For over a decade as a doctor, I've cared for homeless veterans, for working-class families. I've cared for people who live and work in conditions that can be hard, if not harsh, and that work has led me to believe that we need a fundamentally different way of looking at healthcare. We simply need a healthcare system that moves beyond just looking at the symptoms that bring people into clinics, but instead actually is able to look and improve health where it begins. And where health begins is not in the four walls of a doctor's office, but where we live and where we work, where we eat, sleep, learn and play, where we spend the majority of our lives.
Mint orvos, már egy évtizede hajléktalanná lett veteránokat, és munkáscsaládokat gondoztam. Nehéz, sokszor sanyarú körülmények között élő és dolgozó emberekkel foglalkoztam. Ez a munka nyitotta fel a szemem, hogy alapvetően más szemléletre van szükségünk az egészségügyben. Olyan egészségügyi rendszer kell, amely nem áll meg a tüneteknél, amelyek miatt a beteg bekerült a klinikára, hanem képes a kiváltó körülményeket feltárni és javítani rajtuk. Az egészség pedig nem az orvosi rendelő négy fala között kezdődik, hanem ott, ahol élünk és dolgozunk, ahol eszünk, alszunk, tanulunk és játszunk, ahol életünk legnagyobb részét töltjük.
So what does this different approach to healthcare look like, an approach that can improve health where it begins? To illustrate this, I'll tell you about Veronica. Veronica was the 17th patient out of my 26-patient day at that clinic in South Central Los Angeles. She came into our clinic with a chronic headache. This headache had been going on for a number of years, and this particular episode was very, very troubling. In fact, three weeks before she came to visit us for the first time, she went to an emergency room in Los Angeles. The emergency room doctors said, "We've run some tests, Veronica. The results are normal, so here's some pain medication, and follow up with a primary care doctor, but if the pain persists or if it worsens, then come on back."
De mi jellemzi az egészségügy másfajta szemléletét, amellyel a gyökereknél javíthatjuk egészségünket? Hogy szemléltessem, mesélek Veronicáról. Veronica a 17. páciens volt az aznapi 26 páciensem közül azon a Los Angeles-i klinikán. Krónikus fejfájására panaszkodott. Fejfájása évek óta gyötörte, és ez alkalommal állapota rémisztő volt. Kb. 3 héttel azelőtt, hogy bejött volna hozzánk, először egy Los Angeles-i sürgősségi osztályra ment. Az orvos azt mondta neki: "Veronica, elvégeztünk pár vizsgálatot. Az eredmények jók, így itt van néhány fájdalomcsillapító, és menjen a kezelőorvosához. De ha a fájdalom nem múlik el vagy súlyosbodik, jöjjön vissza."
Veronica followed those standard instructions and she went back. She went back not just once, but twice more. In the three weeks before Veronica met us, she went to the emergency room three times. She went back and forth, in and out of hospitals and clinics, just like she had done in years past, trying to seek relief but still coming up short. Veronica came to our clinic, and despite all these encounters with healthcare professionals, Veronica was still sick.
Veronica követte az utasításokat, és vissza is ment. Nem hogy egyszer, de kétszer is. Mielőtt hozzánk jött volna, három hét alatt háromszor járt a sürgősségi osztályon. Folyamatosan járta a kórházakat és klinikákat, és így teltek az utóbbi évei, sikertelenül keresve az enyhülést. Veronica eljött a klinikánkra, mert bár rengeteg orvosnál járt, még mindig beteg volt.
When she came to our clinic, though, we tried a different approach. Our approach started with our medical assistant, someone who had a GED-level training but knew the community. Our medical assistant asked some routine questions. She asked, "What's your chief complaint?" "Headache." "Let's get your vital signs" — measure your blood pressure and your heart rate, but let's also ask something equally as vital to Veronica and a lot of patients like her in South Los Angeles. "Veronica, can you tell me about where you live? Specifically, about your housing conditions? Do you have mold? Do you have water leaks? Do you have roaches in your home?" Turns out, Veronica said yes to three of those things: roaches, water leaks, mold. I received that chart in hand, reviewed it, and I turned the handle on the door and I entered the room.
Amikor eljött hozzánk, mi másik megközelítéssel próbálkoztunk. Ezt az orvosasszisztensünkkel kezdtük, akinek csak alapképzettsége volt, de ismerte a közösséget. Asszisztensünk feltett néhány alapkérdést. "Mi a fő panasza?" "Fáj a fejem." "Végezzünk el pár mérést" — mérjük meg a vérnyomását és a pulzusát, de kérdezzünk még valami hasonló fontosat, ami sok más hozzá hasonló pácienst is érint, itt, Los Angeles déli részén. "Veronica, tudna mesélni a lakóhelyéről? Legfőként az otthona állapotáról? Van benne penész? Vízszivárgások? Vannak csótányok a lakásában?" Veronika mindhárom kérdésre igennel felelt: csótányok, vízszivárgás, penész. Megkaptam az összefoglalót, elolvastam, lenyomtam az ajtókilincset, majd beléptem a szobába.
You should understand that Veronica, like a lot of patients that I have the privilege of caring for, is a dignified person, a formidable presence, a personality that's larger than life, but here she was doubled over in pain sitting on my exam table. Her head, clearly throbbing, was resting in her hands. She lifted her head up, and I saw her face, said hello, and then I immediately noticed something across the bridge of her nose, a crease in her skin. In medicine, we call that crease the allergic salute. It's usually seen among children who have chronic allergies. It comes from chronically rubbing one's nose up and down, trying to get rid of those allergy symptoms, and yet, here was Veronica, a grown woman, with the same telltale sign of allergies. A few minutes later, in asking Veronica some questions, and examining her and listening to her, I said, "Veronica, I think I know what you have. I think you have chronic allergies, and I think you have migraine headaches and some sinus congestion, and I think all of those are related to where you live." She looked a little bit relieved, because for the first time, she had a diagnosis, but I said, "Veronica, now let's talk about your treatment. We're going to order some medications for your symptoms, but I also want to refer you to a specialist, if that's okay."
Tudniuk kell, hogy Veronica, hasonlóan sok más pácienshez, akiket van szerencsém kezelni, határozott fellépésű, magabiztos személy, kivételes személyiség, de itt nálunk a fájdalomtól összeroskadva ült a kivizsgáló asztalon. Lüktető fejét kezébe támasztotta. Felemelte a fejét, s megpillantottam az arcát, köszöntöttem, s rögtön észrevettem valamit az orrnyergén, egy ráncot a bőrén. Az orvoslásban ezt allergiás ráncnak hívjuk. Általában krónikusan allergiás gyerekeken figyelhető meg, akik az orr krónikus fel-le dörzsölésével próbálnak megszabadulni az allergiás tünetektől. De hát ez itt a felnőtt Veronica, ugyanezekkel az allergiáról árulkodó jelekkel. Néhány perccel az után, hogy feltettünk pár kérdést, megvizsgáltuk és meghallgattuk, azt mondtam: "Veronica, tudom, miben szenved. Azt hiszem, krónikus allergiája, migrénes fejfájása és melléküreg-elzáródása van, és ezek a dolgok a lakóhelyéhez köthetők." Máris megkönnyebbült kissé, mivel először kapott diagnózist, de én azt mondtam: "Most beszéljünk a kezeléséről. Rendelünk néhány gyógyszert a tüneteire, és javasolnék önnek egy szakértőt, ha nincs ellenére."
Now, specialists are a little hard to find in South Central Los Angeles, so she gave me this look, like, "Really?" And I said, "Veronica, actually, the specialist I'm talking about is someone I call a community health worker, someone who, if it's okay with you, can come to your home and try to understand what's going on with those water leaks and that mold, trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms, and if required, that specialist might refer you to another specialist that we call a public interest lawyer, because it might be that your landlord isn't making the fixes he's required to make."
Mi tagadás, szakértőket elég nehéz találni Los Angeles déli részében, Veronica rögtön egy "Tényleg?" tekintettel nézett rám. Azt mondtam: "A szóban forgó szakértőt én közösségi egészségügyi munkásnak hívom. Ha ez megfelel, felkeresi önt a lakásán, megvizsgálja, mi a helyzet ezzel a a vízszivárgással, penésszel, és segít javítani a tüneteit is okozó körülményeken. Ha szükséges, a szakértő átadja egy jogsegély-szolgálati ügyvédnek, mivel lehet, hogy a háziúr nem tesz eleget javítási kötelességének."
Veronica came back in a few months later. She agreed to all of those treatment plans. She told us that her symptoms had improved by 90 percent. She was spending more time at work and with her family and less time shuttling back and forth between the emergency rooms of Los Angeles. Veronica had improved remarkably. Her sons, one of whom had asthma, were no longer as sick as they used to be. She had gotten better, and not coincidentally, Veronica's home was better too.
Veronica néhány hónap múlva visszajött. Az összes kezelésbe beleegyezett. Elmondta, hogy tünetei 90%-ban enyhültek. Kevesebbet hiányzik a munkából, több időt tölt a családjával és kevesebbet a Los Angeles-i sürgősségi osztályokra való rohangálással. Jelentősen javult az állapota. Fiai, akik közül az egyik asztmás, már kevésbé betegeskedtek. Ő is sokat javult, és ez nem is véletlen. Veronica otthona is sokat javult.
What was it about this different approach we tried that led to better care, fewer visits to the E.R., better health? Well, quite simply, it started with that question: "Veronica, where do you live?" But more importantly, it was that we put in place a system that allowed us to routinely ask questions to Veronica and hundreds more like her about the conditions that mattered in her community, about where health, and unfortunately sometimes illness, do begin in places like South L.A. In that community, substandard housing and food insecurity are the major conditions that we as a clinic had to be aware of, but in other communities it could be transportation barriers, obesity, access to parks, gun violence.
Mi a lényege e más szemléletnek, amely gondosabb kezeléshez, ritkább kórházba járáshoz, mégis jobb egészséghez vezetett? Nos, egyszerűen e kérdéssel kezdtünk: "Veronica, hol lakik?" De fontosabb, hogy bevezettünk egy rendszert, amellyel rutinkérdéseket tehettünk fel Veronicának és több száz hozzá hasonlónak azokról a körülményekről, melyek hatással lehetnek az egészség és sajnálatos módon, néha a betegség kialakulására a Dél-Los Angeles-hez hasonló helyeken. Közösségükben a fő gond a borzalmas lakás és a kétes minőségű étel volt, amiről klinikánknak tudnia kellett. Más közösségekben ez lehet közlekedési nehézség, elhízás, parkok megközelíthetősége, fegyveres erőszak.
The important thing is, we put in place a system that worked, and it's an approach that I call an upstream approach. It's a term many of you are familiar with. It comes from a parable that's very common in the public health community. This is a parable of three friends. Imagine that you're one of these three friends who come to a river. It's a beautiful scene, but it's shattered by the cries of a child, and actually several children, in need of rescue in the water. So you do hopefully what everybody would do. You jump right in along with your friends. The first friend says, I'm going to rescue those who are about to drown, those at most risk of falling over the waterfall. The second friends says, I'm going to build a raft. I'm going to make sure that fewer people need to end up at the waterfall's edge. Let's usher more people to safety by building this raft, coordinating those branches together. Over time, they're successful, but not really, as much as they want to be. More people slip through, and they finally look up and they see that their third friend is nowhere to be seen. They finally spot her. She's in the water. She's swimming away from them upstream, rescuing children as she goes, and they shout to her, "Where are you going? There are children here to save." And she says back, "I'm going to find out who or what is throwing these children in the water." In healthcare, we have that first friend — we have the specialist, we have the trauma surgeon, the ICU nurse, the E.R. doctors. We have those people that are vital rescuers, people you want to be there when you're in dire straits. We also know that we have the second friend — we have that raft-builder. That's the primary care clinician, people on the care team who are there to manage your chronic conditions, your diabetes, your hypertension, there to give you your annual checkups, there to make sure your vaccines are up to date, but also there to make sure that you have a raft to sit on and usher yourself to safety. But while that's also vital and very necessary, what we're missing is that third friend. We don't have enough of that upstreamist. The upstreamists are the health care professionals who know that health does begin where we live and work and play, but beyond that awareness, is able to mobilize the resources to create the system in their clinics and in their hospitals that really does start to approach that, to connect people to the resources they need outside the four walls of the clinic.
A fontos, hogy kiépítettünk egy működő rendszert. Ezt oknyomozó megközelítésnek hívom. E kifejezést sokan ismerhetik. Egy példázatból származik, ami közismert az egészségügyben. A példázat három barátról szól. Képzelje el, hogy ön az egyik közülük, és egy folyóhoz érnek. A táj szépségét csakhamar egy gyermek sírása töri meg, pontosabban több gyermeké, akik a vízben fuldokolnak. Biztos megteszi, amit bárki más is: barátaival egyből vízbe veti magát. Első barátja így szól: azt mentem ki, akik már fuldokolnak, akik a legközelebb vannak a vízeséshez. A második azt mondja: építek egy tutajt, gondoskodom róla, hogy minél kevesebb ember érje el a vízesés szélét. Minél többjüket juttassuk úgy biztonságba, hogy tutajt tákolunk a fából. Idővel sikerrel is járnak, de nem teljesen a tervük szerint. Többen elsodródnak tőlük, majd észreveszik, hogy harmadik barátjuk sehol sincs. Majd meglátják a vízben, ahogy ellenkező irányban, fölfelé úszik, mentve az útjába eső gyerekeket. Rákiáltanak: "Hová mész? Itt is vannak mentendő kölykök." Ő így válaszol: "Megyek és megkeresem, hogy ki vagy mi löki a gyerekeket a vízbe." Az egészségügyben az első barátunk: a specialistáink, a baleseti sebész, az intenzív osztályos nővér, a mentőorvosok. Megvannak az életmentő embereink, akikre szorult helyzetekben szükség van. Tudjuk azt is, hogy megvan a második barátunk is —, a tutajépítő. Ők a klinikai orvosok, akik azért vannak, hogy foglalkozzanak a krónikus betegségekkel, mint a cukorbetegség, magas vérnyomás, éves kontrollvizsgálatok, figyelik, hogy megkapjuk az oltásokat, és biztosítják, hogy legyen egy tutaj, amibe belekapaszkodva megmenekülünk. Mindez életbevágó és igen szükséges. De hol a harmadik barát? Nincs elég ilyen oknyomozó szembeúszónk. Ők a profi egészségügyi szakemberek, akik tudják: az egészség ott kezdődik, ahol lakunk, dolgozunk és játszunk, mindemellett, képesek mozgósítani forrásokat a rendszer kialakítására a klinikáikon vagy kórházaikban, ami már tényleg azt eredményezi, hogy a betegek megfelelő kezelést kapjanak a klinika négy falán kívül is.
Now you might ask, and it's a very obvious question that a lot of colleagues in medicine ask: "Doctors and nurses thinking about transportation and housing? Shouldn't we just provide pills and procedures and just make sure we focus on the task at hand?" Certainly, rescuing people at the water's edge is important enough work. Who has the time? I would argue, though, that if we were to use science as our guide, that we would find an upstream approach is absolutely necessary. Scientists now know that the living and working conditions that we all are part of have more than twice the impact on our health than does our genetic code, and living and working conditions, the structures of our environments, the ways in which our social fabric is woven together, and the impact those have on our behaviors, all together, those have more than five times the impact on our health than do all the pills and procedures administered by doctors and hospitals combined. All together, living and working conditions account for 60 percent of preventable death.
Feltehetnének egy lényeges kérdést, amit sok orvoskolléga is feltesz: "Orvosok és nővérek, akik közlekedésről és lakhatásról elmélkednek? Inkább gyógyszert és kezelést kellene felírniuk, és az adott bajt kezelniük." Igen, embereket menteni a vízesés szélén elég fontos munka. De kinek van erre ideje?" Nem értek egyet. A tudomány azt bizonyítja, hogy az oknyomozó megközelítés elengedhetetlen. A tudósok azt tartják, hogy élet- és munkakörülményeink több mint kétszer jobban hatnak az egészségünkre, mint az örökölt génjeink. Élet- és munkakörülményeink, környezetünk tényezői, társadalmunk szerkezete, és a viselkedésünkre gyakorolt hatásuk, mindez együtt több mint ötször erősebben hat egészségünkre, mint az orvosok és kórházak által rendelt pirulák vagy kezelések együttesen. Összegezve, az élet- és munkakörülmények felelősek a megelőzhető halálesetek 60%-áért.
Let me give you an example of what this feels like. Let's say there was a company, a tech startup that came to you and said, "We have a great product. It's going to lower your risk of death from heart disease." Now, you might be likely to invest if that product was a drug or a device, but what if that product was a park? A study in the U.K., a landmark study that reviewed the records of over 40 million residents in the U.K., looked at several variables, controlled for a lot of factors, and found that when trying to adjust the risk of heart disease, one's exposure to green space was a powerful influence. The closer you were to green space, to parks and trees, the lower your chance of heart disease, and that stayed true for rich and for poor. That study illustrates what my friends in public health often say these days: that one's zip code matters more than your genetic code. We're also learning that zip code is actually shaping our genetic code. The science of epigenetics looks at those molecular mechanisms, those intricate ways in which our DNA is literally shaped, genes turned on and off based on the exposures to the environment, to where we live and to where we work. So it's clear that these factors, these upstream issues, do matter. They matter to our health, and therefore our healthcare professionals should do something about it. And yet, Veronica asked me perhaps the most compelling question I've been asked in a long time. In that follow-up visit, she said, "Why did none of my doctors ask about my home before? In those visits to the emergency room, I had two CAT scans, I had a needle placed in the lower part of my back to collect spinal fluid, I had nearly a dozen blood tests. I went back and forth, I saw all sorts of people in healthcare, and no one asked about my home."
Hadd hozzak erre egy példát. Tegyük fel, hogy egy startup cég ajánlatot tesz nekünk: "Csodás termékünk csökkenti a szívbetegség általi halála kockázatát." Talán még be is fektetnénk, ha a termék gyógyszer vagy eszköz volna, de mi van, ha a termék csupán egy park? Az egyik meghatározó brit felmérés több mint 40 millió lakos kórtörténeti adatainak különböző változóit vizsgálta, melyeket számos tényező befolyásolt. Amikor a szívbetegségek kockázatát vizsgálták, kiderült, hogy a zöldterület jelentősen csökkenti kialakulását. Minél közelebb élünk a zöldterülethez, parkokhoz és fákhoz, annál kisebb a szívbetegség kockázata, és ez igaz gazdagokra és szegényekre egyaránt. Ez megerősíti az egészségügyben dolgozó barátaim véleményét: az irányítószám többet számít, mint az öröklött génjeink. Megfigyeltük, hogy az irányítószám ténylegesen formálja genetikai kódunkat. Az epigenetika azokat a molekuláris mechanizmusokat és bonyolult folyamatokat vizsgálja, amelyekben DNS-ünk formálódik, génjeink ki- és bekapcsolódnak környezeti, élet- és munkakörülményeink hatására. Világos, hogy ezek a tényezők, ezek az okok igenis számítanak. Hatással vannak az egészségünkre, ezért a szakembereknek kezdeniük kell velük valamit. De Veronica a következő rendelésen feltette nekem a legbonyolultabb kérdést, amit az utóbbi időben kaptam: "Miért nem érdekelték egyik orvosomat sem az otthoni körülményeim? A sürgősségire való járkálások során átestem két CT-vizsgálaton, tűt döftek a derekamba, hogy gerincfolyadékot vegyenek, és átestem egy tucatnyi vérvételen. Jöttem-mentem, mindenféle egészségügyi dolgozóval találkoztam, de senki sem kérdezett az otthonomról."
The honest answer is that in healthcare, we often treat symptoms without addressing the conditions that make you sick in the first place. And there are many reasons for that, but the big three are first, we don't pay for that. In healthcare, we often pay for volume and not value. We pay doctors and hospitals usually for the number of services they provide, but not necessarily on how healthy they make you. That leads to a second phenomenon that I call the "don't ask, don't tell" approach to upstream issues in healthcare. We don't ask about where you live and where you work, because if there's a problem there, we don't know what to tell you. It's not that doctors don't know these are important issues. In a recent survey done in the U.S. among physicians, over 1,000 physicians, 80 percent of them actually said that they know that their patients' upstream problems are as important as their health issues, as their medical problems, and yet despite that widespread awareness of the importance of upstream issues, only one in five doctors said they had any sense of confidence to address those issues, to improve health where it begins. There's this gap between knowing that patients' lives, the context of where they live and work, matters, and the ability to do something about it in the systems in which we work.
A becsületes válasz erre, hogy gyakran tüneteket kezelünk ahelyett, hogy a kiváltó okokkal foglalkoznánk. Ennek sok oka van, de a három legfőbb közül az első, hogy nem ezért fizetünk. Az egészségügyben gyakran a mennyiségért és nem a minőségért fizetünk. Az orvosokat és a kórházakat a nyújtott szolgáltatások darabszámáért fizetjük, és nem feltétlenül a gyógyítás sikerességéért. Ez elvezet a második jelenséghez, amit az egészségügyi okfeltárás "Nincs kérdés, nincs válasz" megközelítésének nevezek. Nem kérdezzük, hol él és dolgozik, mert ha ott van gubanc, nem tudjuk, mit is mondhatnánk. Nem mintha az orvosok ne tudnák, hogy ezek fontos dolgok. Több mint 1000 amerikai orvos körében a minap végzett felmérésből kiderült, hogy 80%-uk azt mondta: tudják, hogy pácienseik egyéb gondjai ugyanannyira fontosak, mint egészségügyi problémáik, és még ennek tudatában is, elismerve az egyéb okok fontosságát, csupán 20%-uk mondta: volt benne annyi eltökéltség, hogy fölvesse e kérdéseket, s ott javítson, ahol a baj kezdődik. Van egy űr a páciens életének, lakás- és munkakörülményeinek ismerete, és aközött, hogy tehetünk-e ellene a rendszerben, amiben dolgozunk.
This is a huge problem right now, because it leads them to this next question, which is, whose responsibility is it? And that brings me to that third point, that third answer to Veronica's compelling question. Part of the reason that we have this conundrum is because there are not nearly enough upstreamists in the healthcare system. There are not nearly enough of that third friend, that person who is going to find out who or what is throwing those kids in the water. Now, there are many upstreamists, and I've had the privilege of meeting many of them, in Los Angeles and in other parts of the country and around the world, and it's important to note that upstreamists sometimes are doctors, but they need not be. They can be nurses, other clinicians, care managers, social workers. It's not so important what specific degree upstreamists have at the end of their name. What's more important is that they all seem to share the same ability to implement a process that transforms their assistance, transforms the way they practice medicine. That process is a quite simple process. It's one, two and three. First, they sit down and they say, let's identify the clinical problem among a certain set of patients. Let's say, for instance, let's try to help children who are bouncing in and out of the hospital with asthma. After identifying the problem, they then move on to that second step, and they say, let's identify the root cause. Now, a root cause analysis, in healthcare, usually says, well, let's look at your genes, let's look at how you're behaving. Maybe you're not eating healthy enough. Eat healthier. It's a pretty simplistic approach to root cause analyses. It turns out, it doesn't really work when we just limit ourselves that worldview. The root cause analysis that an upstreamist brings to the table is to say, let's look at the living and the working conditions in your life. Perhaps, for children with asthma, it's what's happening in their home, or perhaps they live close to a freeway with major air pollution that triggers their asthma. And perhaps that's what we should mobilize our resources to address, because that third element, that third part of the process, is that next critical part of what upstreamists do. They mobilize the resources to create a solution, both within the clinical system, and then by bringing in people from public health, from other sectors, lawyers, whoever is willing to play ball, let's bring in to create a solution that makes sense, to take those patients who actually have clinical problems and address their root causes together by linking them to the resources you need. It's clear to me that there are so many stories of upstreamists who are doing remarkable things. The problem is that there's just not nearly enough of them out there. By some estimates, we need one upstreamist for every 20 to 30 clinicians in the healthcare system. In the U.S., for instance, that would mean that we need 25,000 upstreamists by the year 2020. But we only have a few thousand upstreamists out there right now, by all accounts, and that's why, a few years ago, my colleagues and I said, you know what, we need to train and make more upstreamists.
Jelenleg ez hatalmas gond, mivel ez vezet el a következő kérdéshez: "Ki a felelős ezért?" Ezzel elértünk a harmadik ponthoz, a harmadik válaszhoz Veronica kérdésére. A rejtély egyik oka, hogy közel sincs elég oknyomozónk az egészségügyi rendszerben. Nincs elég "harmadik barát", aki azt keresné, hogy ki vagy mi löki a gyerekeket a vízbe. Van sok oknyomozónk, és sokukkal volt is szerencsém találkozni Los Angelesben, az ország más részein és a világ más tájain is. Fontos tudnunk, hogy ezek az emberek néha orvosok, de nem szükségszerűen. Lehetnek nővérek, klinikusok, gondozók, szociális munkások. Nem igazán fontos, hogy milyen titulus áll a nevük előtt. Sokkal fontosabb, hogy mind készek bevezetni egy olyan rendszert, amely átalakítja a szerepüket, és megváltoztatja gyógyászati gyakorlatukat. A folyamat egészen egyszerű. Mint az egyszeregy. Először azt mondják: határozzuk meg a klinikai problémát a betegek egy bizonyos csoportjánál! Mondjuk, például próbáljunk olyan gyerekeken segíteni, akik asztmájukkal állandóan kórházba járkálnak. A probléma meghatározása után jön a következő lépés: gyerünk, derítsük ki a kiváltó okot! Az egészségügyben a hibaokelemzés gyakran azt jelenti, hogy nézzük meg, milyenek a páciens génjei, nézzük meg, milyen a viselkedése. Talán nem étkezik egészségesen. Étkezzen egészségesebben! Ez a hibaokelemzésnek egy igen leegyszerűsített formája. Kiderül, hogy semmi haszna az ilyen szemellenzős módszernek. Az oknyomozó által használt hibaokelemzés másként veti föl a kérdést: nézzük meg, milyenek az élet- és munkakörülményei! Talán az asztmát a gyerekek otthoni körülményei okozzák? Vagy talán szennyezett levegőjű főút mellett élnek, ami a betegség kiváltó oka lehet. Erre kellene összpontosítanunk az erőinket, mivel ez a harmadik, kritikus eleme az oknyomozók által követett módszernek. Ők a megoldásért mozgósítják a forrásokat, először a klinikai rendszerben, aztán a közegészségügyből és máshonnan is vonnak be erőket, pl. ügyvédeket, vagy bárkit, aki hajlandó közreműködni, hogy értelmes megoldást találjunk. Ne csak a klinikai problémákat nézzük, kutassuk föl a bajok okát is, s rendeljük hozzá a megfelelő forrásokat. Tudom, rengeteg történetünk van kiválóan dolgozó oknyomozókról. A gond az, hogy túl kevesen vannak. Becslések szerint, minden 20-30 klinikusra kellene egy oknyomozó. Az USA-ban ez azt jelenti, hogy 25 ezer oknyomozóra lenne szükségünk 2020-ig. De most - minden kimutatás szerint - csak néhány ezer ilyen van, és emiatt pár éve munkatársaimmal úgy gondoltuk, hogy ki kellene képezzünk másokat is.
So we decided to start an organization called Health Begins, and Health Begins simply does that: We train upstreamists. And there are a lot of measures that we use for our success, but the main thing that we're interested in is making sure that we're changing the sense of confidence, that "don't ask, don't tell" metric among clinicians. We're trying to make sure that clinicians, and therefore their systems that they work in have the ability, the confidence to address the problems in the living and working conditions in our lives. We're seeing nearly a tripling of that confidence in our work.
Alapítottunk egy szervezetet Health Begins [Az egészség kezdete] néven, amelynek a dolga egyszerűen ez: Oknyomozókat képez. Sokféle módon mérjük a sikerességünket, de a legfontosabb, hogy kialakítsuk az emberekben a magabiztosság érzetét, hogy kiirtsuk a "nincs kérdés, nincs válasz" elvét. Azt próbáljuk elérni, hogy az orvosok és rendszer, amelyben dolgoznak képesek legyenek magabiztosan fölismerni és megoldani az élet- és munkakörülményeinkből adódó problémákat. Munkánk során e magabiztosság kb. háromszoros növekedését tapasztaltuk.
It's remarkable, but I'll tell you the most compelling part of what it means to be working with upstreamists to gather them together. What is most compelling is that every day, every week, I hear stories just like Veronica's. There are stories out there of Veronica and many more like her, people who are coming to the healthcare system and getting a glimpse of what it feels like to be part of something that works, a health care system that stops bouncing you back and forth but actually improves your health, listens to you who you are, addresses the context of your life, whether you're rich or poor or middle class.
Ez igen figyelemre méltó, de a leginkább meggyőző tényező, amiért támogatni kell az oknyomozókat, összehozni őket egymással az, hogy minden nap, minden héten hallok a Veronicáéhoz hasonló történeteket. Történeteket Veronicáról és nagyon sok hozzá hasonlóról, akik bekerülnek az egészségügybe, és fogalmat alkothatnak róla, milyen egy működő rendszer, amely nem küldözgeti a beteget ide-oda, hanem rendbe hozza az egészségét, meghallgatja a beteget, feltárja az életkörülményeit, legyen gazdag, szegény vagy középosztálybeli.
These stories are compelling because not only do they tell us that we're this close to getting the healthcare system that we want, but that there's something that we can all do to get there. Doctors and nurses can get better at asking about the context of patients' lives, not simply because it's better bedside manner, but frankly, because it's a better standard of care. Healthcare systems and payers can start to bring in public health agencies and departments and say, let's look at our data together. Let's see if we can discover some patterns in our data about our patients' lives and see if we can identify an upstream cause, and then, as importantly, can we align the resources to be able to address them? Medical schools, nursing schools, all sorts of health professional education programs can help by training the next generation of upstreamists. We can also make sure that these schools certify a backbone of the upstream approach, and that's the community health worker. We need many more of them in the healthcare system if we're truly going to have it be effective, to move from a sickcare system to a healthcare system. But finally, and perhaps most importantly, what do we do? What do we do as patients? We can start by simply going to our doctors and our nurses, to our clinics, and asking, "Is there something in where I live and where I work that I should be aware of?" Are there barriers to health that I'm just not aware of, and more importantly, if there are barriers that I'm surfacing, if I'm coming to you and I'm saying I think have a problem with my apartment or at my workplace or I don't have access to transportation, or there's a park that's way too far, so sorry doctor, I can't take your advice to go and jog, if those problems exist, then doctor, are you willing to listen? And what can we do together to improve my health where it begins?
A történetek fontosak, mert nemcsak arról szólnak, hogy már közel a kívánt egészségügyi rendszer, de arról is, hogy mindenki tehet a megvalósításáért. Az orvosok és nővérek egyre ügyesebben deríthetik fel a páciens életkörülményeit. Nemcsak azért, mert megértők és türelmesek, hanem azért is, mert az alapellátás így jobb minőségű lesz. Az egészségügyi rendszerek és akik fizetnek érte bevonhatnak más közegészségügyi szervezeteket, és mondhatják: nézzük meg együtt az adatokat. Van-e közös vonás a páciensek életére vonatkozó adatok közt? Találunk-e közös eredendő okot, és tudjuk-e azután ezek megszüntetésére összpontosítani az erőforrásainkat? Orvosegyetemek, nővérképzők, mindenféle egészségügyi oktatási program segíthet az oknyomozók következő nemzedékének kiképzésében. Hassunk oda, hogy ezek az iskolák adják az oknyomozók zömét, azaz a közösségi egészségügyi munkásokat. Sokkal több ilyen kell a rendszerben, ha igazán hatékonnyá akarjuk tenni, ha a "betegségügyi" rendszert végre egészségügyi rendszerré akarjuk alakítani. Végül talán a legfontosabb, hogy mit tegyünk mi magunk, páciensként? Kezdhetnénk azzal, hogy elmegyünk az orvosunkhoz vagy a klinikánkra, és megkérdezzük: "Van-e bármi ott, ahol élek vagy dolgozom, amiről tudnom kellene?" Van-e, amire nem figyelek, de káros az egészségemre? És ami még lényegesebb, ha ilyen van, és fölkeresem önt, és elmondom a gondjaimat a lakásommal vagy a munkahelyemmel kapcsolatban, vagy hogy nem tudok rendesen közlekedni, vagy hogy van ugyan park, de túl messze; Bocs, doktor úr, nem tehetem, hogy kimenjek kocogni, amíg ezek a problémák fennállnak. Szóval, doktor úr, meghallgatna? S mit tehetnénk együtt azért, hogy az alapoktól indulva javítsunk az egészségemen?
If we're all able to do this work, doctors and healthcare systems, payers, and all of us together, we'll realize something about health. Health is not just a personal responsibility or phenomenon. Health is a common good. It comes from our personal investment in knowing that our lives matter, the context of where we live and where we work, eat, and sleep, matter, and that what we do for ourselves, we also should do for those whose living and working conditions again, can be hard, if not harsh. We can all invest in making sure that we improve the allocation of resources upstream, but at the same time work together and show that we can move healthcare upstream. We can improve health where it begins.
Ha mind képesek vagyunk így dolgozni, orvosok és az egész rendszer, a befizetők, és mi mindnyájan együtt, rá fogunk jönni valamire az egészséggel kapcsolatban. Az egészség nemcsak személyes felelősség vagy jelenség. Az egészség közjó. Személyes befektetésünkből táplálkozik, abból, hogy tudjuk, az életünk érték, az élet- és munkakörülményeinkből, ahogy étkezünk, alszunk, és amit magunkért teszünk, az számít. Meg kell tennünk azokért is, akiknek élet- és munkakörülményei nehezek vagy elviselhetetlenek. Mind törekedhetünk arra, hogy javítsuk az okokra fordított források arányát, miközben együttműködünk, és megmutathatjuk, hogy képesek vagyunk az egészségügyet az árral szemben elmozdítani. Tudunk ott javítani az egészségen, ahol kezdődik.
Thank you.
Köszönöm!
(Applause)
(Taps)