?
Před pěti měsíci jsem vedl pracovní seminář v největší univerzitní nemocnici v severní Evropě. Mají novou ředitelku, jejíž vize zní: Chci řídit tuto velkou instituci tak, že se mnohem více zaměříme na kvalitu. To je výsledek, na kterém pacientům záleží. Ten konkrétní den jsme seděli na pracovním semináři dohromady s lékaři, zdravotními sestrami a dalšími pracovníky a projednávali leukémii u dětí. Skupina diskutovala, jak v dnešní době měříme kvalitu? Můžeme ji měřit lépe? Projednávali jsme, jak léčíme tyto děti a která zlepšení jsou důležitá? A projednávali jsme, jaké jsou náklady u těchto pacientů. Jsme schopni je léčit účinněji? V místnosti byla tak obrovská energie. Objevilo se tolik nápadů a tolik nadšení. Na konci setkání se vedoucí oddělení postavil. Rozhlédl se po skupině a řekl –- nejdříve zvedl ruku, to jsem zapomněl -- zvedl ruku a sevřel ji v pěst, a pak skupině řekl: “Děkuji vám. Děkuji vám. Dneska konečně probíráme, co tato nemocnice dělá správně."
Five months ago, I led a workshop at the largest university hospital in Northern Europe. They have a new CEO, and she has a vision: I want to manage my big institution much more on quality, outcomes that matter to patients. This particular day, we sat in a workshop together with physicians, nurses and other staff, discussing leukemia in children. The group discussed, how do we measure quality today? Can we measure it better than we do? We discussed, how do we treat these kids, what are important improvements? And we discussed what are the costs for these patients, can we do treatment more efficiently? There was an enormous energy in the room. There were so many ideas, so much enthusiasm. At the end of the meeting, the chairman of the department, he stood up. He looked over the group and he said -- first he raised his hand, I forgot that -- he raised his hand, clenched his fist, and then he said to the group, "Thank you. Thank you. Today, we're finally discussing what this hospital does the right way."
Měřením hodnoty ve zdravotní péči, což nejsou pouze náklady, ale výsledky, na kterým pacientům záleží. Tím zajistíme, že personál nemocnic, a jiných zdravotnických zǎrrizení, nefunguje jako problém, ale jako důležitá součást řešení. Věřím, že měření hodnoty ve zdravotní péči přinese revoluci, a jsem přesvědčen, že zakladatel moderního lékařství, Řek Hippokratés, který vždy kladl pacienta na první místo, by se usmál ve svém hrobě.
By measuring value in healthcare, that is not only costs but outcomes that matter to patients, we will make staff in hospitals and elsewhere in the healthcare system not a problem but an important part of the solution. I believe measuring value in healthcare will bring about a revolution, and I'm convinced that the founder of modern medicine, the Greek Hippocrates, who always put the patient at the center, he would smile in his grave.
Děkuji vám.
Thank you.
(Potlesk)
(Applause)