In über 10 Jahren als Arzt habe ich obdachlose Veteranen und Familien der sozialen Unterschicht behandelt. Ich habe Menschen behandelt, die unter harten, gar brutalen, Bedingungen leben und arbeiten, und diese Arbeit hat mir gezeigt, dass wir grundsätzlich anders auf das Gesundheitswesen schauen müssen. Das Gesundheitssystem sollte nicht nur die Symptome, die Patienten ins Krankenhaus führen, im Blick haben, es muss auch in der Lage sein, Gesundheit dort zu verbessern, wo sie ensteht. Gesundheit entsteht nicht in den 4 Wänden eines Behandlungszimmers, sondern dort, wo wir leben und arbeiten, wo wir essen, schlafen, lernen, spielen und den Großteil unseres Lebens verbringen.
For over a decade as a doctor, I've cared for homeless veterans, for working-class families. I've cared for people who live and work in conditions that can be hard, if not harsh, and that work has led me to believe that we need a fundamentally different way of looking at healthcare. We simply need a healthcare system that moves beyond just looking at the symptoms that bring people into clinics, but instead actually is able to look and improve health where it begins. And where health begins is not in the four walls of a doctor's office, but where we live and where we work, where we eat, sleep, learn and play, where we spend the majority of our lives.
Wie könnte also dieser andere Ansatz aussehen, der Gesundheit da verbessert, wo sie entsteht? Zur Veranschaulichung erzähle ich Ihnen von Veronica. Veronica war an dem Tag die 17. von meinen 26 Patienten in einem Krankenhaus in South Central Los Angeles. Sie kam mit chronischen Kopfschmerzen zu uns. Sie litt seit einigen Jahren daran und diese Episode war besonders schwerwiegend. Drei Wochen vor ihrem ersten Besuch bei uns war sie in einer Notaufnahme in Los Angeles gewesen. Die Notärzte hatten zu ihr gesagt: "Veronica, wir haben Tests durchgeführt. Die Ergebnisse sind unauffällig. Nehmen Sie Schmerzmittel und gehen Sie zur Nachuntersuchung zu einem Hausarzt. Hält der Schmerz an oder wird er schlimmer, kommen Sie wieder."
So what does this different approach to healthcare look like, an approach that can improve health where it begins? To illustrate this, I'll tell you about Veronica. Veronica was the 17th patient out of my 26-patient day at that clinic in South Central Los Angeles. She came into our clinic with a chronic headache. This headache had been going on for a number of years, and this particular episode was very, very troubling. In fact, three weeks before she came to visit us for the first time, she went to an emergency room in Los Angeles. The emergency room doctors said, "We've run some tests, Veronica. The results are normal, so here's some pain medication, and follow up with a primary care doctor, but if the pain persists or if it worsens, then come on back."
Veronica befolgte diese Standard-Anweisungen und kam zurück. Sie kam nicht nur einmal zurück, sondern noch zweimal. In den drei Wochen, bevor Veronica zu uns kam, war sie dreimal in der Notaufnahme gewesen. Sie fuhr hin und wieder zurück, ständig im Krankenhaus und bei Ärzten, wie auch schon in den Jahren zuvor, auf der vergeblichen Suche nach Linderung. Veronica kam in unser Krankenhaus und trotz all der Begegnungen mit Ärzten war sie immer noch krank.
Veronica followed those standard instructions and she went back. She went back not just once, but twice more. In the three weeks before Veronica met us, she went to the emergency room three times. She went back and forth, in and out of hospitals and clinics, just like she had done in years past, trying to seek relief but still coming up short. Veronica came to our clinic, and despite all these encounters with healthcare professionals, Veronica was still sick.
Als sie zu uns kam, versuchten wir einen anderen Ansatz. Es begann mit unserer Assistenzärztin. Sie hatte erst das Abitur, kannte aber die Gemeinde. Sie stellte ein paar Routinefragen: "Was sind Ihre Hauptbeschwerden?" "Kopfschmerzen." Wir messen ihre wichtigsten Werte -- ihren Blutdruck und ihren Puls, aber wir fragen Veronica und Patienten wie sie in South L.A. auch ebenso Wesentliches: "Veronica, wo leben Sie? Unter welchen Bedingungen? Gibt es dort Schimmel? Gibt es dort Wasserschäden? Haben Sie Ungeziefer im Haus?" Tatsächlich bejahte Veronica drei dieser Fragen: Ungeziefer, Wasserschäden, Schimmel. Ich bekam ihre Akte, prüfte sie, drückte auf die Türklinke und betrat das Behandlungszimmer.
When she came to our clinic, though, we tried a different approach. Our approach started with our medical assistant, someone who had a GED-level training but knew the community. Our medical assistant asked some routine questions. She asked, "What's your chief complaint?" "Headache." "Let's get your vital signs" — measure your blood pressure and your heart rate, but let's also ask something equally as vital to Veronica and a lot of patients like her in South Los Angeles. "Veronica, can you tell me about where you live? Specifically, about your housing conditions? Do you have mold? Do you have water leaks? Do you have roaches in your home?" Turns out, Veronica said yes to three of those things: roaches, water leaks, mold. I received that chart in hand, reviewed it, and I turned the handle on the door
Veronica, wie viele andere Patienten,
and I entered the room.
die ich behandeln durfte, ist eine würdevolle Person mit unglaublicher Präsenz, mit einer umwerfenden Persönlichkeit, aber nun saß sie da und krümmte sich vor Schmerzen an meinem Untersuchungstisch. Sie hielt ihren vor Schmerz pochenden Kopf in ihren Händen. Sie hob den Kopf. Ich sah ihr Gesicht, begrüßte sie und sah sofort quer über ihren Nasenrücken eine Falte in ihrer Haut. In der Medizin nennen wir das den "allergischen Gruß". Das sieht man oft bei Kindern mit chronischen Allergien. Es kommt vom ständigen Nasereiben, eine Reaktion auf die ganzen Allergiesymptome. Aber Veronica trug als erwachsene Frau dasselbe unverkennbare Anzeichen für Allergien. Kurz nachdem ich Veronica dieselben Fragen gestellt, sie untersucht und ihr zugehört hatte, sagte ich: "Veronica, ich glaube ich weiß, was Ihnen fehlt. Ich glaube, Sie haben chronische Allergien, Migräne und Nebenhöhlenverstopfung und all dies hängt mit Ihrer Wohnsituation zusammen." Sie sah etwas erleichtert aus, denn zum 1. Mal hatte sie eine Diagnose. "Veronica, sprechen wir über Ihre Behandlung. Wir werden einige Medikamente gegen Ihre Symptome verschreiben, aber ich möchte Sie auch gerne an einen Spezialisten verweisen."
You should understand that Veronica, like a lot of patients that I have the privilege of caring for, is a dignified person, a formidable presence, a personality that's larger than life, but here she was doubled over in pain sitting on my exam table. Her head, clearly throbbing, was resting in her hands. She lifted her head up, and I saw her face, said hello, and then I immediately noticed something across the bridge of her nose, a crease in her skin. In medicine, we call that crease the allergic salute. It's usually seen among children who have chronic allergies. It comes from chronically rubbing one's nose up and down, trying to get rid of those allergy symptoms, and yet, here was Veronica, a grown woman, with the same telltale sign of allergies. A few minutes later, in asking Veronica some questions, and examining her and listening to her, I said, "Veronica, I think I know what you have. I think you have chronic allergies, and I think you have migraine headaches and some sinus congestion, and I think all of those are related to where you live." She looked a little bit relieved, because for the first time, she had a diagnosis, but I said, "Veronica, now let's talk about your treatment. We're going to order some medications for your symptoms, but I also want to refer you to a specialist, if that's okay."
Spezialisten sind in South Central Los Angeles nicht leicht zu finden, also sah sie mich skeptisch an: "Tatsächlich?" Ich sagte: "Veronica, der Spezialist, den ich meine, ist ein Gemeindegesundheitshelfer, der, wenn Sie einwilligen, Sie besucht und Ihre Situation evaluiert: Wasserschäden, Schimmel. Er hilft Ihnen, die Dinge in Ihrem Zuhause anzugehen, die Ihre Symptome verursachen, und wenn nötig, kann er Sie an einen anderen Spezialisten verweisen, an einen Volksanwalt, denn vielleicht führt Ihr Vermieter nicht die vorgeschriebenen Reparaturen durch."
Now, specialists are a little hard to find in South Central Los Angeles, so she gave me this look, like, "Really?" And I said, "Veronica, actually, the specialist I'm talking about is someone I call a community health worker, someone who, if it's okay with you, can come to your home and try to understand what's going on with those water leaks and that mold, trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms, and if required, that specialist might refer you to another specialist that we call a public interest lawyer, because it might be that your landlord isn't making the fixes he's required to make."
Veronica kam ein paar Monate später wieder. Sie stimmte allen Therapieansätzen zu. Ihre Symptome hatten sich um 90 % verbessert. Sie verbrachte mehr Zeit bei der Arbeit und mit ihrer Familie, und weniger Zeit damit, zwischen den Notaufnahmen von Los Angeles hin und her zu pendeln. Veronica ging es wesentlich besser. Ihre Söhne, von denen einer Asthma hatte, waren nicht mehr so krank wie zuvor. Ihr ging es besser und es war kein Zufall, dass es Veronicas Zuhause auch besser ging.
Veronica came back in a few months later. She agreed to all of those treatment plans. She told us that her symptoms had improved by 90 percent. She was spending more time at work and with her family and less time shuttling back and forth between the emergency rooms of Los Angeles. Veronica had improved remarkably. Her sons, one of whom had asthma, were no longer as sick as they used to be. She had gotten better, and not coincidentally, Veronica's home was better too.
Woraus bestand der neue Ansatz und warum führte er zu besserer Versorgung, zu weniger Fahrten in die Notaufnahme, zu besserer Gesundheit? Alles begann mit einer einfachen Frage: "Veronica, wo wohnen Sie?" Besonders wichtig war aber ein neues System, durch das wir routinemäßig Fragen an Veronica und Hunderte andere wie sie stellen können, über die Bedingungen in ihrer Gemeinde, die in Orten wie South Los Angeles für Gesundheit und leider manchmal auch für Krankheit verantwortlich sind. Die schlechten Wohnverhältnisse und die Ernährungsunsicherheit sollten uns Ärzten in jener Gemeinde bewusst sein. In anderen Gemeinden gibt es vielleicht Verkehrsprobleme, Fettleibigkeit, Mangel an Parks, Waffengewalt.
What was it about this different approach we tried that led to better care, fewer visits to the E.R., better health? Well, quite simply, it started with that question: "Veronica, where do you live?" But more importantly, it was that we put in place a system that allowed us to routinely ask questions to Veronica and hundreds more like her about the conditions that mattered in her community, about where health, and unfortunately sometimes illness, do begin in places like South L.A. In that community, substandard housing and food insecurity are the major conditions that we as a clinic had to be aware of, but in other communities it could be transportation barriers, obesity, access to parks, gun violence.
Es ist wichtig, dass wir jetzt ein funktionierendes System haben, das ich den "Stromaufwärts-Ansatz" nenne. Sie kennen diesen Begriff. Er stammt aus einer sehr bekannten Parabel im Gesundheitswesen. Die Parabel der drei Freunde: Stellen Sie sich vor, Sie gehen mit zwei Freunden zu einem Fluss. Es ist wunderschön, aber ein Kind schreit. Viele Kinder im Wasser müssen gerettet werden. Sie machen das, was jeder machen würde. Sie und Ihre Freunde springen rein. Der erste Freund sagt: "Ich rette die Ertrinkenden, denn die stürzen sonst über den Wasserfall." Der zweite sagt: "Ich baue ein Floß, somit treiben weniger Kinder bis an den Rand des Wasserfalls. Retten wir mehr Kinder mit dem Floß, binden wir die Zweige zusammen." Sie haben einigen Erfolg, aber nicht so viel, wie sie möchten. Nachdem sie einige Kinder verloren haben, bemerken sie, dass die dritte Freundin nicht mehr zu sehen war. Endlich entdecken sie sie. Sie ist im Wasser. Sie schwimmt weg, stromaufwärts, und rettet dabei Kinder. Sie rufen: "Was machst du?" Hier müssen wir Kinder retten." Und sie erwidert: "Ich möchte herausfinden, wer oder was diese Kinder ins Wasser wirft." Im Gesundheitswesen ist der erste Freund -- ein Spezialist, ein Unfallchirurg, die Notkrankenschwester, die Notärzte. Wir kennen diese Lebensretter, wir brauchen solche Menschen, wenn wir in Not sind. Wir kennen auch den zweiten Freund -- den Floßbauer -- das ist ein Hausarzt. Menschen im Pflegesystem, die chronische Leiden behandeln: Diabetes, Bluthochdruck, Jahresroutineuntersuchungen. Sie kontrollieren den Stand der Impfungen und gehen sicher, dass Sie ein Floß haben, um sicher anzukommen. Doch obwohl sie lebensnotwendig sind, fehlt uns der dritte Freund. Wir haben zu wenige Stromaufwärtsschwimmer. Der Stromaufwärtsschwimmer weiß, dass Gesundheit dort anfängt, wo wir leben, arbeiten und spielen, aber er ist zusätzlich in der Lage, Ressourcen zu mobilisieren, um in Kliniken und Krankenhäusern ein System zu etablieren, das die Bedürfnisse der Menschen außerhalb der 4 Wände einer Klinik erfüllt.
The important thing is, we put in place a system that worked, and it's an approach that I call an upstream approach. It's a term many of you are familiar with. It comes from a parable that's very common in the public health community. This is a parable of three friends. Imagine that you're one of these three friends who come to a river. It's a beautiful scene, but it's shattered by the cries of a child, and actually several children, in need of rescue in the water. So you do hopefully what everybody would do. You jump right in along with your friends. The first friend says, I'm going to rescue those who are about to drown, those at most risk of falling over the waterfall. The second friends says, I'm going to build a raft. I'm going to make sure that fewer people need to end up at the waterfall's edge. Let's usher more people to safety by building this raft, coordinating those branches together. Over time, they're successful, but not really, as much as they want to be. More people slip through, and they finally look up and they see that their third friend is nowhere to be seen. They finally spot her. She's in the water. She's swimming away from them upstream, rescuing children as she goes, and they shout to her, "Where are you going? There are children here to save." And she says back, "I'm going to find out who or what is throwing these children in the water." In healthcare, we have that first friend — we have the specialist, we have the trauma surgeon, the ICU nurse, the E.R. doctors. We have those people that are vital rescuers, people you want to be there when you're in dire straits. We also know that we have the second friend — we have that raft-builder. That's the primary care clinician, people on the care team who are there to manage your chronic conditions, your diabetes, your hypertension, there to give you your annual checkups, there to make sure your vaccines are up to date, but also there to make sure that you have a raft to sit on and usher yourself to safety. But while that's also vital and very necessary, what we're missing is that third friend. We don't have enough of that upstreamist. The upstreamists are the health care professionals who know that health does begin where we live and work and play, but beyond that awareness, is able to mobilize the resources to create the system in their clinics and in their hospitals that really does start to approach that, to connect people to the resources they need
Sie fragen sich wahrscheinlich wie viele andere meiner Kollegen auch:
outside the four walls of the clinic.
Ärzte und Schwestern, die über Verkehr und Wohnzustände nachdenken? Sind nicht Tabletten und Behandlungen unser eigentlicher Auftrag? Menschen in Not zu retten, ist sicherlich eine wichtige Aufgabe. Aber wer hat schon die Zeit? Wenn die Wissenschaft jedoch unser Bezugspunkt ist, ist das Stromaufwärtsschwimmen unerlässlich. Wissenschaftler wissen jetzt, dass die Wohn-und Arbeitsbedingungen, unter denen wir leben, mehr als doppelt so sehr wie unser genetischer Code unsere Gesundheit beeinflusst. Lebens- und Arbeitsbedingungen, unser soziales Umfeld, seine Struktur, und wie es unser Verhalten beeinflusst, die Gesamtheit daraus beeinflusst unsere Gesundheit mehr als fünfmal stärker als alle Tabletten und Behandlungen durch Ärzte und Krankenhäuser. Die Wohn-und Arbeitsbedingungen machen 60 % der vermeidbaren Todesursachen aus.
Now you might ask, and it's a very obvious question that a lot of colleagues in medicine ask: "Doctors and nurses thinking about transportation and housing? Shouldn't we just provide pills and procedures and just make sure we focus on the task at hand?" Certainly, rescuing people at the water's edge is important enough work. Who has the time? I would argue, though, that if we were to use science as our guide, that we would find an upstream approach is absolutely necessary. Scientists now know that the living and working conditions that we all are part of have more than twice the impact on our health than does our genetic code, and living and working conditions, the structures of our environments, the ways in which our social fabric is woven together, and the impact those have on our behaviors, all together, those have more than five times the impact on our health than do all the pills and procedures administered by doctors and hospitals combined. All together, living and working conditions account for 60 percent of preventable death.
Ich gebe Ihnen ein Beispiel. Nehmen wir an, ein Tech-Startup sagt: "Wir haben ein tolles Produkt. Es reduziert das Risiko von Herzkrankheiten als Todesursache." Sie würden investieren, wenn das Produkt eine Tablette oder ein Gerät wäre, aber auch bei einem Park? Eine wegweisende Studie im Vereinigten Königreich untersuchte die Akten von mehr als 40 Mio. Einwohnern auf verschiedene Variablen und Faktoren und stellte fest, dass das Risiko einer Herzerkrankung entscheidend mit Zugang zu Grünflächen zusammenhing. Je näher man an Grünflächen wohnt, an Parks und Bäumen, desto niedriger ist das Risiko einer Herzerkrankung. Das gilt für Arm und Reich. Diese Studie beschreibt, was meine Freunde dieser Tage sagen: Die Postleitzahl hat eine größere Bedeutung als die DNA. Die Postleitzahl formt sogar unsere DNA. Die Epigenetik beschäftigt sich mit den molekularen Mechanismen, die auf komplexe Weise unsere DNA beeinflussen und Gene an-und ausschalten, abhängig von unserer Umgebung und wo wir leben und arbeiten. Es ist also klar, dass diese Faktoren, die Stromaufwärtsfaktoren, für unsere Gesundheit relevant sind. Deshalb sollten unsere Ärzte sich darum kümmern. Dabei stellte mir Veronica vielleicht die Schlüsselfrage schlechthin während ihrer Nachuntersuchungen: "Warum hat keiner meiner Ärzte nach meinen Wohnverhältnissen gefragt? Bei meinen Notaufnahmen scannten sie mich zweimal. Sie stachen mir in den Rücken, um Rückenmarksflüssigkeit zu sammeln. Ich hatte fast ein Dutzend Bluttests, fuhr hin und her, traf auf viele Fachkräfte und niemand fragte nach meinem Zuhause."
Let me give you an example of what this feels like. Let's say there was a company, a tech startup that came to you and said, "We have a great product. It's going to lower your risk of death from heart disease." Now, you might be likely to invest if that product was a drug or a device, but what if that product was a park? A study in the U.K., a landmark study that reviewed the records of over 40 million residents in the U.K., looked at several variables, controlled for a lot of factors, and found that when trying to adjust the risk of heart disease, one's exposure to green space was a powerful influence. The closer you were to green space, to parks and trees, the lower your chance of heart disease, and that stayed true for rich and for poor. That study illustrates what my friends in public health often say these days: that one's zip code matters more than your genetic code. We're also learning that zip code is actually shaping our genetic code. The science of epigenetics looks at those molecular mechanisms, those intricate ways in which our DNA is literally shaped, genes turned on and off based on the exposures to the environment, to where we live and to where we work. So it's clear that these factors, these upstream issues, do matter. They matter to our health, and therefore our healthcare professionals should do something about it. And yet, Veronica asked me perhaps the most compelling question I've been asked in a long time. In that follow-up visit, she said, "Why did none of my doctors ask about my home before? In those visits to the emergency room, I had two CAT scans, I had a needle placed in the lower part of my back to collect spinal fluid, I had nearly a dozen blood tests. I went back and forth, I saw all sorts of people in healthcare, and no one asked about my home."
Die ehrliche Antwort ist, dass wir oft die Symptome behandeln, ohne festzustellen, welche Bedingungen uns krank machen. Dafür gibt es viele Gründe, aber die 3 Hauptgründe sind: 1. Wir zahlen dafür nicht. Oft wird im Gesundheitswesen die Masse und nicht der Nutzen bezahlt. Wir bezahlen Ärzte und Krankenhäuser für die Anzahl der Leistungen, jedoch nicht für das Gesundmachen. Das führt zum 2. Phänomen: dem Nicht-Fragen und Nicht-Erzählen bei Problemen, die stromaufwärts liegen. Wir fragen nicht, wo Sie wohnen und arbeiten, denn bei einem Problem wären wir ratlos. Ärzte wissen sehr genau, dass das wichtig ist. Kürzlich sagten in einer Umfrage in den USA mehr als 1 000 Ärzte, also 80 % von ihnen, dass die Wohn-und Arbeitsverhältnisse ihrer Patienten genauso wichtig seien wie ihre medizinischen Probleme. Trotz dieses weit verbreiteten Bewusstseins über die "Stromaufwärts"-Komponente meinte nur einer von fünf Ärzten, er würde diese Themen ansprechen und die Gesundheit bei den Ursachen packen. Es gibt in unserem System eine Kluft zwischen dem Wissen über die Lebensbedingungen der Patienten und der Fähigkeit, etwas dagegen zu tun.
The honest answer is that in healthcare, we often treat symptoms without addressing the conditions that make you sick in the first place. And there are many reasons for that, but the big three are first, we don't pay for that. In healthcare, we often pay for volume and not value. We pay doctors and hospitals usually for the number of services they provide, but not necessarily on how healthy they make you. That leads to a second phenomenon that I call the "don't ask, don't tell" approach to upstream issues in healthcare. We don't ask about where you live and where you work, because if there's a problem there, we don't know what to tell you. It's not that doctors don't know these are important issues. In a recent survey done in the U.S. among physicians, over 1,000 physicians, 80 percent of them actually said that they know that their patients' upstream problems are as important as their health issues, as their medical problems, and yet despite that widespread awareness of the importance of upstream issues, only one in five doctors said they had any sense of confidence to address those issues, to improve health where it begins. There's this gap between knowing that patients' lives, the context of where they live and work, matters, and the ability to do something about it in the systems in which we work.
Dies ist ein großes Problem, denn es führt zur nächsten Frage: Wer trägt die Verantwortung? Das führt uns wiederum zum 3. Punkt, zur Antwort auf Veronicas drängende Frage. Zum Teil haben wir dieses Rätsel, weil es im Gesundheitssystem gar nicht so viele "Stromaufwärtsschwimmer" gibt. Es gibt nicht annähernd genügend Freunde Nr. 3, die herauszufinden wollen, wer oder was die Kinder ins Wasser wirft. Es gibt viele dieser Sorte, die ich die Ehre hatte kennen zu lernen, aus Los Angeles und anderen Teilen des Landes und der Welt. Viele von ihnen sind Ärzte, aber das müssen sie nicht sein. Manchmal sind es auch Krankenschwestern, Hausärzte, Pfleger, Sozialarbeiter. Der Titel dieser "Stromaufwärtsschwimmer" spielt dabei keine Rolle. Wichtig ist, dass allesamt die Fähigkeit haben, einen Prozess anzustoßen, der die Versorgung verwandelt, die Art, wie Medizin ausgeübt wird. Es ist sehr einfach. Er ergibt sich aus eins, zwei und drei. Zuerst setzt man sich zusammen und emtittelt das medizinische Problem einer Reihe von Patienten. Sagen wir, Kindern zu helfen, die wegen Asthma pausenlos ins Krankenhaus müssen. Dann kommt Schritt 2. Wo liegen die Ursachen dieser Erkrankung? Ursachenforschung bedeutet medizinisch meistens, sich die Genetik und das Verhalten von Menschen anzuschauen: Wahrscheinlich essen Sie nicht gesund genug? Essen Sie gesünder. Das ist ein zu simpler Ansatz für eine Ursachenanalyse. Er funktioniert nicht, wenn wir nur diesem Weltbild folgen. Die Analyse des Stromaufwärtsschwimmers bringt die Tatsachen auf den Tisch: Arbeits- und Wohnverhältnisse in Ihrem Leben. Vielleicht haben Kinder Asthma, weil es zu Hause bestimmte Umstände gibt. Oder sie leben in der Nähe einer Autobahn, die ihr Asthma auslöst. Da sollten wir ansetzen, denn dieses dritte Element des Prozesses ist der Teil, den Stromaufwärtsschwimmer machen. Sie mobilisieren Ressourcen, um Lösungen herbeizuführen. Sie tun das in der Medizin, schaffen aber auch Verbindungen zu anderen Sektoren wie Anwälten. Sie schaffen sinnvolle Lösungen für alle, um Patienten mit klinischen Problemen durch Ursachenforschung zu helfen, und bringen alle zusammen, die helfen können. Ich weiß, es gibt viele Geschichten von Stromaufwärtsschwimmern, die Großes leisten. Aber es sind zu wenige. Wir brauchen im Gesundheitssystem etwa einen Stromaufwärtsschwimmer pro 20 bis 30 Ärzte. In den USA hieße das 25 000 Stromaufwärtsschwimmer bis zum Jahr 2020. Aber insgesamt haben wir bloß ein paar Tausend von ihnen. Und deshalb beschlossen meine Kollegen und ich vor einigen Jahren, mehr Stromaufwärtsschwimmer auszubilden. Wir gründeten eine Organisation namens "Health Begins"
This is a huge problem right now, because it leads them to this next question, which is, whose responsibility is it? And that brings me to that third point, that third answer to Veronica's compelling question. Part of the reason that we have this conundrum is because there are not nearly enough upstreamists in the healthcare system. There are not nearly enough of that third friend, that person who is going to find out who or what is throwing those kids in the water. Now, there are many upstreamists, and I've had the privilege of meeting many of them, in Los Angeles and in other parts of the country and around the world, and it's important to note that upstreamists sometimes are doctors, but they need not be. They can be nurses, other clinicians, care managers, social workers. It's not so important what specific degree upstreamists have at the end of their name. What's more important is that they all seem to share the same ability to implement a process that transforms their assistance, transforms the way they practice medicine. That process is a quite simple process. It's one, two and three. First, they sit down and they say, let's identify the clinical problem among a certain set of patients. Let's say, for instance, let's try to help children who are bouncing in and out of the hospital with asthma. After identifying the problem, they then move on to that second step, and they say, let's identify the root cause. Now, a root cause analysis, in healthcare, usually says, well, let's look at your genes, let's look at how you're behaving. Maybe you're not eating healthy enough. Eat healthier. It's a pretty simplistic approach to root cause analyses. It turns out, it doesn't really work when we just limit ourselves that worldview. The root cause analysis that an upstreamist brings to the table is to say, let's look at the living and the working conditions in your life. Perhaps, for children with asthma, it's what's happening in their home, or perhaps they live close to a freeway with major air pollution that triggers their asthma. And perhaps that's what we should mobilize our resources to address, because that third element, that third part of the process, is that next critical part of what upstreamists do. They mobilize the resources to create a solution, both within the clinical system, and then by bringing in people from public health, from other sectors, lawyers, whoever is willing to play ball, let's bring in to create a solution that makes sense, to take those patients who actually have clinical problems and address their root causes together by linking them to the resources you need. It's clear to me that there are so many stories of upstreamists who are doing remarkable things. The problem is that there's just not nearly enough of them out there. By some estimates, we need one upstreamist for every 20 to 30 clinicians in the healthcare system. In the U.S., for instance, that would mean that we need 25,000 upstreamists by the year 2020. But we only have a few thousand upstreamists out there right now, by all accounts, and that's why, a few years ago, my colleagues and I said, you know what, we need to train and make more upstreamists. So we decided to start an organization
und Health Begins macht genau das: Wir bilden Stromaufwärtsschwimmer aus. Es gibt eine Menge erfolgreicher Maßnahmen, aber die Wichtigste ist, dass wir uns vergewissern die Zuversicht der Ärzte zu verändern, das Nicht-Fragen und Nicht-Erzählen. Wir möchten, dass die Ärzte und die Systeme, in denen sie arbeiten, die Fähigkeit und die Zuversicht haben, die Probleme mit der Wohn- und Arbeitssituation anzugehen. Das Vertrauen in unsere Arbeit verdreifacht sich gerade. Das ist beachtlich.
called Health Begins, and Health Begins simply does that: We train upstreamists. And there are a lot of measures that we use for our success, but the main thing that we're interested in is making sure that we're changing the sense of confidence, that "don't ask, don't tell" metric among clinicians. We're trying to make sure that clinicians, and therefore their systems that they work in have the ability, the confidence to address the problems in the living and working conditions in our lives. We're seeing nearly a tripling of that confidence in our work. It's remarkable,
Aber das Beste an der Arbeit mit Stromaufwärtsschwimmern ist, wenn man sie versammelt. Das Überzeugendste ist, dass ich jeden Tag, jede Woche, Geschichten wie die von Veronica höre. Es gibt da draußen viele solcher Geschichten. Menschen, die zum Arzt kommen und eine Vorstellung bekommen, wie es ist, Teil eines funktionierenden Systems zu sein. Ein Gesundheitssystem, das Sie nicht hin und her schiebt, sondern Ihre Gesundheit tatsächlich verbessert -- Ihnen zuhört, wer Sie sind, den Kontext Ihres Lebens berücksichtigt -- ob Sie reich oder arm oder vom Mittelstand sind. Diese Geschichten überzeugen,
but I'll tell you the most compelling part of what it means to be working with upstreamists to gather them together. What is most compelling is that every day, every week, I hear stories just like Veronica's. There are stories out there of Veronica and many more like her, people who are coming to the healthcare system and getting a glimpse of what it feels like to be part of something that works, a health care system that stops bouncing you back and forth but actually improves your health, listens to you who you are, addresses the context of your life, whether you're rich or poor or middle class. These stories are compelling because
weil sie nicht nur beweisen, dass wir unserem Ziel sehr nah sind, ein sinnvolles Gesundheitssystem einzurichten, sondern weil wir alle dazu beitragen können. Ärzte und Krankenschwestern können besser werden, wenn sie ihre Patienten nach ihren Lebensumständen fragen. Nicht nur, weil der Umgang besser ist, sondern weil der Betreuungsstandard besser wird. Gesundheitssysteme und Beitragszahler können zu den Gesundheitsbehörden sagen: Wir schauen uns die Zahlen gemeinsam an. Vielleicht entdecken wir irgendwelche Muster in den Statistiken über die Lebensverhältnisse unserer Patienten und ermitteln die Ursache stromaufwärts. Ebenso wichtig: Können wir die verfügbaren Ressourcen zur Heilung einsetzen? Medizinische Hochschulen, Krankenpflegeschulen, alle möglichen Ausbildungsprogramme können helfen, die neue Generation von Stromaufwärtsschwimmern auszubilden. Diese Schulen sollen auch eine tragende Säule des Stromaufwärts-Ansatzes ausbilden: den Gemeindegesundheitshelfer. Wir brauchen viel mehr von ihnen im Gesundheitssystem, wenn es wirklich funktionieren soll. Dann wird die Krankenpflege zur Gesundheitspflege. Zu guter Letzt vielleicht das Wichtigste: Was tun wir als Patienten? Wir können unsere Ärzte, unsere Krankenschwestern und in den Krankenhäusern einfach fragen: "Gibt es an meinem Wohn- und Arbeitsort etwas, auf das ich achten sollte? Gibt es Gesundheitsgefahren, die ich nicht kenne? Wenn es sie gibt und ich zu Ihnen komme, und ich Ihnen von meinem Problem am Wohnort oder dem Arbeitsplatz erzähle oder dass ich schlechte Verkehrsverbindungen habe oder der Park zu weit weg ist, sodass ich Ihre Anweisungen, Joggen zu gehen, nicht befolgen kann, wenn es solche Probleme gibt, hören Sie mir dann zu, Herr Doktor? Was können wir zusammen tun, um meine Gesundheit dort zu verbessern, wo sie entsteht?"
not only do they tell us that we're this close to getting the healthcare system that we want, but that there's something that we can all do to get there. Doctors and nurses can get better at asking about the context of patients' lives, not simply because it's better bedside manner, but frankly, because it's a better standard of care. Healthcare systems and payers can start to bring in public health agencies and departments and say, let's look at our data together. Let's see if we can discover some patterns in our data about our patients' lives and see if we can identify an upstream cause, and then, as importantly, can we align the resources to be able to address them? Medical schools, nursing schools, all sorts of health professional education programs can help by training the next generation of upstreamists. We can also make sure that these schools certify a backbone of the upstream approach, and that's the community health worker. We need many more of them in the healthcare system if we're truly going to have it be effective, to move from a sickcare system to a healthcare system. But finally, and perhaps most importantly, what do we do? What do we do as patients? We can start by simply going to our doctors and our nurses, to our clinics, and asking, "Is there something in where I live and where I work that I should be aware of?" Are there barriers to health that I'm just not aware of, and more importantly, if there are barriers that I'm surfacing, if I'm coming to you and I'm saying I think have a problem with my apartment or at my workplace or I don't have access to transportation, or there's a park that's way too far, so sorry doctor, I can't take your advice to go and jog, if those problems exist, then doctor, are you willing to listen? And what can we do together to improve my health where it begins?
Wenn wir alle das tun, Ärzte und das Gesundheitssystem, Beitragszahler und wir alle gemeinsam, werden wir im Gesundheitswesen etwas verändern. Gesundheit ist nicht nur eine persönliche Verantwortung oder eine Erscheinung. Gesundheit ist ein Allgemeingut. Es leitet sich von unserer Überzeugung ab, dass unser Leben zählt; wo wir leben und wo wir arbeiten, essen und schlafen. Was wir für uns selbst tun, sollten wir auch für diejenigen tun, deren Lebens- und Arbeitsverhältnisse hart sind, wenn nicht gar brutal. Wir können uns alle dafür einsetzen, dass wir die Ressourcen stromaufwärts besser verteilen und zugleich zusammenarbeiten und zeigen, dass wir das Gesundheitswesen stromaufwärts führen können.
If we're all able to do this work, doctors and healthcare systems, payers, and all of us together, we'll realize something about health. Health is not just a personal responsibility or phenomenon. Health is a common good. It comes from our personal investment in knowing that our lives matter, the context of where we live and where we work, eat, and sleep, matter, and that what we do for ourselves, we also should do for those whose living and working conditions again, can be hard, if not harsh. We can all invest in making sure that we improve the allocation of resources upstream, but at the same time work together and show that we can move healthcare upstream.
Wir können Gesundheit dort verbessern, wo sie entsteht.
We can improve health where it begins.
Vielen Dank. (Applaus)
Thank you. (Applause)