For over a decade as a doctor, I've cared for homeless veterans, for working-class families. I've cared for people who live and work in conditions that can be hard, if not harsh, and that work has led me to believe that we need a fundamentally different way of looking at healthcare. We simply need a healthcare system that moves beyond just looking at the symptoms that bring people into clinics, but instead actually is able to look and improve health where it begins. And where health begins is not in the four walls of a doctor's office, but where we live and where we work, where we eat, sleep, learn and play, where we spend the majority of our lives.
กว่าสิบปีมาแล้วที่ผมเป็นหมอ ผมได้รักษาเหล่าทหารผ่านศึก ซึ่งกลายเป็นคนเร่ร่อน รักษาครอบครัวชนชั้นแรงงาน ผมได้ดูแลรักษาผู้คน ที่อาศัยและทำงาน ในสภาวะอันยากลำบาก และมันทำให้ผมเชื่อว่า เราต้องมีมุมมองพื้นฐานที่ต่างออกไป ต่อการบริการสาธารณสุข เราต้องการระบบสาธารณสุข ที่เป็นมากกว่าการดูแลรักษาตามอาการ ที่ทำให้พวกเขามาที่โรงพยาบาล แต่เราต้องตรวจไปถึงสาเหตุ และพัฒนาสุขภาพของผู้คน ตั้งแต่ต้นทางกันเลย ต้นทางของการเจ็บป่วยนั้น เราหาไม่พบในห้องตรวจหรอกครับ แต่มันอยู่ในที่ที่พวกเราอาศัย ที่ที่พวกเราทำงาน ที่ที่เรากิน, นอน, เรียนรู้และเล่น, ที่ที่เราใช้ชีวิตส่วนใหญ่อยู่กับมัน
So what does this different approach to healthcare look like, an approach that can improve health where it begins? To illustrate this, I'll tell you about Veronica. Veronica was the 17th patient out of my 26-patient day at that clinic in South Central Los Angeles. She came into our clinic with a chronic headache. This headache had been going on for a number of years, and this particular episode was very, very troubling. In fact, three weeks before she came to visit us for the first time, she went to an emergency room in Los Angeles. The emergency room doctors said, "We've run some tests, Veronica. The results are normal, so here's some pain medication, and follow up with a primary care doctor, but if the pain persists or if it worsens, then come on back."
แล้วแนวทางใหม่ของการบริการทางสุขภาพนี้ ที่ทำให้สุขภาพของเราพัฒนาได้ตั้งแต่ต้นทาง มีหน้าตาอย่างไร? เพื่อให้เข้าใจง่ายนะครับ ผมจะเล่าเรื่องของเวโรนิกาให้ฟัง เวโรนิกาเป็นคนไข้รายที่ 17 ในวันที่ผมมีคนไข้ 26 คน ที่คลินิกที่เซาท์เซนทรัลลอสแอนเจลิส เธอเข้ามาที่คลินิกด้วยอาการปวดหัวเรื้อรัง อาการนี้เรื้อรังอยู่หลายปี และในกรณีนี้ เป็นปัญหาที่ก่อความรำคาญมากๆ จริงๆ แล้วสามสัปดาห์ ก่อนที่เธอจะมาที่คลินิกผม เธอได้ไปที่แผนกฉุกเฉินสักที่ ในลอส แอนเจลิสมาก่อนแล้ว คุณหมอแผนกฉุกเฉินได้พูดกับเธอว่า "เราได้ผลตรวจของเธอมาแล้ว เวโรนิกา ผลตรวจก็ดูปกติดี งั้นผมจ่ายยาแก้ปวดให้คุณนะ แล้วตามดูอาการ กับคุณหมออายุรกรรมอีกที แต่ถ้าอาการปวดยังไม่หายหรือแย่ลง คงต้องกลับมาอีกทีนะ"
Veronica followed those standard instructions and she went back. She went back not just once, but twice more. In the three weeks before Veronica met us, she went to the emergency room three times. She went back and forth, in and out of hospitals and clinics, just like she had done in years past, trying to seek relief but still coming up short. Veronica came to our clinic, and despite all these encounters with healthcare professionals, Veronica was still sick.
เวโรนิกาก็ทำตามคำแนะนำของหมอ และเธอก็กลับไปอีก เธอไม่ได้กลับไปแค่ครั้งเดียว แต่กลับไปอีกสองครั้ง ในสามสัปดาห์ก่อนที่เวโรนิกาจะมาพบเรานั้น เธอไปที่แผนกฉุกเฉินถึงสามครั้ง เธอไปหาหมอหลายครั้ง เข้าๆ ออกๆ โรงพยาบาลและคลินิก เหมือนที่เธอเคยทำให้หลายปีที่ผ่านมา พยายามหาวิธีรักษาแต่ก็ไม่หายเสียที เมื่อเวโรนิกาเข้ามาที่คลินิกของเรา แม้ว่าตอนนั้นเธอจะได้รักษา กับผู้เชี่ยวชาญหลายท่านแล้ว แต่เธอก็ยังคงป่วยอยู่
When she came to our clinic, though, we tried a different approach. Our approach started with our medical assistant, someone who had a GED-level training but knew the community. Our medical assistant asked some routine questions. She asked, "What's your chief complaint?" "Headache." "Let's get your vital signs" — measure your blood pressure and your heart rate, but let's also ask something equally as vital to Veronica and a lot of patients like her in South Los Angeles. "Veronica, can you tell me about where you live? Specifically, about your housing conditions? Do you have mold? Do you have water leaks? Do you have roaches in your home?" Turns out, Veronica said yes to three of those things: roaches, water leaks, mold. I received that chart in hand, reviewed it, and I turned the handle on the door and I entered the room.
ดังนั้นเมื่อเธอมาหาเรา เราก็ได้ลองหาวิธีการอื่นๆ ดู วิธีของเราเริ่มจาก ผู้ช่วยแพทย์ครับ ผู้ช่วยคนนี้จบแค่มัธยมครับ แต่เขารู้จักแถบที่เธออยู่ดี ผู้ช่วยของเราได้ถามคำถามทั่วๆ ไปกับเธอ เธอถามว่า "คุณเป็นอะไรมา" "ปวดหัวค่ะ" "ลองตรวจสัญญาณชีพดูนะ" เราก็วัดความดัน ชีพจร แต่เมื่อลองเราถามบางอย่าง ที่สำคัญไม่แพ้กัน กับเวโรนิกาและผู้ป่วยแบบเดียวกับเธอ ในตอนใต้ของลอสแอนเจลิสว่า "เวโรนิกา คุณช่วยอธิบาย บ้านที่คุณอยู่หน่อยสิ" เอาแบบเจาะจงหน่อยนะ เช่น สภาพบ้าน มีราไหม มีน้ำรั่วบ้างไหม มีแมลงสาบในบ้านหรือเปล่า" ปรากฏว่า เวโรนิกาไม่ปฏิเสธ ทั้งสามอย่างนั้นเลยครับ แมลงสาบ, น้ำรั่ว, เชื้อรา แล้วผมก็ได้อ่านเวชระเบียนของเธอ อย่างละเอียด จากนั้นก็เปิดประตู เข้าห้องตรวจไปหาเธอ
You should understand that Veronica, like a lot of patients that I have the privilege of caring for, is a dignified person, a formidable presence, a personality that's larger than life, but here she was doubled over in pain sitting on my exam table. Her head, clearly throbbing, was resting in her hands. She lifted her head up, and I saw her face, said hello, and then I immediately noticed something across the bridge of her nose, a crease in her skin. In medicine, we call that crease the allergic salute. It's usually seen among children who have chronic allergies. It comes from chronically rubbing one's nose up and down, trying to get rid of those allergy symptoms, and yet, here was Veronica, a grown woman, with the same telltale sign of allergies. A few minutes later, in asking Veronica some questions, and examining her and listening to her, I said, "Veronica, I think I know what you have. I think you have chronic allergies, and I think you have migraine headaches and some sinus congestion, and I think all of those are related to where you live." She looked a little bit relieved, because for the first time, she had a diagnosis, but I said, "Veronica, now let's talk about your treatment. We're going to order some medications for your symptoms, but I also want to refer you to a specialist, if that's okay."
คุณต้องเข้าใจว่าเวโรนิกา ก็เหมือนกับผู้ป่วยที่ผมได้เคย ดูแลมาก่อน พวกเขาเคยเป็นคนที่มีสง่า มีหน้ามีตา และมีบุคลิกที่ดีมาก่อน แต่ในเวโรนิกาในตอนนี้ เธอนั่งอยู่ตรงโต๊ะตรวจ อย่างหมดสภาพ เธอเอามือกุมหัวเพราะอาการของเธอ เมื่อเธอเงยหน้าขึ้นมา ผมทักเธอว่า "สวัสดีครับ" แล้วผมก็สังเกตบางอย่าง ตรงสันจมูกของเธอ มันเป็นรอยย่นๆ ในทางการแพทย์แล้วเราเรียกรอยย่นนี้ว่า รอยภูมิแพ้ (allergy salute) เราพบมันได้บ่อยในเด็กๆ ที่เป็นโรคภูมิแพ้เรื้อรัง โดยรอยย่นนี้มาจากการที่ มีการถูกจมูกขึ้นลงเป็นเวลานาน เพื่อบรรเทาอาการคัดจมูกจากภูมิแพ้ แล้วเราก็พบอาการนี้ในเวโรนิกา ซึ่งแสดงว่าเธอมีอาการของภูมิแพ้อยู่ หลังจากจากซักประวัติเธอซักพัก รวมถึงตรวจร่างกายเธอ ผมก็พูดกับเธอว่า "เวโรนิกา ผมคิดว่าผมรู้แล้วว่าคุณเป็นอะไร ผมคิดว่าคุณเป็นโรคภูมิแพ้เรื้อรัง และผมคิดว่าคุณเป็นไมเกรน และไซนัสอักเสบร่วมด้วย ทั้งหมดนี่ผมคิดว่ามันเนื่องมาจาก บ้านของคุณนะ" เธอดูคลายกังวลไปนิดหน่อย เพราะนี่คือครั้งแรก ที่เธอได้รับการวินิฉัย แต่ผมกล่าวอีกว่า "เราต้องคุยถึงการรักษาแล้วล่ะ ผมจะสั่งยาเพื่อบรรเทา อาการของคุณนะ แต่ผมต้องส่งต่อเคสคุณ ให้กับผู้เชี่ยวชาญด้วย ถ้าคุณตกลง"
Now, specialists are a little hard to find in South Central Los Angeles, so she gave me this look, like, "Really?" And I said, "Veronica, actually, the specialist I'm talking about is someone I call a community health worker, someone who, if it's okay with you, can come to your home and try to understand what's going on with those water leaks and that mold, trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms, and if required, that specialist might refer you to another specialist that we call a public interest lawyer, because it might be that your landlord isn't making the fixes he's required to make."
ทีนี้ ผู้เชี่ยวชาญที่ผมว่า ก็ไม่ได้หาตัวง่ายเลย ในเขตตอนใต้ของลอส แอนเจลิส เธอเลยทำท่าว่า "จริงเหรอคะ" และผมก็บอกเธอว่า "จริงๆ แล้ว ผู้เชี่ยวชาญที่ผมหมายถึงนั้น คือ อาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนนั่นเอง ถ้าคุณตอบตกลงนะ เขาจะไปที่บ้าน ไปดูว่ามันเกิดอะไรขึ้น พวกน้ำรั่ว เชื้อรา เขาจะไปช่วยคุณจัดการปัญหาในบ้านพวกนี้ ที่ผมคิดว่าเป็นที่มาของอาการที่คุณเป็นอยู่ แล้วถ้าจำเป็นนะ อสม.ก็จะส่งต่อคุณ ไปยังผู้เชี่ยวชาญอีกคน นั่นก็คือทนายอาสา เพราะว่าเจ้าของบ้านเช่านั้นอาจจะ ไม่ได้ซ่อมแซมบ้านเขาให้ดีอย่างที่ควร"
Veronica came back in a few months later. She agreed to all of those treatment plans. She told us that her symptoms had improved by 90 percent. She was spending more time at work and with her family and less time shuttling back and forth between the emergency rooms of Los Angeles. Veronica had improved remarkably. Her sons, one of whom had asthma, were no longer as sick as they used to be. She had gotten better, and not coincidentally, Veronica's home was better too.
เวโรนิกากลับมาหาเราสองสามเดือนถัดมา เธอเห็นด้วยกับแผนการรักษานี้ เธอบอกเราว่าอาการของเธอนั้น ดีขึ้นกว่า 90 เปอร์เซ็นต์ เธอไปทำงานได้นานขึ้น ใช้เวลากับครอบครับได้มาก และไปแผนกฉุกเฉินน้อยลง อาการของเวโรนิกาดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด เธอมีลูกชายที่ป่วยเป็นหอบหืด ซึ่งลูกเธอก็หายจากหอบหืดที่เคยเป็นเลย เธอดีขึ้น และไม่ใช่เรื่องบังเอิญที่ บ้านของเธอจะดีขึ้นด้วย
What was it about this different approach we tried that led to better care, fewer visits to the E.R., better health? Well, quite simply, it started with that question: "Veronica, where do you live?" But more importantly, it was that we put in place a system that allowed us to routinely ask questions to Veronica and hundreds more like her about the conditions that mattered in her community, about where health, and unfortunately sometimes illness, do begin in places like South L.A. In that community, substandard housing and food insecurity are the major conditions that we as a clinic had to be aware of, but in other communities it could be transportation barriers, obesity, access to parks, gun violence.
เรื่องที่กล่าวมานี้ คือวิธีที่แตกต่าง ที่ทำให้เรารักษาคนป่วยได้ดีขึ้น ไปโรงบาลน้อยลง มีสุขภาพที่ดีขึ้น ง่ายๆครับ มันเริ่มจากคำถามที่ว่า "เวโรนิกา บ้านคุณเป็นอย่างไรบ้าง" แต่สิ่งที่สำคัญกว่านั้นคือ ระบบ ระบบที่ให้เราซักประวัติ ด้วยคำถามทั่วไป กับเวโรนิกาและคนอีกมากที่คล้ายเธอ เกี่ยวกับความเป็นอยู่ของพวกเขาในสังคม ที่ๆสุขภาพของพวกเขา และรวมถึงความเจ็บป่วย ได้เริ่มขึ้น ในที่อย่าง แอลเอ ตอนใต้นี้ ที่อยู่อาศัยที่ต่ำกว่ามาตรฐาน และอาหารแย่ๆ นั้นคือปัจจัยสำคัญ ที่เป็นปัญหาพวกเราได้ตระหนักดี แต่ในสังคมอื่นๆ มันอาจจะเป็น การขนส่งมวลชน, โรคอ้วน พื้นที่สีเขียว ความรุนแรงจากอาวุธปืน
The important thing is, we put in place a system that worked, and it's an approach that I call an upstream approach. It's a term many of you are familiar with. It comes from a parable that's very common in the public health community. This is a parable of three friends. Imagine that you're one of these three friends who come to a river. It's a beautiful scene, but it's shattered by the cries of a child, and actually several children, in need of rescue in the water. So you do hopefully what everybody would do. You jump right in along with your friends. The first friend says, I'm going to rescue those who are about to drown, those at most risk of falling over the waterfall. The second friends says, I'm going to build a raft. I'm going to make sure that fewer people need to end up at the waterfall's edge. Let's usher more people to safety by building this raft, coordinating those branches together. Over time, they're successful, but not really, as much as they want to be. More people slip through, and they finally look up and they see that their third friend is nowhere to be seen. They finally spot her. She's in the water. She's swimming away from them upstream, rescuing children as she goes, and they shout to her, "Where are you going? There are children here to save." And she says back, "I'm going to find out who or what is throwing these children in the water." In healthcare, we have that first friend — we have the specialist, we have the trauma surgeon, the ICU nurse, the E.R. doctors. We have those people that are vital rescuers, people you want to be there when you're in dire straits. We also know that we have the second friend — we have that raft-builder. That's the primary care clinician, people on the care team who are there to manage your chronic conditions, your diabetes, your hypertension, there to give you your annual checkups, there to make sure your vaccines are up to date, but also there to make sure that you have a raft to sit on and usher yourself to safety. But while that's also vital and very necessary, what we're missing is that third friend. We don't have enough of that upstreamist. The upstreamists are the health care professionals who know that health does begin where we live and work and play, but beyond that awareness, is able to mobilize the resources to create the system in their clinics and in their hospitals that really does start to approach that, to connect people to the resources they need outside the four walls of the clinic.
สิ่งที่สำคัญคือ เราต้องมีระบบ มีวิธีที่มันใช้ได้จริง และวิธีการนั้น ผมเรียกว่าการมองไปย้อนต้นทาง จริงๆคำนี้คุณก็อาจคุ้นๆอยู่ มันมาจากเรื่องเล่าที่คุ้นกันดี ในวงการสาธารณสุข เขาเล่าว่า มีคนสามคนเป็นเพื่อนกัน ลองคิดว่าคุณเป็นหนึ่งในสามคนนั้น ได้เดินทางมาถึงแม่น้ำ วิวตรงนั้นมันสวยมาก แต่ก็มีเด็กคนหนึ่งกำลังร้องไห้อยู่ แล้วก็ยังมีเด็กสี่ห้าคนกำลังจมน้ำ ร้องขอความช่วยเหลืออยู่ แน่นอนคุณก็คงทำเหมือนที่ทุกคนทำ คุณโดดลงไปในน้ำกับเพื่อนของคุณ เพื่อนคนแรกพูดว่า เธอจะช่วยเด็ก คนที่กำลังจะจมน้ำ เด็กพวกนี้กำลังจะตกไปกับน้ำตกอยู่แล้ว เพื่อนคนที่สองก็พูดบ้างว่า เธอจะสร้างแพ เพื่อที่จะแน่ใจว่ามีเด็กตกลงไปในน้ำตก จำนวนน้อยที่สุด เรามาช่วยกันต่อแพเถอะ เด็กๆจะได้รอดมากขึ้น เอาไม้มามัดรวมกันเร็ว เวลาผ่านไป พวกเขาช่วยเด็กๆ ได้ แต่ก็ไม่ทั้งหมด แค่บางส่วนเท่านั้น ยังมีเด็กๆตกลงไป และสองคนนั้นก็มองขึ้นมา มองหาเพื่อนอีกคน ที่หายไปไหนก็ไม่รู้ แต่สุดท้ายสองคนนั้นก็พบเธอ เธออยู่ในแม่น้ำ ว่ายน้ำห่างไปจากพวกเขา ขึ้นสวนกระแสไป และช่วยเด็กๆไปด้วย สองคนนั้นตะโกนถาม "จะไปไหน ยังมีเด็กให้ช่วยตรงนี้อีกนะ" และเธอตอบกลับมาว่า "ฉันจะไปดูว่า ใครหรือตัวอะไรมันโยนเด็กลงมาในแม่น้ำนี่" ในทางการแพทย์แล้ว เรามีเพื่อนคนแรก คนที่เป็นหมอเฉพาะทาง เรามีหมอผ่าตัด เรามีพยาบาลไอซียู เรามีหมอแผนกฉุกเฉิน เรามีพวกเขาเหล่านี้ เป็นผู้ช่วยชีวิต พวกเขาจะช่วยเราตอนที่เราสาหัสแล้วได้ และเรายังมีเพื่อนคนที่สอง คนที่ต่อแพ คนพวกนี้คือหมออายุกรรมทั่วไป คนที่จะช่วยเรารักษา จัดการโรคเรื้อรังต่างๆ พวกโรคเบาหวาน ความดัน ตรวจสุขภาพประจำปีให้คุณ ฉีดวัคซีนกันโรคประจำปีให้ พวกเขาจะทำให้คุณอุ่นใจ ว่าคุณจะมีแพนั่งอย่างปลอดภัย แต่ก็ยังมีอีกคนที่สำคัญมากๆ นั่นคือเพื่อนคนที่มองย้อนขึ้นไปนั่นเอง พวกเขามีจำนวนไม่เพียงพอ พวกเขาเป็นผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ ที่รู้ว่าสุขภาพที่ดีนั้นเกิดขึ้นได้ ณ ที่ๆเราอยู่อาศัย ทำงาน พักผ่อน แต่มากไปกว่านั้น เขายังจะสร้างระบบ ในคลินิก ในโรงพยาบาลของพวกเขา ระบบที่จะใช้วิธีการมองย้อนขึ้นไปดูต้นทาง ที่เชื่อมผู้คนเข้ากับสิ่งที่พวกเขาต้องการ ข้างนอกคลินิกนั่นอีกด้วย
Now you might ask, and it's a very obvious question that a lot of colleagues in medicine ask: "Doctors and nurses thinking about transportation and housing? Shouldn't we just provide pills and procedures and just make sure we focus on the task at hand?" Certainly, rescuing people at the water's edge is important enough work. Who has the time? I would argue, though, that if we were to use science as our guide, that we would find an upstream approach is absolutely necessary. Scientists now know that the living and working conditions that we all are part of have more than twice the impact on our health than does our genetic code, and living and working conditions, the structures of our environments, the ways in which our social fabric is woven together, and the impact those have on our behaviors, all together, those have more than five times the impact on our health than do all the pills and procedures administered by doctors and hospitals combined. All together, living and working conditions account for 60 percent of preventable death.
ตอนนี้คุณอาจจะสงสัย อาจจะมีคำถาม คำถามที่คนในวงการแพทย์จะถามว่า "หมอกับพยาบาลเนี่ยนะ จะไปคิดถึงเรื่องขนส่งกับสภาพบ้าน" เราแค่จ่ายยาและรักษาไปเท่านั้นนี่ เราต้องทำสิ่งที่เราทำตอนนี้ให้ดีสิ แน่นอนครับ การช่วยผู้คนที่จมน้ำนั้น เป็นสิ่งที่สำคัญ หมอๆไม่ได้มีเวลาเหลือเฟือ แต่ผมขอแย้งว่า ถ้าเราใช้เหตุผลนำแล้ว เราจะพบว่าการมองย้อนต้นทาง ไปหาสาเหตุเป็นสิ่งที่สำคัญมากๆ นักวิทยาศาสตร์ทราบดีว่า สภาพความเป็นอยู่และการทำงาน ที่อยู่รอบตัวเรานั้น ส่งผลต่อสุขภาพของเรา มากกว่าพันธุกรรมถึงสองเท่า และสภาพความเป็นอยู่ การงาน สิ่งแวดล้อมรอบตัวเรา สังคมรอบๆ ตัวเรา พฤติกรรมของเรา ที่ได้รับผลกระทบจากสิ่งเหล่านี้ ทั้งหมดนั้น มีผลต่อสุขภาพของเรา มากกว่ายา หรือการรักษาอื่นๆ จากแพทย์รวมถึงโรงพยาบาล ถึงห้าเท่าเลยทีเดียว ทั้งสภาพความเป็นอยู่และการทำงานนั้น ถือเป็น 60 % ในการป้องกันการเสียชีวิต เลยทีเดียว
Let me give you an example of what this feels like. Let's say there was a company, a tech startup that came to you and said, "We have a great product. It's going to lower your risk of death from heart disease." Now, you might be likely to invest if that product was a drug or a device, but what if that product was a park? A study in the U.K., a landmark study that reviewed the records of over 40 million residents in the U.K., looked at several variables, controlled for a lot of factors, and found that when trying to adjust the risk of heart disease, one's exposure to green space was a powerful influence. The closer you were to green space, to parks and trees, the lower your chance of heart disease, and that stayed true for rich and for poor. That study illustrates what my friends in public health often say these days: that one's zip code matters more than your genetic code. We're also learning that zip code is actually shaping our genetic code. The science of epigenetics looks at those molecular mechanisms, those intricate ways in which our DNA is literally shaped, genes turned on and off based on the exposures to the environment, to where we live and to where we work. So it's clear that these factors, these upstream issues, do matter. They matter to our health, and therefore our healthcare professionals should do something about it. And yet, Veronica asked me perhaps the most compelling question I've been asked in a long time. In that follow-up visit, she said, "Why did none of my doctors ask about my home before? In those visits to the emergency room, I had two CAT scans, I had a needle placed in the lower part of my back to collect spinal fluid, I had nearly a dozen blood tests. I went back and forth, I saw all sorts of people in healthcare, and no one asked about my home."
ผมจะลองยกตัวอย่างให้ฟังนะครับ ยังมีบริษัทหนึ่ง เขาทำพวกคิดค้นสินค้าแนวคิดใหม่ๆ เขามาหาคุณ แล้วบอกว่า "เรามีสินค้ามาเสนอ มันจะช่วยลดความเสี่ยง ของการตายจากโรคหัวใจได้" คุณคงอยากจะลงทุนกับสินค้าตัวนี้ล่ะสิ ถ้าสินค้านั้นเป็นยา หรือเครื่องมือ แต่ถ้าสินค้านั้นเป็นสวนสาธารณะล่ะ มีการศึกษาในอังกฤษ สำรวจตัวอย่างประชากร ผู้ที่อาศัยในอังกฤษกว่า 40 ล้านคน โดยสำรวจตัวแปรหลายๆตัว โดยควบคุมปัจจัยต่างๆอย่างเป็นระบบ และพบว่า ความเสี่ยงในการเป็นโรคหัวใจนั้น แปรผันตามการที่ผู้คนได้มี พื้นที่สีเขียว อย่างชัดเจน ยิ่งคุณได้อยู่ใกล้พื้นที่สีเขียว ใกล้สวน ใกล้ต้นไม้ คุณก็จะมีโอกาสเป็นโรคหัวใจต่ำลง ไม่ว่าคุณจะรวย หรือจนก็ตาม การศึกษานี้ทำให้ผมเข้าใจ ที่อาสาสมัครสาธารณสุข มักจะพูดว่า รหัสไปรษณีย์คุณน่ะ ส่งผลกับชีวิต มากกว่ารหัสพันธุกรรมเสียอีก เราได้รู้แล้วว่าที่ๆเราอาศัย ส่งผลต่อพันธุกรรมของเราจริงๆ เราต้องเข้าใจก่อนถึงอิพิเจเนติคส์ โดยต้องดูถึงกลไกระดับโมเลกุล มันคือการทำให้พันธุกรรมของเรานั้น เปิด-ปิดสวิตช์การทำงาน โดยปัจจัยที่เป็นสวิตช์คือ สิ่งแวดล้อมรอบตัวเรา ที่ๆเราอยู่อาศัย และทำงาน ดังนั้นก็เป็นที่แน่ชัดว่า สาเหตุต้นทางนั้น ส่งผลจริงๆ ต่อสุขภาพของเรา และหมอกับนักสาธารณสุขก็ควรจะ ทำอะไรซักอย่างได้แล้ว และ เวโรนิกาครับ เธอถามผม ด้วยคำถามที่ตอบยาก คำถามนึงเลยทีเดียว ตอนที่นัดตามอาการนั้น เธอถามขึ้นว่า "ทำไมที่ผ่านมานั้น คุณหมอไม่ได้ถามถึงบ้านฉันมาก่อนเลยคะ ตอนที่ฉันเข้าห้องฉุกเฉิน ฉันโดนสแกนสมอง ฉันโดนเจาะไขสันหลัง หมอเอาเข็มมาเจาะไขสันหลังฉัน ฉันยังเคยตรวจเลือดเป็นสิบครั้ง ฉันเข้ามาหาหมอตั้งหลายครั้ง เจอคนในโรงพยาบาลตั้งมากมาย แต่ไม่มีใครถามเกี่ยวกับบ้านฉันเลย"
The honest answer is that in healthcare, we often treat symptoms without addressing the conditions that make you sick in the first place. And there are many reasons for that, but the big three are first, we don't pay for that. In healthcare, we often pay for volume and not value. We pay doctors and hospitals usually for the number of services they provide, but not necessarily on how healthy they make you. That leads to a second phenomenon that I call the "don't ask, don't tell" approach to upstream issues in healthcare. We don't ask about where you live and where you work, because if there's a problem there, we don't know what to tell you. It's not that doctors don't know these are important issues. In a recent survey done in the U.S. among physicians, over 1,000 physicians, 80 percent of them actually said that they know that their patients' upstream problems are as important as their health issues, as their medical problems, and yet despite that widespread awareness of the importance of upstream issues, only one in five doctors said they had any sense of confidence to address those issues, to improve health where it begins. There's this gap between knowing that patients' lives, the context of where they live and work, matters, and the ability to do something about it in the systems in which we work.
ผมตอบไปอย่างสุภาพว่า ในระบบสาธารณสุข เรามักจะรักษาอาการ โดยที่ไม่ได้ถามถีงว่าอะไร เป็นสาเหตุทำให้คุณป่วยในตอนแรก และเหตุผลใหญ่ๆสามประการ นั่นคือ หนึ่ง เราไม่ได้ถูกจ้างมาให้ทำงานแบบนั้น เราทำงานแบบเน้นปริมาณ ไม่ใช่คุณภาพ เรามักจะจ่ายให้หมอและโรงพยาบาล ตามจำนวนของการบริการที่เขาทำให้ ไม่ได้ตามสุขภาพที่ดีขึ้นของคุณ นั่นทำให้ไปสู่ข้อสอง ที่ผมเรียกว่า วิธีการแบบ "ห้ามถาม ห้ามพูด" เกี่ยวกับสาเหตุต้นทางในการดูแลสุขภาพของคุณ เราไม่ถามเกี่ยวกับว่า คุณอาศัย ที่ไหน เพราะถ้ามันมีปัญหาที่นั่น เราก็ไม่รู้ว่าจะพูดอะไรกับคุณเหมือนกัน ไม่ใช่ว่าหมอๆไม่ทราบเกี่ยวกับ เรื่องสำคัญนี้หรอกนะครับ ในการสำรวจที่ทำกับหมอ ในสหรัฐอเมริกา มากกว่า 1,000 คน 80 % นั้นก็ทราบดีว่า เขารู้ว่าสาเหตุต้นทางของปัญหานั้น เป็นส่วนสำคัญต่อสุขภาพ ต่ออาการป่วยต่างๆ แต่แม้ว่าเหล่าหมอๆจะตระหนักดี เกี่ยวกับสาเหตุต้นทางเหล่านี้ มีแค่หนึ่งในห้าที่บอกว่า เขามั่นใจว่าการที่ระบุสาเหตุได้นั้น จะพัฒนาสุขภาพได้ตั้งแต่เริ่มแรกเลย แสดงว่ายังมีช่องว่าระหว่างการที่ รู้ว่าชีวิตของผู้ป่วย, และสิ่งแวดล้อมนั้นสำคัญ กับการที่จะทำอะไรซักอย่างกับมันได้ ในระบบที่เรา(หมอ)ทำงานอยู่
This is a huge problem right now, because it leads them to this next question, which is, whose responsibility is it? And that brings me to that third point, that third answer to Veronica's compelling question. Part of the reason that we have this conundrum is because there are not nearly enough upstreamists in the healthcare system. There are not nearly enough of that third friend, that person who is going to find out who or what is throwing those kids in the water. Now, there are many upstreamists, and I've had the privilege of meeting many of them, in Los Angeles and in other parts of the country and around the world, and it's important to note that upstreamists sometimes are doctors, but they need not be. They can be nurses, other clinicians, care managers, social workers. It's not so important what specific degree upstreamists have at the end of their name. What's more important is that they all seem to share the same ability to implement a process that transforms their assistance, transforms the way they practice medicine. That process is a quite simple process. It's one, two and three. First, they sit down and they say, let's identify the clinical problem among a certain set of patients. Let's say, for instance, let's try to help children who are bouncing in and out of the hospital with asthma. After identifying the problem, they then move on to that second step, and they say, let's identify the root cause. Now, a root cause analysis, in healthcare, usually says, well, let's look at your genes, let's look at how you're behaving. Maybe you're not eating healthy enough. Eat healthier. It's a pretty simplistic approach to root cause analyses. It turns out, it doesn't really work when we just limit ourselves that worldview. The root cause analysis that an upstreamist brings to the table is to say, let's look at the living and the working conditions in your life. Perhaps, for children with asthma, it's what's happening in their home, or perhaps they live close to a freeway with major air pollution that triggers their asthma. And perhaps that's what we should mobilize our resources to address, because that third element, that third part of the process, is that next critical part of what upstreamists do. They mobilize the resources to create a solution, both within the clinical system, and then by bringing in people from public health, from other sectors, lawyers, whoever is willing to play ball, let's bring in to create a solution that makes sense, to take those patients who actually have clinical problems and address their root causes together by linking them to the resources you need. It's clear to me that there are so many stories of upstreamists who are doing remarkable things. The problem is that there's just not nearly enough of them out there. By some estimates, we need one upstreamist for every 20 to 30 clinicians in the healthcare system. In the U.S., for instance, that would mean that we need 25,000 upstreamists by the year 2020. But we only have a few thousand upstreamists out there right now, by all accounts, and that's why, a few years ago, my colleagues and I said, you know what, we need to train and make more upstreamists.
นี่เป็นปัญหาใหญ่อยู่ในขณะนี้ครับ เพราะว่านี่จะทำให้เกิดคำถามต่อไป นั่นคือ ใครจะเป็นคนไปทำล่ะ นั่นคือข้อที่สามที่ผมพูดถึงนั่นเอง ที่จะตอบคำถามยากๆนี้ของเวโรนิกา ที่เรามีปัญหานี้นั้น ส่วนหนึ่งเป็นเพราะเราไม่มีคนที่จะมองย้อน ไปต้นทางของปัญหามากพอ ในระบบสาธารณสุขของเรา เราไม่มีเพื่อนคนที่สาม คนที่จะคอยมองหาสาเหตุ ว่าใครหรืออะไรมันคอยโยนเด็กลงมาในแม่น้ำกันแน่ ทุกวันนี้เรามีคนทำหน้าที่นี้เยอะ และผมมีโอกาสที่จะได้พบกับพวกเขาเหล่านี้ ในลอส แอนเจลิส และในอีกหลายๆที่ในสหรัฐ และรอบโลก และต้องไม่ลืมนะครับ ว่าคนพวกนี้ บางครั้งก็เป็นหมอ แต่ก็ไม่เสมอไป พวกเขาอาจเป็นพยาบาลหรือผู้ช่วยอื่นๆ นักสังคมสงเคราะห์ ก็ได้ เรื่องวุฒิปริญญานั้นไม่สำคัญหรอกครับ ว่าบุคลากรเหล่านี้จะจบอะไรมา ที่สำคัญกว่าคือ พวกเขานั้น จะต้องทำงานร่วมกัน เพื่อเปลี่ยนแปลงวิธีการช่วยเหลือผู้คน เปลี่ยนแปลงวิธีการรักษาคนไข้ ขั้นตอนนี่ค่อนข้างง่ายเลยทีเดียว ก็แค่สามขั้นตอนครับ หนึ่ง ทุกคนต้องนั่งลงพูดคุยกัน หาว่าปัญหาของกลุ่มผู้ป่วยที่พบนั้น มีอาการอะไรบ้าง ยกตัวอย่างนะครับ เช่น เรามาช่วยกันช่วยเด็กๆ ที่เข้าออกโรงพยาบาลบ่อยๆ ด้วยอาการหอบหืดกัน หลับจากรู้ว่าปัญหาคืออะไร เราก็ไปสู่ขั้นที่สองครับ นั่นคือการหารากที่มาของปัญหา และการวิเคราะห์สาเหตุนี้ เดิมทีทางการแพทย์ เรามักกล่าวว่า ให้ไปดูพันธุกรรม ดูพฤติกรรมต่างๆ ของคุณ บางทีคุณอาจจะกินอะไรไม่ดีต่อสุขภาพนะ กินให้ดีขึ้นหน่อย พูดเรื่องง่ายๆ กับการวิเคราะห์สาเหตุของปัญหา และผมพบว่ามันแทบจะไม่ได้ผลเลย ถ้าเรายังมองภาพแคบๆแบบนี้อยู่ครับ การวิเคราะห์สาเหตุที่ผู้มองไปยังต้นทาง จะทำคือ ต้องไปดูถึงชีวิต ของผู้ป่วย สภาพที่อาศัย ที่ทำงาน บางทีเด็กๆที่เป็นหอบหืด นั่นเพราะมีสาเหตุจาก ในบ้านเด็กเอง หรืออยู่ไม่ห่างจากทางหลวง ที่มีมลพิษสูง ที่ทำให้เกิดหอบหืดได้ และบางทีเราควรจริงจังกับปัญหานี้ครับ เพราะส่วนที่สามที่ผมจะกล่าวนั้น คือส่วนที่สำคัญที่สุด ที่คนที่มองไปยังสาเหตุจะทำครับ พวกเขาจะทุ่มเทในการหาทางแก้ปัญหา ทั้งในด้านระบบคลินิก และจากนั้นเอาคนจากสาธารณสุข จากหลายภาคส่วน อาทิ ทนาย หรือใครก็ได้ที่จะช่วยเราได้ มาร่วมกันหาวิธีแก้ปัญหาที่เป็นไปได้ ให้กับผู้ป่วยที่กำลังป่วยอยู่เหล่านั้น ให้เห็นถึงรากของปัญหานั้นด้วยกัน โดยถามพวกเขาถึงสิ่งที่อาจจะเป็นปัญหาได้ มีหลายครั้งเลยที่ผมแน่ใจ ว่าคนที่มองย้อนไปที่รากของปัญหา นั้นแก้ปัญหาได้จริง แต่ปัญหาก็คือคนที่มองย้อนหา รากของปัญหานี้ มีจำนวนไม่พอ มีการคาดการณ์ว่า เราต้องมีคนพวกนี้ หนึ่งคนต่อ หมอ 20-30 คน ถ้าเป็นในสหรัฐฯ นั่นคือ เราต้องมีผู้ที่จะหาที่มาของโรคนี้ 25,000 คน ภายในปี 2020 แต่ตอนนี้เรามีคนพวกนี้แค่ไม่กี่พันคน เท่าที่เราทราบ และนั่นเป็นสาเหตุว่าไม่กี่ปีก่อนนี้ ผมและทีมงาน มักจะบอกว่าคุณรู้ไหม เราต้องสร้างคนพวกนี้ สร้างคนที่มองรากของปัญหาโรค ให้มากกว่านี้
So we decided to start an organization called Health Begins, and Health Begins simply does that: We train upstreamists. And there are a lot of measures that we use for our success, but the main thing that we're interested in is making sure that we're changing the sense of confidence, that "don't ask, don't tell" metric among clinicians. We're trying to make sure that clinicians, and therefore their systems that they work in have the ability, the confidence to address the problems in the living and working conditions in our lives. We're seeing nearly a tripling of that confidence in our work.
ดังนั้นเราจึงตั้งองค์กรขึ้นมา ชื่อว่า เฮลท์ บีกินส์ (สุขภาพดี เริ่มที่นี่) และสิ่งที่ เฮลท์ บีกินส์ ทำก็คือ เราฝึกคนพวกนี้ขึ้นมา และมีหลายปัจจัย ที่ใช้วัดความสำเร็จของเรา แต่ปัจจัยหลักที่เราสนใจคือ การที่เราจะมั่นใจได้ว่าเราจะเปลี่ยน ความคิดของเหล่าหมอที่ฝังหัวอยู่ ว่า "อย่าถาม อย่าบอก" กับคนไข้ เราพยายามที่จะให้หมอเหล่านี้ รวมถึงระบบสาธารณสุขที่พวกเขาทำงานอยู่ มีความสามารถ และความมั่นใจ ที่จะระบุปัญหาไปถึงการใช้ชีวิต ไปถึงในที่ทำงานของพวกเราได้ เราเริ่มเห็นตัวอย่าง ของการหาที่มาของโรคแบบนี้บ้างแล้ว
It's remarkable, but I'll tell you the most compelling part of what it means to be working with upstreamists to gather them together. What is most compelling is that every day, every week, I hear stories just like Veronica's. There are stories out there of Veronica and many more like her, people who are coming to the healthcare system and getting a glimpse of what it feels like to be part of something that works, a health care system that stops bouncing you back and forth but actually improves your health, listens to you who you are, addresses the context of your life, whether you're rich or poor or middle class.
มันช่วยเราได้มาก สิ่งที่น่าสนใจของ ของวิธีนี้นะ คือการที่ได้ทำงาน กับผู้ค้นหารากของโรค ในการรวมพวกเขาไว้ด้วยกัน ที่สำคัญที่สุดเลยคือ ในทุกๆวัน ทุกๆสัปดาห์ ผมได้รับรู้เรื่อง ที่เหมือนกับเรื่องของเวโรนิกา มีผู้คนอีกมากที่เหมือนเวโรนิกา มีเรื่องราวที่คล้ายกัน คนที่เขามาสู่ระบบสาธารณสุข และได้รับรู้ว่ามันเป็นอย่างไร เขามาเป็นส่วนหนึ่งของระบบนี้ ระบบสุขภาพที่จะหยุดการ เข้าๆออกๆโรงพยาบาล ระบบที่จะพัฒนาสุขภาพของคุณ รับฟังว่าคุณคือใคร หาว่าคุณมีความเป็นอยู่อย่างไร ไม่ว่าคุณจะรวย จน หรือเป็นชนชั้นกลาง
These stories are compelling because not only do they tell us that we're this close to getting the healthcare system that we want, but that there's something that we can all do to get there. Doctors and nurses can get better at asking about the context of patients' lives, not simply because it's better bedside manner, but frankly, because it's a better standard of care. Healthcare systems and payers can start to bring in public health agencies and departments and say, let's look at our data together. Let's see if we can discover some patterns in our data about our patients' lives and see if we can identify an upstream cause, and then, as importantly, can we align the resources to be able to address them? Medical schools, nursing schools, all sorts of health professional education programs can help by training the next generation of upstreamists. We can also make sure that these schools certify a backbone of the upstream approach, and that's the community health worker. We need many more of them in the healthcare system if we're truly going to have it be effective, to move from a sickcare system to a healthcare system. But finally, and perhaps most importantly, what do we do? What do we do as patients? We can start by simply going to our doctors and our nurses, to our clinics, and asking, "Is there something in where I live and where I work that I should be aware of?" Are there barriers to health that I'm just not aware of, and more importantly, if there are barriers that I'm surfacing, if I'm coming to you and I'm saying I think have a problem with my apartment or at my workplace or I don't have access to transportation, or there's a park that's way too far, so sorry doctor, I can't take your advice to go and jog, if those problems exist, then doctor, are you willing to listen? And what can we do together to improve my health where it begins?
เรื่องราวเหล่านี้ มันน่าสนใจก็เพราะว่า ไม่ใช้แค่ผู้ป่วยบอกเราว่า เราใกล้จะได้ระบบสาธารณสุข ที่เราต้องการแล้ว แต่มันยังมีบางอย่าง ที่เราทุกคนช่วยกันให้ไปสู่จุดหมายได้ แพทย์และพยาบาลสามารถช่วยได้ ในการซักประวัติ เกี่ยวกับชีวิตประจำวัน ของคนไข้ ไม่ใช่แค่เป็นส่วนหนึ่งของ มารยาทในการเข้าหาคนไข้ แต่มันช่วยให้เราดูแลพวกเขา ได้ดีขึ้นได้จริงๆ ระบบสาธารณสุขและรัฐบาล สามารถเริ่มให้เหล่าองค์กร สาธารณสุข เข้ามาร่วมกัน และบอกกับเขาว่า เรามาดูข้อมูลคนไข้นี้ด้วยกันเถอะ มาดูว่าเราสามารถค้นพบ รูปแบบอะไรได้ในข้อมูลของชีวิตคนไข้ ที่มันจะทำให้เห็นรากของปัญหานี้ได้ไหม และที่สำคัญต่อมาเลย คือเราจะจัดการทรัพยากร ที่เรามีไปช่วยเขาได้ไหม โรงเรียนแพทย์และพยาบาล ที่ให้การศึกษาของเหล่า บุคลากรสาธารณสุขเหล่านี้ สามารถช่วยในการสร้าง ผู้มองรากของโรครุ่นใหม่ๆออกมาได้ เราต้องมั่นใจว่าโรงเรียนเหล่านี้ จะสอนในเรื่องการหารากของโรค เป็นหลักในการเข้าหาสาเหตุโรค และนั่นคืออาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนนั่นเอง เราต้องการคนพวกนี้เยอะๆในระบบ ถ้าเราอยากให้ระบบนี้ใช้งานได้ดีจริงๆ ให้เปลี่ยนจากการดูแลการเจ็บป่วย เป็นการดูแลสุขภาพในที่สุด แต่สุดท้ายนี้ และก็เป็นเรื่องที่สำคัญที่สุด คือ "เราจะทำอะไร" "เราทำอะไรในฐานะผู้ป่วยล่ะ" เราเริ่มได้ง่ายๆโดยไปหาหมอ หาพยาบาล ที่คลินิกใกล้ๆ แล้วถามพวกเขาว่า "มีอะไรในที่ๆฉันอยู่ ที่ๆฉันทำงาน ที่ฉันควรต้องระวังไหม" "มีปัจจัยเสี่ยงอะไรที่ฉันไม่ทันได้ระวังไหม และที่สำคัญคือ ถ้ามี และฉันกำลังได้รับมันอยู่ ถ้าฉันมาหาหมอ และฉันก็พูดว่า ฉันคิดว่าฉันมีปัญหากับ อพาร์ตเมนต์ฉัน หรือที่ทำงาน หรือฉันไม่สามารถเข้าถึงระบบขนส่งที่ดี หรือสวนสาธารณะมันอยู่ไกล ฉันขอโทษด้วยนะหมอ ฉันคงทำตามที่หมอแนะไม่ได้ ที่จะให้ไปวิ่งเหยาะๆ ถ้าปัญหามันยังอยู่ ถ้างั้นคุณหมอพร้อมจะรับฟังฉันไหม และอะไรที่เรา สามารถร่วมกัน ทำให้สุขภาพของฉันดีขึ้น ตั้งแต่ต้นตอสาเหตุมาเลย
If we're all able to do this work, doctors and healthcare systems, payers, and all of us together, we'll realize something about health. Health is not just a personal responsibility or phenomenon. Health is a common good. It comes from our personal investment in knowing that our lives matter, the context of where we live and where we work, eat, and sleep, matter, and that what we do for ourselves, we also should do for those whose living and working conditions again, can be hard, if not harsh. We can all invest in making sure that we improve the allocation of resources upstream, but at the same time work together and show that we can move healthcare upstream. We can improve health where it begins.
ถ้าเราทุกคนสามารถทำแบบนี้ได้ หมอและระบบสาธารณสุข รัฐบาล และพวกเราทุกคน เราจะตระหนักถึงสุขภาพของเราได้อย่างแท้จริง สุขภาพนั้นไม่ใช่แค่ ความรับผิดชอบส่วนตัว แต่เป็นเรื่องของสังคมและทุกคนร่วมกัน มันมาจากการที่เรา รู้ว่า ชีวิตของเราทุกคนนั้นมีค่า ตั้งแต่ในบริบทที่เราอาศัย และในที่ๆเราทำงาน กิน นอน ใช้ชีวิต และนั่นคือสิ่งที่เราทำเพื่อตัวของพวกเรา เราควรจะทำเพื่อคนอื่นๆด้วย คนที่อาศัยและทำงานใน ที่ๆไม่เหมาะสม เราสามารถช่วยได้โดยการพัฒนา ต้นตอสาเหตุของโรค แต่ในขณะเดียวกันก็ร่วมกัน และแสดงให้เห็นว่าเราสามารถเปลี่ยนแปลง ระบบนี้ตั้งแต่ต้นทางได้ เราสามารถพัฒนาสุขภาพได้ตั้งแต่ต้นทางครับ
Thank you.
ขอบคุณครับ
(Applause)
(เสียงปรบมือ)