For over a decade as a doctor, I've cared for homeless veterans, for working-class families. I've cared for people who live and work in conditions that can be hard, if not harsh, and that work has led me to believe that we need a fundamentally different way of looking at healthcare. We simply need a healthcare system that moves beyond just looking at the symptoms that bring people into clinics, but instead actually is able to look and improve health where it begins. And where health begins is not in the four walls of a doctor's office, but where we live and where we work, where we eat, sleep, learn and play, where we spend the majority of our lives.
כרופא, אני מטפל מעל עשור ביוצאי צבא חסרי בית, במשפחות ממעמד הביניים. טיפלתי באנשים שחיו ועבדו בתנאים קשים, ואפילו קיצוניים, ועבודה זו הובילה אותי להאמין שאנחנו חייבים לשנות באופן מהותי את ההסתכלות שלנו על מערכת הבריאות. אנחנו חייבים מערכת בריאות שתתרכז לא רק בתסמיני המחלה שבגללם פונים אנשים למרפאות, אלא גם תוכל לבדוק ולשפר את מקורות החיים הבריאים. ומקורות החיים הבריאים אינם נמצאים במשרדו של הרופא, אלא במקום המגורים שלנו, ובמקום העבודה שלנו, במקומות בהם אנו אוכלים, ישנים, לומדים ומשחקים, במקומות בהם אנו מבלים את רוב חיינו.
So what does this different approach to healthcare look like, an approach that can improve health where it begins? To illustrate this, I'll tell you about Veronica. Veronica was the 17th patient out of my 26-patient day at that clinic in South Central Los Angeles. She came into our clinic with a chronic headache. This headache had been going on for a number of years, and this particular episode was very, very troubling. In fact, three weeks before she came to visit us for the first time, she went to an emergency room in Los Angeles. The emergency room doctors said, "We've run some tests, Veronica. The results are normal, so here's some pain medication, and follow up with a primary care doctor, but if the pain persists or if it worsens, then come on back."
אז כיצד תראה מערכת הבריאות על פי הגישה שלי, גישה שנועדה לשפר את הבריאות במקורותיה? על מנת להדגים, אני אספר על ורוניקה. ורוניקה הייתה החולה ה- 17 מתוך 26 חולים שראיתי באותו יום במרפאה שלי בדרום-מרכז לוס אנג'לס. היא פנתה למרפאה בשל כאב ראש כרוני. כאב הראש נמשך כבר מספר שנים, והפעם כאב לה מאד. למעשה, 3 שבועות לפני שפנתה למרפאה שלנו בפעם הראשונה, היא פנתה לחדר מיון בלוס אנג'לס. הרופא בחדר המיון אמר לה, "ערכנו מספר בדיקות, ורוניקה. התוצאות תקינות, קחי תרופות נגד כאבים, ותפני לרופא המטפל בך בקהילה להמשך מעקב, אבל אם הכאב נמשך או מחמיר, את מוזמנת לחזור אלינו."
Veronica followed those standard instructions and she went back. She went back not just once, but twice more. In the three weeks before Veronica met us, she went to the emergency room three times. She went back and forth, in and out of hospitals and clinics, just like she had done in years past, trying to seek relief but still coming up short. Veronica came to our clinic, and despite all these encounters with healthcare professionals, Veronica was still sick.
ורוניקה מילאה את הוראות הרופא והיא חזרה לחדר המיון. היא חזרה לא פעם אחת, אלא פעמיים נוספות. במשך שלושת השבועות לפני שנפגשנו, ורוניקה פנתה לחדר המיון 3 פעמים. היא חזרה ובאה, לבתי החולים ולמרפאות, ממש כמו שעשתה בשנים שקדמו לכך, תוך שהיא מחפשת הקלה ללא הצלחה. ורוניקה הגיעה למרפאה שלנו, ולמרות כל המפגשים עם אנשי מקצועות הבריאות, ורוניקה עדיין הייתה חולה.
When she came to our clinic, though, we tried a different approach. Our approach started with our medical assistant, someone who had a GED-level training but knew the community. Our medical assistant asked some routine questions. She asked, "What's your chief complaint?" "Headache." "Let's get your vital signs" — measure your blood pressure and your heart rate, but let's also ask something equally as vital to Veronica and a lot of patients like her in South Los Angeles. "Veronica, can you tell me about where you live? Specifically, about your housing conditions? Do you have mold? Do you have water leaks? Do you have roaches in your home?" Turns out, Veronica said yes to three of those things: roaches, water leaks, mold. I received that chart in hand, reviewed it, and I turned the handle on the door and I entered the room.
כשהיא הגיעה למרפאה שלנו, ניסינו גישת טיפול שונה. הטיפול שלנו התחיל עם העוזרת הרפואית שלנו, עובדת עם תעודת בגרות בלבד אבל עם הכרות של הקהילה. העוזרת הרפואית שאלה מספר שאלות כלליות. היא שאלה, "מה התלונה העיקרית שלך?" "כאב ראש." "בואי נמדוד סימנים חיוניים" - נמדוד דופק ולחץ דם, אבל נשאל לגבי משהו שחיוני במידה דומה לורוניקה ולחולים כמוה המתגוררים בדרום לוס אנג'לס. "ורוניקה, תוכלי לספר לי איפה את גרה? תפרטי באילו תנאים את מתגוררת? האם יש שם עובש? האם יש נזילות של מים? האם יש מקקים בבית?" ומסתבר שורוניקה אישרה את שלושתם: מקקים, נזילות מים, עובש. אני קיבלתי את רישום נתוני החולה, קראתי אותם, ופתחתי את הדלת ונכנסתי לחדר.
You should understand that Veronica, like a lot of patients that I have the privilege of caring for, is a dignified person, a formidable presence, a personality that's larger than life, but here she was doubled over in pain sitting on my exam table. Her head, clearly throbbing, was resting in her hands. She lifted her head up, and I saw her face, said hello, and then I immediately noticed something across the bridge of her nose, a crease in her skin. In medicine, we call that crease the allergic salute. It's usually seen among children who have chronic allergies. It comes from chronically rubbing one's nose up and down, trying to get rid of those allergy symptoms, and yet, here was Veronica, a grown woman, with the same telltale sign of allergies. A few minutes later, in asking Veronica some questions, and examining her and listening to her, I said, "Veronica, I think I know what you have. I think you have chronic allergies, and I think you have migraine headaches and some sinus congestion, and I think all of those are related to where you live." She looked a little bit relieved, because for the first time, she had a diagnosis, but I said, "Veronica, now let's talk about your treatment. We're going to order some medications for your symptoms, but I also want to refer you to a specialist, if that's okay."
אתם חייבים להבין שורוניקה, כמו הרבה חולים בהם היתה לי הזכות לטפל, היא אדם מכובד, עם נוכחות מרשימה, אישיות גדולה מהחיים, ועכשיו היא שכבה סובלת מכאבי תופת על מיטת הבדיקה שלי. הראש שלה, שפעם בכאב, מונח בין ידיה. היא הרימה את ראשה, ואני ראיתי את פניה, אמרתי שלום, ושמתי לב מיד למשהו על גשר האף שלה, קמט בעור. בעולם הרפואה, קוראים לקמט כזה הצדעה אלרגית. רואים אותו בדרך כלל בילדים הסובלים מאלרגיה כרונית. הוא נובע משפשוף חוזר של האף למעלה ולמטה, בניסיון להעלים את תסמיני האלרגיה, ועכשיו, שכבה מולי ורוניקה, אשה מבוגרת, עם אותו סימן ילדותי של אלרגיה. אחרי מספר דקות, תוך כדי תשאול של ורוניקה, ובדיקה שלה והקשבה לדבריה, אמרתי, "ורוניקה, אני חושב שגיליתי ממה את סובלת. אני חושב שיש לך אלרגיה כרונית, ואני חושב שיש לך כאב ראש מיגרנוטי וגודש בסינוסים, ואני חושב שכל הבעיות נובעות ממקום המגורים שלך." נראה שהחדשות הקלו עליה, משום שבפעם הראשונה, מישהו אבחן את הבעיה שלה, אבל אני המשכתי, "ורוניקה, בואי נדבר על הטיפול שלך. אני ארשום מספר תרופות לתסמינים שלך, אבל אני רוצה להפנות אותך גם למומחה, אם את מסכימה."
Now, specialists are a little hard to find in South Central Los Angeles, so she gave me this look, like, "Really?" And I said, "Veronica, actually, the specialist I'm talking about is someone I call a community health worker, someone who, if it's okay with you, can come to your home and try to understand what's going on with those water leaks and that mold, trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms, and if required, that specialist might refer you to another specialist that we call a public interest lawyer, because it might be that your landlord isn't making the fixes he's required to make."
חשוב להבין שקשה למצוא רופאים מומחים בדרום מרכז לוס אנג'לס, והיא הביטה בי במבט של, "באמת?" ואני אמרתי, "ורוניקה, בעצם, המומחה שלי הוא בעצם אחראי בריאות בקהילה, מישהו, שאם תסכימי, יגיע אליך הביתה, ויבדוק מה אפשר לעשות לגבי הנזילות והעובש, וינסה לעזור לפתור את הבעיות בבית שלך שגורמות לסימפטומים שלך, ובמידת הצורך, המומחה יפנה אותך למומחה נוסף, עורך דין מומחה לרווחת הציבור, כי יכול להיות שבעל הבית שלך לא מבצע את התיקונים שהוא נדרש לבצע כחוק."
Veronica came back in a few months later. She agreed to all of those treatment plans. She told us that her symptoms had improved by 90 percent. She was spending more time at work and with her family and less time shuttling back and forth between the emergency rooms of Los Angeles. Veronica had improved remarkably. Her sons, one of whom had asthma, were no longer as sick as they used to be. She had gotten better, and not coincidentally, Veronica's home was better too.
ורוניקה חזרה אלי אחרי מספר חודשים. היא הסכימה לכל סוגי הטיפולים שהצענו. היא סיפרה לי שחל שיפור של 90 אחוז במצבה. היא הצליחה לעבוד יותר שעות, ולבלות זמן איכות עם משפחתה, במקום לשוטט בין חדרי המיון של לוס אנג'לס. השיפור במצבה של ורוניקה היה מדהים. גם הבנים שלה, אחד מהם סבל מאסתמה, היו בריאים מתמיד. מצבה של ורוניקה השתפר, ולא במקרה, גם מצב הבית שלה השתפר.
What was it about this different approach we tried that led to better care, fewer visits to the E.R., better health? Well, quite simply, it started with that question: "Veronica, where do you live?" But more importantly, it was that we put in place a system that allowed us to routinely ask questions to Veronica and hundreds more like her about the conditions that mattered in her community, about where health, and unfortunately sometimes illness, do begin in places like South L.A. In that community, substandard housing and food insecurity are the major conditions that we as a clinic had to be aware of, but in other communities it could be transportation barriers, obesity, access to parks, gun violence.
מה היה שונה בגישת הטיפול שניסינו שהוביל לשיפור בטיפול, פחות ביקורים בחדר המיון, בריאות טובה יותר. ובכן, זה פשוט מאד, הכל התחיל בשאלה: "ורוניקה, איפה את גרה?" אבל חשוב מכך, מדובר בעובדה שהקמנו מערכת שאפשרה לנו לשאול באופן קבוע שאלות את ורוניקה ומאות אחרים כמוה לגבי התנאים שהשפיעו בקהילה שלה, על המקורות של הבריאות, ולרוע המזל גם על המחלה, במקומות כמו דרום לוס אנג'לס. בקהילה הזו, תנאי מגורים עלובים וחוסר במזון הם הגורמים העיקריים שמרפאות כמו שלנו חייבים לזהות, אולם בקהילות אחרות מדובר בבעיות כמו תחבורה בעייתית, השמנה, גישה לגינות ציבוריות, שימוש בנשק חם.
The important thing is, we put in place a system that worked, and it's an approach that I call an upstream approach. It's a term many of you are familiar with. It comes from a parable that's very common in the public health community. This is a parable of three friends. Imagine that you're one of these three friends who come to a river. It's a beautiful scene, but it's shattered by the cries of a child, and actually several children, in need of rescue in the water. So you do hopefully what everybody would do. You jump right in along with your friends. The first friend says, I'm going to rescue those who are about to drown, those at most risk of falling over the waterfall. The second friends says, I'm going to build a raft. I'm going to make sure that fewer people need to end up at the waterfall's edge. Let's usher more people to safety by building this raft, coordinating those branches together. Over time, they're successful, but not really, as much as they want to be. More people slip through, and they finally look up and they see that their third friend is nowhere to be seen. They finally spot her. She's in the water. She's swimming away from them upstream, rescuing children as she goes, and they shout to her, "Where are you going? There are children here to save." And she says back, "I'm going to find out who or what is throwing these children in the water." In healthcare, we have that first friend — we have the specialist, we have the trauma surgeon, the ICU nurse, the E.R. doctors. We have those people that are vital rescuers, people you want to be there when you're in dire straits. We also know that we have the second friend — we have that raft-builder. That's the primary care clinician, people on the care team who are there to manage your chronic conditions, your diabetes, your hypertension, there to give you your annual checkups, there to make sure your vaccines are up to date, but also there to make sure that you have a raft to sit on and usher yourself to safety. But while that's also vital and very necessary, what we're missing is that third friend. We don't have enough of that upstreamist. The upstreamists are the health care professionals who know that health does begin where we live and work and play, but beyond that awareness, is able to mobilize the resources to create the system in their clinics and in their hospitals that really does start to approach that, to connect people to the resources they need outside the four walls of the clinic.
הדבר החשוב הוא, שהקמנו מערכת שעובדת, וזוהי גישת טיפול שאני מכנה תנועה במעלה הזרם. זהו מושג שרבים מכם מכירים. מקורו במשל מוכר בקהילת הרפואה הציבורית. מדובר במשל על 3 חברים. דמיינו שאתם אחד מהשלושה שמגיעים לגדת נהר. מדובר במקום מרהיב, אבל אתם שומעים צעקות של ילד, למעשה אלו כמה ילדים, שלכודים בזרם וזקוקים להצלה. ואני מקווה שאתם עושים מה שכולם היו עושים. קופצים למים עם חבריכם. החבר הראשון אומר, אני אציל את הילדים שעומדים לטבוע, אלו שהכי קרובים למפל המים. החבר השני אומר, אני אבנה רפסודה. אני אוודא שפחות ילדים יגיעו לשפת המפל. בואו נשיט עוד ילדים לחוף על ידי בניית הרפסודה, ונחבר את בולי העץ יחד. אחרי זמן מה, החברים הצליחו, אך לא באמת, למרות כל המאמצים. יותר אנשים נסחפים בזרם, והחברים מביטים מעלה לבסוף ורואים שהחברה השלישית איננה. בסוף הם מוצאים אותה. היא בתוך המים. היא מתרחקת בשחייה במעלה הזרם, תופסת ילדים שנסחפים בכיוונה, והחברים צועקים לה, "לאן את הולכת? גם כאן יש ילדים שצריך להציל." והיא עונה, "אני הולכת לבדוק מי או מה זורק ילדים למים." בתחום הבריאות, אנו מכירים את החבר הראשון - זהו המומחה, מנתח מקרי הטראומה, אחות חדר טיפול נמרץ, רופאי חדר המיון. יש לנו את האנשים שמתמחים בהצלת חיים, אנשים שאתה רוצה לצדך כשאתה במצוקה. אנחנו מכירים גם את החבר השני - את בונה הרפסודות. אלו הם רופאי הקהילה, אנשי צוות הטיפול שדואגים לנהל את הטיפול במחלות כרוניות, בסוכרת, ביתר לחץ דם, לבצע בדיקות שנתיות, לוודא שמקבלים חיסונים בזמן, וגם כדי לוודא שיש לכם רפסודה לשבת עליה ולשוט לחוף מבטחים. ולמרות שמדובר בגוף חיוני ונחוץ, חסר לנו החבר השלישי. אין לנו מספיק אנשים שיבדקו מה קורה במעלה הזרם. אנשי מעלה הזרם הם מומחי הבריאות שמבינים שהבריאות מתחילה במקום המגורים והעבודה והמשחק, ומעבר למודעות הזו, הם יודעים להפעיל את צוותי ההצלה וליצור את המערכת במרפאות ובבתי החולים שמתחילים כיום להפנים את הבעיה, לחבר את האנשים לכוחות ההצלה המתאימים להם גם מחוץ למרפאת הרופא.
Now you might ask, and it's a very obvious question that a lot of colleagues in medicine ask: "Doctors and nurses thinking about transportation and housing? Shouldn't we just provide pills and procedures and just make sure we focus on the task at hand?" Certainly, rescuing people at the water's edge is important enough work. Who has the time? I would argue, though, that if we were to use science as our guide, that we would find an upstream approach is absolutely necessary. Scientists now know that the living and working conditions that we all are part of have more than twice the impact on our health than does our genetic code, and living and working conditions, the structures of our environments, the ways in which our social fabric is woven together, and the impact those have on our behaviors, all together, those have more than five times the impact on our health than do all the pills and procedures administered by doctors and hospitals combined. All together, living and working conditions account for 60 percent of preventable death.
אתם עשויים לשאול, וזו שאלה ברורה שרבים מעמיתי הרופאים שואלים: "האם רופאים ואחיות צריכים לחשוב גם על ענייני תחבורה ודיור? האם לא מספיק להפנות לטיפולים ולתת תרופות ולהתמקד במחלה עליה מתלונן החולה?" אין ספק, הצלת אנשים מנפילה למפל היא עבודה חשובה ביותר. למי יש זמן לשאר העניינים? ואני טוען, שאם נסתמך על כללי המדע, נגלה שגישת מעלה הזרם חיונית באופן ברור. מדענים יודעים כיום שלתנאי המגורים והעבודה שלנו יש השפעה בריאותית כפולה מזו של המטען הגנטי, ושתנאי מגורים ועבודה, הסביבה שלנו, המבנה החברתי שלנו, והשפעתם על התנהגותנו, בסך הכל, יש להם השפעה גדולה פי 5 על הבריאות שלנו בהשוואה לכל הגלולות והטיפולים שניתנים על ידי הרופאים ובתי החולים. יחד, תנאי מגורים ועבודה אחראים ל- 60 אחוז ממקרי המוות הניתנים למניעה.
Let me give you an example of what this feels like. Let's say there was a company, a tech startup that came to you and said, "We have a great product. It's going to lower your risk of death from heart disease." Now, you might be likely to invest if that product was a drug or a device, but what if that product was a park? A study in the U.K., a landmark study that reviewed the records of over 40 million residents in the U.K., looked at several variables, controlled for a lot of factors, and found that when trying to adjust the risk of heart disease, one's exposure to green space was a powerful influence. The closer you were to green space, to parks and trees, the lower your chance of heart disease, and that stayed true for rich and for poor. That study illustrates what my friends in public health often say these days: that one's zip code matters more than your genetic code. We're also learning that zip code is actually shaping our genetic code. The science of epigenetics looks at those molecular mechanisms, those intricate ways in which our DNA is literally shaped, genes turned on and off based on the exposures to the environment, to where we live and to where we work. So it's clear that these factors, these upstream issues, do matter. They matter to our health, and therefore our healthcare professionals should do something about it. And yet, Veronica asked me perhaps the most compelling question I've been asked in a long time. In that follow-up visit, she said, "Why did none of my doctors ask about my home before? In those visits to the emergency room, I had two CAT scans, I had a needle placed in the lower part of my back to collect spinal fluid, I had nearly a dozen blood tests. I went back and forth, I saw all sorts of people in healthcare, and no one asked about my home."
אני רוצה לתת לכם דוגמה למשמעות של זה. נגיד שהייתה חברה, חברת טכנולוגיה שהייתה באה אליכם ואומרת, "יש לנו מוצר נפלא. הוא יוריד את הסיכון שתמותו ממחלות לב." יש סיכוי טוב שהייתם משקיעים במוצר הזה אם היה מדובר בתרופה או במכשור רפואי, אבל מה אם המוצר המדובר הוא גן ציבורי? מחקר בבריטניה, מחקר חשוב שסקר את הנתונים של יותר מ- 40 מיליון תושבים בבריטניה, ניטר מספר משתנים, ומצא שכאשר בודקים את הסיכון למחלות לב, ישנה השפעה חזקה לחשיפה של אדם לשטחים ירוקים. ככל שגרת קרוב לאזור ירוק, לגינות ולעצים, כך ירד הסיכון שלך למחלת לב, וזה נכון גם לעשירים וגם לעניים. המחקר הדגים את מה שחברי בבריאות הציבור אומרים כיום לכולם: שמיקוד הדאר של אדם חשוב יותר מהקוד הגנטי שלו. אנחנו מגלים גם שהמיקוד מעצב את הקוד הגנטי. מדע האפיגנטיקה חוקר את המנגנונים המולקולריים, הדרכים המורכבות בהן ה- DNA שלנו מעוצב, גנים שמופעלים ומכובים בעקבות חשיפה לסביבה, בבית, בעבודה. כך שברור שגורמים אלו, הגורמים שנמצאים במעלה הזרם, הם חשובים. הם חשובים לבריאותנו, ולכן אנשי מקצועות הבריאות חייבים לטפל גם בהם. ועדיין, ורוניקה שאלה אותי את השאלה המעניינת ביותר שנשאלתי במשך זמן רב. באותו ביקור מעקב, היא אמרה, "למה אף אחד מהרופאים שבדקו אותי לא שאל על תנאי המגורים שלי? בכל הביקורים בחדר המיון, עברתי 2 בדיקות CT, דקרו אותי בתחתית הגב על מנת לאסוף נוזלי שדרה, עברתי כמעט 12 בדיקות דם. פגשתי מגוון מומחי בריאות, ואיש לא שאל אותי על תנאי המגורים שלי."
The honest answer is that in healthcare, we often treat symptoms without addressing the conditions that make you sick in the first place. And there are many reasons for that, but the big three are first, we don't pay for that. In healthcare, we often pay for volume and not value. We pay doctors and hospitals usually for the number of services they provide, but not necessarily on how healthy they make you. That leads to a second phenomenon that I call the "don't ask, don't tell" approach to upstream issues in healthcare. We don't ask about where you live and where you work, because if there's a problem there, we don't know what to tell you. It's not that doctors don't know these are important issues. In a recent survey done in the U.S. among physicians, over 1,000 physicians, 80 percent of them actually said that they know that their patients' upstream problems are as important as their health issues, as their medical problems, and yet despite that widespread awareness of the importance of upstream issues, only one in five doctors said they had any sense of confidence to address those issues, to improve health where it begins. There's this gap between knowing that patients' lives, the context of where they live and work, matters, and the ability to do something about it in the systems in which we work.
התשובה הכנה היא שבמקרים רבים, אנו מטפלים בתסמינים, ולא מתייחסים לתנאים שגרמו למחלה מלכתחילה. ואלה שלוש הסיבות העיקריות. ראשית, אנחנו לא משלמים על זה. בד"כ אנחנו משלמים על כמות, לא על איכות. אנחנו משלמים לרופאים ולבתי החולים על פי מספר השרותים שהם סיפקו, ולא עבור מידת הבריאות שהם סיפקו. זה מוביל לתופעה השנייה, לה אני קורא "לא נשאל, לא נגיד" לגורמים שבמעלה הזרם. אנחנו לא נשאל איפה אתה גר ועובד, משום שאם יש שם בעיה, לא נוכל להגיד לך מה לעשות. זה לא שהרופאים לא יודעים שמדובר בנושאים חשובים. בסקר שנערך לאחרונה בין רופאים בארה"ב, מעל 1,000 רופאים, 80 אחוז מהם אמרו במפורש שהם יודעים שהבעיות במעלה הזרם חשובות לפחות כמו נושאי הבריאות, כמו הבעיות הרפואיות שלהם, אבל למרות המודעות הגבוהה שלהם לגבי חשיבות הגורמים במעלה הזרם, רק רופא אחד מחמישה אמר שיש לו מספיק בטחון כדי להתייחס לנושאים הללו, ולשפר את הבריאות במקום בו היא מתחילה. יש פער בין הידיעה שחיי החולים, ההקשר בו הם חיים ועובדים, חשוב, לבין היכולת להשפיע בעזרת המערכת בה אנו עובדים.
This is a huge problem right now, because it leads them to this next question, which is, whose responsibility is it? And that brings me to that third point, that third answer to Veronica's compelling question. Part of the reason that we have this conundrum is because there are not nearly enough upstreamists in the healthcare system. There are not nearly enough of that third friend, that person who is going to find out who or what is throwing those kids in the water. Now, there are many upstreamists, and I've had the privilege of meeting many of them, in Los Angeles and in other parts of the country and around the world, and it's important to note that upstreamists sometimes are doctors, but they need not be. They can be nurses, other clinicians, care managers, social workers. It's not so important what specific degree upstreamists have at the end of their name. What's more important is that they all seem to share the same ability to implement a process that transforms their assistance, transforms the way they practice medicine. That process is a quite simple process. It's one, two and three. First, they sit down and they say, let's identify the clinical problem among a certain set of patients. Let's say, for instance, let's try to help children who are bouncing in and out of the hospital with asthma. After identifying the problem, they then move on to that second step, and they say, let's identify the root cause. Now, a root cause analysis, in healthcare, usually says, well, let's look at your genes, let's look at how you're behaving. Maybe you're not eating healthy enough. Eat healthier. It's a pretty simplistic approach to root cause analyses. It turns out, it doesn't really work when we just limit ourselves that worldview. The root cause analysis that an upstreamist brings to the table is to say, let's look at the living and the working conditions in your life. Perhaps, for children with asthma, it's what's happening in their home, or perhaps they live close to a freeway with major air pollution that triggers their asthma. And perhaps that's what we should mobilize our resources to address, because that third element, that third part of the process, is that next critical part of what upstreamists do. They mobilize the resources to create a solution, both within the clinical system, and then by bringing in people from public health, from other sectors, lawyers, whoever is willing to play ball, let's bring in to create a solution that makes sense, to take those patients who actually have clinical problems and address their root causes together by linking them to the resources you need. It's clear to me that there are so many stories of upstreamists who are doing remarkable things. The problem is that there's just not nearly enough of them out there. By some estimates, we need one upstreamist for every 20 to 30 clinicians in the healthcare system. In the U.S., for instance, that would mean that we need 25,000 upstreamists by the year 2020. But we only have a few thousand upstreamists out there right now, by all accounts, and that's why, a few years ago, my colleagues and I said, you know what, we need to train and make more upstreamists.
מדובר בבעיה עצומה ומידית, כי היא מובילה אותנו לשאלה הבאה: מי אחראי על זה? שמובילה אותי לנקודה השלישית, התשובה השלישית לשאלתה המעולה של ורוניקה. אחד הגורמים לבלבול הקיים היום הוא שאין מספיק אנשים עם תודעה למעלה הזרם במערכת הבריאות. אין מספיק אנשים כמו החבר השלישי, אותו אדם שיוצא לחפש מי או מה זורק ילדים למים. יש הרבה מומחים למעלה הזרם, והייתה לי הזכות לפגוש רבים מהם, בלוס אנג'לס ובחלקים אחרים של ארה"ב ובכל העולם, וחשוב לציין שאנשי מעלה הזרם הם לפעמים רופאים, אבל הם לא חייבים להיות. הם יכולים להיות אחיות, מטפלים מתחומים אחרים, מנהלי טיפול, עובדים סוציאליים. ולא כל כך חשוב מה התואר שיש לאנשי מעלה הזרם לפני השם שלהם. מה שחשוב יותר הוא שלכולם יש את היכולת להתחיל תהליך שמעצב מחדש את העזרה שהם מציעים, מעצב מחדש את עיסוקם ברפואה. מדובר בתהליך פשוט למדי. אחת, שתיים ושלוש. אחת, הם יושבים ואומרים, בואו נזהה את הבעיות הרפואיות שנפוצות בקבוצת חולים. בואו נגיד, לדוגמה, בואו ננסה לעזור לילדים שמתאשפזים ומשתחררים שוב ושוב בגלל אסתמה. אחרי זיהוי הבעיה, הם ממשיכים לשלב השני, זיהוי שורש הבעיה. ניתוח שורש הבעיה, ברפואה, בד"כ אומר, בואו נבצע בדיקה גנטית, בואו נבדוק את הרגלי החיים. אולי הבעיה היא בתזונה לקויה. תאכל אוכל בריא יותר. מדובר בגישה פשטנית לניתוח שורש הבעיה. אבל מסתבר, שזה לא עובד טוב כאשר אנו מגבילים את עצמנו למבט צר כזה. ניתוח שורש הבעיה שמבצע חוקר מעלה הזרם אומר, בואו נבדוק את תנאי החיים ותנאי העבודה של החולים. נגיד, ילדים עם אסתמה, נבדוק מה קורה בבתים שלהם, האם הם גרים קרוב לכביש ראשי באזור עם אויר מזוהם שגורם להופעת האסתמה. ואולי כדאי שכך נשקיע את משאבי הבריאות שלנו, כי הגורם השלישי, החלק השלישי בתהליך, הוא החלק השלישי והקריטי בפעילותם של אנשי מעלה הזרם. הם משתמשים במשאבים על מנת לפתור בעיות, גם בתוך מערכת הבריאות, ואז הם משלבים את אנשי בריאות הציבור, מתחומים אחרים, עורכי דין, כל מי שמוכן לסייע, כל מי שמסוגל לעזור למצוא פתרון הגיוני, לקחת את החולים הסובלים מבעיות רפואיות ולטפל בשורש הבעיות שלהם על ידי שיפור הצרכים הבסיסיים שלהם. ברור לי שיש המון סיפורים על אנשי מעלה הזרם שעושים דברים מדהימים. אבל אין מספיק אנשים כאלה במערכת. אנחנו צריכים איש מעלה זרם אחד עבור כל 20 עד 30 רופאים במערכת הבריאות. בארה"ב, לדוגמה, נצטרך 25,000 מומחי מעלה הזרם עד שנת 2020. אבל כיום ישנם רק כמה אלפים, וזו הסיבה, שלפני מספר שנים, עמיתיי ואני אמרנו, נצטרך להכשיר עוד אנשי מעלה הזרם. אז החלטנו להקים ארגון
So we decided to start an organization called Health Begins, and Health Begins simply does that: We train upstreamists. And there are a lot of measures that we use for our success, but the main thing that we're interested in is making sure that we're changing the sense of confidence, that "don't ask, don't tell" metric among clinicians. We're trying to make sure that clinicians, and therefore their systems that they work in have the ability, the confidence to address the problems in the living and working conditions in our lives. We're seeing nearly a tripling of that confidence in our work.
שנקרא 'רפואה מתחילה', ורפואה מתחילה עושה בדיוק את זה אנחנו מכשירים אנשי מעלה זרם. ויש הרבה מדדים לבדיקת ההצלחה שלנו, אבל הנושא העיקרי שמעסיק אותנו הוא לוודא שאנו משנים את מידת הביטחון, את גישת ה-"לא נשאל, לא נגיד" בקרב רופאים. אנחנו מנסים לוודא שלרופאים ולמערכת הרפואית יהיו הכלים, הבטחון לטפל בבעיות הסביבתיות בחיינו. אנחנו רואים עליה של פי 3 בבטחון של הרופאים עמם אנו עובדים. זה מדהים,
It's remarkable, but I'll tell you the most compelling part of what it means to be working with upstreamists to gather them together. What is most compelling is that every day, every week, I hear stories just like Veronica's. There are stories out there of Veronica and many more like her, people who are coming to the healthcare system and getting a glimpse of what it feels like to be part of something that works, a health care system that stops bouncing you back and forth but actually improves your health, listens to you who you are, addresses the context of your life, whether you're rich or poor or middle class.
אבל אני אספר לכם על החלק המעניין ביותר של העבודה עם אנשי מעלה הזרם. החלק המעניין הוא שכל יום, כל שבוע, אני שומע סיפורים כמו של ורוניקה. ישנם אנשים עם סיפורים כמו ורוניקה וסיפורים דומים אחרים, אנשים שמגיעים אל מערכת הבריאות וזוכים לטעום את התחושה של שייכות למערכת מתפקדת, של מערכת בריאות שמפסיקה לשלוח אותם לכאן ולשם אלא שמשפרת באמת את הבריאות, שואלת מי אתה, מתייחסת לתנאי חייך, בין אם אתה עשיר או עני או ממעמד הביניים. הסיפורים הללו מעניינים
These stories are compelling because not only do they tell us that we're this close to getting the healthcare system that we want, but that there's something that we can all do to get there. Doctors and nurses can get better at asking about the context of patients' lives, not simply because it's better bedside manner, but frankly, because it's a better standard of care. Healthcare systems and payers can start to bring in public health agencies and departments and say, let's look at our data together. Let's see if we can discover some patterns in our data about our patients' lives and see if we can identify an upstream cause, and then, as importantly, can we align the resources to be able to address them? Medical schools, nursing schools, all sorts of health professional education programs can help by training the next generation of upstreamists. We can also make sure that these schools certify a backbone of the upstream approach, and that's the community health worker. We need many more of them in the healthcare system if we're truly going to have it be effective, to move from a sickcare system to a healthcare system. But finally, and perhaps most importantly, what do we do? What do we do as patients? We can start by simply going to our doctors and our nurses, to our clinics, and asking, "Is there something in where I live and where I work that I should be aware of?" Are there barriers to health that I'm just not aware of, and more importantly, if there are barriers that I'm surfacing, if I'm coming to you and I'm saying I think have a problem with my apartment or at my workplace or I don't have access to transportation, or there's a park that's way too far, so sorry doctor, I can't take your advice to go and jog, if those problems exist, then doctor, are you willing to listen? And what can we do together to improve my health where it begins?
לא רק בגלל שהם מראים שאנו מתקרבים ליצירת מערכת הבריאות שרצינו, אלא גם מראים לנו מה צריך לעשות לשם כך. רופאים ואחיות יכולים להמשיך ולהשתפר בזיהוי תנאי החיים של החולים, לא רק משום שמדובר בהתנהגות רפואית ראויה, אלא משום שמדובר בצורת טיפול טובה יותר. מערכות הבריאות והמבטחים יכולים לגייס את גופי הבריאות הציבורית ולבקש מהם לעבור ביחד על הנתונים. לנסות ולזהות תבניות שמושפעות מתנאי החיים של המטופלים ולזהות את הגורמים במעלה הזרם, ואז, לרכז משאבים על מנת לפתור את הבעיות הללו. בתי ספר לרפואה, לסיעוד, כל תכניות ההכשרה הרפואיות יכולים להכשיר את הדור הבא של מומחי מעלה הזרם. וצריך גם לודא שבתי הספר מכשירים תשתית של אנשי מעלה הזרם, ואלה אנשי בריאות הציבור. אנו זקוקים לרבים כאלה אם אנחנו רוצים להשיג אפקט משמעותי, להפוך את מערכת הטיפול בחולים למערכת בריאות אמיתית. לסיום, ואולי הדבר החשוב ביותר, מה אנחנו צריכים לעשות? מה נעשה כחולים? נתחיל בפניה לרופאים לאחיות, למרפאות שלנו, ונשאל אותם, "האם יש גורמים במקום המגורים ובמקום העבודה שלי שמשפיעים על בריאותי?" האם יש גורמים הפוגעים בבריאותי שאינני מכיר, וחשוב יותר, אם יש גורמים כאלה שאני מכיר, אם אספר לכם על גורמים שאני מזהה בביתי, או במקום העבודה או בעיות של תחבורה, או שחסרים גנים ציבוריים, ושלצערי, למרות ההמלצה אין לי איפה לרוץ, אם בעיות כאלה קיימות, האם הרופאים מוכנים להקשיב? ומה נוכל לעשות יחד על מנת לשפר את יסודות הבריאות שלי? אם כולנו נצליח לעשות זאת,
If we're all able to do this work, doctors and healthcare systems, payers, and all of us together, we'll realize something about health. Health is not just a personal responsibility or phenomenon. Health is a common good. It comes from our personal investment in knowing that our lives matter, the context of where we live and where we work, eat, and sleep, matter, and that what we do for ourselves, we also should do for those whose living and working conditions again, can be hard, if not harsh. We can all invest in making sure that we improve the allocation of resources upstream, but at the same time work together and show that we can move healthcare upstream. We can improve health where it begins.
הרופאים ומערכת הבריאות, מבטחים, וכולנו יחד, נבין משהו לגבי הבריאות שלנו. בריאות אינה רק עניין של אחריות אישית. בריאות היא טובת הכלל. היא נובעת מההשקעה העצמית בידיעה שיש משמעות לחיינו, ההבנה שמקום המגורים והעבודה, המזון, השינה, כולם חשובים, ושאת מה שנעשה עבור עצמנו, חשוב שנעשה עבור אלו שתנאי המגורים והעבודה שלהם עשויים להיות קשים, אפילו קיצוניים. כולנו יכולים לעזור ולשפר את השקעת משאבי המערכת במעלה הזרם, אבל במקביל חשוב שנשתף פעולה ונעזור לקדם את מערכת הבריאות כולה במעלה הזרם. אנו יכולים לשפר את הבריאות במקורותיה.
Thank you.
תודה לכם.
(Applause)
(מחיאות כפיים)