For over a decade as a doctor, I've cared for homeless veterans, for working-class families. I've cared for people who live and work in conditions that can be hard, if not harsh, and that work has led me to believe that we need a fundamentally different way of looking at healthcare. We simply need a healthcare system that moves beyond just looking at the symptoms that bring people into clinics, but instead actually is able to look and improve health where it begins. And where health begins is not in the four walls of a doctor's office, but where we live and where we work, where we eat, sleep, learn and play, where we spend the majority of our lives.
En tant que médecin, depuis plus de 10 ans, j'ai soigné des vétérans sans domicile, des familles de la classe ouvrière. J'ai soigné des gens qui vivent et travaillent dans des conditions qui peuvent être difficiles, voire pénibles, et ce travail m'a amené à croire que nous devons avoir un regard complètement différent sur les soins de santé. Il nous faut simplement un système de santé qui fasse plus que se contenter d'observer les symptômes, qui amènent les gens dans les cliniques mais qui soit en fait capable d'observer et d'améliorer la santé là où elle commence. Et là où la santé commence, ce n'est pas entre les quatre murs d'un cabinet de médecin mais plutôt là où l'on vit, où l'on travaille, où l'on mange, dort, apprend et joue, là où l'on passe la majeure partie de notre vie.
So what does this different approach to healthcare look like, an approach that can improve health where it begins? To illustrate this, I'll tell you about Veronica. Veronica was the 17th patient out of my 26-patient day at that clinic in South Central Los Angeles. She came into our clinic with a chronic headache. This headache had been going on for a number of years, and this particular episode was very, very troubling. In fact, three weeks before she came to visit us for the first time, she went to an emergency room in Los Angeles. The emergency room doctors said, "We've run some tests, Veronica. The results are normal, so here's some pain medication, and follow up with a primary care doctor, but if the pain persists or if it worsens, then come on back."
Alors à quoi ressemble cette approche différente des soins de santé, une approche qui peut améliorer la santé là où elle commence ? Pour l'illustrer , je vais vous parler de Veronica. Veronica était la 17e de mes 26 patients quotidiens dans cette clinique de South Central, à Los Angeles. Elle est arrivée à notre clinique avec un mal de tête chronique. Ce mal de tête durait depuis plusieurs années, et cet épisode particulier était très, très troublant. En fait, trois semaines avant sa première visite chez nous, elle était allée aux urgences à Los Angeles. Les médecins des urgences lui ont dit : « On a fait des tests, Veronica. Les résultats sont normaux, alors voici des antalgiques et un suivi avec un médecin de ville, mais si la douleur persiste ou empire, revenez nous voir. »
Veronica followed those standard instructions and she went back. She went back not just once, but twice more. In the three weeks before Veronica met us, she went to the emergency room three times. She went back and forth, in and out of hospitals and clinics, just like she had done in years past, trying to seek relief but still coming up short. Veronica came to our clinic, and despite all these encounters with healthcare professionals, Veronica was still sick.
Veronica a suivi ces instructions élémentaires et elle est revenue. Elle est revenue non pas une, mais deux autres fois. Pendant les trois semaines avant notre rencontre, Veronica est allée aux urgences trois fois. Elle a fait des aller-retours dans les hôpitaux et les cliniques, tout comme elle l'avait fait dans les dernières années, en essayant de chercher un soulagement, mais sans résultat. Veronica est venue à notre clinique et malgré toutes ces rencontres avec des professionnels de santé, elle était toujours malade.
When she came to our clinic, though, we tried a different approach. Our approach started with our medical assistant, someone who had a GED-level training but knew the community. Our medical assistant asked some routine questions. She asked, "What's your chief complaint?" "Headache." "Let's get your vital signs" — measure your blood pressure and your heart rate, but let's also ask something equally as vital to Veronica and a lot of patients like her in South Los Angeles. "Veronica, can you tell me about where you live? Specifically, about your housing conditions? Do you have mold? Do you have water leaks? Do you have roaches in your home?" Turns out, Veronica said yes to three of those things: roaches, water leaks, mold. I received that chart in hand, reviewed it, and I turned the handle on the door and I entered the room.
Dans notre clinique, toutefois, on a essayé une approche différente. Ça a commencé avec notre assistante médicale, qui avait un diplôme de niveau bac, mais qui connaissait la communauté. L'assistante médicale a posé les questions de routine. Elle a demandé : « De quoi souffrez-vous en priorité ? » « D'un mal de tête. » « On va prendre vos signes vitaux, mesurer votre tension et votre rythme cardiaque », mais on va aussi poser des questions tout aussi vitales à Veronica et à beaucoup d'autres patients comme elle à South Los Angeles. « Veronica, pouvez-vous me parler de l'endroit où vous vivez ? Et surtout, de l'état de votre logement ? Y a-t-il des moisissures, des fuites d'eau ? Y a-t-il des cafards chez vous ? » Il s'est avéré que Veronica a répondu oui pour les cafards, les fuites d'eau et les moisissures. J'ai eu le dossier en main, je l'ai regardé, j'ai ouvert la porte et je suis entré dans la pièce.
You should understand that Veronica, like a lot of patients that I have the privilege of caring for, is a dignified person, a formidable presence, a personality that's larger than life, but here she was doubled over in pain sitting on my exam table. Her head, clearly throbbing, was resting in her hands. She lifted her head up, and I saw her face, said hello, and then I immediately noticed something across the bridge of her nose, a crease in her skin. In medicine, we call that crease the allergic salute. It's usually seen among children who have chronic allergies. It comes from chronically rubbing one's nose up and down, trying to get rid of those allergy symptoms, and yet, here was Veronica, a grown woman, with the same telltale sign of allergies. A few minutes later, in asking Veronica some questions, and examining her and listening to her, I said, "Veronica, I think I know what you have. I think you have chronic allergies, and I think you have migraine headaches and some sinus congestion, and I think all of those are related to where you live." She looked a little bit relieved, because for the first time, she had a diagnosis, but I said, "Veronica, now let's talk about your treatment. We're going to order some medications for your symptoms, but I also want to refer you to a specialist, if that's okay."
Il faut comprendre que Veronica, comme beaucoup de patients que j'ai eu le privilège de soigner, est une personne digne, de belle prestance, une personnalité plus grande que nature, mais elle était là, pliée en deux de douleur sur ma table d'examen. Sa tête, qui visiblement élançait, reposait dans ses mains. Elle a relevé la tête, et j'ai vu son visage, je lui ai dit bonjour, et j'ai tout de suite remarqué quelque chose sur l'arrête de son nez, un pli dans sa peau. En médecine, on appelle ce pli 'le salut allergique'. On le voit généralement chez les enfants qui ont des allergies chroniques. Il apparaît quand on frotte son nez de haut en bas de façon chronique pour essayer de se débarrasser des symptômes de l'allergie. Et voilà Veronica, une femme adulte, avec le même signe révélateur d'allergie. Quelques minutes après avoir questionné Veronica, après l'avoir examinée et écoutée, j'ai dit : « Veronica, je crois savoir ce que vous avez. Je crois que vous souffrez d'allergies chroniques, de migraines, de maux de tête et de congestion des sinus, et je crois que tout ça est lié à l'endroit où vous vivez. » Elle a semblé un peu soulagée parce que pour la première fois, elle recevait un diagnostic. Mais j'ai dit : « Veronica, parlons maintenant de votre traitement. Nous allons commander des médicaments pour vos symptômes, mais je vais aussi vous envoyer voir un spécialiste, si ça vous va. »
Now, specialists are a little hard to find in South Central Los Angeles, so she gave me this look, like, "Really?" And I said, "Veronica, actually, the specialist I'm talking about is someone I call a community health worker, someone who, if it's okay with you, can come to your home and try to understand what's going on with those water leaks and that mold, trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms, and if required, that specialist might refer you to another specialist that we call a public interest lawyer, because it might be that your landlord isn't making the fixes he's required to make."
Or, les spécialistes sont un peu difficiles à trouver dans South Central, Los Angeles, alors elle m'a jeté un regard qui voulait dire : « Vraiment ? » J'ai dit : « Veronica, en fait, le spécialiste dont je parle est quelqu'un que j'appelle un agent sanitaire de communauté, quelqu'un qui, si vous êtes d'accord, va se rendre chez vous et essayer de comprendre ce qui se passe avec ces fuites d'eau et ces moisissures, essayer de vous aider à gérer ce qui dans votre logement, d'après moi, cause vos symptômes, et si nécessaire, ce spécialiste pourra vous diriger vers un autre spécialiste, qu'on appelle un avocat de défense de causes d'intérêt public, parce que peut-être que le propriétaire
Veronica came back in a few months later. She agreed to all of those treatment plans. She told us that her symptoms had improved by 90 percent. She was spending more time at work and with her family and less time shuttling back and forth between the emergency rooms of Los Angeles. Veronica had improved remarkably. Her sons, one of whom had asthma, were no longer as sick as they used to be. She had gotten better, and not coincidentally, Veronica's home was better too.
ne fait pas les réparations nécessaires. » Veronica est revenue quelques mois plus tard. Elle avait donné son accord pour tous ces plans de traitement. Elle nous a dit que ses symptômes s'étaient améliorés de 90 %. Elle passait plus de temps au travail et avec sa famille, et moins de temps à faire la navette entre les salles d'urgence de Los Angeles. Veronica allait remarquablement mieux. Ses fils, dont l'un souffrait d'asthme, n'étaient plus aussi malade qu'avant. Elle allait mieux, et ce n'était pas un hasard.
What was it about this different approach we tried that led to better care, fewer visits to the E.R., better health? Well, quite simply, it started with that question: "Veronica, where do you live?" But more importantly, it was that we put in place a system that allowed us to routinely ask questions to Veronica and hundreds more like her about the conditions that mattered in her community, about where health, and unfortunately sometimes illness, do begin in places like South L.A. In that community, substandard housing and food insecurity are the major conditions that we as a clinic had to be aware of, but in other communities it could be transportation barriers, obesity, access to parks, gun violence.
Le logement de Veronica allait mieux lui aussi. Qu'est-ce qui, dans cette nouvelle approche que nous avons essayée, a mené à de meilleurs soins, à moins de visites dans les salles d'urgence et à une meilleure santé ? Simplement, ça a commencé avec cette question : « Veronica, où vivez-vous ? » Mais surtout, nous avons mis en place un système nous permettant de poser systématiquement à Veronica et à des centaines de personnes comme elle des questions sur les conditions qui importent dans sa communauté, sur où la santé, et malheureusement parfois la maladie, commence dans des endroits comme South L.A. Dans cette communauté, les logements insalubres et l'insécurité alimentaire sont les principales conditions que notre clinique doit prendre en considération, mais dans d'autres communautés, ça peut être des problèmes de transport, d'obésité,
The important thing is, we put in place a system that worked, and it's an approach that I call an upstream approach. It's a term many of you are familiar with. It comes from a parable that's very common in the public health community. This is a parable of three friends. Imagine that you're one of these three friends who come to a river. It's a beautiful scene, but it's shattered by the cries of a child, and actually several children, in need of rescue in the water. So you do hopefully what everybody would do. You jump right in along with your friends. The first friend says, I'm going to rescue those who are about to drown, those at most risk of falling over the waterfall. The second friends says, I'm going to build a raft. I'm going to make sure that fewer people need to end up at the waterfall's edge. Let's usher more people to safety by building this raft, coordinating those branches together. Over time, they're successful, but not really, as much as they want to be. More people slip through, and they finally look up and they see that their third friend is nowhere to be seen. They finally spot her. She's in the water. She's swimming away from them upstream, rescuing children as she goes, and they shout to her, "Where are you going? There are children here to save." And she says back, "I'm going to find out who or what is throwing these children in the water." In healthcare, we have that first friend — we have the specialist, we have the trauma surgeon, the ICU nurse, the E.R. doctors. We have those people that are vital rescuers, people you want to be there when you're in dire straits. We also know that we have the second friend — we have that raft-builder. That's the primary care clinician, people on the care team who are there to manage your chronic conditions, your diabetes, your hypertension, there to give you your annual checkups, there to make sure your vaccines are up to date, but also there to make sure that you have a raft to sit on and usher yourself to safety. But while that's also vital and very necessary, what we're missing is that third friend. We don't have enough of that upstreamist. The upstreamists are the health care professionals who know that health does begin where we live and work and play, but beyond that awareness, is able to mobilize the resources to create the system in their clinics and in their hospitals that really does start to approach that, to connect people to the resources they need outside the four walls of the clinic.
l'accès aux parcs, la violence par les armes. L'important, c'est qu'on a mis en place un système qui fonctionne, et c'est une approche que j'appelle l'approche en amont. C'est un terme que beaucoup d'entre vous connaissez. Ça vient d'une histoire très répandue dans le milieu de la santé publique. C'est la parabole des trois amis. Imaginez que vous êtes l'un de ces trois amis, qui arrivent près d'une rivière. C'est une belle scène, mais elle est gâchée par les pleurs d'un enfant, plusieurs enfants, plutôt, dans l'eau et qui ont besoin d'être secourus. Alors vous faites ce que, on l'espère, tout le monde ferait. Vous sautez dans l'eau avec vos amis. Le premier ami dit : « Je vais secourir ceux sur le point de se noyer, ceux qui risquent le plus de tomber dans la chute. » Le deuxième ami dit : « Je vais bâtir un radeau. Je vais m'assurer qu'il y en a moins qui se rapprochent de la chute. Amenons plus de gens en sécurité en construisant ce radeau, en attachant ces branches ensemble. » Avec le temps, ils ont du succès, mais pas autant qu'ils l'auraient voulu. Trop de gens passent encore devant eux, et ils se rendent compte que leur troisième amie n'est nulle part. Finalement, ils la voient. Elle est dans l'eau. Elle s'éloigne d'eux en nageant à contre-courant, tout en sauvant des enfants, et ils lui crient : « Où vas-tu ? Il y a des enfants à sauver ici. » Et elle leur répond : « Je m'en vais trouver qui ou quoi fait tomber ces enfants à l'eau. » Dans les soins de santé, on a ce premier ami : on a le spécialiste, le chirurgien traumatologue, l'infirmière des soins intensifs, les médecins urgentistes. On a ces gens qui sont des sauveurs, ceux que vous voulez voir lorsque ça va vraiment mal. On sait aussi qu'on a le deuxième ami, celui qui construit un radeau. Ce sont les médecins de famille, les gens dans l'équipe de soins qui sont là pour s'occuper de vos maux chroniques, de votre diabète, votre hypertension. Ils sont là pour faire votre examen annuel, pour s'assurer que vos vaccins sont à jour, mais aussi pour s'assurer que vous avez un radeau qui va vous sauver du danger. Mais même s'il est vital et vraiment nécessaire, ce qui nous manque, c'est ce troisième ami. On n'a pas assez de ce personnel en amont. C'est un professionnel de santé qui sait que la santé commence là où nous vivons, travaillons et jouons, mais qui, au-delà de ce savoir, est capable de mobiliser les ressources pour créer un système, dans les cliniques et les hôpitaux, qui amorce vraiment une approche qui relie les gens aux ressources dont ils ont besoin en dehors des quatre murs de la clinique. Maintenant, peut-être vous posez-vous une question très évidente
Now you might ask, and it's a very obvious question that a lot of colleagues in medicine ask: "Doctors and nurses thinking about transportation and housing? Shouldn't we just provide pills and procedures and just make sure we focus on the task at hand?" Certainly, rescuing people at the water's edge is important enough work. Who has the time? I would argue, though, that if we were to use science as our guide, that we would find an upstream approach is absolutely necessary. Scientists now know that the living and working conditions that we all are part of have more than twice the impact on our health than does our genetic code, and living and working conditions, the structures of our environments, the ways in which our social fabric is woven together, and the impact those have on our behaviors, all together, those have more than five times the impact on our health than do all the pills and procedures administered by doctors and hospitals combined. All together, living and working conditions account for 60 percent of preventable death.
que beaucoup de collègues en médecine se posent : « Des médecins et des infirmières qui pensent au transport et au logement ? Ne devrait-on pas seulement donner des traitements et des pilules et se concentrer sur la tâche à faire ? » Assurément, sauver les gens au bord de l'eau est un travail assez important. Qui a le temps ? Toutefois, j'ajouterais que si la science nous guidait, on découvrirait que l'approche en amont est absolument nécessaire. Les scientifiques savent maintenant que les milieux de vie et de travail où l'on évolue ont plus du double d'impact sur notre santé que notre code génétique, et nos conditions de vie et de travail, la structure de notre environnement, la cohésion de notre tissu social et son impact sur nos comportements, tout ça a plus de cinq fois plus d'impact sur notre santé que toutes les pilules et les traitements donnés par les médecins et les hôpitaux combinés . Ensemble, les conditions de vie et de travail sont responsables de 60 % des décès évitables.
Let me give you an example of what this feels like. Let's say there was a company, a tech startup that came to you and said, "We have a great product. It's going to lower your risk of death from heart disease." Now, you might be likely to invest if that product was a drug or a device, but what if that product was a park? A study in the U.K., a landmark study that reviewed the records of over 40 million residents in the U.K., looked at several variables, controlled for a lot of factors, and found that when trying to adjust the risk of heart disease, one's exposure to green space was a powerful influence. The closer you were to green space, to parks and trees, the lower your chance of heart disease, and that stayed true for rich and for poor. That study illustrates what my friends in public health often say these days: that one's zip code matters more than your genetic code. We're also learning that zip code is actually shaping our genetic code. The science of epigenetics looks at those molecular mechanisms, those intricate ways in which our DNA is literally shaped, genes turned on and off based on the exposures to the environment, to where we live and to where we work. So it's clear that these factors, these upstream issues, do matter. They matter to our health, and therefore our healthcare professionals should do something about it. And yet, Veronica asked me perhaps the most compelling question I've been asked in a long time. In that follow-up visit, she said, "Why did none of my doctors ask about my home before? In those visits to the emergency room, I had two CAT scans, I had a needle placed in the lower part of my back to collect spinal fluid, I had nearly a dozen blood tests. I went back and forth, I saw all sorts of people in healthcare, and no one asked about my home."
Laissez-moi vous en donner un exemple. Imaginons une compagnie, une jeune entreprise de technologie, qui vient et vous dit : « On a un grand produit. Il va diminuer votre risque de mourir de maladies du coeur. » Maintenant, vous allez probablement investir si ce produit est un médicament ou un appareil, mais si ce produit était un parc ? Une étude au Royaume-Uni, une étude décisive qui a examiné les données de plus de 40 millions de résidents du Royaume-Uni et a considéré plusieurs variables, examiné beaucoup de facteurs, et découvert que lorsqu'on essaie de diminuer le risque de maladies du coeur, l'accès aux espaces verts a une grande influence. Plus près vous êtes des espaces verts, des parcs et des arbres, moins vous avez de chance d'avoir une maladie du coeur, et c'est vrai pour les riches comme pour les pauvres. Cette étude montre ce que mes amis en santé publique disent souvent ces jours-ci : votre code postal importe plus que votre code génétique. On découvre aussi que notre code postal, en fait, façonne notre code génétique. La science de l'épigénétique étudie ces mécanismes moléculaires, cette façon complexe dont est construit notre ADN, ces gènes qui se mettent en marche ou pas selon l'environnement auquel nous sommes exposés, l'endroit où nous vivons et où nous travaillons. Il est évident que ces facteurs, ces problèmes en amont, ont de l'importance. Ils affectent notre santé, et nos professionnels de la santé devraient donc s'en occuper. Et Veronica m'a peut-être posé la question la plus intéressante qu'on m'ait posée depuis longtemps. Lors de la visite de suivi, elle a dit : « Pourquoi aucun de mes médecins ne s'est-il jamais interrogé sur mon logement? Pendant ces visites dans les salles d'urgence, j'ai eu deux tomodensitogrammes, on a placé une aiguille dans le bas de mon dos, pour recueillir du liquide céphalo-rachidien J'ai eu presque une douzaine de tests sanguins. J'ai visité toutes sortes de professionnels des soins de santé, et personne ne m'a questionnée sur mon logement. »
The honest answer is that in healthcare, we often treat symptoms without addressing the conditions that make you sick in the first place. And there are many reasons for that, but the big three are first, we don't pay for that. In healthcare, we often pay for volume and not value. We pay doctors and hospitals usually for the number of services they provide, but not necessarily on how healthy they make you. That leads to a second phenomenon that I call the "don't ask, don't tell" approach to upstream issues in healthcare. We don't ask about where you live and where you work, because if there's a problem there, we don't know what to tell you. It's not that doctors don't know these are important issues. In a recent survey done in the U.S. among physicians, over 1,000 physicians, 80 percent of them actually said that they know that their patients' upstream problems are as important as their health issues, as their medical problems, and yet despite that widespread awareness of the importance of upstream issues, only one in five doctors said they had any sense of confidence to address those issues, to improve health where it begins. There's this gap between knowing that patients' lives, the context of where they live and work, matters, and the ability to do something about it in the systems in which we work.
Honnêtement, dans les soins de santé, on traite souvent les symptômes sans jamais s'attaquer aux conditions qui rendent malade en premier lieu. Et il y a plusieurs raisons pour ça, voici les trois plus importantes : premièrement, on ne paie pas pour ça. En santé, on paie souvent pour la quantité plutôt que pour la qualité. D'habitude, on paie les médecins et les hôpitaux pour la quantité de services qu'ils offrent, mais pas nécessairement selon votre degré de santé. Cela mène à un deuxième phénomène, que j'appelle l'approche « ne rien demander, ne rien révéler » pour les problèmes en amont en santé. On ne demande pas où vous vivez et travaillez, parce qu'en cas de problème, on ne sait pas quoi vous dire. Ce n'est pas que les médecins ignorent ces problèmes importants. Dans un récent sondage effectué aux États-Unis auprès de plus de 1000 médecins, 80 % d'entre eux ont dit savoir que les problèmes en amont de leurs patients sont aussi importants que leurs problèmes de santé, que leurs problèmes médicaux, et malgré cette connaissance largement répandue de l'importance des problèmes en amont, seulement un médecin sur cinq a dit avoir assez confiance pour s'attaquer à ces problèmes, pour améliorer la santé là où elle commence. Il y a cet écart entre reconnaître l'importance des conditions de vie et de travail des patients et la capacité de faire quelque chose pour y remédier dans le système où on travaille.
This is a huge problem right now, because it leads them to this next question, which is, whose responsibility is it? And that brings me to that third point, that third answer to Veronica's compelling question. Part of the reason that we have this conundrum is because there are not nearly enough upstreamists in the healthcare system. There are not nearly enough of that third friend, that person who is going to find out who or what is throwing those kids in the water. Now, there are many upstreamists, and I've had the privilege of meeting many of them, in Los Angeles and in other parts of the country and around the world, and it's important to note that upstreamists sometimes are doctors, but they need not be. They can be nurses, other clinicians, care managers, social workers. It's not so important what specific degree upstreamists have at the end of their name. What's more important is that they all seem to share the same ability to implement a process that transforms their assistance, transforms the way they practice medicine. That process is a quite simple process. It's one, two and three. First, they sit down and they say, let's identify the clinical problem among a certain set of patients. Let's say, for instance, let's try to help children who are bouncing in and out of the hospital with asthma. After identifying the problem, they then move on to that second step, and they say, let's identify the root cause. Now, a root cause analysis, in healthcare, usually says, well, let's look at your genes, let's look at how you're behaving. Maybe you're not eating healthy enough. Eat healthier. It's a pretty simplistic approach to root cause analyses. It turns out, it doesn't really work when we just limit ourselves that worldview. The root cause analysis that an upstreamist brings to the table is to say, let's look at the living and the working conditions in your life. Perhaps, for children with asthma, it's what's happening in their home, or perhaps they live close to a freeway with major air pollution that triggers their asthma. And perhaps that's what we should mobilize our resources to address, because that third element, that third part of the process, is that next critical part of what upstreamists do. They mobilize the resources to create a solution, both within the clinical system, and then by bringing in people from public health, from other sectors, lawyers, whoever is willing to play ball, let's bring in to create a solution that makes sense, to take those patients who actually have clinical problems and address their root causes together by linking them to the resources you need. It's clear to me that there are so many stories of upstreamists who are doing remarkable things. The problem is that there's just not nearly enough of them out there. By some estimates, we need one upstreamist for every 20 to 30 clinicians in the healthcare system. In the U.S., for instance, that would mean that we need 25,000 upstreamists by the year 2020. But we only have a few thousand upstreamists out there right now, by all accounts, and that's why, a few years ago, my colleagues and I said, you know what, we need to train and make more upstreamists.
C'est un gros problème en ce moment, et il nous mène à la prochaine question : de qui est-ce la responsabilité ? Cela m'amène au troisième point, cette réponse à l'intéressante question de Veronica. Ce problème est dû en partie au fait qu'il n'y a pas suffisamment de gens en amont dans le système de santé. Il n'y a pas assez de ce troisième ami, cette personne qui veut trouver qui ou quoi jette les enfants à l'eau. Or, il y a beaucoup de gens en amont et j'ai eu le privilège d'en rencontrer plusieurs à Los Angeles et ailleurs au pays et à travers le monde, et c'est important de noter que ces gens sont parfois des médecins, mais pas nécessairement. Ça peut être des infirmières, d'autres cliniciens, des gestionnaires de soins, des travailleurs sociaux. Les diplômes précis qu'ont les gens en amont n'est pas tellement important. Le plus important, c'est qu'ils semblent tous partager la même capacité de mettre en oeuvre une méthode qui transforme leur aide, transforme leur pratique de la médecine. Cette méthode est assez simple. C'est un, deux et trois. En premier, ils s'assoient et se parlent : Identifions les problèmes cliniques d'un certain groupe de patients. Disons, par exemple, essayons d'aider des enfants qui font des aller-retour à l'hôpital avec de l'asthme. Après avoir identifié le problème, ils passent à la deuxième étape, et disent : Identifions la cause du problème. Or, en analyse des causes profondes du problème, en soins de santé, on dit habituellement : « Regardons vos gènes, regardons votre comportement. Peut-être que vous ne mangez pas assez santé. Mangez mieux. » C'est une approche assez simpliste de l'analyse des causes du problème. Mais ça ne fonctionne pas vraiment lorsque qu'on se limite à cette vision du monde. L'analyse des causes mise de l'avant par l'intervenant en amont dit : « Regardons les conditions de logements et de travail dans votre vie. » Peut-être, pour les enfants avec de l'asthme, c'est ce qui se passe à la maison, ou peut-être vivent-ils près d'une autoroute où l'air est très pollué et cela provoque leur asthme. Peut-être devrait-on mobiliser nos ressources pour régler ce problème parce que le troisième élément de la méthode, est cet élément décisif du travail des gens en amont. Ils mobilisent les ressources pour trouver une solution, à l'intérieur du système des cliniques, et ensuite en impliquant les gens en santé publique d'autres secteurs, des avocats, quiconque est prêt à y mettre les efforts. Essayons de trouver une solution sensée pour prendre ces patients avec des problèmes cliniques et s'attaquer à la cause de leurs problèmes, ensemble, en les reliant aux ressources dont ils ont besoin. C'est clair pour moi qu'il y a tellement de cas d'intervenants en amont qui font des choses remarquables. Le problème est qu'il n'y a pas assez de ces gens. Selon certaines estimations, on a besoin de l'un d'eux pour chaque 20 à 30 cliniciens dans le système de santé. Aux États-Unis, par exemple, ça veut dire qu'on a besoin de 25 000 intervenants en amont d'ici 2020. Mais on en a seulement quelques milliers en tout, et c'est pourquoi, il y a quelques années, mes collègues et moi avons dit : on a besoin de former plus d'intervenants en amont.
So we decided to start an organization called Health Begins, and Health Begins simply does that: We train upstreamists. And there are a lot of measures that we use for our success, but the main thing that we're interested in is making sure that we're changing the sense of confidence, that "don't ask, don't tell" metric among clinicians. We're trying to make sure that clinicians, and therefore their systems that they work in have the ability, the confidence to address the problems in the living and working conditions in our lives. We're seeing nearly a tripling of that confidence in our work.
On a donc décidé de créer une organisation appelée Health Begins, et Health Begins fait simplement cela : On forme ces intervenants. Il y a plusieurs mesures qui font notre succès, mais ce qui nous intéresse le plus est de nous assurer qu'on change le sens de la confiance, ce « ne demandez rien, ne révélez rien» chez les cliniciens. On essaie de s'assurer que les cliniciens, et donc les systèmes où ils travaillent, ont la capacité, la confiance pour s'attaquer au problème des conditions de logement et de travail dans lesquelles nous vivons. On a vu presque tripler le niveau de confiance dans notre travail.
It's remarkable, but I'll tell you the most compelling part of what it means to be working with upstreamists to gather them together. What is most compelling is that every day, every week, I hear stories just like Veronica's. There are stories out there of Veronica and many more like her, people who are coming to the healthcare system and getting a glimpse of what it feels like to be part of something that works, a health care system that stops bouncing you back and forth but actually improves your health, listens to you who you are, addresses the context of your life, whether you're rich or poor or middle class.
C'est remarquable, mais je vais vous dire quelle est la partie la plus intéressante du travail avec les intervenant en amont. Le plus intéressant, c'est que chaque jour, chaque semaine, j'entends des histoires comme celle de Veronica. Il y a des histoires comme celle de Veronica, et d'autres très semblables à la sienne, des gens qui viennent dans le système de santé et ont un aperçu de comment on se sent quand on fait partie d'un système qui fonctionne, un système de santé qui arrête de vous renvoyer ici et là mais qui améliore vraiment votre santé, entend qui vous êtes s'occupe de votre milieu de vie, que vous soyez riche, pauvre ou de la classe moyenne.
These stories are compelling because not only do they tell us that we're this close to getting the healthcare system that we want, but that there's something that we can all do to get there. Doctors and nurses can get better at asking about the context of patients' lives, not simply because it's better bedside manner, but frankly, because it's a better standard of care. Healthcare systems and payers can start to bring in public health agencies and departments and say, let's look at our data together. Let's see if we can discover some patterns in our data about our patients' lives and see if we can identify an upstream cause, and then, as importantly, can we align the resources to be able to address them? Medical schools, nursing schools, all sorts of health professional education programs can help by training the next generation of upstreamists. We can also make sure that these schools certify a backbone of the upstream approach, and that's the community health worker. We need many more of them in the healthcare system if we're truly going to have it be effective, to move from a sickcare system to a healthcare system. But finally, and perhaps most importantly, what do we do? What do we do as patients? We can start by simply going to our doctors and our nurses, to our clinics, and asking, "Is there something in where I live and where I work that I should be aware of?" Are there barriers to health that I'm just not aware of, and more importantly, if there are barriers that I'm surfacing, if I'm coming to you and I'm saying I think have a problem with my apartment or at my workplace or I don't have access to transportation, or there's a park that's way too far, so sorry doctor, I can't take your advice to go and jog, if those problems exist, then doctor, are you willing to listen? And what can we do together to improve my health where it begins?
Ces histoires sont fascinantes parce que non seulement elles nous rappellent qu'on est très près d'avoir le système de santé qu'on souhaite, mais aussi qu'on peut tous faire quelque chose pour y arriver. Médecins et infirmières peuvent mieux s'informer sur le milieu de vie des patients, pas seulement parce que ça crée un meilleur contact avec le patient mais, vraiment, parce que ça représente un meilleur niveau de soins. Les systèmes de santé et ceux qui paient peuvent commencer à interpeller les agences de santé publique et les ministères et à leur dire : « Regardons ensemble nos données. Voyons si on peut y découvrir des modèles sur la vie de nos patients et si on peut identifier une cause en amont et ainsi de façon tout aussi importante, aligner les ressources pour pouvoir s'y attaquer. Les écoles de médecine, d'infirmières, tous les programmes d'enseignement professionnel en santé peuvent aider à former la prochaine génération d'intervenants en amont. On peut aussi s'assurer que ces écoles certifient le pilier de l'approche en amont qu'est la communauté des travailleurs de la santé. On a besoin de bien plus de ces gens dans le système si on veut qu'il soit vraiment efficace, et passer d'un système de soins de maladie à un système de soins de santé. Et le dernier point, mais non le moindre : que fait-on? Que fait-on comme patients? On peut commencer par simplement aller voir notre médecin, notre infirmière, notre clinique, et demander : Y a-t-il quelque chose là où je vis et où je travaille auquel je devrais porter attention? Y a-t-il des dangers pour ma santé que je ne connais pas, et surtout, s'il y en a qui apparaissent, si je viens vous voir et vous dis : « Je pense qu'il y a un problème avec mon appartement ou mon lieu de travail, ou que je n'ai pas accès aux transports, ou que le parc est beaucoup trop loin, alors désolé, docteur, je ne peux pas suivre votre conseil et aller jogger. Si ces problèmes existent, docteur, êtes-vous prêt à les entendre? Et que peut-on faire ensemble pour améliorer ma santé à la source ? »
If we're all able to do this work, doctors and healthcare systems, payers, and all of us together, we'll realize something about health. Health is not just a personal responsibility or phenomenon. Health is a common good. It comes from our personal investment in knowing that our lives matter, the context of where we live and where we work, eat, and sleep, matter, and that what we do for ourselves, we also should do for those whose living and working conditions again, can be hard, if not harsh. We can all invest in making sure that we improve the allocation of resources upstream, but at the same time work together and show that we can move healthcare upstream. We can improve health where it begins.
Si nous pouvons faire ce travail, médecins et système de santé, payeurs, tous ensemble, on va comprendre quelque chose sur notre santé. La santé n'est pas qu'une responsabilité personnelle ou une expérience. La santé est un bien commun. Elle vient de notre investissement personnel à savoir que nos vies comptent, que le contexte dans lequel on vit et travaille, mange et dort est important, et que ce qu'on fait pour nous-mêmes, on devrait aussi le faire pour ceux dont les conditions de vie et de travail peuvent être difficiles, sinon pénibles. On peut tous s'assurer qu'on améliore la distribution des ressources en amont, mais en même temps travailler ensemble et montrer qu'on peut déplacer le système de santé en amont. On peut améliorer la santé là où elle commence.
Thank you.
Merci.
(Applause)
(Applaudissements)