For over a decade as a doctor, I've cared for homeless veterans, for working-class families. I've cared for people who live and work in conditions that can be hard, if not harsh, and that work has led me to believe that we need a fundamentally different way of looking at healthcare. We simply need a healthcare system that moves beyond just looking at the symptoms that bring people into clinics, but instead actually is able to look and improve health where it begins. And where health begins is not in the four walls of a doctor's office, but where we live and where we work, where we eat, sleep, learn and play, where we spend the majority of our lives.
Por más de una década como médico he atendido a indigentes mayores, familias de clase trabajadora, pacientes que viven y trabajan en condiciones difíciles o muy duras. Este trabajo me ha llevado a pensar que hace falta una forma fundamentalmente diferente de ver el cuidado de la salud. Necesitamos un sistema de salud que vaya más allá de los síntomas que llevan a la gente a las clínicas, necesitamos que pueda mirar y mejorar la salud donde comienza. Y la salud comienza no en las 4 paredes de un consultorio médico, sino donde vivimos y trabajamos, donde comemos, dormimos, aprendemos y jugamos, donde pasamos la mayor parte de nuestras vidas.
So what does this different approach to healthcare look like, an approach that can improve health where it begins? To illustrate this, I'll tell you about Veronica. Veronica was the 17th patient out of my 26-patient day at that clinic in South Central Los Angeles. She came into our clinic with a chronic headache. This headache had been going on for a number of years, and this particular episode was very, very troubling. In fact, three weeks before she came to visit us for the first time, she went to an emergency room in Los Angeles. The emergency room doctors said, "We've run some tests, Veronica. The results are normal, so here's some pain medication, and follow up with a primary care doctor, but if the pain persists or if it worsens, then come on back."
¿Cómo es esta perspectiva diferente de ver la salud, una perspectiva que puede mejorar la salud donde comienza? Para ilustrar esto, voy a hablarles de Verónica. Verónica era mi paciente número 17 en un día en el que tuve 26 pacientes, en esa clínica del sur de Los Ángeles. Llegó a nuestra clínica con dolor crónico de cabeza. El dolor de cabeza lo sufría desde hacía años y esta vez en particular era muy, muy alarmante. Tres semanas antes de que nos visitara por primera vez, ya había estado en una sala de emergencias en Los Ángeles. Los médicos de la sala de emergencias le dijeron: "Te hicimos algunos exámenes, Verónica. Los resultados son normales, así que ten unas medicinas para el dolor y has seguimiento con un médico general, pero si el dolor continúa o se agudiza, regresa".
Veronica followed those standard instructions and she went back. She went back not just once, but twice more. In the three weeks before Veronica met us, she went to the emergency room three times. She went back and forth, in and out of hospitals and clinics, just like she had done in years past, trying to seek relief but still coming up short. Veronica came to our clinic, and despite all these encounters with healthcare professionals, Veronica was still sick.
Verónica siguió estas instrucciones y regresó. Y no solo una vez, sino dos veces más. Tres semanas antes de que Verónica viniera a nosotros, ya había ido a la sala de emergencia 3 veces. Había ido y venido, a diferentes hospitales y clínicas, tal como lo había hecho en años anteriores tratando de buscar una cura sin encontrarla. Verónica llegó a nuestra clínica y a pesar de todas estas consultas con diferentes médicos, Verónica aún estaba enferma.
When she came to our clinic, though, we tried a different approach. Our approach started with our medical assistant, someone who had a GED-level training but knew the community. Our medical assistant asked some routine questions. She asked, "What's your chief complaint?" "Headache." "Let's get your vital signs" — measure your blood pressure and your heart rate, but let's also ask something equally as vital to Veronica and a lot of patients like her in South Los Angeles. "Veronica, can you tell me about where you live? Specifically, about your housing conditions? Do you have mold? Do you have water leaks? Do you have roaches in your home?" Turns out, Veronica said yes to three of those things: roaches, water leaks, mold. I received that chart in hand, reviewed it, and I turned the handle on the door and I entered the room.
Al llegar a nuestra clínica usamos un método diferente. Nuestro método fue comenzar con un asistente médico, alguien con un nivel técnico, pero que conocía la comunidad. Nuestro asistente médico le hizo unas preguntas de rutina: "¿Cuál es tu queja principal?" - "Dolor de cabeza". - "Te tomaré tus signos vitales", medimos su presión arterial y ritmo cardíaco, pero también le preguntamos algo igualmente vital para Verónica y para muchos pacientes como ella del sur de Los Ángeles. "Verónica, háblame del sitio donde vives, específicamente de las condiciones de tu casa. ¿Tienes moho? ¿Filtraciones de agua? ¿Hay cucarachas en tu casa? Resulta que Verónica dijo que sí a estas 3 cosas: cucarachas, filtraciones de agua y moho. Recibí el reporte y lo revisé, abrí la puerta y entré en el cuarto.
You should understand that Veronica, like a lot of patients that I have the privilege of caring for, is a dignified person, a formidable presence, a personality that's larger than life, but here she was doubled over in pain sitting on my exam table. Her head, clearly throbbing, was resting in her hands. She lifted her head up, and I saw her face, said hello, and then I immediately noticed something across the bridge of her nose, a crease in her skin. In medicine, we call that crease the allergic salute. It's usually seen among children who have chronic allergies. It comes from chronically rubbing one's nose up and down, trying to get rid of those allergy symptoms, and yet, here was Veronica, a grown woman, with the same telltale sign of allergies. A few minutes later, in asking Veronica some questions, and examining her and listening to her, I said, "Veronica, I think I know what you have. I think you have chronic allergies, and I think you have migraine headaches and some sinus congestion, and I think all of those are related to where you live." She looked a little bit relieved, because for the first time, she had a diagnosis, but I said, "Veronica, now let's talk about your treatment. We're going to order some medications for your symptoms, but I also want to refer you to a specialist, if that's okay."
Sepan que Verónica, como muchos pacientes que he tenido el privilegio de atender, es una persona digna, con una gran presencia, una personalidad radiante, pero allí estaba, doblada por el dolor, sentada en mi cama de examinación. Su cabeza, claramente en agonía, descansaba sobre sus manos. Levantó su cabeza, vi su rostro, le dije hola, e inmediatamente noté algo en el puente de su nariz, una pequeña arruga en la piel. En medicina llamamos a esta arruga el saludo del alérgico. Se ve usualmente en niños que sufren de alergias crónicas. Se debe al frote continuo de la nariz, hacia arriba y abajo, al tratar de aliviar los síntomas de las alergias, pero aquí estaba Verónica, una mujer adulta con las mismas marca de las alergias. Unos minutos más tarde, después de hacerle algunas preguntas, de examinarla y escucharla, le dije: "Verónica, creo que sé qué tienes. Creo que tienes una alergia crónica. Tienes migrañas y sinusitis nasal, y todo está relacionado con el sitio donde vives". Se veía un poco más aliviada porque por primera vez tenía un diagnóstico, pero le dije: "Verónica, ahora hablemos de tu tratamiento. Vamos a recetarte algunas medicinas para los síntomas, pero también quiero referirte a un especialista, si te parece bien".
Now, specialists are a little hard to find in South Central Los Angeles, so she gave me this look, like, "Really?" And I said, "Veronica, actually, the specialist I'm talking about is someone I call a community health worker, someone who, if it's okay with you, can come to your home and try to understand what's going on with those water leaks and that mold, trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms, and if required, that specialist might refer you to another specialist that we call a public interest lawyer, because it might be that your landlord isn't making the fixes he's required to make."
Los especialistas son algo difícil de conseguir al sur de Los Ángeles, así que me miró y dijo: ¿De veras? Le dije: "Verónica, el especialista del que te hablo es un trabajador de la salud comunitario. Alguien que, si te parece bien, irá a tu casa para tratar de entender qué pasa con las filtraciones de agua y el moho, y tratará de ayudarte a controlar las condiciones que creo causan tus síntomas, y si hace falta, el especialista te referirá a otro especialista, un abogado de bienestar público, porque puede ser que el dueño de la casa no esté haciendo las reparaciones necesarias".
Veronica came back in a few months later. She agreed to all of those treatment plans. She told us that her symptoms had improved by 90 percent. She was spending more time at work and with her family and less time shuttling back and forth between the emergency rooms of Los Angeles. Veronica had improved remarkably. Her sons, one of whom had asthma, were no longer as sick as they used to be. She had gotten better, and not coincidentally, Veronica's home was better too.
Verónica regresó unos meses más tarde. Ella siguió todos los planes de tratamiento. Nos contó que sus síntomas se habían reducido en un 90 %. Pasaba más tiempo en el trabajo y con su familia, y menos tiempo yendo y viniendo de las salas de emergencia de Los Ángeles. Verónica había mejorado de forma impresionante. Uno de sus hijos que sufría de asma, ya no se enfermaba tanto como antes. Ella se sentía mejor y no era coincidencia que su hogar también estuviera mejor.
What was it about this different approach we tried that led to better care, fewer visits to the E.R., better health? Well, quite simply, it started with that question: "Veronica, where do you live?" But more importantly, it was that we put in place a system that allowed us to routinely ask questions to Veronica and hundreds more like her about the conditions that mattered in her community, about where health, and unfortunately sometimes illness, do begin in places like South L.A. In that community, substandard housing and food insecurity are the major conditions that we as a clinic had to be aware of, but in other communities it could be transportation barriers, obesity, access to parks, gun violence.
¿Qué es lo diferente en este método que usamos que nos lleva a un mejor cuidado, menos visitas a la sala de emergencia, mejor salud? Pues, simplemente que comienza con la pregunta: "Verónica, ¿dónde vives?" Pero lo más importante es que diseñamos un sistema que nos permitió hacerle preguntas rutinarias a Verónica y a cientos como ella sobre las condiciones que importan en su comunidad, sobre donde la salud, y desafortunadamente, también donde las enfermedades comienzan en sitios como el sur de L.A. En esa comunidad, la baja calidad de la vivienda y la inseguridad alimentaria son los principales problemas que nuestra clínica debe preocuparse, pero en otras comunidades pueden ser la falta de transporte, la obesidad, el acceso a los parques, la violencia con armas.
The important thing is, we put in place a system that worked, and it's an approach that I call an upstream approach. It's a term many of you are familiar with. It comes from a parable that's very common in the public health community. This is a parable of three friends. Imagine that you're one of these three friends who come to a river. It's a beautiful scene, but it's shattered by the cries of a child, and actually several children, in need of rescue in the water. So you do hopefully what everybody would do. You jump right in along with your friends. The first friend says, I'm going to rescue those who are about to drown, those at most risk of falling over the waterfall. The second friends says, I'm going to build a raft. I'm going to make sure that fewer people need to end up at the waterfall's edge. Let's usher more people to safety by building this raft, coordinating those branches together. Over time, they're successful, but not really, as much as they want to be. More people slip through, and they finally look up and they see that their third friend is nowhere to be seen. They finally spot her. She's in the water. She's swimming away from them upstream, rescuing children as she goes, and they shout to her, "Where are you going? There are children here to save." And she says back, "I'm going to find out who or what is throwing these children in the water." In healthcare, we have that first friend — we have the specialist, we have the trauma surgeon, the ICU nurse, the E.R. doctors. We have those people that are vital rescuers, people you want to be there when you're in dire straits. We also know that we have the second friend — we have that raft-builder. That's the primary care clinician, people on the care team who are there to manage your chronic conditions, your diabetes, your hypertension, there to give you your annual checkups, there to make sure your vaccines are up to date, but also there to make sure that you have a raft to sit on and usher yourself to safety. But while that's also vital and very necessary, what we're missing is that third friend. We don't have enough of that upstreamist. The upstreamists are the health care professionals who know that health does begin where we live and work and play, but beyond that awareness, is able to mobilize the resources to create the system in their clinics and in their hospitals that really does start to approach that, to connect people to the resources they need outside the four walls of the clinic.
Lo importante es que tengamos un sistema que funcione, y es el método que llamo el "método de aguas arribas", con el que muchos ya están familiarizados. Viene de una parábola que es muy común en salud pública comunitaria. Esta es la parábola de 3 amigos. Imaginen que son uno de estos 3 amigos que van al río. Un lindo paisaje, pero se ve interrumpido por el llanto de un niño, de hecho, muchos niños que necesitan ser rescatados del agua. Así que hacen lo que todo el mundo haría. Se meten al agua junto con sus amigos. El primer amigo dice, "Voy a rescatar a los que están a punto de ahogarse, esos que están a punto de caerse por la cascada". El segundo dice, "Voy construir una balsa, para que menos gente termine cerca de la cascada. Salvemos más gente con esta balsa hecha de ramas". Con el tiempo logran su propósito aunque no del todo, como quisieran. Más gente sigue llegando y finalmente ven que su tercera amiga no se ve en ninguna parte. Finalmente la ven. Está en el agua y está nadando en dirección contraria, aguas arribas, rescatando niños en su trayecto, y le gritan: "¿A dónde vas? Acá hay niños que salvar". Y ella les contesta: "Voy a averiguar quién o qué está tirando estos niños al agua". En el cuidado de la salud, tenemos ese primer amigo, tenemos al especialista, el cirujano traumatólogo, la enfermera de cuidados intensivos, los doctores de la sala de emergencia. Tenemos a los rescatadores vitales, gente con la que queremos estar cuando estamos en situaciones críticas. También sabemos que tenemos ese segundo amigo, el de la balsa. Es el médico general, gente que está en el equipo de cuidados médicos para manejar tus dolencias crónicas, tu diabetes, tu hipertensión, tu chequeo médico anual, asegurarse de que estás al día con las vacunas, pero también están allí para que tengas una balsa para llevarte a un sitio seguro. Pero aunque eso es vital y muy necesario, nos falta ese tercer amigo. No tenemos suficiente de ese que "nada aguas arriba". Estos son los profesionales de la salud que saben que la salud comienza donde vivimos, trabajamos y jugamos. Pero además de tener ese conocimiento, pueden movilizar los recursos para crear el sistema en sus clínicas y hospitales, que realmente comience a conectar a la gente con los recursos que necesitan fuera de las 4 paredes de la clínica.
Now you might ask, and it's a very obvious question that a lot of colleagues in medicine ask: "Doctors and nurses thinking about transportation and housing? Shouldn't we just provide pills and procedures and just make sure we focus on the task at hand?" Certainly, rescuing people at the water's edge is important enough work. Who has the time? I would argue, though, that if we were to use science as our guide, that we would find an upstream approach is absolutely necessary. Scientists now know that the living and working conditions that we all are part of have more than twice the impact on our health than does our genetic code, and living and working conditions, the structures of our environments, the ways in which our social fabric is woven together, and the impact those have on our behaviors, all together, those have more than five times the impact on our health than do all the pills and procedures administered by doctors and hospitals combined. All together, living and working conditions account for 60 percent of preventable death.
Se preguntarán, y es una pregunta muy obvia que muchos de los colegas en medicina preguntan: "¿Médicos y enfermeras pensando sobre transporte y vivienda? ¿No deberíamos recetar píldoras y tratamientos y enfocarnos en nuestra tarea? Salvar a la gente del borde de la cascada ya es de por sí un trabajo importante. ¿Quién tiene tiempo?" Yo diría que si usamos la ciencia como guía, nos daremos cuenta de que este método es imprescindible. Los científicos ahora saben que las condiciones de vida y trabajo de las que todos somos parte, impactan 2 veces más sobre nuestra salud que nuestro propio código genético. Las condiciones de vida y trabajo, la estructura de nuestros ambientes, la forma como nuestra red social se encuentra tejida, y su impacto en nuestro comportamiento, todo junto tiene un impacto 5 veces mayor sobre nuestra salud, que todas las píldoras y tratamientos que los médicos y hospitales recetan. Todo junto, las condiciones de vida y de trabajo influyen en el 60 % de las muertes prevenibles.
Let me give you an example of what this feels like. Let's say there was a company, a tech startup that came to you and said, "We have a great product. It's going to lower your risk of death from heart disease." Now, you might be likely to invest if that product was a drug or a device, but what if that product was a park? A study in the U.K., a landmark study that reviewed the records of over 40 million residents in the U.K., looked at several variables, controlled for a lot of factors, and found that when trying to adjust the risk of heart disease, one's exposure to green space was a powerful influence. The closer you were to green space, to parks and trees, the lower your chance of heart disease, and that stayed true for rich and for poor. That study illustrates what my friends in public health often say these days: that one's zip code matters more than your genetic code. We're also learning that zip code is actually shaping our genetic code. The science of epigenetics looks at those molecular mechanisms, those intricate ways in which our DNA is literally shaped, genes turned on and off based on the exposures to the environment, to where we live and to where we work. So it's clear that these factors, these upstream issues, do matter. They matter to our health, and therefore our healthcare professionals should do something about it. And yet, Veronica asked me perhaps the most compelling question I've been asked in a long time. In that follow-up visit, she said, "Why did none of my doctors ask about my home before? In those visits to the emergency room, I had two CAT scans, I had a needle placed in the lower part of my back to collect spinal fluid, I had nearly a dozen blood tests. I went back and forth, I saw all sorts of people in healthcare, and no one asked about my home."
Les voy a dar un ejemplo de esto. Digamos que una compañía, una de tecnología, viene y dice: "Tenemos un gran producto. Reducirá tu riesgo de morir por enfermedades cardíacas". Seguramente invertirían si el producto fuera una droga o un aparato, pero, ¿y si el producto fuera un parque? Un estudio en el Reino Unido, un estudio importante que revisó los datos de más de 40 millones de residentes en el Reino Unido, estudió numerosas variables controladas por muchos factores, y descubrió que al tratar de ajustar el riesgo de enfermedades cardíacas, la exposición a espacios verdes era una influencia importante. Mientras más cerca estén a espacios verdes, parques y árboles, menor el riesgo de enfermedades cardíacas, cosa cierta tanto para ricos como para pobres. Esto ilustra lo que mis amigos en salud pública afirman con frecuencia, que su código postal es más importante que su código genético. Nos estamos dando cuenta de que el código postal da forma a nuestro código genético. La ciencia de la epigenética observa esos mecanismos moleculares, esas formas intrincadas en que nuestro ADN es literalmente ajustado genes que se encienden y se apagan con base a lo que se exponen en el ambiente en donde vivimos y trabajamos. Está claro que estos factores, estos problemas que ocurren "aguas arriba" importan. Son importantes para nuestra salud y por eso los profesionales de la salud deben hacer algo. Pero, Verónica preguntó lo más importante que he oído en mucho tiempo. En ese chequeo de rutina, dijo: "¿Por qué ninguno de mis doctores preguntó antes por mi casa? En esas visitas a la sala de emergencia, me hicieron dos TAC, me pusieron una aguja en la parte baja de la espalda para recolectar fluido espinal, tuve casi una docena de exámenes de sangre. Fui y vine, consulté todo tipo de especialistas, y nadie me preguntó por mi casa".
The honest answer is that in healthcare, we often treat symptoms without addressing the conditions that make you sick in the first place. And there are many reasons for that, but the big three are first, we don't pay for that. In healthcare, we often pay for volume and not value. We pay doctors and hospitals usually for the number of services they provide, but not necessarily on how healthy they make you. That leads to a second phenomenon that I call the "don't ask, don't tell" approach to upstream issues in healthcare. We don't ask about where you live and where you work, because if there's a problem there, we don't know what to tell you. It's not that doctors don't know these are important issues. In a recent survey done in the U.S. among physicians, over 1,000 physicians, 80 percent of them actually said that they know that their patients' upstream problems are as important as their health issues, as their medical problems, and yet despite that widespread awareness of the importance of upstream issues, only one in five doctors said they had any sense of confidence to address those issues, to improve health where it begins. There's this gap between knowing that patients' lives, the context of where they live and work, matters, and the ability to do something about it in the systems in which we work.
Para ser honesto, en la salud con frecuencia tratamos los síntomas sin tomar en cuenta las condiciones que te enfermaron desde un principio. Y hay muchas razones, pero las 3 más importantes son, primero, no pagamos para eso. En la salud con frecuencia pagamos por volumen y no por valor. Le pagamos a los doctores y a los hospitales por el número de servicios que prestan, pero no necesariamente por lo saludable que te hacen. Esto lleva al segundo fenómeno que llamo el enfoque de "no preguntes, no digas" sobre las causas de los problemas de salud. No preguntamos dónde vives o trabajas porque si hay un problema allí, no sabemos qué decirte. No es que los médicos no sepan que esto es importante. En una encuesta reciente a médicos en EE. UU., a más de 1000 médicos, el 80 % dijo que sabían que las causas de los problemas de sus pacientes son tan importantes como sus enfermedades o problemas médicos. Pero a pesar de este conocimiento generalizado de la importancia de estas causas, solo 1 de cada 5 médicos dijeron que se sentían con la confianza de poder afrontar esos problemas, de mejorar la salud donde comienza. Hay un gran bache entre saber que es importante conocer dónde vive y trabaja el paciente, y la capacidad de poder hacer algo en el sistema en el que trabajan.
This is a huge problem right now, because it leads them to this next question, which is, whose responsibility is it? And that brings me to that third point, that third answer to Veronica's compelling question. Part of the reason that we have this conundrum is because there are not nearly enough upstreamists in the healthcare system. There are not nearly enough of that third friend, that person who is going to find out who or what is throwing those kids in the water. Now, there are many upstreamists, and I've had the privilege of meeting many of them, in Los Angeles and in other parts of the country and around the world, and it's important to note that upstreamists sometimes are doctors, but they need not be. They can be nurses, other clinicians, care managers, social workers. It's not so important what specific degree upstreamists have at the end of their name. What's more important is that they all seem to share the same ability to implement a process that transforms their assistance, transforms the way they practice medicine. That process is a quite simple process. It's one, two and three. First, they sit down and they say, let's identify the clinical problem among a certain set of patients. Let's say, for instance, let's try to help children who are bouncing in and out of the hospital with asthma. After identifying the problem, they then move on to that second step, and they say, let's identify the root cause. Now, a root cause analysis, in healthcare, usually says, well, let's look at your genes, let's look at how you're behaving. Maybe you're not eating healthy enough. Eat healthier. It's a pretty simplistic approach to root cause analyses. It turns out, it doesn't really work when we just limit ourselves that worldview. The root cause analysis that an upstreamist brings to the table is to say, let's look at the living and the working conditions in your life. Perhaps, for children with asthma, it's what's happening in their home, or perhaps they live close to a freeway with major air pollution that triggers their asthma. And perhaps that's what we should mobilize our resources to address, because that third element, that third part of the process, is that next critical part of what upstreamists do. They mobilize the resources to create a solution, both within the clinical system, and then by bringing in people from public health, from other sectors, lawyers, whoever is willing to play ball, let's bring in to create a solution that makes sense, to take those patients who actually have clinical problems and address their root causes together by linking them to the resources you need. It's clear to me that there are so many stories of upstreamists who are doing remarkable things. The problem is that there's just not nearly enough of them out there. By some estimates, we need one upstreamist for every 20 to 30 clinicians in the healthcare system. In the U.S., for instance, that would mean that we need 25,000 upstreamists by the year 2020. But we only have a few thousand upstreamists out there right now, by all accounts, and that's why, a few years ago, my colleagues and I said, you know what, we need to train and make more upstreamists.
Es un gran problema ahora porque nos lleva a la pregunta siguiente: ¿De quién es la responsabilidad? Esto me trae al tercer punto. La tercera respuesta a la importante pregunta de Verónica. Parte de la razón de este acertijo es porque no tenemos suficientes gente "aguas arriba" en el sistema de salud. No hay suficientes de ese tercer amigo, esa persona que va a investigar quién o qué está lanzando esos niños al agua. Hoy en día hay muchos en esta categoría y he tenido el privilegio de conocerlos en Los Ángeles y en otras partes del país y alrededor del mundo. Es importante resaltar que a veces son médicos, pero no tienen que serlo. Pueden ser enfermeras, personal clínico, administradores de la salud, trabajadores sociales. El título de los que "nadan aguas arribas" no es tan importante. Lo que es más importante es que todos parecen compartir la misma habilidad de implementar un proceso de transformar su asistencia, transformar la forma de practicar medicina. El proceso es muy simple. Es 1, 2 y 3. Primero, se sientan y dicen, vamos a identificar el problema clínico entre un grupo particular de pacientes. Digamos, por ejemplo, vamos a ayudar a los niños que entran y salen de hospitales por el asma. Después de identificar el problema van a la segunda fase, y dicen, vamos a descubrir la causa. El análisis de la causa en la salud es, usualmente, veamos tus genes, veamos cómo te comportas. A lo mejor no estás comiendo saludablemente. "Come más saludablemente". Es una visión muy simplista al análisis de las causas. Resulta que no funciona cuando solo nos limitamos a esa visión. Las causas que un nadador de "aguas arribas" nos sugiere es, veamos las condiciones de vivienda y trabajo en tu vida. Quizá para los niños con asma es lo que pasa en sus casas, o quizá viven cerca de una autopista con bastante contaminación que ocasiona el asma. Quizá tenemos que mover recursos para resolver esto, porque ese tercer elemento, esa tercera parte del proceso, es la siguiente parte crítica que los "nadadores" hacen: mover los recursos para crear una solución dentro del sistema clínico y trayendo gente de la salud pública, de otros sectores, abogados, quien sea que quiera participar, y crear soluciones que funcionen, y llegar a esos pacientes que tienen problemas clínicos y resolver juntos las causas, al ponerlos en contacto con los recursos que necesitan. Hay muchas historias de "nadadores de aguas arribas" que hacen cosas importantes. El problema es que no hay suficientes. Según estimados necesitamos un "nadador" por cada 20 a 30 médicos en el sistema de salud. En EE. UU. por ejemplo, eso sería unos 25 000 "nadadores" para el 2020. Pero solo tenemos unos cuantos miles de "nadadores" allá afuera, y por eso hace unos años, con unos colegas, dijimos, necesitamos capacitar y hacer más "nadadores de aguas arriba".
So we decided to start an organization called Health Begins, and Health Begins simply does that: We train upstreamists. And there are a lot of measures that we use for our success, but the main thing that we're interested in is making sure that we're changing the sense of confidence, that "don't ask, don't tell" metric among clinicians. We're trying to make sure that clinicians, and therefore their systems that they work in have the ability, the confidence to address the problems in the living and working conditions in our lives. We're seeing nearly a tripling of that confidence in our work.
Decidimos comenzar una organización llamada Health Begins (La Salud Comienza) y lo que simplemente hacemos es entrenar más de estos "nadadores". Y hay muchas medidas para nuestro éxito, pero lo que más nos interesa es darle confianza a los médicos de poder hacer algo con respecto al "no preguntes, no digas". Tratamos de asegurarnos de que los médicos y el sistema donde trabajan tengan la habilidad y la confianza de que pueden resolver los problemas de vivienda y trabajo en nuestras vidas. Hemos visto triplicar nuestra confianza en nuestro trabajo.
It's remarkable, but I'll tell you the most compelling part of what it means to be working with upstreamists to gather them together. What is most compelling is that every day, every week, I hear stories just like Veronica's. There are stories out there of Veronica and many more like her, people who are coming to the healthcare system and getting a glimpse of what it feels like to be part of something that works, a health care system that stops bouncing you back and forth but actually improves your health, listens to you who you are, addresses the context of your life, whether you're rich or poor or middle class.
Es notable, pero la parte más importante de trabajar con estos "nadadores" es juntarlos. Lo más notable es que todos los días, todas las semanas, escucho historias similares a las de Verónica. Hay muchas historias como las de Verónica y muchos como ella, gente que viene al sistema de salud y puede ver lo que se siente ser parte de algo que funciona, un sistema de salud en el que dejas de entrar y salir porque realmente mejora tu salud, escucha quién eres, se enfoca en los contextos de tu vida, ya sea que seas pobre o rico, o de clase media. Estas historias son importantes porque no solo nos dicen que estamos
These stories are compelling because not only do they tell us that we're this close to getting the healthcare system that we want, but that there's something that we can all do to get there. Doctors and nurses can get better at asking about the context of patients' lives, not simply because it's better bedside manner, but frankly, because it's a better standard of care. Healthcare systems and payers can start to bring in public health agencies and departments and say, let's look at our data together. Let's see if we can discover some patterns in our data about our patients' lives and see if we can identify an upstream cause, and then, as importantly, can we align the resources to be able to address them? Medical schools, nursing schools, all sorts of health professional education programs can help by training the next generation of upstreamists. We can also make sure that these schools certify a backbone of the upstream approach, and that's the community health worker. We need many more of them in the healthcare system if we're truly going to have it be effective, to move from a sickcare system to a healthcare system. But finally, and perhaps most importantly, what do we do? What do we do as patients? We can start by simply going to our doctors and our nurses, to our clinics, and asking, "Is there something in where I live and where I work that I should be aware of?" Are there barriers to health that I'm just not aware of, and more importantly, if there are barriers that I'm surfacing, if I'm coming to you and I'm saying I think have a problem with my apartment or at my workplace or I don't have access to transportation, or there's a park that's way too far, so sorry doctor, I can't take your advice to go and jog, if those problems exist, then doctor, are you willing to listen? And what can we do together to improve my health where it begins?
muy cerca del sistema de salud que queremos, sino que hay algo que todos podemos hacer para lograrlo. Los médicos y las enfermeras pueden ser mejores cuando preguntan sobre las vidas de sus pacientes, no solo porque es buena rutina, sino porque es un mejor cuidado. Los sistemas de salud y los contribuyentes pueden comenzar a ir a agencias y departamentos públicos de salud y decir, analicemos juntos estos datos. Veamos si descubrimos patrones en los datos sobre la vida de los pacientes, y veamos si descubrimos las causas, y del mismo modo, veamos si podemos canalizar los recursos para resolverlos. Las escuelas de medicina, de enfermería, todo tipo de programas de educación del sector salud, pueden ayudar a entrenar la próxima generación de "nadadores". También podemos asegurarnos de que estas escuelas certifiquen a especialistas en este método, que serían los trabajadores de la salud comunitarios. Necesitamos más de estos en el sistema de salud si queremos que sea efectiva la transición de un sistema de cuidado de enfermedades a uno de cuidado de la salud. Finalmente, y quizá los más importante es ¿qué hacemos?, ¿qué hacemos como pacientes? Podemos comenzar yendo a nuestros médicos, enfermeros, clínicas, y preguntar, "¿Hay algo en donde vivo o donde trabajo a lo que debería prestarle atención? ¿Hay acaso obstáculos para la salud que desconozco, y más importante, si hay obstáculos que descubro, si vengo a Ud. y les digo creo que hay un problema en mi apartamento o sitio de trabajo o, no tengo acceso a transporte, o, el parque está muy lejos, y lo siento doctor, pero no puedo seguir su consejo de ir a correr, si esos problemas existen, doctor, está Ud. dispuesto a escucharme? Y ¿qué podemos hacer juntos para mejorar mi salud por donde comienza?"
If we're all able to do this work, doctors and healthcare systems, payers, and all of us together, we'll realize something about health. Health is not just a personal responsibility or phenomenon. Health is a common good. It comes from our personal investment in knowing that our lives matter, the context of where we live and where we work, eat, and sleep, matter, and that what we do for ourselves, we also should do for those whose living and working conditions again, can be hard, if not harsh. We can all invest in making sure that we improve the allocation of resources upstream, but at the same time work together and show that we can move healthcare upstream. We can improve health where it begins.
Si todos podemos hacer este trabajo, médicos y sistemas de salud, contribuyentes y todos juntos, nos daremos cuenta de algo sobre la salud. La salud no solo es una responsabilidad personal o un fenómeno. La salud es un bien común. Viene de nuestra inversión personal de saber que nuestras vidas importan, que el contexto donde vivimos y trabajamos, comemos y dormimos importa, y que lo que hacemos para nosotros, también debemos hacerlo para aquéllos cuyas condiciones de vivienda y trabajo pueden ser difíciles e incluso muy duras. Todos podemos invertir en asegurarnos que mejoraremos la cantidad de recursos que dedicamos a las causas, pero a la vez, trabajar juntos al mismo tiempo para demostrar que podemos mover el sistema de salud hacia las causas. Podemos mejorar la salud por donde comienza.
Thank you.
Gracias.
(Applause)
(Aplausos)