Για πάνω από δέκα χρόνια ως γιατρός έχω φροντίσει άστεγους βετεράνους, οικογένειες της εργατικής τάξης. Έχω φροντίσει ανθρώπους που ζουν σε συνθήκες που μπορεί να είναι δύσκολες, αν όχι επαχθείς, και η δουλειά με οδήγησε να πιστέψω ότι πρέπει να αλλάξουμε ριζικά το πώς βλέπουμε την υγειονομική περίθαλψη. Θέλουμε ένα σύστημα υγείας πέρα από την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων που οδηγούν τον κόσμο στις κλινικές, αλλά αντ' αυτού να μπορεί να εξετάζει και να βελτιώνει την υγεία στη βάση της. Και η υγεία δεν αρχίζει μέσα στους τέσσερις τοίχους του ιατρείου αλλά εκεί που ζούμε και εκεί που δουλεύουμε, εκεί που τρώμε, κοιμόμαστε, μαθαίνουμε και παίζουμε, όπου περνάμε το μεγαλύτερο μέρος της ζωής μας.
For over a decade as a doctor, I've cared for homeless veterans, for working-class families. I've cared for people who live and work in conditions that can be hard, if not harsh, and that work has led me to believe that we need a fundamentally different way of looking at healthcare. We simply need a healthcare system that moves beyond just looking at the symptoms that bring people into clinics, but instead actually is able to look and improve health where it begins. And where health begins is not in the four walls of a doctor's office, but where we live and where we work, where we eat, sleep, learn and play, where we spend the majority of our lives.
Πώς μοιάζει αυτή η νέα προσέγγιση του συστήματος υγείας που βελτιώνει την υγεία στην αρχή της; Για να σας δώσω μια εικόνα, θα σας πω για τη Βερόνικα. Η Βερόνικα ήταν ο 17ος ασθενής από τους συνολικά 26 μίας μέρας εργασίας σε ιατρείο στην περιοχή Σάουθ Σέντραλ του Λος Άντζελες. Ήρθε στο ιατρείο με χρόνιους πονοκεφάλους. Ο πονοκέφαλος επέμενε κάμποσα χρόνια και το συγκεκριμένο περιστατικό ήταν πάρα πολύ ανησυχητικό. Πράγματι, τρεις εβδομάδες πριν έρθει σ΄ εμάς για πρώτη φορά είχε πάει στα επείγοντα νοσοκομείου στο Λος Άντζελες. Οι γιατροί στα επείγοντα είπαν, «Κάναμε κάποιες εξετάσεις, Βερόνικα. Τα αποτελέσματα είναι καλά γι΄ αυτό πάρε μερικά παυσίπονα και δες έναν παθολόγο, αλλά αν ο πόνος επιμείνει ή χειροτερεύσει, να έρθεις πάλι».
So what does this different approach to healthcare look like, an approach that can improve health where it begins? To illustrate this, I'll tell you about Veronica. Veronica was the 17th patient out of my 26-patient day at that clinic in South Central Los Angeles. She came into our clinic with a chronic headache. This headache had been going on for a number of years, and this particular episode was very, very troubling. In fact, three weeks before she came to visit us for the first time, she went to an emergency room in Los Angeles. The emergency room doctors said, "We've run some tests, Veronica. The results are normal, so here's some pain medication, and follow up with a primary care doctor, but if the pain persists or if it worsens, then come on back."
Η Βερόνικα ακολούθησε αυτές τις πάγιες οδηγίες και ξαναπήγε. Ξαναπήγε, όχι μόνο μία, αλλά δύο ακόμη φορές. Στις τρεις εβδομάδες πριν η Βερόνικα έλθει σε εμάς πήγε στα επείγοντα τρεις φορές. Πήγαινε κι ερχόταν σε νοσοκομεία και κλινικές, όπως ακριβώς έκανε για χρόνια πριν, αναζητώντας ανακούφιση αλλά χωρίς οριστική λύση. Η Βερόνικα ήρθε στην κλινική μας, και παρόλες τις επαφές με επαγγελματίες στον τομέα υγείας, η Βερόνικα ήταν ακόμη άρρωστη.
Veronica followed those standard instructions and she went back. She went back not just once, but twice more. In the three weeks before Veronica met us, she went to the emergency room three times. She went back and forth, in and out of hospitals and clinics, just like she had done in years past, trying to seek relief but still coming up short. Veronica came to our clinic, and despite all these encounters with healthcare professionals, Veronica was still sick.
Όταν όμως ήρθε στην κλινική μας, δοκιμάσαμε μια άλλη προσέγγιση. Η προσέγγισή μας άρχισε με τον ιατρικό μας βοηθό, άτομο με εκπαίδευση επιπέδου λυκείου, αλλά που γνώριζε την κοινότητα. Ο ιατρικός βοηθός έκανε ερωτήσεις ρουτίνας Ρώτησε, «Ποια είναι η κύρια ενόχληση;» «Ο πονοκέφαλος». «Ας δούμε τα ζωτικά σημεία σου» να μετρήσουμε πίεση και καρδιακό παλμό αλλά ας ρωτήσουμε κάτι εξίσου σημαντικό για τη Βερόνικα και πολλούς ασθενείς σαν αυτή στο Δυτικό Λος Άντζελες. «Βερόνικα, μπορείς να μου πεις πού μένεις; Συγκεκριμένα, οι συνθήκες διαμονής; Υπάρχει μούχλα; Έχετε διαρροές νερού; Έχετε κατσαρίδες στο σπίτι σου; Τελικά η Βερόνικα είπε ναι σε τρία από αυτά: κατσαρίδες, διαρροές νερού, μούχλα. Πήρα τις απαντήσεις, τις εξέτασα, γύρισα το πόμολο στην πόρτα και μπήκα στο δωμάτιο.
When she came to our clinic, though, we tried a different approach. Our approach started with our medical assistant, someone who had a GED-level training but knew the community. Our medical assistant asked some routine questions. She asked, "What's your chief complaint?" "Headache." "Let's get your vital signs" — measure your blood pressure and your heart rate, but let's also ask something equally as vital to Veronica and a lot of patients like her in South Los Angeles. "Veronica, can you tell me about where you live? Specifically, about your housing conditions? Do you have mold? Do you have water leaks? Do you have roaches in your home?" Turns out, Veronica said yes to three of those things: roaches, water leaks, mold. I received that chart in hand, reviewed it, and I turned the handle on the door and I entered the room.
Θα πρέπει να ξέρετε ότι η Βερόνικα, όπως πολλοί ασθενείς που έχω την τιμή να φροντίζω, είναι ένα αξιοπρεπές άτομο, μια εξέχουσα παρουσία, μια μεγαλειώδης προσωπικότητα, αλλά βρισκόταν εδώ διπλωμένη από τον πόνο πάνω στο εξεταστικό κρεβάτι. Κρατούσε το κεφάλι της, που ξεκάθαρα παλλόταν από τον πόνο. Σήκωσε το κεφάλι της και είδα το πρόσωπό της, είπε γειά, και αμέσως πρόσεξα κάτι στη ρινική γέφυρα, μια ρυτίδα στο δέρμα της. Στη ιατρική αποκαλούμε αυτή τη ρυτίδα «αλλεργικό χαιρετισμό». Συναντάται συχνά σε παιδιά με χρόνιες αλλεργίες. Προέρχεται από το διαρκές τρίψιμο της μύτης πάνω κάτω, για να ξεφορτωθούμε τα αλλεργικά συμπτώματα, και όμως, να η Βερόνικα, μια ενήλικη, με τα ίδια αποκαλυπτικά σημάδια αλλεργίας. Λίγα λεπτά αργότερα, ρωτώντας τη Βερόνικα και ακούγοντάς την κατά την εξέταση, είπα «Βερόνικα, νομίζω ξέρω τι έχεις. Νομίζω ότι έχεις χρόνιες αλλεργίες, ότι έχεις ημικρανίες και ρινική συμφόρηση, και νομίζω ότι όλα σχετίζονται με το μέρος που ζεις». Φάνηκε λίγο ανακουφισμένη επειδή για πρώτη φορά είχε διάγνωση, αλλά είπα «Βερόνικα, ας μιλήσουμε για τη θεραπεία σου. Θα γράψουμε κάποια φαρμακευτική αγωγή για τα συμπτώματά σου αλλά θέλω να σε παραπέμψω σε κάποιον ειδικό, αν δεν έχεις πρόβλημα».
You should understand that Veronica, like a lot of patients that I have the privilege of caring for, is a dignified person, a formidable presence, a personality that's larger than life, but here she was doubled over in pain sitting on my exam table. Her head, clearly throbbing, was resting in her hands. She lifted her head up, and I saw her face, said hello, and then I immediately noticed something across the bridge of her nose, a crease in her skin. In medicine, we call that crease the allergic salute. It's usually seen among children who have chronic allergies. It comes from chronically rubbing one's nose up and down, trying to get rid of those allergy symptoms, and yet, here was Veronica, a grown woman, with the same telltale sign of allergies. A few minutes later, in asking Veronica some questions, and examining her and listening to her, I said, "Veronica, I think I know what you have. I think you have chronic allergies, and I think you have migraine headaches and some sinus congestion, and I think all of those are related to where you live." She looked a little bit relieved, because for the first time, she had a diagnosis, but I said, "Veronica, now let's talk about your treatment. We're going to order some medications for your symptoms, but I also want to refer you to a specialist, if that's okay."
Οι ειδικοί όμως είναι λίγο δυσεύρετοι στο Δυτικό Λος Άντζελες, έτσι μου έριξε ένα βλέμμα σαν να έλεγε «Σοβαρολογείς;» Της είπα «Βερόνικα, ο ειδικός που εννοώ είναι κάποιος εργαζόμενος στη δημόσια υγεία, κάποιος που, αν συμφωνείς, θα έρθει σπίτι σου να δει τι γίνεται με τις διαρροές και τη μούχλα, να βοηθήσει με τις συνθήκες διαμονής που νομίζω ότι προκαλούν τα συμπτώματα και αν χρειάζεται, θα σε στείλει σε άλλο ειδικό που λέγεται δικηγόρος δημοσίου συμφέροντος γιατί μάλλον ο σπιτονοικοκύρης σου δεν κάνει τις επισκευές που υποχρεούται.
Now, specialists are a little hard to find in South Central Los Angeles, so she gave me this look, like, "Really?" And I said, "Veronica, actually, the specialist I'm talking about is someone I call a community health worker, someone who, if it's okay with you, can come to your home and try to understand what's going on with those water leaks and that mold, trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms, and if required, that specialist might refer you to another specialist that we call a public interest lawyer, because it might be that your landlord isn't making the fixes he's required to make."
Η Βερόνικα γύρισε μετά από μερικούς μήνες. Συμφώνησε με όλα τα σχέδια θεραπείας. Μας είπε ότι τα συμπτώματα είχαν υποχωρήσει κατά 90%. Περνούσε περισσότερο χρόνο στη δουλειά και με την οικογένειά της και πηγαινοερχόταν λιγότερο στα επείγοντα των νοσοκομείων του Λος Άντζελες. Η Βερόνικα παρουσίασε αξιοσημείωτη βελτίωση. Ένας από τους γιούς της που είχε άσθμα, δεν νοσούσαν πλέον όπως παλιά. Η ίδια καλυτέρευσε, και δεν ήταν τυχαίο, το σπίτι της Βερόνικα ήταν καλύτερο τώρα.
Veronica came back in a few months later. She agreed to all of those treatment plans. She told us that her symptoms had improved by 90 percent. She was spending more time at work and with her family and less time shuttling back and forth between the emergency rooms of Los Angeles. Veronica had improved remarkably. Her sons, one of whom had asthma, were no longer as sick as they used to be. She had gotten better, and not coincidentally, Veronica's home was better too.
Γιατί αυτή η διαφορετική προσέγγιση οδήγησε σε καλύτερη φροντίδα, λιγότερες επισκέψεις στα Επείγοντα και καλύτερη υγεία; Πολύ απλά, άρχισε με την ερώτηση: «Βερόνικα, πού μένεις;» Αλλά πάνω απ΄ όλα, είναι ότι εφαρμόσαμε ένα σύστημα με καθημερινές συνηθισμένες ερωτήσεις στη Βερόνικα και εκατοντάδες σαν αυτήν, σχετικά με τις συνθήκες στην κοινότητα που καθορίζουν από πού ξεκινάει η υγεία, και δυστυχώς μερικές φορές οι αρρώστιες, σε μέρη όπως το Δυτικό Λος Άντζελες. Σε αυτή την κοινότητα, οι ανθυγιεινές κατοικίες και η ανεπαρκής εποπτεία τροφίμων είναι το βασικό μέλημα των κλινικών ενώ σε άλλες κοινότητες ίσως είναι περιορισμοί στην συγκοινωνία,παχυσαρκία, πρόσβαση σε πάρκα, ένοπλη βία.
What was it about this different approach we tried that led to better care, fewer visits to the E.R., better health? Well, quite simply, it started with that question: "Veronica, where do you live?" But more importantly, it was that we put in place a system that allowed us to routinely ask questions to Veronica and hundreds more like her about the conditions that mattered in her community, about where health, and unfortunately sometimes illness, do begin in places like South L.A. In that community, substandard housing and food insecurity are the major conditions that we as a clinic had to be aware of, but in other communities it could be transportation barriers, obesity, access to parks, gun violence.
Το σημαντικό ήταν ότι εφαρμόσαμε ένα αποδοτικό σύστημα, και είναι αυτό που αποκαλώ προσέγγιση των πηγών. Είναι ένας όρος οικείος σε πολλούς. Προέρχεται από μια αλληγορική διήγηση, γνωστή στον κόσμο της δημόσιας υγείας. Είναι η ιστορία τριών φίλων. Φανταστείτε ότι είστε ένας από τους τρεις που φτάνουν σε ένα ποτάμι. Είναι μια όμορφη σκηνή που διαταράσσεται από παιδικές φωνές, κάμποσων παιδιών μέσα στο νερό να φωνάζουν για βοήθεια. Πιθανότατα κάνετε ότι θα έκαναν όλοι. Βουτάτε μέσα μαζί με τους φίλους σας. Ο πρώτος λέει, θα σώσω πρώτα αυτά που θα πνιγούν άμεσα, που κινδυνεύουν να πέσουν στον καταρράκτη. Ο δεύτερος λέει, θα φτιάξω μια σχεδία, να εξασφαλίσω ότι λιγότερα άτομα θα καταλήξουν στον καταρράκτη. Ας σώσουμε περισσότερους φτιάχνοντας μια σχεδία πλέκοντας αυτά τα κλαδιά. Περνώντας η ώρα, τα πάνε καλά, αλλά όχι όσο θα ήθελαν. Χάνουν περισσσότερους και τελικά κοιτάζουν πάνω και βλέπουν ότι η τρίτη φίλη δεν φαίνεται πουθενά. Τελικά την εντοπίζουν. Είναι στο νερό. Κολυμπάει κόντρα στο ρεύμα, προς τις πηγές, σώζοντας παιδιά στη διαδρομή, και της φωνάζουν, «Πού πας; Έχουμε παιδιά να σώσουμε εδώ». Και αυτή απαντάει, «Πάω να βρω ποιος ή τι ρίχνει τα παιδιά στο νερό». Στην υγειονομική περίθαλψη έχουμε αυτό τον πρώτο φίλο, έχουμε τον ειδικό, τον χειρουργό τραυμάτων, τον νοσηλευτή, τους γιατρούς στα Επείγοντα. Έχουμε αυτούς που είναι βασικοί διασώστες, ανθρώπους που θέλεις να είναι εκεί όταν είσαι σε απελπιστική θέση. Επίσης ξέρουμε ότι έχουμε τον δεύτερο φίλο, τον κατασκευαστή της σχεδίας. Είναι ο κλινικός παθολόγος, ο άνθρωπος στην ομάδα που φροντίζει για τις χρόνιες καταστάσεις σας, τον διαβήτη, την υπέρταση, τις ετήσιες προληπτικές εξετάσεις, που σιγουρεύουν τον σωστό εμβολιασμό, αλλά επίσης εξασφαλίζουν ότι υπάρχει μια σχεδία που θα σας πάει στην ασφάλεια. Παρόλο όμως που είναι άκρως απαραίτητη, λείπει η τρίτη φίλη. Δεν έχουμε αρκετούς να κολυμπάνε κόντρα. Αυτοί είναι επαγγελματίες του τομέα υγείας που γνωρίζουν ότι η υγεία αρχίζει εκεί που ζούμε, δουλεύουμε και παίζουμε, αλλά πέρα από αυτό, μπορεί να κινητοποιήσει τους πόρους για να δημιουργηθεί το σύστημα στις κλινικές και τα νοσοκομεία τους που πραγματικά αρχίζει να το προσεγγίζει, να συνδέσει τους ανθρώπους με τους απαραίτητους πόρους έξω από τους τέσσερις τοίχους της κλινικής.
The important thing is, we put in place a system that worked, and it's an approach that I call an upstream approach. It's a term many of you are familiar with. It comes from a parable that's very common in the public health community. This is a parable of three friends. Imagine that you're one of these three friends who come to a river. It's a beautiful scene, but it's shattered by the cries of a child, and actually several children, in need of rescue in the water. So you do hopefully what everybody would do. You jump right in along with your friends. The first friend says, I'm going to rescue those who are about to drown, those at most risk of falling over the waterfall. The second friends says, I'm going to build a raft. I'm going to make sure that fewer people need to end up at the waterfall's edge. Let's usher more people to safety by building this raft, coordinating those branches together. Over time, they're successful, but not really, as much as they want to be. More people slip through, and they finally look up and they see that their third friend is nowhere to be seen. They finally spot her. She's in the water. She's swimming away from them upstream, rescuing children as she goes, and they shout to her, "Where are you going? There are children here to save." And she says back, "I'm going to find out who or what is throwing these children in the water." In healthcare, we have that first friend — we have the specialist, we have the trauma surgeon, the ICU nurse, the E.R. doctors. We have those people that are vital rescuers, people you want to be there when you're in dire straits. We also know that we have the second friend — we have that raft-builder. That's the primary care clinician, people on the care team who are there to manage your chronic conditions, your diabetes, your hypertension, there to give you your annual checkups, there to make sure your vaccines are up to date, but also there to make sure that you have a raft to sit on and usher yourself to safety. But while that's also vital and very necessary, what we're missing is that third friend. We don't have enough of that upstreamist. The upstreamists are the health care professionals who know that health does begin where we live and work and play, but beyond that awareness, is able to mobilize the resources to create the system in their clinics and in their hospitals that really does start to approach that, to connect people to the resources they need outside the four walls of the clinic.
Ίσως κάνετε την προφανή ερώτηση που πολλοί συνάδελφοι γιατροί ρωτάνε: «Γιατροί και νοσοκόμες να σκέφτονται τη μεταφορά και τη στέγαση; Δεν θα 'πρεπε να χορηγούμε χάπια και αγωγές και να εστιάζουμε στο άμεσο πρόβλημα;» Σίγουρα το να σώζεις ανθρώπους στην καίρια στιγμή είναι αρκετά σημαντική δουλειά. Σε ποιον περισσεύει χρόνος; Θα διαφωνούσα όμως ότι αν είχαμε την επιστήμη ως οδηγό, θα βρίσκαμε ότι η προσέγγιση προς την πηγή είναι απαραίτητη. Οι επιστήμονες πλέον γνωρίζουν ότι οι συνθήκες ζωής και εργασίας στις οποίες ζούμε όλοι έχουν πάνω από τη διπλάσια απήχηση στην υγεία μας από όσο έχει ο γενετικός μας κώδικας, και οι συνθήκες ζωής και εργασίας, οι δομές του περιβάλλοντός μας, ο τρόπος που υφαίνεται ο κοινωνικός μας ιστός, και η επίδραση αυτών στη συμπεριφορά μας, όλα μαζί έχουν πάνω από πέντε φορές μεγαλύτερη επίπτωση στην υγεία από τα χάπια και τις φαρμακευτικές αγωγές που παρέχουν γιατροί και νοσοκομεία μαζί. Συνολικά οι συνθήκες ζωής και εργασίας αποτελούν αιτία του 60% των θανατών που θα μπορούσαμε να προλάβουμε.
Now you might ask, and it's a very obvious question that a lot of colleagues in medicine ask: "Doctors and nurses thinking about transportation and housing? Shouldn't we just provide pills and procedures and just make sure we focus on the task at hand?" Certainly, rescuing people at the water's edge is important enough work. Who has the time? I would argue, though, that if we were to use science as our guide, that we would find an upstream approach is absolutely necessary. Scientists now know that the living and working conditions that we all are part of have more than twice the impact on our health than does our genetic code, and living and working conditions, the structures of our environments, the ways in which our social fabric is woven together, and the impact those have on our behaviors, all together, those have more than five times the impact on our health than do all the pills and procedures administered by doctors and hospitals combined. All together, living and working conditions account for 60 percent of preventable death.
Να σας δώσω ένα παράδειγμα. Ας πούμε ότι μια νέα εταιρεία τεχνολογίας σας έλεγε, «Έχουμε ένα τρομερό προϊόν. Θα μειώσει τον κίνδυνο θανάτου από καρδιακή νόσο». Ήταν ήταν πολύ πιθανόν να επενδύσετε αν το προϊόν ήταν κάποιο φάρμακο ή συσκευή αλλά εάν το προϊόν ήταν ένα πάρκο; Μια μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο, μια μελέτη ορόσημο που εξέτασε τους φακέλους πάνω από 40 εκατομμυρίων κατοίκων του Ηνωμένου Βασιλείου, ανασκόπησε πολλές μεταβλητές, έλεγξε πλήθος παραγόντων, και ανακάλυψε ότι στην προσπάθεια να ρυθμίσουμε τον κίνδυνο καρδιακής νόσου, η έκθεση του ασθενή σε χώρο πρασίνου έχει πανίσχυρη επίδραση. Όσο πιο κοντά βρισκόσουν σε χώρο πρασίνου, σε πάρκα και δένδρα, τόσο μειωνόταν η πιθανότητα καρδιακής νόσου, και αυτό ίσχυε για πλούσιους και φτωχούς. Η μελέτη αποδεικνύει αυτό που οι φίλοι στον τομέα υγείας συχνά λένε: ότι μετράει περισσότερο ο ταχυδρομικός σου κώδικας παρά ο γενετικός κώδικας. Επίσης ότι ο ταχυδρομικός κώδικας ουσιαστικά διαμορφώνει τον γενετικό μας κώδικα. Η επιστήμη της επιγενετικής εξετάζει τους μοριακούς μηχανισμούς, τους περίπλοκους τρόπους που το DNA κυριολεκτικά μορφοποιείται, χρωματοσώματα ενεργοποιούνται ή όχι ανάλογα με την έκθεση στο περιβάλλον, το πού ζούμε και πού εργαζόμαστε. Είναι σαφές ότι αυτοί οι παράγοντες, αυτά τα θέματα στις πηγές όντως μετράνε. Μετράνε στην υγεία μας, έτσι οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να κάνουν κάτι. Παρόλα αυτά, η Βερόνικα μου έκανε ίσως την πιο επιτακτική ερώτηση εδώ και πολύ καιρό. Στη δεύτερη επίσκεψη είπε, «Γιατί κανείς από τους γιατρούς μου δεν ρώτησε για το σπίτι μου νωρίτερα; Στις επισκέψεις μου στα Επείγοντα έκανα δύο αξονικές τομογραφίες, μου έβαλαν μια βελόνα χαμηλά στην μέση για εγκεφαλονωτιαίο υγρό, έκανα σχεδόν δέκα εξετάσεις αίματος. Πήγαινα και ερχόμουνα, είδα τους πάντες στην υγεία, και κανείς δεν ρώτησε για το σπίτι μου».
Let me give you an example of what this feels like. Let's say there was a company, a tech startup that came to you and said, "We have a great product. It's going to lower your risk of death from heart disease." Now, you might be likely to invest if that product was a drug or a device, but what if that product was a park? A study in the U.K., a landmark study that reviewed the records of over 40 million residents in the U.K., looked at several variables, controlled for a lot of factors, and found that when trying to adjust the risk of heart disease, one's exposure to green space was a powerful influence. The closer you were to green space, to parks and trees, the lower your chance of heart disease, and that stayed true for rich and for poor. That study illustrates what my friends in public health often say these days: that one's zip code matters more than your genetic code. We're also learning that zip code is actually shaping our genetic code. The science of epigenetics looks at those molecular mechanisms, those intricate ways in which our DNA is literally shaped, genes turned on and off based on the exposures to the environment, to where we live and to where we work. So it's clear that these factors, these upstream issues, do matter. They matter to our health, and therefore our healthcare professionals should do something about it. And yet, Veronica asked me perhaps the most compelling question I've been asked in a long time. In that follow-up visit, she said, "Why did none of my doctors ask about my home before? In those visits to the emergency room, I had two CAT scans, I had a needle placed in the lower part of my back to collect spinal fluid, I had nearly a dozen blood tests. I went back and forth, I saw all sorts of people in healthcare, and no one asked about my home."
Η αλήθεια είναι ότι στη φροντίδα υγείας συχνά περιθάλπουμε τα συμπτώματα χωρίς αναζήτηση των αιτίων που τα προκάλεσαν εξαρχής. Και υπάρχουν πολλοί λόγοι γι' αυτό αλλά προέχουν οι τρεις βασικοί, δεν το πληρώνουμε. Στον τομέα υγείας συχνά πληρώνουμε για ποσότητα και όχι για αξία. Πληρώνουμε συνήθως ιατρούς και νοσοκομεία για το πλήθος υπηρεσιών που προσφέρουν αλλά όχι απαραίτητα για το πόσο υγιή σε καθιστούν. Αυτό οδηγεί σε ένα δεύτερο φαινόμενο που το λέω «μην ρωτάς, μη λες» σχετικά τις πηγές των προβλημάτων. Δεν ρωτάμε πού ζεις και εργάζεσαι, επειδή αν διαπιστώσουμε πρόβλημα εκεί δεν ξέρουμε τι να σου πούμε. Δεν είναι ότι οι γιατροί δεν ξέρουν πόσο σημαντικά είναι αυτά. Σε πρόσφατη έρευνα στις ΗΠΑ σε πάνω από 1.000 γιατρούς, το 80% παραδέχθηκαν ότι γνωρίζουν πως η πηγή του προβλήματος είναι εξίσου σημαντική με το πρόβλημα, με το ιατρικό του πρόβλημα, και παρόλη την καλή γνώση τους για τη σημασία των θεμάτων στις πηγές, μόνο ένας στους πέντε γιατρούς είπε ότι νιώθει κάπως σίγουρος να διερευνήσει τα θέματα και να βελτιώσει την υγεία στην αρχή της. Υπάρχει αυτό το χάσμα ανάμεσα στο να γνωρίζεις τη σημασία των συνθηκών ζωής και εργασίας και το να μπορείς να κάνεις κάτι γι' αυτό στα πλαίσια του τρέχοντος συστήματος.
The honest answer is that in healthcare, we often treat symptoms without addressing the conditions that make you sick in the first place. And there are many reasons for that, but the big three are first, we don't pay for that. In healthcare, we often pay for volume and not value. We pay doctors and hospitals usually for the number of services they provide, but not necessarily on how healthy they make you. That leads to a second phenomenon that I call the "don't ask, don't tell" approach to upstream issues in healthcare. We don't ask about where you live and where you work, because if there's a problem there, we don't know what to tell you. It's not that doctors don't know these are important issues. In a recent survey done in the U.S. among physicians, over 1,000 physicians, 80 percent of them actually said that they know that their patients' upstream problems are as important as their health issues, as their medical problems, and yet despite that widespread awareness of the importance of upstream issues, only one in five doctors said they had any sense of confidence to address those issues, to improve health where it begins. There's this gap between knowing that patients' lives, the context of where they live and work, matters, and the ability to do something about it in the systems in which we work.
Αποτελεί τεράστιο πρόβλημα καθώς τους οδηγεί στην επόμενη ερώτηση. Τίνος ευθύνη είναι; Και αυτό με φέρνει στο τρίτο σημείο, την τρίτη απάντηση στο επιτακτικό ερώτημα της Βερόνικα. Μέρος της αιτίας αυτού του αινίγματος είναι ότι δεν υπάρχουν αρκετοί γιατροί με αυτή την προσέγγιση στο σύστημα υγείας. Δεν υπάρχουν αρκετοί όπως η τρίτη φίλη της ιστορίας, που θα ψάξουν να βρουν ποιος ή τι ρίχνει τα παιδιά στο νερό. Υπάρχουν βέβαια κάποιοι, και είχα την τιμή να συναντήσω πολλούς από αυτούς στο Λος Άντζελες και σε άλλα μέρη της χώρας και σε όλο τον κόσμο, και είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι μερικές φορές είναι γιατροί, αλλά όχι απαραίτητα. Μπορεί να είναι νοσοκόμοι, άλλοι νοσηλευτές, επιμελητές ή κοινωνικοί λειτουργοί. Δεν έχει σημασία αυτοί οι άνθρωποι να έχουν κάποιο συγκεκριμένο πτυχίο ή τίτλο. Το σημαντικό είναι ότι όλοι φαίνονται ότι έχουν την ικανότητα να να εφαρμόσουν μια διαδικασία που μεταμορφώνει την προσφορά τους, μεταμορφώνει τον τρόπο που ασκούν την ιατρική. Είναι μια απλή διαδικασία. Έχει τρία στάδια. Αρχικά κάθονται και λένε, ας εντοπίσουμε το κλινικό πρόβλημα σε συγκεκριμένη ομάδα ασθενών. Ας πούμε, για παράδειγμα, ας προσπαθήσουμε να βοηθήσουμε τα παιδιά που έρχονται τακτικά στο νοσοκομείο με κρίση άσθματος. Αφού εντοπίσουν το πρόβλημα, περνούν στο δεύτερο στάδιο, και λένε, ας εντοπίσουμε τα πηγαία αίτια. Βέβαια, μια ανάλυση των πηγαίων αιτίων στον τομέα υγείας σημαίνει, ας ρίξουμε μια ματιά στα χρωματοσώματά σου και τη συμπεριφορά σου. Ίσως να μην τρέφεσαι αρκετά υγιεινά. Βελτίωσε τη διατροφή σου. Είναι μια απλοϊκή προσέγγιση της ανάλυσης των πηγαίων αιτίων. Αποδεικνύεται ότι δεν αποδίδει όταν περιοριζόμαστε σε αυτό το οπτικό πεδίο. Η ανάλυση των πηγαίων αιτίων που απαιτεί η προσέγγιση αυτή είναι να εξετάσουμε τις συνθήκες ζωής και εργασίας στην καθημερινότητά σου. Για τα παιδιά με άσθμα, ίσως είναι οι στεγαστικές συνθήκες, ή να μένουν κοντά σε λεωφόρο με αυξημένη ατμοσφαιρική ρύπανση, που τους προκαλεί το άσθμα. Και ίσως εκεί πρέπει να κατευθύνουμε τους πόρους μας καθώς αυτό το τρίτο στάδιο της διαδικασίας είναι το επόμενο κρίσιμο μέρος του έργου τους. Κινητοποιούν τους πόρους για τη δημιουργία λύσης, και εντός του κλινικού συστήματος, και εμπλέκοντας ανθρώπους από τη δημόσια υγεία, από άλλους τομείς, δικηγόρους, οποιονδήποτε θέλει να αγωνιστεί, ας τον στρατολογήσουμε για να βρούμε λογική λύση, για να πάρουμε ασθενείς με υπαρκτά προβλήματα υγείας και να αντιμετωπίσουμε μαζί τα κοινά πηγαία αίτια συνδέοντάς τα με τους απαιτούμενους πόρους. Είναι καταφανές ότι υπάρχουν τόσες ιστορίες αυτών των ανθρώπων που κάνουν τρομερά πράγματα. Το πρόβλημα είναι ότι δεν επαρκούν. Κατά μια εκτίμηση, χρειάζεται ένα τέτοιος ειδικός για κάθε 20 με 30 γιατρούς του συστήματος υγείας. Δηλαδή στις ΗΠΑ θα χρειαστούμε 25.000 ειδικούς στα πηγαία αίτια, έως το έτος 2020. Όμως έχουμε μόνο μερικές χιλιάδες απ' αυτούς και γι' αυτό, πριν μερικά χρόνια οι συνάδελφοί μου κι εγώ διαπιστώσαμε ότι είναι απαραίτητο να εκπαιδεύσουμε περισσότερους.
This is a huge problem right now, because it leads them to this next question, which is, whose responsibility is it? And that brings me to that third point, that third answer to Veronica's compelling question. Part of the reason that we have this conundrum is because there are not nearly enough upstreamists in the healthcare system. There are not nearly enough of that third friend, that person who is going to find out who or what is throwing those kids in the water. Now, there are many upstreamists, and I've had the privilege of meeting many of them, in Los Angeles and in other parts of the country and around the world, and it's important to note that upstreamists sometimes are doctors, but they need not be. They can be nurses, other clinicians, care managers, social workers. It's not so important what specific degree upstreamists have at the end of their name. What's more important is that they all seem to share the same ability to implement a process that transforms their assistance, transforms the way they practice medicine. That process is a quite simple process. It's one, two and three. First, they sit down and they say, let's identify the clinical problem among a certain set of patients. Let's say, for instance, let's try to help children who are bouncing in and out of the hospital with asthma. After identifying the problem, they then move on to that second step, and they say, let's identify the root cause. Now, a root cause analysis, in healthcare, usually says, well, let's look at your genes, let's look at how you're behaving. Maybe you're not eating healthy enough. Eat healthier. It's a pretty simplistic approach to root cause analyses. It turns out, it doesn't really work when we just limit ourselves that worldview. The root cause analysis that an upstreamist brings to the table is to say, let's look at the living and the working conditions in your life. Perhaps, for children with asthma, it's what's happening in their home, or perhaps they live close to a freeway with major air pollution that triggers their asthma. And perhaps that's what we should mobilize our resources to address, because that third element, that third part of the process, is that next critical part of what upstreamists do. They mobilize the resources to create a solution, both within the clinical system, and then by bringing in people from public health, from other sectors, lawyers, whoever is willing to play ball, let's bring in to create a solution that makes sense, to take those patients who actually have clinical problems and address their root causes together by linking them to the resources you need. It's clear to me that there are so many stories of upstreamists who are doing remarkable things. The problem is that there's just not nearly enough of them out there. By some estimates, we need one upstreamist for every 20 to 30 clinicians in the healthcare system. In the U.S., for instance, that would mean that we need 25,000 upstreamists by the year 2020. But we only have a few thousand upstreamists out there right now, by all accounts, and that's why, a few years ago, my colleagues and I said, you know what, we need to train and make more upstreamists.
Αποφασίσαμε λοιπόν να ιδρύσουμε μια οργάνωση που λέγεται «Η Υγεία Ξεκινάει», και κάνει απλά το εξής: Εκπαιδεύουμε τέτοιους ειδικούς. Παίρνουμε πολλά μέτρα ώστε να επιτύχουμε, αλλά το κύριο μέλημά μας είναι να εξασφαλίσουμε ότι θα αλλάξει το αίσθημα σιγουριάς των γιατρών, από το κοινό «μην ρωτάς, μη λες». Προσπαθούμε να εξασφαλίσουμε ότι οι γιατροί, και συνεπώς οι θεσμοί όπου εργάζονται, έχουν την ικανότητα και την αυτοπεποίθηση να αντιμετωπίσουν τα προβλήματα στις συνθήκες ζωής και εργασίας της καθημερινής ζωής. Διαπιστώνουμε σχεδόν ένα τριπλασιασμό της εμπιστοσύνης στη δουλειά μας.
So we decided to start an organization called Health Begins, and Health Begins simply does that: We train upstreamists. And there are a lot of measures that we use for our success, but the main thing that we're interested in is making sure that we're changing the sense of confidence, that "don't ask, don't tell" metric among clinicians. We're trying to make sure that clinicians, and therefore their systems that they work in have the ability, the confidence to address the problems in the living and working conditions in our lives. We're seeing nearly a tripling of that confidence in our work.
Είναι αξιοσημείωτο, αλλά θα σας πω ποιο είναι το πιο σημαντικό στο να δουλεύεις και να συνευρίσκεσαι
It's remarkable, but I'll tell you the most compelling part of what it means to be working
με ειδικούς στην αναζήτηση των πηγαίων αιτίων. Το πιο σημαντικό είναι ότι καθημερινά, κάθε εβδομάδα, ακούω ιστορίες όπως της Βερόνικα. Υπάρχουν ιστορίες σαν τη δική της και πολλών σαν κι αυτήν, ατόμων που προσέρχονται στο σύστημα υγείας και παίρνουν μια γεύση του πώς νιώθεις να συμμετέχεις σε κάτι που όντως λειτουργεί, ένα σύστημα υγείας που δίνει οριστικές λύσεις και πραγματικά βελτιώνει την υγεία σου, προσέχει το ποιος είσαι, εξετάζει τις συνθήκες της ζωής σου, άσχετα αν είσαι φτωχός ή πλούσιος ή ανήκεις στη μεσαία τάξη.
with upstreamists to gather them together. What is most compelling is that every day, every week, I hear stories just like Veronica's. There are stories out there of Veronica and many more like her, people who are coming to the healthcare system and getting a glimpse of what it feels like to be part of something that works, a health care system that stops bouncing you back and forth but actually improves your health, listens to you who you are, addresses the context of your life, whether you're rich or poor or middle class.
Οι ιστορίες είναι σημαντικές επειδή δεν μας λένε μόνο ότι είμαστε πολύ κοντά στο σύστημα υγείας που επιθυμούμε, αλλά ότι όλοι μπορούμε να κάνουμε κάτι γι' αυτό. Οι γιατροί πρέπει να ρωτάνε περισσότερο για τις συνθήκες ζωής των ασθενών, όχι απλά ως πρέπουσα συμπεριφορά προς τον ασθενή, αλλά ως υψηλότερο επίπεδο φροντίδας. Τα συστήματα υγείας και οι ασφαλισμένοι μπορούν να μαζέψουν όλους τους φορείς της δημόσιας υγείας και να πουν, ας δούμε τα δεδομένα μαζί. Ας ψάξουμε για μοτίβα στα δεδομένα της ζωή των ασθενών μας και αν μπορούμε να εντοπίσουμε μια πηγαία αιτία, και μετά, μπορούμε να συντονίσουμε τους πόρους ώστε να αντιμετωπίσουμε τα αίτια αυτά; Ιατρικές και νοσηλευτικές σχολές, φορείς εκπαίδευσης για επαγγελματίες υγείας, μπορούν να βοηθήσουν εκπαιδεύοντας την επόμενη γενιά αυτών των ειδικών. Επίσης θα βεβαιωθούμε ότι αυτές οι σχολές θα παράγουν τον πυλώνα της προσέγγισης αυτής, και αυτός είναι ο κοινωνικός λειτουργός. Χρειαζόμαστε πολύ περισσότερους και αν όντως θέλουμε να είναι αποδοτικό, να πάμε από φροντίδα ασθένειας σε φροντίδα υγείας. Αλλά τελικά και πάνω από όλα, τι κάνουμε; Τι κάνουμε ως ασθενείς; Μπορούμε να αρχίσουμε απλά πηγαίνοντας στους γιατρούς και τις νοσοκόμες, και να ρωτήσουμε, «Υπάρχει κάτι στο σπίτι ή στη δουλειά μου που πρέπει να προσέξω;» Υπάρχουν εμπόδια στην υγεία που δεν γνωρίζω, και κυρίως, αν συναντήσω τέτοιο εμπόδιο και έρθω σε εσάς και σας πω ότι αντιμετωπίζω πρόβλημα με το διαμέρισμα ή τον χώρο εργασίας μου, ή δεν έχω πρόσβαση στη συγκοινωνία, ή ότι το πάρκο είναι πολύ μακριά, άρα λυπάμαι, γιατρέ, δεν θα σε ακούσω να πάω για τζόγκινγκ, αν τα προβλήματα αυτά υπάρξουν, τότε, γιατρέ, θα είσαι πρόθυμος να με ακούσεις; Και τι μπορούμε να κάνουμε όλοι μαζί για να βελτιώσουμε την υγεία μου στην αρχή της;
These stories are compelling because not only do they tell us that we're this close to getting the healthcare system that we want, but that there's something that we can all do to get there. Doctors and nurses can get better at asking about the context of patients' lives, not simply because it's better bedside manner, but frankly, because it's a better standard of care. Healthcare systems and payers can start to bring in public health agencies and departments and say, let's look at our data together. Let's see if we can discover some patterns in our data about our patients' lives and see if we can identify an upstream cause, and then, as importantly, can we align the resources to be able to address them? Medical schools, nursing schools, all sorts of health professional education programs can help by training the next generation of upstreamists. We can also make sure that these schools certify a backbone of the upstream approach, and that's the community health worker. We need many more of them in the healthcare system if we're truly going to have it be effective, to move from a sickcare system to a healthcare system. But finally, and perhaps most importantly, what do we do? What do we do as patients? We can start by simply going to our doctors and our nurses, to our clinics, and asking, "Is there something in where I live and where I work that I should be aware of?" Are there barriers to health that I'm just not aware of, and more importantly, if there are barriers that I'm surfacing, if I'm coming to you and I'm saying I think have a problem with my apartment or at my workplace or I don't have access to transportation, or there's a park that's way too far, so sorry doctor, I can't take your advice to go and jog, if those problems exist, then doctor, are you willing to listen? And what can we do together to improve my health where it begins?
Αν όλοι μαζί μπορούμε να το κάνουμε να λειτουργήσει, γιατροί και σύστημα υγείας, ασφαλισμένοι και όλοι μαζί, θα καταλάβουμε κάτι για την υγεία. Η υγεία δεν είναι απλώς μια προσωπική ευθύνη ή φαινόμενο. Η υγεία είναι κοινό αγαθό. Προέρχεται από την προσωπική μας επένδυση στη γνώση ότι οι ζωή μας έχει σημασία, οι συνθήκες διαβίωσης εκεί ζούμε και δουλεύουμε, τρώμε και κοιμόμαστε, έχουν σημασία, και ότι αυτό που κάνουμε για εμάς πρέπει να το κάνουμε και για εκείνους των οποίων οι συνθήκες ζωής και εργασίας μπορεί να είναι δύσκολες, αν όχι αφόρητες. Μπορούμε όλοι να επενδύσουμε στη βελτίωση των πόρων για την αναζήτηση των πηγαίων αιτίων, αλλά ταυτόχρονα να συνεργαστούμε και να δείξουμε ότι μπορούμε να ωθήσουμε την υγειονομική περίθαλψη προς τις πηγές. Μπορούμε να βελτιώσουμε την υγεία στην πηγή της.
If we're all able to do this work, doctors and healthcare systems, payers, and all of us together, we'll realize something about health. Health is not just a personal responsibility or phenomenon. Health is a common good. It comes from our personal investment in knowing that our lives matter, the context of where we live and where we work, eat, and sleep, matter, and that what we do for ourselves, we also should do for those whose living and working conditions again, can be hard, if not harsh. We can all invest in making sure that we improve the allocation of resources upstream, but at the same time work together and show that we can move healthcare upstream. We can improve health where it begins.
Σας ευχαριστώ.
Thank you.
(Χειροκρότημα)
(Applause)