For over a decade as a doctor, I've cared for homeless veterans, for working-class families. I've cared for people who live and work in conditions that can be hard, if not harsh, and that work has led me to believe that we need a fundamentally different way of looking at healthcare. We simply need a healthcare system that moves beyond just looking at the symptoms that bring people into clinics, but instead actually is able to look and improve health where it begins. And where health begins is not in the four walls of a doctor's office, but where we live and where we work, where we eat, sleep, learn and play, where we spend the majority of our lives.
Hơn một thập kỉ làm bác sĩ, tôi đã chăm sóc cho các cựu chiến binh vô gia cư, những gia đình lao động, Tôi đã chăm lo cho những người sống và làm việc trong điều kiện khó khăn, nếu không nói là khắc nghiệt và việc đó làm tôi tin chúng ta cần cách khác căn bản hơn trong việc nhìn nhận chăm sóc y tế. Ta chỉ cần hệ thống y tế tiến bộ hơn chỉ xem triệu chứng đã đưa người ta đến phòng khám, nhưng thay vào đó là xem xét, và cải thiện sức khỏe ngay từ ban đầu. Và nơi sức khỏe bắt đầu không phải trong bốn bức tường ở văn phòng bác sĩ, mà tại nơi chúng ta sống, nơi chúng ta làm việc, ăn uống, ngủ, học tập và giải trí, nơi chúng ta dành phần lớn thời gian trong cuộc sống của mình
So what does this different approach to healthcare look like, an approach that can improve health where it begins? To illustrate this, I'll tell you about Veronica. Veronica was the 17th patient out of my 26-patient day at that clinic in South Central Los Angeles. She came into our clinic with a chronic headache. This headache had been going on for a number of years, and this particular episode was very, very troubling. In fact, three weeks before she came to visit us for the first time, she went to an emergency room in Los Angeles. The emergency room doctors said, "We've run some tests, Veronica. The results are normal, so here's some pain medication, and follow up with a primary care doctor, but if the pain persists or if it worsens, then come on back."
Vậy cách tiếp cận việc chăm sóc y tế mới này là gì? Cách mà có thể nâng cao sức khỏe ngay từ đầu? Để minh họa điều này, tôi sẽ nói về Veronica. Veronica là bệnh nhân thứ 17 trong số 26 người tôi khám ở phòng khám tại phía nam trung tâm Los Angeles. Cô ấy đến khám vì bị đau đầu kinh niên. Cơn đau này đã diễn ra trong một vài năm, và đợt đau này rất, rất là phiền hà. Thực ra, ba tuần trước khi đến đây lần đầu tiên, cô ấy đã đến một phòng cấp cứu ở Los Angeles. Các bác sĩ ở đó nói, "Chúng tôi đã làm một số kiểm tra, Veronica. Kết quả bình thường, và đây là thuốc giảm đau, và cô hãy theo sát một bác sĩ chăm sóc chuyên môn, nhưng nếu cơn đau còn, hoặc trơ nên đau hơn hãy trở lại."
Veronica followed those standard instructions and she went back. She went back not just once, but twice more. In the three weeks before Veronica met us, she went to the emergency room three times. She went back and forth, in and out of hospitals and clinics, just like she had done in years past, trying to seek relief but still coming up short. Veronica came to our clinic, and despite all these encounters with healthcare professionals, Veronica was still sick.
Veronica theo những hướng dẫn tiêu chuẩn đó, và cô ấy trở lại. Cô ấy quay lại không chỉ một lần, mà hai lần. Trong ba tuần trước khi Veronica gặp chúng tôi, cô ấy đến phòng cấp cứu đó ba lần. Cô ấy đi đi về về, ra vào bệnh viện và phòng khám, như cô ấy đã làm trong thời gian qua cố gắng tìm sự trợ cứu nhưng vẫn không được gì. Veronica đến phòng khám của chúng tôi, và mặc cho mọi lần gặp những chuyên gia sức khỏe, Veronica vẫn còn bệnh.
When she came to our clinic, though, we tried a different approach. Our approach started with our medical assistant, someone who had a GED-level training but knew the community. Our medical assistant asked some routine questions. She asked, "What's your chief complaint?" "Headache." "Let's get your vital signs" — measure your blood pressure and your heart rate, but let's also ask something equally as vital to Veronica and a lot of patients like her in South Los Angeles. "Veronica, can you tell me about where you live? Specifically, about your housing conditions? Do you have mold? Do you have water leaks? Do you have roaches in your home?" Turns out, Veronica said yes to three of those things: roaches, water leaks, mold. I received that chart in hand, reviewed it, and I turned the handle on the door and I entered the room.
Nhưng khi cô ấy đến phòng khám này, chúng tôi đã thử tiếp cận cách khác. Phương pháp này bắt đầu với trợ lí y tế của chúng tôi, người chỉ có trình độ ở mức GED nhưng biết rõ về cộng đồng. Cô trợ lí hỏi về thói sinh hoạt hàng ngày. Cô ấy hỏi: "Cô hay phàn nàn về việc gì nhất?" "Đau đầu." "Hãy lấy dấu hiệu sinh tồn đo huyết áp và nhịp tim của cô, nhưng ta cũng hỏi điều thiết yếu như thế đối với Veronica và nhiều bệnh nhân khác ở phía nam Los Angeles. "Veronica, cô có thể kể tôi nghe về nơi cô sống?" Đặc biệt là về điều kiện nhà ở của cô? Nhà cô có nấm mốc không? Có bị nước rỉ không? Cô có gián trong nhà không?" Hóa ra là Veronica trả lời có với ba thứ vừa rồi: gián, nước rỉ, nấm mốc. Tôi nhận được biểu đồ đó trong tay, xem lại nó, và tôi xoay nắm đấm cửa, và tôi bước vào phòng.
You should understand that Veronica, like a lot of patients that I have the privilege of caring for, is a dignified person, a formidable presence, a personality that's larger than life, but here she was doubled over in pain sitting on my exam table. Her head, clearly throbbing, was resting in her hands. She lifted her head up, and I saw her face, said hello, and then I immediately noticed something across the bridge of her nose, a crease in her skin. In medicine, we call that crease the allergic salute. It's usually seen among children who have chronic allergies. It comes from chronically rubbing one's nose up and down, trying to get rid of those allergy symptoms, and yet, here was Veronica, a grown woman, with the same telltale sign of allergies. A few minutes later, in asking Veronica some questions, and examining her and listening to her, I said, "Veronica, I think I know what you have. I think you have chronic allergies, and I think you have migraine headaches and some sinus congestion, and I think all of those are related to where you live." She looked a little bit relieved, because for the first time, she had a diagnosis, but I said, "Veronica, now let's talk about your treatment. We're going to order some medications for your symptoms, but I also want to refer you to a specialist, if that's okay."
Bạn nên hiểu rằng Veronica, như nhiều bệnh nhân khác mà tôi cơ hội được chăm sóc, là một người có phẩm cách, một sự hiện diện đáng gườm, một cá nhân đáng chú ý và nổi bật, nhưng ngay tại đây, cô ấy lại hứng chịu cơn đau gấp đôi ngay tại bàn khám của tôi. Đầu cô ấy, rõ là đang xoay mòng mòng, nằm trên tay cô. Cô ấy nâng đầu mình lên, và tôi thấy cô ấy, nói xin chào, và tôi lập tức thấy 1 thứ dọc theo sóng mũi cô ấy, một nếp nhăn trên da cô ấy. Trong y học, chúng tôi gọi lằn nếp ấy là "chào kiểu dị ứng". Nó thường được thấy ở trẻ em bị dị ứng mãn tính. Nó xuất phát từ việc liên tục xoa mũi lên xuống, cố loại bỏ đi những triệu chứng này, thế nhưng, Veronica, một phụ nữ trưởng thành, lại mắc cùng dấu hiệu của những cơn dị ứng này. Vài phút sau, trong lúc hỏi Veronica, kiểm tra và lắng nghe cô ấy, tôi nói, "Veronica, tôi nghĩ tôi biêt cô bị gì. Tôi nghĩ cô bị chứng dị ứng mãn tính, và tôi nghĩ cô bị đau nửa đầu và tắc mũi xoang, và tôi nghĩ tất cả điều trên đều liên quan đến nơi cô ở." Cô ấy trông có vẻ phần nào nhẹ nhõm, bởi vì lần đầu tiên cô được chuẩn đoán, nhưng tôi nói, "Veronica, giờ hãy nói về việc điều trị cho cô. Chúng tôi sẽ đặt mua thuốc cho triệu chứng của cô, nhưng tôi cũng muốn giới thiệu cô tới một chuyên gia."
Now, specialists are a little hard to find in South Central Los Angeles, so she gave me this look, like, "Really?" And I said, "Veronica, actually, the specialist I'm talking about is someone I call a community health worker, someone who, if it's okay with you, can come to your home and try to understand what's going on with those water leaks and that mold, trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms, and if required, that specialist might refer you to another specialist that we call a public interest lawyer, because it might be that your landlord isn't making the fixes he's required to make."
Bây giờ, các nhà chuyên gia hơi khó tìm ở trung nam Los Angeles, vì thế cô ấy nhìn tôi kiểu: "Thật ư?" Và tôi nói, "Veronica, thật ra vị chuyên gia tôi nói là người tôi gọi là nhân viên sức khỏe cộng đồng. người mà, nếu điều này ổn với cô, có thể đến nhà cô và cố gắng hiểu điều gì đang xảy ra với những chỗ rỉ nước và nấm mốc ấy, giúp cô xử lý những điều kiện trong nhà ở có thể là nguyên nhân cho triệu chứng của cô, và nếu bắt buộc, chuyên gia ấy có thể giới thiệu cô tới một chuyên gia khác gọi là luật sư lợi ích công cộng vì có thể là chủ nhà của bạn không sửa chữa những thứ bắt buộc phải sửa."
Veronica came back in a few months later. She agreed to all of those treatment plans. She told us that her symptoms had improved by 90 percent. She was spending more time at work and with her family and less time shuttling back and forth between the emergency rooms of Los Angeles. Veronica had improved remarkably. Her sons, one of whom had asthma, were no longer as sick as they used to be. She had gotten better, and not coincidentally, Veronica's home was better too.
Veronica trở lại một vài tháng sau. Cô ấy đồng ý với tất cả kế hoạch điều trị đó. Cô ấy nói rằng các các triệu chứng đã cải thiện 90 phần trăm. Cô dành thời gian nhiều hơn ở nơi làm việc và gia đình và ít hơn trong việc đi qua lại các phòng cấp cứu ở Los Angeles. Veronica đã phục hồi rõ rệt. Các con trai của cô, một trong số đó bị hen, đã không còn bệnh như trước. Cô ấy đã tốt hơn, à không phải trùng hợp gì, nhà của Veronica cũng tốt lên theo.
What was it about this different approach we tried that led to better care, fewer visits to the E.R., better health? Well, quite simply, it started with that question: "Veronica, where do you live?" But more importantly, it was that we put in place a system that allowed us to routinely ask questions to Veronica and hundreds more like her about the conditions that mattered in her community, about where health, and unfortunately sometimes illness, do begin in places like South L.A. In that community, substandard housing and food insecurity are the major conditions that we as a clinic had to be aware of, but in other communities it could be transportation barriers, obesity, access to parks, gun violence.
Điều gì ở cách tiếp cận khác này mà đã dẫn đến một sự chăm sóc tốt hơn, ít người đến phòng cấp cứu hơn, sức khỏe tốt hơn? Cũng đơn giản thôi, nó bắt đầu với câu hỏi: "Veronica, cô sống ở đâu?" Nhưng quan trọng hơn, đó là chúng ta đưa ra một hệ thống cho phép ta đặt câu hỏi thường ngày cho Veronica và hàng trăm người khác như cô ấy về các điều kiện quan trọng trong cộng đồng cô ấy, về nơi mà sức khỏe, và không may là đôi khi bệnh tật, thật sự bắt đầu ở những nơi như nam Los Angeles. Trong cộng đồng đó, nhà ở kém chất lượng và thực phẩm không an toàn là những yếu tố chính mà một phòng khám như chúng tôi phải lưu ý đến, nhưng ở cộng đồng khác thì có thể là rào cản giao thông, bệnh béo phì, lối vào công viên, bạo lực vũ trang.
The important thing is, we put in place a system that worked, and it's an approach that I call an upstream approach. It's a term many of you are familiar with. It comes from a parable that's very common in the public health community. This is a parable of three friends. Imagine that you're one of these three friends who come to a river. It's a beautiful scene, but it's shattered by the cries of a child, and actually several children, in need of rescue in the water. So you do hopefully what everybody would do. You jump right in along with your friends. The first friend says, I'm going to rescue those who are about to drown, those at most risk of falling over the waterfall. The second friends says, I'm going to build a raft. I'm going to make sure that fewer people need to end up at the waterfall's edge. Let's usher more people to safety by building this raft, coordinating those branches together. Over time, they're successful, but not really, as much as they want to be. More people slip through, and they finally look up and they see that their third friend is nowhere to be seen. They finally spot her. She's in the water. She's swimming away from them upstream, rescuing children as she goes, and they shout to her, "Where are you going? There are children here to save." And she says back, "I'm going to find out who or what is throwing these children in the water." In healthcare, we have that first friend — we have the specialist, we have the trauma surgeon, the ICU nurse, the E.R. doctors. We have those people that are vital rescuers, people you want to be there when you're in dire straits. We also know that we have the second friend — we have that raft-builder. That's the primary care clinician, people on the care team who are there to manage your chronic conditions, your diabetes, your hypertension, there to give you your annual checkups, there to make sure your vaccines are up to date, but also there to make sure that you have a raft to sit on and usher yourself to safety. But while that's also vital and very necessary, what we're missing is that third friend. We don't have enough of that upstreamist. The upstreamists are the health care professionals who know that health does begin where we live and work and play, but beyond that awareness, is able to mobilize the resources to create the system in their clinics and in their hospitals that really does start to approach that, to connect people to the resources they need outside the four walls of the clinic.
Điều quan trọng là, chúng ta đưa ra một hệ thống có hiệu quả, và đó là cách tiếp cận mà tôi gọi là thượng nguồn. Nó là một khái niệm quen thuộc với nhiều người. Nó đến từ một chuyện dụ ngôn rất phổ biến trong giới sức khỏe công đồng. Đây là truyện về ba người bạn. Tưởng tượng bạn là một trong 3 người bạn đó đi tới một con sông. Quang cảnh thì đẹp, nhưng bị phá vỡ bởi tiếng khóc của một đứa bé, và thật ra là vài đứa đang cần cứu sống dưới nước. Nên sẽ, hy vọng điều ai cũng sẽ làm. Bạn nhảy xuống ngay cùng với bạn mình Người bạn đầu tiên nói, tôi sẽ cứu những đứa sắp chết đuối, những đứa có nguy cơ rơi xuống thác cao nhất. Người thứ hai nói, tôi sẽ làm một cái bè. Tôi sẽ đảm bảo có ít người hơn buộc phải đến vực cạnh thác. Sẽ cứu được nhiều người hơi bằng cách làm cái bè này, kết nối những nhánh cây này với nhau. Thời gian trôi qua, họ thành công, nhưng không hẳn nhiều như họ muốn. Nhiều người trôi đi, và cuối cùng khi nhìn lên họ thấy người bạn thứ ba đã không còn đó nữa. Cuối cùng họ đã thấy cô ấy. Cô đang ở dưới nước. Cô đang bơi ra xa họ lên thượng nguồn, cứu những đứa trẻ trong lúc đó, và họ hét lên, "Cậu đi đâu vậy?" Có trẻ em ở đây cần cứu này." Và cô ấy nói lại, "Tớ sẽ tìm ra ai hoặc cái gì ném những đứa trẻnày xuống nước." Trong chăm sóc sức khỏe, ta có người bạn thứ nhất - ta có chuyên gia, ta có bác sĩ phẫu thuật chấn thương, y tá ICU, bác sĩ phòng cấp cứu. Chúng tôi có những người là cứu hộ mạng sống người bạn muốn có mặt khi bạn đang kiệt sức tột cùng. Ta cũng biết người bạn thứ hai - Ta có người xây bè ấy. Đó là bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu, những người trong đội chăm sóc có mặt để xử lý các chứng mãn tính của bạn, bệnh tiểu đường, chứng tăng huyết áp, có mặt để đưa bạn kết quả kiểm tra hàng năm, có mặt để đảm bảo vắc-xin được cập nhật, nhưng cũng có mặt để đảm bảo bạn có một chiếc bè để ngồi lên và đưa bản thân đến an toàn. Nhưng trong khi điều đó cũng quan trọng và cần thiết, cái chúng ta thiếu là người bạn thứ ba. Chúng ta không có đủ những người lội thượng nguồn đó. Người lội thượng nguồn là những chuyên gia chăm sóc sức khỏe biết rõ sức khỏe thật sự bắt đầu ở nơi chúng ta sống, làm việc và giải trí, nhưng trên cả nhận thức ấy, là khả năng huy động các nguồn lực để tạo ra hệ thống trong phòng mạch và bệnh viện của họ mà thật sự bắt đầu để tiếp cận điều đó, để kết nối mọi người đến nguồn lực họ cần bên ngoài bốn bức tường của phòng khám.
Now you might ask, and it's a very obvious question that a lot of colleagues in medicine ask: "Doctors and nurses thinking about transportation and housing? Shouldn't we just provide pills and procedures and just make sure we focus on the task at hand?" Certainly, rescuing people at the water's edge is important enough work. Who has the time? I would argue, though, that if we were to use science as our guide, that we would find an upstream approach is absolutely necessary. Scientists now know that the living and working conditions that we all are part of have more than twice the impact on our health than does our genetic code, and living and working conditions, the structures of our environments, the ways in which our social fabric is woven together, and the impact those have on our behaviors, all together, those have more than five times the impact on our health than do all the pills and procedures administered by doctors and hospitals combined. All together, living and working conditions account for 60 percent of preventable death.
Giờ bạn có thể hỏi, và nó là một câu hỏi rất rõ ràng mà nhiều đồng nghiệp trong ngành y tế hỏi: "Bác sĩ và y tá lo nghĩ về giao thông và nhà cửa? Không phải chúng ta chỉ nên cung cấp thuốc và quy trình và đảm bảo chúng ta tập trung vào nhiệm vụ sắp tới?" Chắc chắn là, cứu người ở bờ vực nước thẳm là một việc đủ quan trọng. Ai có thời gian? Nhưng tôi muốn nói, nếu ta dùng khoa học như một chỉ dẫn, rằng việc ta tìm một cách tiếp cận thượng nguồn là cự kỳ cần thiết. Các nhà khoa học bây giờ biết rằng điều kiện sống và làm việc mà tất cả chúng ta đều là một phần trong đó có ảnh hưởng tới sức khỏe nhiều hơn gấp hai lần so với mã gen của ta, điều kiện sống và làm việc, cấu trúc môi trường của ta, cách mà sợi vải xã hội được đan lại với nhau, và ảnh hưởng của nó lên hành vi của ta, tất cả gộp lại, những điều ấy có tác động gấp 5 lần lên cuộc sống ta so với mọi thuốc men và quy trình điều trị quản lý kết hợp giữa bác sĩ và bệnh viện Tất cả cộng lại, điều kiện sống và làm việc chiếm 60% tỷ lệ tử vong có thể ngăn ngừa
Let me give you an example of what this feels like. Let's say there was a company, a tech startup that came to you and said, "We have a great product. It's going to lower your risk of death from heart disease." Now, you might be likely to invest if that product was a drug or a device, but what if that product was a park? A study in the U.K., a landmark study that reviewed the records of over 40 million residents in the U.K., looked at several variables, controlled for a lot of factors, and found that when trying to adjust the risk of heart disease, one's exposure to green space was a powerful influence. The closer you were to green space, to parks and trees, the lower your chance of heart disease, and that stayed true for rich and for poor. That study illustrates what my friends in public health often say these days: that one's zip code matters more than your genetic code. We're also learning that zip code is actually shaping our genetic code. The science of epigenetics looks at those molecular mechanisms, those intricate ways in which our DNA is literally shaped, genes turned on and off based on the exposures to the environment, to where we live and to where we work. So it's clear that these factors, these upstream issues, do matter. They matter to our health, and therefore our healthcare professionals should do something about it. And yet, Veronica asked me perhaps the most compelling question I've been asked in a long time. In that follow-up visit, she said, "Why did none of my doctors ask about my home before? In those visits to the emergency room, I had two CAT scans, I had a needle placed in the lower part of my back to collect spinal fluid, I had nearly a dozen blood tests. I went back and forth, I saw all sorts of people in healthcare, and no one asked about my home."
Lấy ví dụ làm rõ hơn điểm này. Giả sử có một công ty, một nhà khởi nghiệp công nghệ đến với bạn và nói, "Chúng tôi có một sản phẩm tuyệt vời. Nó sẽ giảm thiểu nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch của bạn." Bây giờ, bạn có thể sẽ đầu tư nếu sản phẩm đó là thuốc hoặc một thiết bị, nhưng nếu nó là một công viên thì sao? Một nghiên cứu ở Anh, một nghiên cứu đặt mốc đã xem lại dữ liệu của hơn 40 triệu cư dân ở Anh, đã chú ý vào một vài biến số, mà kiểm soát nhiều yếu tố, và tìm thấy rằng khi cố gắng điều chỉnh nguy cơ mắc bệnh tim mạch, sự tiếp xúc của một người với không gian xanh có tác động to lớn Bạn càng gần hơn với môi trường xanh, với công viên và cây cối, rủi ro bạn mắc bênh tim mạch càng ít hơn và điều đó đúng với cả người giàu lẫn người nghèo. Nghiên cứu đó minh họa những gì mà bạn tôi, làm về sức khỏe công cộng, thường nói: mã bưu điện quan trọng hơn mã di truyền của bạn. Chúng ta cũng biết rằng mã bưu chính thật ra là đang định hình mã gen của chúng ta. Khoa học biểu sinh chú ý vào cơ chế phân tử, những cách mà DNA của ta được hình thành một cách phức tạp, gen được kích hoạt và ngược lại dựa trên sự tiếp xúc với môi trường, với nơi chúng ta sống và làm việc. Nên rõ ràng là những yếu tố này, những vấn đề thượng nguồn này thật sự quan trọng. Chúng quan trọng với sức khỏe của ta, và vì thế những chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên làm gì đó về chuyện này. Và song Veronica hỏi tôi có lẽ là câu hỏi cưỡng bách nhất mà tôi nhận được trong một thời gian dài. Trong lần gặp theo dõi đó, cô ấy nói, "Tại sao không bác sĩ nào hỏi về nhà cửa của tôi trước đó?" Trong những lần đến phòng cấp cứu, tôi có hai lần chụp CAT, tôi có một cây kim đặt ở phần dưới lưng để lấy dịch tủy, tôi có gần một tá lần kiểm tra máu. Tôi đi về nhiều lần, tôi thấy vô số kiểu người trong chăm sóc y tế, và không ai hỏi về nhà ở của tôi cả."
The honest answer is that in healthcare, we often treat symptoms without addressing the conditions that make you sick in the first place. And there are many reasons for that, but the big three are first, we don't pay for that. In healthcare, we often pay for volume and not value. We pay doctors and hospitals usually for the number of services they provide, but not necessarily on how healthy they make you. That leads to a second phenomenon that I call the "don't ask, don't tell" approach to upstream issues in healthcare. We don't ask about where you live and where you work, because if there's a problem there, we don't know what to tell you. It's not that doctors don't know these are important issues. In a recent survey done in the U.S. among physicians, over 1,000 physicians, 80 percent of them actually said that they know that their patients' upstream problems are as important as their health issues, as their medical problems, and yet despite that widespread awareness of the importance of upstream issues, only one in five doctors said they had any sense of confidence to address those issues, to improve health where it begins. There's this gap between knowing that patients' lives, the context of where they live and work, matters, and the ability to do something about it in the systems in which we work.
Câu trả lời thành thật là trong chăm sóc y tế, ta thường điều trị triệu chứng bệnh mà không xử lý những tình trạng làm bạn đau ốm ngay từ ban đầu. Và có nhiều lý do, nhưng ba lý do lớn là đầu tiên, chúng ta không trả tiền cho chuyện đó. Trong chăm sóc sức khỏe, ta thường trả cho số lượng chứ không phải giá trị. Ta trả tiền bác sĩ và bệnh viện thường là cho lượng dịch vụ họ cung cấp, chứ không nhất thiết cho việc họ làm bạn khỏe ra như thế nào. Điều đó dẫn đến hiện tượng thứ hai mà tôi gọi là cách tiếp cận "không hỏi, không nói" với vấn đề thượng nguồn trong chăm sóc y tế. Chúng tôi không hỏi về nơi ở hay làm việc của bạn, vì nếu có vấn đề ở đó, chúng tôi không biết phải nói gì. Không phải bác sĩ không biết đây là những vấn đề quan trọng. Trong khảo sát các bác sỹ gần đây ở Mỹ hơn 1000 bác sĩ, 80% trong số họ nói rằng họ biết vấn đề thượng nguồn của bệnh nhân cũng quan trọng như vấn đề sức khỏe, như vấn đề y khoa, song mặc dù có sự nhận thức rộng rãi về tầm quan trọng của vấn đề thượng nguồn, chỉ một trong số năm bác sĩ nói rằng họ đủ tự tin để nói lên những vấn đề đó, để cải thiện sức khỏe ngay từ ban đầu. Có lỗ hổng lớn giữa việc biết rằng cuộc sống của bệnh nhân, bối cảnh nơi họ sống và làm việc, là quan trọng, với khả năng làm được gì đó về chuyện này trong hệ thống mà chúng ta làm việc.
This is a huge problem right now, because it leads them to this next question, which is, whose responsibility is it? And that brings me to that third point, that third answer to Veronica's compelling question. Part of the reason that we have this conundrum is because there are not nearly enough upstreamists in the healthcare system. There are not nearly enough of that third friend, that person who is going to find out who or what is throwing those kids in the water. Now, there are many upstreamists, and I've had the privilege of meeting many of them, in Los Angeles and in other parts of the country and around the world, and it's important to note that upstreamists sometimes are doctors, but they need not be. They can be nurses, other clinicians, care managers, social workers. It's not so important what specific degree upstreamists have at the end of their name. What's more important is that they all seem to share the same ability to implement a process that transforms their assistance, transforms the way they practice medicine. That process is a quite simple process. It's one, two and three. First, they sit down and they say, let's identify the clinical problem among a certain set of patients. Let's say, for instance, let's try to help children who are bouncing in and out of the hospital with asthma. After identifying the problem, they then move on to that second step, and they say, let's identify the root cause. Now, a root cause analysis, in healthcare, usually says, well, let's look at your genes, let's look at how you're behaving. Maybe you're not eating healthy enough. Eat healthier. It's a pretty simplistic approach to root cause analyses. It turns out, it doesn't really work when we just limit ourselves that worldview. The root cause analysis that an upstreamist brings to the table is to say, let's look at the living and the working conditions in your life. Perhaps, for children with asthma, it's what's happening in their home, or perhaps they live close to a freeway with major air pollution that triggers their asthma. And perhaps that's what we should mobilize our resources to address, because that third element, that third part of the process, is that next critical part of what upstreamists do. They mobilize the resources to create a solution, both within the clinical system, and then by bringing in people from public health, from other sectors, lawyers, whoever is willing to play ball, let's bring in to create a solution that makes sense, to take those patients who actually have clinical problems and address their root causes together by linking them to the resources you need. It's clear to me that there are so many stories of upstreamists who are doing remarkable things. The problem is that there's just not nearly enough of them out there. By some estimates, we need one upstreamist for every 20 to 30 clinicians in the healthcare system. In the U.S., for instance, that would mean that we need 25,000 upstreamists by the year 2020. But we only have a few thousand upstreamists out there right now, by all accounts, and that's why, a few years ago, my colleagues and I said, you know what, we need to train and make more upstreamists.
Đây là một vấn đề to lớn trong hiện tại, vì nó dẫn họ tới câu hỏi tiếp theo là đây là trách nhiệm của ai? Và điều đó dẫn tôi đến điểm thứ ba, câu trả lời thứ ba cho câu hỏi cưỡng bách của Veronica. Một phần lý do mà ta có câu đố này là vì không có đủ "nhà thượng nguồn" trong hệ thống chăm sóc sức khỏe. Không có đủ người bạn thứ ba ấy, người mà sẽ tìm ra ai hay cái gì đang ném những đứa trẻ kia xuống nước. Bây giờ, có nhiều nhà thượng nguồn, và tôi có đặc quyền cơ hội gặp gỡ họ, ở Los Angeles và nhiều nơi khác trong nước và trên thế giới, và một điều quan trọng cần để ý là các nhà thượng nguồn đôi khi là bác sĩ, nhưng họ không cần phải như thế. Họ có thể là y tá, bác sĩ khác, quản lý điều dưỡng, công nhân xã hội. Các nhà thượng nguồn có bằng cấp gì đằng sau tên họ không quan trọng lắm. Điều quan trọng hơn là tất cả họ dường như có khả năng như nhau để thực thi một quá trình mà thay đổi sự hỗ trợ của họ, thay đổi cách họ hành nghề y. Quá trình đó rất đơn giản. Nó như một, hai và ba. Đầu tiên, họ ngồi xuống và nói, chúng ta hãy xác định vấn đề lâm sàng trong một nhóm các bệnh nhân. Ví dụ như, chúng ta hãy cố giúp trẻ em mà đang ra vào cửa bệnh viện với bênh hen suyễn. Sau khi xác định vấn đề, họ sang bước tiếp theo, và nói, chúng ta hãy xác định nguyên nhân cốt lõi. Bây giờ, một nghiên cứu nguyên nhân lõi trong chăm sóc y tế thường sẽ nói rằng, chúng ta hãy chú ý đến gen của bạn, chú ý đến bạn cư xử như thế nào. Có lẽ bạn không ăn uống đủ lành mạnh. Ăn lành mạnh hơn đi. Đó là một tiếp cận khá đơn giản với các phân tích nguyên cốt lõi. Hóa ra là, nó không thật sự hiệu quả khi chúng ta chỉ giới hạn mình trong quan điểm thế giới đó. Nghiên cứu nguyên do chính mà nhà thượng nguồn đưa ra là để nói, hãy nhìn vào điệu kiện sống và làm việc trong cuộc sống của bạn. Có lẽ, đối với trẻ bị hen, đó là những gì xảy ra trong nhà bạn, hay có lẽ họ sống gần một xa lộ với nạn ô nhiễm không khí cao mà đã làm bộc phát bệnh hen của cháu. Và có lẽ đó là những gì ta cần huy động nguồn lực để xử lý vì yếu tố thứ ba ấy, phần thứ ba trong quá trình, là phần quan trọng tiếp theo mà các nhà thượng nguồn phải làm. Họ huy động các nguồn để tạo ra giải pháp, cả hai đều trong hệ thống y khoa, và sau đó bằng cách đem ngườ từ sức khỏe công cộng vào, từ các bộ phận khác, luật sư, bất cứ ai sẵn lòng hợp tác, hãy tập hợp lại để đề ra giải pháp hợp lý, để giúp bệnh nhân thật sự có vấn đề lâm sàng và nêu ra nguyên do cốt lõi cùng một lúc bằng cách liên kết chúng với tài nguyên bạn cần. Rõ ràng là có nhiều câu chuyện về các nhà thượng nguồn đang làm những việc phi thường. Vấn đề là không có đủ những người như thế. Ước tính cho thấy, chúng ta cần một nhà thượng nguồn cho mỗi 20 đến 30 bác sĩ trong hệ thống y tế. Ví dụ như ở Mỹ, điều đó nghĩa là ta cần 25 nghìn nhà thượng nguồn cho tới năm 2020. Nhưng bây giờ chúng ta chỉ có vài ngàn nhà thượng nguồn và đó là tại sao vài năm trước, tôi cùng bạn đồng nghiệp nói, bạn biết không, chúng ta cần huấn luyện và tạo ra nhiều nhà thượng nguồn hơn.
So we decided to start an organization called Health Begins, and Health Begins simply does that: We train upstreamists. And there are a lot of measures that we use for our success, but the main thing that we're interested in is making sure that we're changing the sense of confidence, that "don't ask, don't tell" metric among clinicians. We're trying to make sure that clinicians, and therefore their systems that they work in have the ability, the confidence to address the problems in the living and working conditions in our lives. We're seeing nearly a tripling of that confidence in our work.
Nên chúng tôi đã quyết định thành lập một tổ chức tên là Health Begins, và Health Begin chỉ đơn giản làm việc đó: Chúng tôi đào tạo các nhà thượng nguồn. Và có nhiều thước đo tôi sử dụng cho thành công của mình, nhưng điều làm chúng tôi hứng thú là đảm bảo chúng tôi đang thay đổi sự tự tin, tiêu chuẩn "không hỏi, không nói" của bác sĩ. Chúng tôi đang cố gắng đảm bảo rằng bác sĩ, và hệ thống mà họ đang làm việc có khả năng, sự tự tin để nói ra vấn đề về điều kiện sống và làm việc trong cuộc sống. Chúng ta đang chứng kiến sự gia tăng gần như gấp ba về sự tự tin đó trong công việc.
It's remarkable, but I'll tell you the most compelling part of what it means to be working with upstreamists to gather them together. What is most compelling is that every day, every week, I hear stories just like Veronica's. There are stories out there of Veronica and many more like her, people who are coming to the healthcare system and getting a glimpse of what it feels like to be part of something that works, a health care system that stops bouncing you back and forth but actually improves your health, listens to you who you are, addresses the context of your life, whether you're rich or poor or middle class.
Điều đó rất đáng chú ý, nhưng tôi sẽ nói điều thôi thúc nhất khi làm việc với các nhà thượng nguồn để tập trung họ lại có ý nghĩa như thế nào. Điều thôi thúc nhất là mỗi ngày, mỗi tuần, tôi nghe chuyện kể như của Veronica. Có những câu chuyện như thế về Veronica và nhiều người khác như cô ấy, những người đang bước vào hệ thống y tế và bắt đầu hình dung họ sẽ cảm thấy như thế nào khi là một phần của thứ gì đó có hoạt động, một hệ thống chăm sóc sức khỏe không đẩy bạn đi nhiều nơi mà thật sự cải thiện sức khỏe của mình, lắng nghe xem bạn là ai, nêu ra bối cảnh cuộc đời bạn, cho dù bạn có giàu hay nghèo hay trung lưu.
These stories are compelling because not only do they tell us that we're this close to getting the healthcare system that we want, but that there's something that we can all do to get there. Doctors and nurses can get better at asking about the context of patients' lives, not simply because it's better bedside manner, but frankly, because it's a better standard of care. Healthcare systems and payers can start to bring in public health agencies and departments and say, let's look at our data together. Let's see if we can discover some patterns in our data about our patients' lives and see if we can identify an upstream cause, and then, as importantly, can we align the resources to be able to address them? Medical schools, nursing schools, all sorts of health professional education programs can help by training the next generation of upstreamists. We can also make sure that these schools certify a backbone of the upstream approach, and that's the community health worker. We need many more of them in the healthcare system if we're truly going to have it be effective, to move from a sickcare system to a healthcare system. But finally, and perhaps most importantly, what do we do? What do we do as patients? We can start by simply going to our doctors and our nurses, to our clinics, and asking, "Is there something in where I live and where I work that I should be aware of?" Are there barriers to health that I'm just not aware of, and more importantly, if there are barriers that I'm surfacing, if I'm coming to you and I'm saying I think have a problem with my apartment or at my workplace or I don't have access to transportation, or there's a park that's way too far, so sorry doctor, I can't take your advice to go and jog, if those problems exist, then doctor, are you willing to listen? And what can we do together to improve my health where it begins?
Những câu chuyện này thôi thúc bời vì không chỉ họ nói chúng ta đã gần với hệ thống y tế chúng ta muốn như thế này rồi, mà còn nói rằng chúng ta có thể làm để đạt được mục đích. Bác sĩ và y tá có thể tiến bộ trong việc hỏi về tình trạng cuộc sống của bệnh nhân, không đơn giản chỉ vì đó là phép cư xử bên giường bệnh, mà thành thực ra vì đó là một tiêu chuẩn chăm sóc tốt hơn. Hệ thống y tế và người trả phí có thể bắt đầu tập hợp các cơ quan và sở y tế công cộng lại và nói, ta hãy chú ý vào dữ liệu của mình. Ta hãy xem liệu mình có thể thấy một vài dấu hiệu trong dữ liệu về cuộc sống bệnh nhân và liệu mình có thể xác định một nguyên thượng nguồn, sau đó, quan trọng là, ta có thể tương trợ tài nguyên để xử lý chúng hay không? Trường y tế, trường điều dưỡng, tất cả những chương trình giáo dục sức khỏe chuyên nghiệp có thể giúp bằng cách đào tạo thế hệ các nhà thượng nguồn tiếp theo. Chúng ta cũng có thể đảm bảo những trường này chứng nhận nền tảng của cách tiếp cận thượng nguồn, và đó chính là nhân viên y tế cộng đồng. Chúng ta cần nhiều người như thế trong hệ thống y tế nếu ta thật sự sẽ làm nó hiệu quả, trong việc chuyển từ hệ thống chăm sóc bệnh sang hệ thống chăm sóc sức khỏe. Nhưng cuối cùng thì, và có lẽ quan trọng nhất là, chúng ta phải làm gì? Bệnh nhân phải làm gì? Chúng ta có thể bắt đầu đơn giản bằng cách đến phòng bác sĩ và y tá, đến phòng khám, và hỏi, "Có điều gì ở nơi tôi sống và làm việc mà tôi cần lưu ý đến không?" Có rào cản y tế nào mà tôi không chú ý đến không, và quan trọng hơn, nếu có rào cản tôi đang vướng phải, nếu tôi tìm đến bạn và nói tôi nghĩ tôi có vấn đề với căn hộ hoặc nơi làm việc của tôi hoặc tôi không có phương tiện đi lại, hoặc có công viên nhưng nó rất xa, rất lấy làm tiếc bác sĩ à, tôi không thể nghe lời khuyên của ông để đi và chạy bộ, nếu vấn đề còn tiếp diễn, thì khi đó bác sĩ à, ông có sẵn lòng để lắng nghe? Và chúng ta có thể làm gì cùng nhau để cải thiện sức khỏe của tôi ngay lúc bắt đầu?
If we're all able to do this work, doctors and healthcare systems, payers, and all of us together, we'll realize something about health. Health is not just a personal responsibility or phenomenon. Health is a common good. It comes from our personal investment in knowing that our lives matter, the context of where we live and where we work, eat, and sleep, matter, and that what we do for ourselves, we also should do for those whose living and working conditions again, can be hard, if not harsh. We can all invest in making sure that we improve the allocation of resources upstream, but at the same time work together and show that we can move healthcare upstream. We can improve health where it begins.
Nếu tất cả chúng ta có thể làm việc này, bác sĩ và hệ thống y tế, người trả phí, và tất cả chúng ta, thì ta sẽ nhận ra được điều gì đó về sức khỏe. Sức khỏe không chỉ là trách nhiệm cá nhân hoặc một hiện tượng. Sức khỏe là hàng hóa thông thường. Nó đến từ sự đầu tư của bản thân trong việc biết rằng cuộc sống của ta rất quan trọng, bối cảnh nơi ta sống và làm việc, ăn, và ngủ, quan trọng, và điều mà chúng ta làm cho mình, ta cũng nên làm cho những ai có điều kiện sống và làm việc một lần nữa, có thể khó khăn, nếu không muốn nói là khắc nghiệt. Chúng ta có thể đầu tư vào việc đảm bảo sẽ cải thiện việc phân bổ tài nguyên thượng nguồn, nhưng cùng lúc đó hãy làm việc với nhau và chứng tỏ rằng ta có thể biến chăm sóc y tế thành thượng nguồn. Chúng ta có thể cải thiện sức khỏe ngay lúc bắt đầu.
Thank you.
Cảm ơn các bạn.
(Applause)
(tiếng vỗ tay)