For over a decade as a doctor, I've cared for homeless veterans, for working-class families. I've cared for people who live and work in conditions that can be hard, if not harsh, and that work has led me to believe that we need a fundamentally different way of looking at healthcare. We simply need a healthcare system that moves beyond just looking at the symptoms that bring people into clinics, but instead actually is able to look and improve health where it begins. And where health begins is not in the four walls of a doctor's office, but where we live and where we work, where we eat, sleep, learn and play, where we spend the majority of our lives.
Por mais de dez anos sendo médico, eu cuidei de veteranos sem-teto, famílias de classe-média. Eu cuidei de pessoas que vivem e trabalham em condições duras, ou até perigosas, e esse trabalho me fez achar que precisamos de um jeito completamente novo de encarar tratamentos de saúde. Precisamos de um sistema de saúde que vá além de só examinar os sintomas que levam as pessoas aos consultórios, e que consiga ver e melhorar a saúde onde ela começa. E a saúde não começa entre as quatro paredes de um consultório médico, e sim onde vivemos e onde trabalhamos, onde comemos, dormimos, aprendemos e brincamos, onde passamos a maior parte das nossas vidas.
So what does this different approach to healthcare look like, an approach that can improve health where it begins? To illustrate this, I'll tell you about Veronica. Veronica was the 17th patient out of my 26-patient day at that clinic in South Central Los Angeles. She came into our clinic with a chronic headache. This headache had been going on for a number of years, and this particular episode was very, very troubling. In fact, three weeks before she came to visit us for the first time, she went to an emergency room in Los Angeles. The emergency room doctors said, "We've run some tests, Veronica. The results are normal, so here's some pain medication, and follow up with a primary care doctor, but if the pain persists or if it worsens, then come on back."
Então, como é essa nova visão dos tratamentos médicos, que pode melhorar a saúde onde ela começa? Para explicar isso, eu vou contar a vocês da Veronica. A Veronica foi a 17ª dos meus 26 pacientes do dia naquela clínica no Centro-Sul de Los Angeles. Ela chegou com dores de cabeça crônicas. Essas dores vinham acontecendo há alguns anos, e essa crise em especial estava muito, muito problemática. Na verdade, três semanas antes de ela vir até nós pela primeira vez, ela foi para um pronto-socorro em Los Angeles. Os médicos de plantão disseram, "Fizemos alguns exames, Veronica. Todos deram normal, então tome esses analgésicos e fale com o seu médico, mas se a dor persistir ou aumentar, volte aqui."
Veronica followed those standard instructions and she went back. She went back not just once, but twice more. In the three weeks before Veronica met us, she went to the emergency room three times. She went back and forth, in and out of hospitals and clinics, just like she had done in years past, trying to seek relief but still coming up short. Veronica came to our clinic, and despite all these encounters with healthcare professionals, Veronica was still sick.
A Veronica seguiu essas instruções padrão e voltou lá. Não uma, mas duas vezes. Nas três semanas antes da Veronica nos procurar, ela foi para o pronto-socorro três vezes. Ela foi pra lá e pra cá, entrou e saiu de hospitais e clínicas, como tinha feito por anos, tentando encontrar alívio, sem sucesso. A Veronica veio à nossa clínica, e apesar de todas essas consultas com profissionais da saúde, ela ainda estava doente.
When she came to our clinic, though, we tried a different approach. Our approach started with our medical assistant, someone who had a GED-level training but knew the community. Our medical assistant asked some routine questions. She asked, "What's your chief complaint?" "Headache." "Let's get your vital signs" — measure your blood pressure and your heart rate, but let's also ask something equally as vital to Veronica and a lot of patients like her in South Los Angeles. "Veronica, can you tell me about where you live? Specifically, about your housing conditions? Do you have mold? Do you have water leaks? Do you have roaches in your home?" Turns out, Veronica said yes to three of those things: roaches, water leaks, mold. I received that chart in hand, reviewed it, and I turned the handle on the door and I entered the room.
Mas quando ela veio até nós, tentamos algo diferente. Começamos com a nossa assistente, uma pessoa formada no ensino médio, mas que conhecia a comunidade. A assistente fez as perguntas de rotina. Ela perguntou "Qual é a sua principal reclamação?" "Dor de cabeça." "Vamos medir seus sinais vitais" — Pressão sanguínea e ritmo cardíaco, mas vamos perguntar também à Veronica e vários pacientes como ela do Sul de Los Angeles, algo tão importante quanto. "Veronica, pode me contar sobre onde você mora? Em especial, sobre o estado da sua casa? Tem mofo nela? Vazamentos? Baratas?" A Veronica disse sim para essas três coisas: baratas, vazamentos e mofo. Eu recebi a ficha dela, li, virei a maçaneta e entrei na sala. Entendam, a Veronica,
You should understand that Veronica, like a lot of patients that I have the privilege of caring for, is a dignified person, a formidable presence, a personality that's larger than life, but here she was doubled over in pain sitting on my exam table. Her head, clearly throbbing, was resting in her hands. She lifted her head up, and I saw her face, said hello, and then I immediately noticed something across the bridge of her nose, a crease in her skin. In medicine, we call that crease the allergic salute. It's usually seen among children who have chronic allergies. It comes from chronically rubbing one's nose up and down, trying to get rid of those allergy symptoms, and yet, here was Veronica, a grown woman, with the same telltale sign of allergies. A few minutes later, in asking Veronica some questions, and examining her and listening to her, I said, "Veronica, I think I know what you have. I think you have chronic allergies, and I think you have migraine headaches and some sinus congestion, and I think all of those are related to where you live." She looked a little bit relieved, because for the first time, she had a diagnosis, but I said, "Veronica, now let's talk about your treatment. We're going to order some medications for your symptoms, but I also want to refer you to a specialist, if that's okay."
como muitos pacientes que eu tive o privilégio de cuidar, é uma pessoa de respeito, de uma presença formidável e uma personalidade exuberante, mas lá estava ela, encolhida de dor na minha mesa. Sua cabeça, claramente pulsando, estava apoiada nas mãos. Ela ergueu a cabeça, eu vi seu rosto, disse "olá", e imediatamente percebi uma coisa na ponte do nariz dela, uma ruga em sua pele. Na Medicina, chamamos essa ruga de saudação alérgica. Geralmente, ela é vista em crianças que têm alergias crônicas. Ela vem do hábito de esfregar o nariz para cima e para baixo, tentando se livrar dos sintomas, e lá estava a Veronica, uma mulher adulta, com os mesmos indícios de alergia. Logo depois, tendo feito algumas perguntas a ela, examinando-a e ouvindo-a, eu disse, "Veronica, eu acho que sei o que você tem. Eu acho que você tem alergia crônica, e também enxaquecas, e uma leve congestão nasal, e eu acho que tudo isso é por causa de onde você mora." Ela pareceu aliviada, porque, pela primeira vez, houve um diagnóstico mas eu disse, "Veronica, vamos falar do tratamento. Vamos prescrever uns remédios para os sintomas, mas eu também quero que você vá num especialista, se possível."
Now, specialists are a little hard to find in South Central Los Angeles, so she gave me this look, like, "Really?" And I said, "Veronica, actually, the specialist I'm talking about is someone I call a community health worker, someone who, if it's okay with you, can come to your home and try to understand what's going on with those water leaks and that mold, trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms, and if required, that specialist might refer you to another specialist that we call a public interest lawyer, because it might be that your landlord isn't making the fixes he's required to make."
Especialistas são meio difíceis de se encontrar no Centro-Sul de Los Angeles, então ela me olhou com cara de "É sério?" E eu disse, "Veronica, o especialista que eu falei é um profissional da saúde comunitário, alguém que, se você quiser, pode ir na sua casa e tentar entender a razão desse mofo e desses vazamentos, e te ajudar com esses problemas na sua casa, que devem estar causando seus sintomas, e, se preciso, ele pode te indicar outro especialista, um advogado de interesse público, porque pode ser que o seu senhorio não esteja fazendo os consertos que ele é obrigado a fazer."
Veronica came back in a few months later. She agreed to all of those treatment plans. She told us that her symptoms had improved by 90 percent. She was spending more time at work and with her family and less time shuttling back and forth between the emergency rooms of Los Angeles. Veronica had improved remarkably. Her sons, one of whom had asthma, were no longer as sick as they used to be. She had gotten better, and not coincidentally, Veronica's home was better too.
A Veronica voltou alguns meses depois. Ela concordou com todos os tratamentos. Ela nos disse que seus sintomas tinham melhorado 90%. Ela estava passando mais tempo no trabalho e com a família, e menos tempo indo para lá e para cá entre os prontos-socorros de Los Angeles. A Veronica tinha melhorado incrivelmente. Seus filhos, um dos quais tinha asma, não estavam mais tão doentes. Ela tinha melhorado e, não por coincidência, sua casa estava melhor também.
What was it about this different approach we tried that led to better care, fewer visits to the E.R., better health? Well, quite simply, it started with that question: "Veronica, where do you live?" But more importantly, it was that we put in place a system that allowed us to routinely ask questions to Veronica and hundreds more like her about the conditions that mattered in her community, about where health, and unfortunately sometimes illness, do begin in places like South L.A. In that community, substandard housing and food insecurity are the major conditions that we as a clinic had to be aware of, but in other communities it could be transportation barriers, obesity, access to parks, gun violence.
O que há com esse jeito diferente que tentamos, que gerou um tratamento melhor, menos visitas ao PS, mais saúde? Bom, para ser simples, começou com a pergunta: "Veronica, onde você mora?" Mas, mais importante, nós colocamos em prática um sistema que nos permite perguntar à Veronica e outras centenas como ela sobre as condições que importavam sobre a comunidade, sobre onde a saúde e infelizmente a doença começam em lugares como no Sul de L.A. Naquela comunidade, moradia precária e insegurança alimentar eram o que nós da clínica mais tínhamos que conhecer, mas em outras comunidades, poderia ser dificuldade de locomoção, obesidade, acesso a parques, violência armada.
The important thing is, we put in place a system that worked, and it's an approach that I call an upstream approach. It's a term many of you are familiar with. It comes from a parable that's very common in the public health community. This is a parable of three friends. Imagine that you're one of these three friends who come to a river. It's a beautiful scene, but it's shattered by the cries of a child, and actually several children, in need of rescue in the water. So you do hopefully what everybody would do. You jump right in along with your friends. The first friend says, I'm going to rescue those who are about to drown, those at most risk of falling over the waterfall. The second friends says, I'm going to build a raft. I'm going to make sure that fewer people need to end up at the waterfall's edge. Let's usher more people to safety by building this raft, coordinating those branches together. Over time, they're successful, but not really, as much as they want to be. More people slip through, and they finally look up and they see that their third friend is nowhere to be seen. They finally spot her. She's in the water. She's swimming away from them upstream, rescuing children as she goes, and they shout to her, "Where are you going? There are children here to save." And she says back, "I'm going to find out who or what is throwing these children in the water." In healthcare, we have that first friend — we have the specialist, we have the trauma surgeon, the ICU nurse, the E.R. doctors. We have those people that are vital rescuers, people you want to be there when you're in dire straits. We also know that we have the second friend — we have that raft-builder. That's the primary care clinician, people on the care team who are there to manage your chronic conditions, your diabetes, your hypertension, there to give you your annual checkups, there to make sure your vaccines are up to date, but also there to make sure that you have a raft to sit on and usher yourself to safety. But while that's also vital and very necessary, what we're missing is that third friend. We don't have enough of that upstreamist. The upstreamists are the health care professionals who know that health does begin where we live and work and play, but beyond that awareness, is able to mobilize the resources to create the system in their clinics and in their hospitals that really does start to approach that, to connect people to the resources they need outside the four walls of the clinic.
O importante é que colocamos em prática um sistema que funcionou. É um método que eu chamo de "método rio acima" . É um termo que muitos de vocês conhecem. Vem de uma parábola muito usada na comunidade de saúde pública. É a história de três amigos. Imagine que você é um deles, e vocês encontram um rio. É uma cena linda, mas que é quebrada pelo choro de uma criança, e na verdade várias crianças precisam ser salvas na água. Então, você faz o que se quer que todos façam: Pula na água com seus amigos. O primeiro diz, eu vou salvar os que estão se afogando, os em maior perigo de cair da cachoeira. O segundo diz, eu vou construir uma balsa. Vou fazer com que menos pessoas cheguem perto da cachoeira. Vamos gerar mais segurança construindo essa balsa, unindo essas ideias. Ao longo do tempo, eles conseguem, mas não tanto quanto queriam. Mais pessoas caem, e eles enfim olham para cima e veem que a terceira amiga sumiu. Finalmente, eles a enxergam. Ela está na água, nadando para longe, rio acima, salvando crianças no caminho, e eles gritam: "Onde você vai? Há crianças para salvar aqui". E ela responde, "Eu vou descobrir quem ou o que está jogando as crianças na água". No sistema de saúde, temos o primeiro amigo — o especialista, o traumatologista, a enfermeira da UTI, os plantonistas do PS. Temos essas pessoas que são os salvadores, os que você quer que estejam perto quando a situação apertar. Também temos o segundo amigo — o construtor da balsa. Esse é o médico de cuidados primários, a equipe que está lá para cuidar das suas doenças crônicas, sua diabetes, sua hipertensão, que fazem os checkups anuais, e checam se sua vacinação está em dia, mas que também se certificam que você tenha uma balsa para ficar em segurança. Mas mesmo isso sendo vital e necessário, está faltando a terceira amiga. Não temos rios-acima o suficiente. Eles são os profissionais da saúde que sabem que a saúde começa onde vivemos, trabalhamos e brincamos, mas que vai além e mobiliza os recursos para criar o sistema em suas clínicas e hospitais que realmente começam a tratar disso, a ligar as pessoas ao que elas precisam fora das paredes do consultório.
Now you might ask, and it's a very obvious question that a lot of colleagues in medicine ask: "Doctors and nurses thinking about transportation and housing? Shouldn't we just provide pills and procedures and just make sure we focus on the task at hand?" Certainly, rescuing people at the water's edge is important enough work. Who has the time? I would argue, though, that if we were to use science as our guide, that we would find an upstream approach is absolutely necessary. Scientists now know that the living and working conditions that we all are part of have more than twice the impact on our health than does our genetic code, and living and working conditions, the structures of our environments, the ways in which our social fabric is woven together, and the impact those have on our behaviors, all together, those have more than five times the impact on our health than do all the pills and procedures administered by doctors and hospitals combined. All together, living and working conditions account for 60 percent of preventable death.
Agora, vocês podem fazer a pergunta óbvia, que vários colegas médicos fazem: "Médicos e enfermeiras pensando em transporte e habitação? Não deveríamos só dar tratamentos e remédios e nos preocupar com os nossos deveres? Claro, salvar pessoas perto da cachoeira é bem importante. Alguém tem horas? Mas eu diria que se usarmos a ciência como guia, descobriríamos que o pensamento rio-acima é indispensável. Hoje, os cientistas sabem que as condições de vida e de trabalho de que todos somos parte tem duas vezes mais impacto na saúde que o nosso código genético, e as condições de vida e trabalho, as estruturas do ambiente, as maneiras como a sociedade se tece, e o impacto que tudo isso tem no nosso comportamento, todos juntos, eles têm um impacto mais de cinco vezes maior que todos os tratamentos e remédios prescritos por médicos e hospitais juntos. Juntas, as condições de vida e trabalho são a causa de 60% das mortes evitáveis.
Let me give you an example of what this feels like. Let's say there was a company, a tech startup that came to you and said, "We have a great product. It's going to lower your risk of death from heart disease." Now, you might be likely to invest if that product was a drug or a device, but what if that product was a park? A study in the U.K., a landmark study that reviewed the records of over 40 million residents in the U.K., looked at several variables, controlled for a lot of factors, and found that when trying to adjust the risk of heart disease, one's exposure to green space was a powerful influence. The closer you were to green space, to parks and trees, the lower your chance of heart disease, and that stayed true for rich and for poor. That study illustrates what my friends in public health often say these days: that one's zip code matters more than your genetic code. We're also learning that zip code is actually shaping our genetic code. The science of epigenetics looks at those molecular mechanisms, those intricate ways in which our DNA is literally shaped, genes turned on and off based on the exposures to the environment, to where we live and to where we work. So it's clear that these factors, these upstream issues, do matter. They matter to our health, and therefore our healthcare professionals should do something about it. And yet, Veronica asked me perhaps the most compelling question I've been asked in a long time. In that follow-up visit, she said, "Why did none of my doctors ask about my home before? In those visits to the emergency room, I had two CAT scans, I had a needle placed in the lower part of my back to collect spinal fluid, I had nearly a dozen blood tests. I went back and forth, I saw all sorts of people in healthcare, and no one asked about my home."
Deixem-me dar um exemplo disso. Digamos que haja uma empresa, uma <i>startup</i> de tecnologia, que chega para você e diz "Temos um ótimo produto. Ele diminui o risco de morrer de doenças cardíacas." Agora, você provavelmente investiria se o produto fosse um remédio ou um aparelho, mas e se fosse um parque? Um estudo no Reino Unido, um divisor de águas, que leu os históricos de mais de 40 milhões de britânicos, considerou muitas variáveis, controlou vários fatores, e descobriu que quando se calcula o risco de doenças cardíacas, o contato da pessoa com espaços verdes tem muito peso. Quanto mais perto de espaços verdes, árvores e parques, menor o risco de doenças, e isso é verdadeiro para os ricos e para os pobres. O estudo ilustra o que meus amigos na Saúde Pública costumam dizer hoje em dia: o CEP da pessoa importa mais que o código genético. Também estamos aprendendo que o CEP está moldando nosso código genético. O campo da epigenética estuda esses mecanismos moleculares, essas complexas maneiras de literalmente moldar nosso DNA, ligar e desligar genes, baseadas na exposição ao ambiente, a onde vivemos e trabalhamos. Está claro que esses fatores, esses problemas rio acima, realmente importam. Importam para a nossa saúde, portanto, os profissionais têm que cuidar delas. Mesmo assim, a Veronica me fez o que deve ser a pergunta mais estimulante dos últimos tempos Naquele retorno, ela perguntou: "Por que nenhum outro médico nunca me perguntou da minha casa? Naquelas visitas ao pronto-socorro, eu fiz duas tomografias, me enfiaram uma agulha nas costas para coletar fluido espinhal, e uma dúzia de exames de sangue. Eu fui e voltei, falei com todo tipo de pessoa da Saúde, e ninguém me perguntou da minha casa."
The honest answer is that in healthcare, we often treat symptoms without addressing the conditions that make you sick in the first place. And there are many reasons for that, but the big three are first, we don't pay for that. In healthcare, we often pay for volume and not value. We pay doctors and hospitals usually for the number of services they provide, but not necessarily on how healthy they make you. That leads to a second phenomenon that I call the "don't ask, don't tell" approach to upstream issues in healthcare. We don't ask about where you live and where you work, because if there's a problem there, we don't know what to tell you. It's not that doctors don't know these are important issues. In a recent survey done in the U.S. among physicians, over 1,000 physicians, 80 percent of them actually said that they know that their patients' upstream problems are as important as their health issues, as their medical problems, and yet despite that widespread awareness of the importance of upstream issues, only one in five doctors said they had any sense of confidence to address those issues, to improve health where it begins. There's this gap between knowing that patients' lives, the context of where they live and work, matters, and the ability to do something about it in the systems in which we work.
A resposta sincera é que, na área da saúde, trata-se dos sintomas sem pensar no que te deixou doente para começar. E há várias razões para isso, mas as três maiores são, primeiro, não pagamos por isso. Na área da Saúde, pagamos por quantidade e não por qualidade. Pagamos médicos e hospitais geralmente pelo número de atendimentos, não por quanto eles melhoram sua saúde. Isso leva a outro fenômeno, que eu chamo de método "não pergunte, não diga" para as questões rio-acima na Saúde. Não perguntamos onde você mora e trabalha, porque se tem um problema lá, não sabemos o que dizer. Não é que os médicos não saibam que isso é importante. Em uma pesquisa recente feita com médicos nos EUA, mais de mil deles, 80% disseram que sabem que os problemas rio-acima dos pacientes são tão importantes quanto as doenças e problemas médicos, e mesmo assim, apesar dessa consciência da importância das questões rio-acima, só um de cada cinco médicos disseram que tinham qualquer confiança para lidar com esses assuntos, para melhorar a saúde no seu início. Existe esse vale entre saber que as vidas dos pacientes, como vivem e trabalham, é importante, e poder fazer algo a respeito com os sistemas que temos.
This is a huge problem right now, because it leads them to this next question, which is, whose responsibility is it? And that brings me to that third point, that third answer to Veronica's compelling question. Part of the reason that we have this conundrum is because there are not nearly enough upstreamists in the healthcare system. There are not nearly enough of that third friend, that person who is going to find out who or what is throwing those kids in the water. Now, there are many upstreamists, and I've had the privilege of meeting many of them, in Los Angeles and in other parts of the country and around the world, and it's important to note that upstreamists sometimes are doctors, but they need not be. They can be nurses, other clinicians, care managers, social workers. It's not so important what specific degree upstreamists have at the end of their name. What's more important is that they all seem to share the same ability to implement a process that transforms their assistance, transforms the way they practice medicine. That process is a quite simple process. It's one, two and three. First, they sit down and they say, let's identify the clinical problem among a certain set of patients. Let's say, for instance, let's try to help children who are bouncing in and out of the hospital with asthma. After identifying the problem, they then move on to that second step, and they say, let's identify the root cause. Now, a root cause analysis, in healthcare, usually says, well, let's look at your genes, let's look at how you're behaving. Maybe you're not eating healthy enough. Eat healthier. It's a pretty simplistic approach to root cause analyses. It turns out, it doesn't really work when we just limit ourselves that worldview. The root cause analysis that an upstreamist brings to the table is to say, let's look at the living and the working conditions in your life. Perhaps, for children with asthma, it's what's happening in their home, or perhaps they live close to a freeway with major air pollution that triggers their asthma. And perhaps that's what we should mobilize our resources to address, because that third element, that third part of the process, is that next critical part of what upstreamists do. They mobilize the resources to create a solution, both within the clinical system, and then by bringing in people from public health, from other sectors, lawyers, whoever is willing to play ball, let's bring in to create a solution that makes sense, to take those patients who actually have clinical problems and address their root causes together by linking them to the resources you need. It's clear to me that there are so many stories of upstreamists who are doing remarkable things. The problem is that there's just not nearly enough of them out there. By some estimates, we need one upstreamist for every 20 to 30 clinicians in the healthcare system. In the U.S., for instance, that would mean that we need 25,000 upstreamists by the year 2020. But we only have a few thousand upstreamists out there right now, by all accounts, and that's why, a few years ago, my colleagues and I said, you know what, we need to train and make more upstreamists.
Esse é um problema enorme hoje em dia, porque ele leva à próxima questão, que é "Quem é responsável por isso?" E isso me traz ao terceiro ponto, a terceira resposta à pergunta estimulante da Veronica. Parte da razão de termos essa contradição é porque estamos longe de ter rios-acima o suficiente no sistema de saúde. Não temos o suficiente daquela amiga que vai descobrir quem ou o que está jogando as crianças na água. Agora, há vários rios-acima, e eu tive o privilégio de conhecer vários, em Los Angeles e no resto do país e no resto do mundo, e é importante dizer que eles às vezes são médicos, mas eles não precisam ser. Eles podem ser enfermeiros, clínicos, atendentes, assistentes sociais. O tipo de diploma que um rio-acima tem no final do nome não é importante. Mais importante que isso é que todos compartilhem a habilidade de criar um processo que transforme seu atendimento, e o jeito que exercem a medicina. E esse processo é muito simples. Três lições. Primeiro, eles se sentam e dizem, "Vamos encontrar o problema clínico comum a um grupo de pacientes. Por exemplo, digamos que vamos ajudar crianças que estão indo e voltando do hospital com asma". Depois de identificar o problema, els vão ao segundo passo, e dizem, "Vamos encontrar a fonte do problema". No sistema de saúde, encontrar a causa geralmente quer dizer "vamos olhar seus genes, e como você está agindo. Talvez você não esteja comendo direito. Alimente-se melhor". É um jeito bem simplista de procurar as fontes. Ao que parece, isso não funciona quando nos prendemos a esse ponto de vista. A análise de fonte que um rio-acima coloca na mesa é, por exemplo, vamos ver como você mora e trabalha. Talvez, para as crianças com asma, seja algo dentro de casa, ou talvez eles morem perto de uma rodovia, onde a poluição do ar cause a asma. E talvez seja isso que devamos nos mobilizar para resolver, porque essa terceira parte do processo, é aquela parte vital que os rios-acima fazem. Eles mobilizam os recursos para criar uma solução, dentro do sistema médico e depois, trazendo gente da Saúde Pública, de outros setores, advogados, todo mundo que queira entrar no jogo, vamos pegá-los e criar uma solução coerente, pegar os pacientes que de fato tem problemas clínicos e tratar a fonte do problema de todos, ligando-os aos recursos que precisam. Para mim está claro que há tantas histórias de rios-acima fazendo coisas incríveis. O problema é que não há muitos deles por aí. Estima-se que precisamos de um rio-acima para cada 20 ou 30 médicos no sistema de saúde. Nos EUA, por exemplo, isso significa que precisamos de 25 mil rios-acima até 2020. Mas, pelo que se sabe, só temos alguns milhares, e é por isso que, alguns anos atrás, eu e meus colegas dissemos, "Quer saber, precisamos treinar e criar mais rios-acima.
So we decided to start an organization called Health Begins, and Health Begins simply does that: We train upstreamists. And there are a lot of measures that we use for our success, but the main thing that we're interested in is making sure that we're changing the sense of confidence, that "don't ask, don't tell" metric among clinicians. We're trying to make sure that clinicians, and therefore their systems that they work in have the ability, the confidence to address the problems in the living and working conditions in our lives. We're seeing nearly a tripling of that confidence in our work.
Então decidimos criar uma organização chamada Health Begins, e a Health Begins faz exatamente isso: treinar rios-acima. E medimos nosso sucesso de vários jeitos, mas estamos interessados principalmente em ter certeza que estamos mudando a sensação de confiança, o mantra "não pergunte, não diga". Estamos tentando ter certeza de que os clínicos, e portanto os sistemas em que trabalham, tenham a habilidade, a confiança de encarar os problemas das condições de vida e de trabalho em nossas vidas. Estamos vendo quase o triplo dessa confiança no nosso trabalho.
It's remarkable, but I'll tell you the most compelling part of what it means to be working with upstreamists to gather them together. What is most compelling is that every day, every week, I hear stories just like Veronica's. There are stories out there of Veronica and many more like her, people who are coming to the healthcare system and getting a glimpse of what it feels like to be part of something that works, a health care system that stops bouncing you back and forth but actually improves your health, listens to you who you are, addresses the context of your life, whether you're rich or poor or middle class.
É incrível, mas eu vou contar o que mais estimula de trabalhar com rios-acima, em juntá-los. O que mais estimula é que, a cada dia, a cada semana, eu ouço histórias como a da Veronica. Há histórias por aí da Veronica e de muitos como ela, pessoas que vêm até sistema de saúde e tendo um lampejo do que é fazer parte de algo que funciona, um sistema de saúde que para de te mandar lá e cá e de fato melhora sua saúde, escuta quem você é, e trata do contexto da sua vida, seja você rico, pobre ou de classe média. Essas histórias estimulam porque
These stories are compelling because not only do they tell us that we're this close to getting the healthcare system that we want, but that there's something that we can all do to get there. Doctors and nurses can get better at asking about the context of patients' lives, not simply because it's better bedside manner, but frankly, because it's a better standard of care. Healthcare systems and payers can start to bring in public health agencies and departments and say, let's look at our data together. Let's see if we can discover some patterns in our data about our patients' lives and see if we can identify an upstream cause, and then, as importantly, can we align the resources to be able to address them? Medical schools, nursing schools, all sorts of health professional education programs can help by training the next generation of upstreamists. We can also make sure that these schools certify a backbone of the upstream approach, and that's the community health worker. We need many more of them in the healthcare system if we're truly going to have it be effective, to move from a sickcare system to a healthcare system. But finally, and perhaps most importantly, what do we do? What do we do as patients? We can start by simply going to our doctors and our nurses, to our clinics, and asking, "Is there something in where I live and where I work that I should be aware of?" Are there barriers to health that I'm just not aware of, and more importantly, if there are barriers that I'm surfacing, if I'm coming to you and I'm saying I think have a problem with my apartment or at my workplace or I don't have access to transportation, or there's a park that's way too far, so sorry doctor, I can't take your advice to go and jog, if those problems exist, then doctor, are you willing to listen? And what can we do together to improve my health where it begins?
não apenas elas mostram que estamos muito perto de ter o sistema de saúde que queremos, mas também que há algo para todos nós fazemos para ajudar. Médicos e enfermeiras podem melhorar com as perguntas sobre as condições de vida dos pacientes, e não só porque é educado, mas, francamente, porque é um nível melhor de tratamento. Os sistemas de saúde e os contribuintes podem começar a chamar postos de saúde e hospitais públicos e dizer, vamos olhar os dados juntos. Vamos ver se achamos um padrão nos dados sobre as vidas dos pacientes e ver se conseguimos achar uma causa rio acima, e aí, tão importante quanto, fazer uso dos recursos para resolvê-la? Faculdades de Medicina, de Enfermagem, todo tipo de curso da área da Saúde pode ajudar treinando a próxima geração de rios-acima. Também podemos ter certeza que essas escolas formem uma espinha dorsal do pensamento rio-acima, o profissional da saúde comunitário. Precisamos de mais deles no sistema de saúde se quisermos que ele seja eficaz, que deixe de ser um "sistema de doença" e seja um sistema de saúde. Mas, por fim, e talvez o mais importante, o que fazer? O que fazer como pacientes? Podemos começar indo até nossos médicos, nossos enfermeiros, nossas clínicas, e perguntando, "Tem algo que eu deva saber sobre onde eu moro e trabalho? Há obstáculos à saúde de que eu não saiba, e, mais importante, se houver obstáculos que eu esteja mostrando, se eu venho até vocês e digo que tem algo errado com o meu apartamento ou o meu escritório ou que eu não tenho acesso a transporte, ou que há um parque muito longe, então desculpe, doutor, eu não posso seguir seu conselho de fazer caminhada, se esses problemas existem, então, doutor, você está disposto a ouvir? E o que podemos fazer, juntos, para melhorar minha saúde onde ela começa?"
If we're all able to do this work, doctors and healthcare systems, payers, and all of us together, we'll realize something about health. Health is not just a personal responsibility or phenomenon. Health is a common good. It comes from our personal investment in knowing that our lives matter, the context of where we live and where we work, eat, and sleep, matter, and that what we do for ourselves, we also should do for those whose living and working conditions again, can be hard, if not harsh. We can all invest in making sure that we improve the allocation of resources upstream, but at the same time work together and show that we can move healthcare upstream. We can improve health where it begins.
Se todos fizermos isso, os médicos, os sistemas de saúde, os contribuintes, todos nós juntos, vamos perceber uma coisa sobre a saúde. Ela não é uma responsabilidade ou fenômeno pessoal. A saúde é um bem coletivo. Ela vem do nosso esforço pessoal de entender que nossas vidas têm importância, que o contexto de onde vivemos, trabalhamos, comemos e dormimos tem importância, e que o que fazemos para nós mesmos, também devemos fazer para aqueles cujas condições de vida e de trabalho, novamente, podem ser duras, ou mesmo perigosas. Todos podemos ter certeza que se melhorarmos a distribuição de recursos para cima do rio, e ao mesmo tempo trabalharmos juntos e mostrarmos que podemos mudar o sistema de saúde rio acima, podemos melhorar a saúde onde ela começa. Muito obrigado.
Thank you.
(Aplausos)
(Applause)