كنت طبيبًا لأكثر من عقد اعتنيت بمحاربين قدامى مشردين من عائلات الطبقة الكادحة اعتنيت بأشخاص يعيشون ويعملون بظروف صعبة إن لم تكن قاسية وقد قادني ذلك العمل للإيمان بأننا نحتاج إلى طريقة مختلفة جذريًا في منظورنا للرعاية الصحية ببساطة نحتاج إلى نظام رعاية صحية يذهب إلى أبعد من مجرد النظر إلى الأعراض التي تأتي بالناس إلى العيادات بل بالعكس يكون قادر على فحص وتحسين الصحة من حيث بدايتها ومكان بداية الصحة ليست بين الجدران الأربعة لمكتب الطبيب بل حيثما نسكن وحيثما نعمل وحيثما نأكل وننام ونتعلم ونلعب حيثما نقضي معظم حياتنا اذًا كيف يبدو هذا المنظور المختلف للرعاية الصحية القادر على تحسين الصحة من حيث بدايتها؟ لتوضيح ذلك، سأخبركم عن فيرونيكا فيرونيكا كانت المريضة السابعة عشر من مجمل 26 مريض يومي في تلك العيادة في جنوب لوس أنجلوس جاءت إلى عيادتنا تشكو من صداع مزمن ذلك الصداع كان مستمرًا لعدة سنوات، وفي تلك المرحلة تحديدًا كان شديدًا جدًا في الواقع، قبل ثلاثة أسابيع من زيارتنا وللمرة الأولى، كانت قد ذهبت إلى قسم الطوارئ في لوس أنجلوس قال لها طبيب الطوارئ: “ فيرونيكا، لقد أجرينا بعض التحاليل نتائجها طبيعية وهذه بعض المسكنات للألم وعليكِ المتابعة عند طبيب الرعاية الأولية لكن إذا استمر الألم أو اشتد عليكِ أن تعودي إلينا “ اتبعت فيرونيكا تلك النصائح المبدئية وعادت إليهم مرة أخرى لم تعد مرة واحدة فقط، بل مرتين في الثلاثة أسابيع السابقة لزيارتنا ذهبت فيرونيكا ثلاث مرات إلى قسم الطوارئ كانت تذهب وتعود مترددة بين المستشفيات والعيادات كما كانت تفعل في السنوات الماضية محاولةً البحث عن الراحة لكنها فشلت جاءت فيرونيكا إلى عيادتنا وبالرغم من كل هذه المحاولات مع خبراء الرعاية الصحية لا تزال فيرونيكا مريضة عندما وصلت عيادتنا، وبالرغم من ذلك، فإننا حاولنا بطريقة مختلفة طريقتنا بدأت بطبيبتنا المساعدة وهي شخص تدرب حتى مستوى جي إي دي لكن لديها معرفة بالمجتمع طبيبتنا سألت بعض الأسئلة الروتينية سألت: “مم تعانين بشكل رئيسي؟” “صداع” “ فلنر العلامات الرئيسية” نقوم بقياس ضغط الدم ومعدل ضربات القلب لكن دعونا أيضا نسأل عن أشياء أساسية مشابهة لفيرونيكا وعدد من المرضى الآخرين مثلها في جنوب لوس أنجلوس “فيرونيكا، هل بإمكانك أن تخبريني أين تعيشين؟ وبالتحديد عن أوضاع السكن؟ هل يوجد تعفُّن؟ هل يوجد تسريب ماء؟ هل توجد صراصير في منزلك؟” تبين أن فيرونيكا قالت نعم لتلك الأشياء الثلاثة الصراصير وتسريب الماء والتعفُّن تسلمت ذلك الجدول بيدي وراجعته وأدرت مقبض الباب ودخلت الغرفة يجب أن تفهموا أن فيرونيكا مثل كثير من المرضى الذين لي شرف رعايتهم هي شخص كريم ولديها حضور قوي شخصية أكبر من الحياة لكنها كانت هنا تعاني من ألم مضاعف وهي على طاولة الفحص رأسها، يؤلمها بشدة، كان موضوعًا بين أيديها رفعت رأسها للأعلى ورأيتُ وجهها، وقلت مرحبا ثم لاحظت مباشرةً شيئًا ما على طول أنفها تجعّد في جلدها في الطب، نسمي ذلك التجعد بعلامة الحساسية إنها تُلاحظ غالبًا بين الأطفال الذين لديهم حساسية مزمنة وتحدث نتيجة الفرك المزمن للأنف أعلى وأسفل محاولةً التخلص من تلك الأعراض للحساسية ومع ذلك فقد كانت فيرونيكا هنا امرأة ناضجة بنفس العلامة التي تدل على الحساسية وبعد بضع دقائق وعند سؤال فيرونيكا بعض الأسئلة وفحصها والاستماع إليها فقد قلت: “ فيرونيكا، أعتقد بأني أعرف ما لديك” “أعتقد أن عندك حساسية مزمنة” وأعتقد أنه لديك صداع نصفي واحتقان في الجيوب الأنفية وأعتقد أن كل ذلك مرتبط بالمكان الذي تعيشين فيه لقد بدى عليها قليل من الارتياح لأنها لأول مرة تحصل على تشخيص لكني قلت:” فيرونيكا، دعينا الآن نتحدث عن علاجك” سوف نقوم بطلب بعض الأدوية حسب الأعراض “لكني أريد أيضًا أن أقوم بتحويلك إلى أخصائي إذا كان ذلك مناسبًا” اليوم من الصعب قليلًا أن تجد أخصائيين في جنوب لوس أنجلوس الوسطى لذا رمقتني بتلك النظرة، مثل “حقًا؟” وأنا قلت: “فيرونيكا، بالفعل، الأخصائي الذي أتحدث عنه” هو شخص أدعوه بـعامل صحة للمجتمع شخصُ، إذا كان ذلك مناسبًا لك، يمكن أن يأتي إلى منزلك ويحاول أن يفهم ما الذي يجري فيما يتعلق بتسريب المياه وذلك العفن يحاول أن يساعدك في التصرف بتلك الحالات في منزلك التي أعتقد أنها سببت تلك الأعراض وإذا تطلب الأمر فإن الأخصائي يمكن أن يقوم بتحويلك إلى أخصائي آخر نسميه محامي مصلحة عامة لأنه من المحتمل أن المالك لسكنك لم يقم بعمل الإصلاحات المطلوبة منه” رجعت فيرونيكا بعد أشهر قليلة فقد وافقت على جميع تلك الخطط العلاجية وقالت لنا أن أعراض مرضها تحسنت بنسبة 90% لقد كانت تقضي معظم وقتها في العمل ومع عائلتها وتقضي وقتًا أقل متنقلة ذهابًا وإيابًا بين غرف الطوارئ ولوس أنجلوس تحسنت فيرونيكا بشكلٍ ملحوظ أبناؤها، كان أحدهم يعاني من الربو لم يعودوا مرضى كما كانوا من قبل تحسنت فيرونيكا والسبب ليس الصدفة وتحسن منزلها أيضًا ما هو هذا المنظور المختلف الذي حاولناه والذي أدى إلى عناية أفضل قليل من الزيارات إلى غرف الطوارئ، صحة أفضل؟ حسنًا، ببساطة، بدأ الأمر بذلك السؤال: “فيرونيكا، أين تعيشين؟” ولكن باهتمام أكثر، قمنا بوضع نظام أتاح لنا أن نوجه أسئلة روتينية إلى فيرونيكا والمئات من أمثالها عن الأوضاع التي تهمها في مجتمعها، حول مسببات الصحة وأحيانًا لسوء الحظ المرض في أماكن مثل جنوب لوس أنجلوس في ذلك المجتمع، المنازل التي دون المستوى وانعدام الأمن الغذائي هي الحالات الرئيسية التي ينبغي أن تهتم بها العيادات لكن في مجتمعات أخرى يمكن أن تكون عوائق وسائل النقل والسمنة وإمكانية الوصول إلى المتنزهات والعنف المسلح الشيء المهم هو أننا وضعنا نظامًا وتم العمل به وهو منهجية دعوتها أنا بمنهجية المنبع إنه مصطلح معظمكم يعرفه إنه مشتق من مثل شائع جدًا في أوساط المجتمع الطبي إنه عن حكاية الأصدقاء الثلاثة تخيل أنك تكون أحد أولئك الأصدقاء الثلاثة الذين أتوا إلى النهر وكان المنظر جميلًا، ولكن شابه صوت صراخ طفل في الواقع كان عدد من الأطفال بحاجة لمن ينقذهم من الغرق لذا فإنك ستقوم بما سيفعله أي شخص سوف تقفز مباشرة مع أصدقائك سيقول الصديق الأول: “سأقوم بإنقاذ أولئك “الذين هم على وشك الغرق” الذين هم في خطر السقوط من الشلال والصديق الثاني سيقول: “ سأذهب لبناء عوامة” أنا ذاهب للتأكد من أن عددًا قليلًا من الأشخاص بحاجة إلى التوقف عند حافة الشلال هيا بنا لنقود معظم الناس إلى الأمان ببناء هذه العوامة وتنسيق تلك الفروع مع بعض مع مرور الوقت سينجحون لكن ليس تمامًا كما يريدون أن يكون كثير من الناس تنزلق، وفي الأخير يبحثون ليروا أن صديقهم الثالث لا يظهر في أي مكان ولكنهم أخيرًا يجدوها إنها في الماء تسبح بعيدًا منهم باتجاه المنبع تنقذ الأطفال في طريقها وهم ينادونها: “ إلى أين أنت ذاهبة؟” “هناك أطفال هنا يجب إنقاذهم” وهي ترد عليهم: “إنني ذاهبة لأستكشف” “من أو ما الذي يقوم برمي الأطفال في الماء” في العناية الصحية، لدينا ذلك الصديق الأول لدينا الأخصائي لدينا جراح الرضوح وممرضة العناية المركزة وأطباء الطوارئ لدينا أولئك الأشخاص من المنقذين الرئيسيين أشخاص تحتاج تواجدهم عندما تكون في حالة يُرثى لها ونعرف أيضًا أن لدينا الصديق الثاني لدينا ذلك الذي يبني العوامة ذلك طبيب العناية الأولية الأشخاص الذين في فريق العناية لعلاج حالتك المزمنة السكر والضغط هنالك ليعطوك التحاليل الدورية هناك ليتأكدوا من تحديث لقاحاتك بل هم هناك أيضًا لضمان أن لديك عوامة تركب عليها وتقود نفسك إلى الأمان لكن بينما يكون هذا هامًا وضروريًا جدًا فإننا نفتقد للصديق الثالث ليس لدينا ما يكفي من الباحثين في للمنبع أولئك الأشخاص هم خبراء العناية الصحية يعرفون أن الصحة تبدأ من حيث نعيش ونعمل ونلعب لكن وراء ذلك الوعي تكمن القدرة على حشد الموارد لابتكار النظام في عياداتهم وفي مستشفياتهم التي بالفعل بدأت تقترب من ذلك لتربط الناس بالموارد التي يحتاجونها خارج جدران العيادة الأربعة ولعلكم تتساءلون الآن وهو سؤال واضح جدًا يسأله الكثير من الزملاء في الطب: “أيفكر الأطباء والممرضات بوسائل النقل والمسكن؟” ألا يجب علينا فقط أن نعطي حبات الدواء وطرق الاستخدام ونتأكد فقط أن تركيزنا منصبّ على المهمة التي بين أيدينا؟” بالتأكيد إن إنقاذ الأشخاص وهم مازالوا قريبين من حافة الماء عمل هام بما فيه الكفاية من لديه الوقت؟ سأفترض جدلًا بالرغم من ذلك أنه إذا كنا نستخدم العلم كدليل لنا واكتشفنا أن منهجية المنبع ضرورية جدًا يعرف العلماء ذلك الآن ظروف العيش والعمل التي جميعنا جزء منها تؤثر على صحتنا أكثر بمرتين من تأثير الشيفرة الوراثية وظروف المعيشة والعمل ومكونات بيئتنا الطرق التي تترابط فيها تركيبتنا الاجتماعية وتأثيرها على سلوكنا جميعها يفوق الخمس مرات في التأثير على صحتنا مقارنةً بما تفعله حبات الدواء وإجراءاتها والتي يديرها الأطباء والمستشفيات مجتمعين جميعها، ظروف المعيشة والعمل تشكّل ما نسبته 60 بالمائة من حالات الوفاة التي يمكن تجنبها دعوني أعطيكم مثالًا عن كيفية الشعور بهذا لنفترض شركة تكنولوجيا وجاءت إليك وقالت، “لدينا منتج مميّز” وأن هذا المنتج سوف يقلل مخاطر الموت من مرض القلب” عندها ربما سوف تستثمر إذا كان ذلك المنتج دواءً أو جهازًا لكن ماذا لو كان ذلك المنتج منتزهًا؟ دراسة في المملكة المتحدة دراسة مهمة قامت بمراجعة سجلات أكثر من 40 مليون مقيم في المملكة المتحدة بحثت في العديد من المتغيرات راقبت الكثير من العوامل ووجدت أنه عند محاولة تعديل مخاطر أمراض القلب عندما يتعرض الشخص إلى مكان أخضر فإن ذلك له تأثير كبير عندما تكون أقرب إلى الأماكن الخضراء المتنزهات والأشجار يؤدي ذلك إلى التقليل من أمراض القلب وهذا يحدث للأغنياء أو الفقراء أوضحت تلك الدراسة ما يقوله أصدقائي في الصحة العامة هذه الأيام: أن رمز المنطقة البريدي أكثر أهمية من الرمز الوراثي ونتعلم أيضًا أن الرمز البريدي يقوم فعليًا بتشكيل الرمز الوراثي يبحث علم التخلق في تلك الآليات الجزئية تلك الطرق المعقدة التي يتشكل فيها حرفيًا حمضنا النووي تشغيل وتوقيف الجينات مبني على التعرض إلى البيئة حيث نعيش وحيث نعمل لذا فإنه من الواضح أن تلك العوامل مسائل المنبع تلك لها أهمية أهمية على صحتنا ولذلك فإن خبراء العناية بالصحة يجب أن يفعلوا شيئًا ما حيال ذلك ومع ذلك سألتني فيرونيكا ربما السؤال الأكثر إلحاحًا الذي وجّه إليّ منذ فترة طويلة في زيارة المتابعة تلك، قالت: “ لماذا لم يسألني أي من أطبائي عن منزلي من قبل؟ خلال تلك الزيارات إلى غرفة الطوارئ أجريت مرتين أشعة مقطعية ولدي إبرة وضعت في الجزء الأسفل من ظهري لتجميع سائل العمود الفقري لدي تقريبا دستة من تحاليل الدم ظللت أذهب وأعود ورأيت جميع أصناف الناس في العناية الصحية لم يسألني أحدهم عن منزلي الإجابة الصادقة هي أننا في العناية الصحية غالبًا ما نعالج الأعراض بدون مخاطبة الظروف التي تجعلك مريض في المقام الأول وهناك عدة أسباب لذلك لكن الثلاثة الأهم هي أولًا: أننا لا ندفع من أجل ذلك في العناية الصحية غالبًا ما ندفع للحجم وليس للقيمة ندفع للأطباء والمستشفيات عادةً للخدمات التي يقدموها لكن ليس بالضرورة للحالة الصحية التي سيجعلونك عليها ذلك يقود إلى ظاهرة ثانية والتي أسميها منهجية “إن لم يتم سؤالك فلا تخبر” إلى مسائل المنبع في العناية بالصحة لا نسأل: أين تعيش أو أين تعمل لأنه إذا كان هناك مشكلة فإننا لا نعرف ماذا نقول لك وذلك ليس لأن الأطباء لا يعرفون أن تلك مسائل هامة في دراسة أجريت حديثًا في الولايات المتحدة بين الأطباء لأكثر من 1000 طبيب 80 بالمائة منهم قالوا بالقعل أنهم يعرفون أن مشاكل مرضاهم السابقة تعدُ بقدر أهمية قضاياهم الصحية كمشاكلهم الطبية وبالرغم من أن الوعي منتشر بشكل كبير بأهمية قضايا المنبع فإنه واحد من خمسة أطباء فقط قال أنهم ليس لديهم أي ثقة لأن يناقشوا تلك القضايا ليقوموا بتحسين الصحة من حيث تبدأ هناك فجوة بين معرفة معيشة المريض وحالة المكان الذي فيه يعيش ويعمل والمسائل والمقدرة على أن تفعل شيئًا حيال ذلك للأنظمة التي نعمل ضمنها وتعد هذه مشكلة كبيرة لأنها تقودهم إلى هذا السؤال التالي وهو: من المسؤول عن هذه؟ والتي تقودني إلى تلك النقطة الثالثة تلك الإجابة الثالثة لسؤال فيرونيكا المُلح جزء من السبب الذي لدينا هو هذا اللغز وذلك لأنه ليس هناك ما يكفي من الذين يبحثون عن منبع المرض في نظام الرعاية الصحية لا يوجد ما يكفي حقيقةً من ذلك الصديق الثالث ذلك الشخص الذي كان ذاهبًا ليكتشف من أو ما الذي يقوم برمي أولئك الأطفال في الماء الآن هناك العديد من الباحثين عن منبع المشكلة وكان لي الشرف أن قابلت العديد منهم في لوس أنجلوس وفي أجزاء أخرى من البلاد وحول العالم وإنه من المهم أن نلاحظ أن الباحثين في المنبع أحيانًا هم أطباء لكن هم ليس بالضرورة أن يكونوا إنهم يمكن أن يكونوا ممرضين أو أطباء آخرين أو مديري عناية وأخصائيين اجتماعيين ليس المهم درجة التخصص التي يمتلكها هؤلاء الأشخاص عند نهاية أسمائهم ما هو هام أكثر يبدو أن جميعهم يتشاركون بنفس القدرة على تنفيذ عملية ما لتنقل مساعدتهم لتنقل الطريقة التي يمارسون فيها العلاج تلك العملية سهلة إلى حدٍ ما إنها واحد، اثنان، ثلاثة أولًا يجلسون ويقولون هيا بنا نحدد المشكلة سريريًا بين مجموعة معينة من المرضى ولنقل، على سبيل المثال، لنحاول أن نساعد الأطفال الذين يرتادون المستشفى بمرض الربو بعد تحديد المشكلة عليهم بعد ذلك أن يتقدموا للخطوة الثانية ويقولون: هيا بنا نحدد السبب الجذري الآن إن تحليل سبب جذري في العناية الصحية غالبًا ما يقول: حسنًا دعنا نفحص الجينات دعنا نفحص كيف تتصرف ربما أنت لا تأكل بشكل صحي وكاف عليك أن تأكل بشكل صحي أكثر إنه منهج مبسط إلى حدٍ ما يؤدي إلى تحليل السبب الجذري كما تبين أنه لا يفيد عندما نقتصر فقط على تلك النظرة العالمية تحليل السبب الجذري الذي يبدأ به الباحث عن السبب الرئيسي يجعلنا نقول، هيا بنا ننظر إلى حالات المعيشة وظروف العمل في حياتكم ربما أنه، بالنسبة للأطفال المصابين بالربو هو ما يحدث في منازلهم أو ربما أنهم يعيشون بقرب طريق سريع يه تلوث هوائي كبير والذي يثير الربو ولعل هذا ما ينبغي علينا أن نحشد مواردنا لمواجهته لأن العنصر الثالث من العملية هو ذلك الجزء القادم والهام الذي على الباحث عمله إنهم يحشدون الموارد ليبتكروا حلًا كلاهما في نظام العيادات ومن ثم عن طريق جلب الناس من الصحة العامة من القطاعات الأخرى والمحامين كل من هو على استعداد لأن يلعب الكرة دعونا نبتكر حلًا يكون ذا أهمية لنأخذ أولئك المرضى الذين بالفعل لديهم مشاكل سريرية ونواجه الأسباب الجذرية معًا بربطهم بالموارد التي تحتاجها الأمر جليّ بأنه يوجد العديد من القصص لهؤلاء الباحثين الذين يقومون بأشياء استثنائية المشكلة أنهم ليسوا بالكثيرين حيث يقدّر البعض بأننا بحاجة إلى باحث واحد لكل عشرين إلى ثلاثين طبيب سريري في نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة على سبيل المثال هذا يعني بأننا بحاجة إلى 25000 باحث بحلول عام 2020 ولكن لدينا فقط بضع آلاف منهم الآن بكل المقاييس لذلك قبل بضعة أعوام قلت أنا وزملائي تعلمون ماذا، نحتاج لتدريب وتخريج باحثين في الأسباب الأولية لذلك قررنا أن ننشئ منظمةً تسمى “حيث تبدأ الصحة” ما تقوم به هذه المنظمة بكل بساطة هو: نقوم بتدريب باحثين في الأسباب الأولية وهناك الكثير من المقاييس التي نستخدمها للنجاح ولكن الأمر الرئيسي الذي نهتم به هو التأكد من أننا نغيّر حسّ الثقة وعقلية ” لا تخبر إن لم يتم سؤالك” بين الأطباء السريريين. نحاول أن نتأكد بأن الأطباء السريريين وبالتالي أنظمتهم التي يعملون من خلالها تتحلى بالقدرة والثقة لمعالجة المشكلات في ظروف معيشتهم وعملهم نحن نلحظ تقريبًا تضاعف تلك الثقة ثلاث مرات في عملنا هذا رائع ولكني سأخبركم بأكثر الأمور روعة فيما يعنيه العمل مع الباحثين لحشدهم سوية الأكثر روعة هو أنه في كل يوم وكل أسبوع أسمع قصصًا تشبه قصة فيرونيكا هناك قصص عن فيرونيكا والكثير من مثيلاتها أشخاص يأتون لنظام الرعاية الصحية ويحصلون على لمحة مما تشعر به وأنت جزء من شيء يعمل على ما يرام نظام عناية بالصحة لا يدفعك للذهاب والعودة مرات عدة بل يحسن من صحتك بل يستمع إلى شخصك يتعامل مع سياق حياتك فيما إذا كنت غنيًا أو فقيرًا أو من الطبقة المتوسطة هذه القصص مؤثرة لأنها لا تخبرنا فقط بأننا اقتربنا بشكل كبير من الحصول على النظام الذي نأمله بل تخبرنا بأن هناك أمر ما نستطيع جميعنا القيام به للحصول علو ما ننشده يمكن للأطباء والممرضين أن يحصلوا على نتيجة أفضل بالسؤال عن سياق حياة المرضى ليس الأمر لأنها طريقة أفضل لرعاية المرضة ولكن بصراحة لأنها معيار أفضل للصحة تستطيع أنظمه عناية الصحة والمكلّفون أن يتقدموا إلى وكالات الصحة العامة والإدارات ويقولون لننظر في بياناتنا سوية لنرى إذا أمكننا اكتشاف بعض العينات في بياناتنا حول حياة مرضانا ولنرى إذا كان بإمكاننا أن نحدد سببًا أوليًا وبعد ذلك وبذات القدر من الأهمية يمكننا مواءمة الموارد لنتمكن من التعامل معهم؟ كليات الطب والتمريض وكل برامج التعليم الوظيفي للصحة يمكنها المساعدة بتدريب الجيل القادم من الباحثين عن المنبع يمكننا أن نضمن أن تشكل هذه الكليات العمود الفقري لمقاربة المنبع وهم عمال مجتمع الصحة نحتاج أكثر بكثير منهم في نظام الرعاية الصحية إذا أردناه أن يكون على قدر من الفاعلية ليتحول من كونه نظام الرعاية المريضة إلى نظام الرعاية الصحية ولكن ختامًا وربما الأمر الأكثر أهمية ماذا نفعل؟ ماذا نفعل باعتبارنا مرضى؟ يمكننا مبدئيًا أن نذهب ببساطة إلى أطبائنا وممرضينا إلى عياداتنا ونسأل: “هل هناك حيث أعيش” “وحيث أعمل ما يدعوني إلى القلق؟” هل هناك عوائق في وجه الصحة لا أعلم بها والأهم من ذلك إذا كان هناك عوائق أكشفها أنا حين آتي إليك وأقول بأن لدي مشكلة في شقتي أو في مكان عملي أو لا أستطيع الوصول إلى وسائط النقل أو هناك حديقة ولكنها بعيدة جدًا لذلك أعتذر أيها الطبيب لا يمكنني اتباع نصيحتك بالذهاب للجري في حال وجود تلك المشاكل هل ستنصت أيها الطبيب؟ وما الذي يمكننا أن نفعله سوية لتحسين صحتي حيث تبدأ الصحة إذا أمكننا جميعًا القيام بهذا العمل نحن الأطباء وأنظمة الصحة والمكلفون وجميعنا معًا سندرك شيئًا عن الصحة فالصحة ليست مجرد مسؤولية أو ظاهرة شخصية الصحة هي الصالح العام تنتج كمحصلة للإيقاننا بأنّ حياتنا لها أهميتها إن سياق المكان الذي نعيش ونعمل ونأكل وننام فيه له أهميته وأن الذي نقوم به من أجل أنفسنا يجب أن نقوم به تجاه أولئك ذوي ظروف معيشة وعمل مجددًا أقول هي صعبة إن لم تكن قاسية يمكننا جميعًا الاستثمار في ضمان تحسن حصة موارد الباحثين عن المنبع ولكن العمل سوية في الوقت ذاته ونظهر بأننا يمكننا أن نحقق الرعاية الصحية بالمنبع يمكننا أن نحسّن الصحة من حيث تبدأ أشكركم. (تصفيق)
For over a decade as a doctor, I've cared for homeless veterans, for working-class families. I've cared for people who live and work in conditions that can be hard, if not harsh, and that work has led me to believe that we need a fundamentally different way of looking at healthcare. We simply need a healthcare system that moves beyond just looking at the symptoms that bring people into clinics, but instead actually is able to look and improve health where it begins. And where health begins is not in the four walls of a doctor's office, but where we live and where we work, where we eat, sleep, learn and play, where we spend the majority of our lives. So what does this different approach to healthcare look like, an approach that can improve health where it begins? To illustrate this, I'll tell you about Veronica. Veronica was the 17th patient out of my 26-patient day at that clinic in South Central Los Angeles. She came into our clinic with a chronic headache. This headache had been going on for a number of years, and this particular episode was very, very troubling. In fact, three weeks before she came to visit us for the first time, she went to an emergency room in Los Angeles. The emergency room doctors said, "We've run some tests, Veronica. The results are normal, so here's some pain medication, and follow up with a primary care doctor, but if the pain persists or if it worsens, then come on back." Veronica followed those standard instructions and she went back. She went back not just once, but twice more. In the three weeks before Veronica met us, she went to the emergency room three times. She went back and forth, in and out of hospitals and clinics, just like she had done in years past, trying to seek relief but still coming up short. Veronica came to our clinic, and despite all these encounters with healthcare professionals, Veronica was still sick. When she came to our clinic, though, we tried a different approach. Our approach started with our medical assistant, someone who had a GED-level training but knew the community. Our medical assistant asked some routine questions. She asked, "What's your chief complaint?" "Headache." "Let's get your vital signs" — measure your blood pressure and your heart rate, but let's also ask something equally as vital to Veronica and a lot of patients like her in South Los Angeles. "Veronica, can you tell me about where you live? Specifically, about your housing conditions? Do you have mold? Do you have water leaks? Do you have roaches in your home?" Turns out, Veronica said yes to three of those things: roaches, water leaks, mold. I received that chart in hand, reviewed it, and I turned the handle on the door and I entered the room. You should understand that Veronica, like a lot of patients that I have the privilege of caring for, is a dignified person, a formidable presence, a personality that's larger than life, but here she was doubled over in pain sitting on my exam table. Her head, clearly throbbing, was resting in her hands. She lifted her head up, and I saw her face, said hello, and then I immediately noticed something across the bridge of her nose, a crease in her skin. In medicine, we call that crease the allergic salute. It's usually seen among children who have chronic allergies. It comes from chronically rubbing one's nose up and down, trying to get rid of those allergy symptoms, and yet, here was Veronica, a grown woman, with the same telltale sign of allergies. A few minutes later, in asking Veronica some questions, and examining her and listening to her, I said, "Veronica, I think I know what you have. I think you have chronic allergies, and I think you have migraine headaches and some sinus congestion, and I think all of those are related to where you live." She looked a little bit relieved, because for the first time, she had a diagnosis, but I said, "Veronica, now let's talk about your treatment. We're going to order some medications for your symptoms, but I also want to refer you to a specialist, if that's okay." Now, specialists are a little hard to find in South Central Los Angeles, so she gave me this look, like, "Really?" And I said, "Veronica, actually, the specialist I'm talking about is someone I call a community health worker, someone who, if it's okay with you, can come to your home and try to understand what's going on with those water leaks and that mold, trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms, and if required, that specialist might refer you to another specialist that we call a public interest lawyer, because it might be that your landlord isn't making the fixes he's required to make." Veronica came back in a few months later. She agreed to all of those treatment plans. She told us that her symptoms had improved by 90 percent. She was spending more time at work and with her family and less time shuttling back and forth between the emergency rooms of Los Angeles. Veronica had improved remarkably. Her sons, one of whom had asthma, were no longer as sick as they used to be. She had gotten better, and not coincidentally, Veronica's home was better too. What was it about this different approach we tried that led to better care, fewer visits to the E.R., better health? Well, quite simply, it started with that question: "Veronica, where do you live?" But more importantly, it was that we put in place a system that allowed us to routinely ask questions to Veronica and hundreds more like her about the conditions that mattered in her community, about where health, and unfortunately sometimes illness, do begin in places like South L.A. In that community, substandard housing and food insecurity are the major conditions that we as a clinic had to be aware of, but in other communities it could be transportation barriers, obesity, access to parks, gun violence. The important thing is, we put in place a system that worked, and it's an approach that I call an upstream approach. It's a term many of you are familiar with. It comes from a parable that's very common in the public health community. This is a parable of three friends. Imagine that you're one of these three friends who come to a river. It's a beautiful scene, but it's shattered by the cries of a child, and actually several children, in need of rescue in the water. So you do hopefully what everybody would do. You jump right in along with your friends. The first friend says, I'm going to rescue those who are about to drown, those at most risk of falling over the waterfall. The second friends says, I'm going to build a raft. I'm going to make sure that fewer people need to end up at the waterfall's edge. Let's usher more people to safety by building this raft, coordinating those branches together. Over time, they're successful, but not really, as much as they want to be. More people slip through, and they finally look up and they see that their third friend is nowhere to be seen. They finally spot her. She's in the water. She's swimming away from them upstream, rescuing children as she goes, and they shout to her, "Where are you going? There are children here to save." And she says back, "I'm going to find out who or what is throwing these children in the water." In healthcare, we have that first friend — we have the specialist, we have the trauma surgeon, the ICU nurse, the E.R. doctors. We have those people that are vital rescuers, people you want to be there when you're in dire straits. We also know that we have the second friend — we have that raft-builder. That's the primary care clinician, people on the care team who are there to manage your chronic conditions, your diabetes, your hypertension, there to give you your annual checkups, there to make sure your vaccines are up to date, but also there to make sure that you have a raft to sit on and usher yourself to safety. But while that's also vital and very necessary, what we're missing is that third friend. We don't have enough of that upstreamist. The upstreamists are the health care professionals who know that health does begin where we live and work and play, but beyond that awareness, is able to mobilize the resources to create the system in their clinics and in their hospitals that really does start to approach that, to connect people to the resources they need outside the four walls of the clinic. Now you might ask, and it's a very obvious question that a lot of colleagues in medicine ask: "Doctors and nurses thinking about transportation and housing? Shouldn't we just provide pills and procedures and just make sure we focus on the task at hand?" Certainly, rescuing people at the water's edge is important enough work. Who has the time? I would argue, though, that if we were to use science as our guide, that we would find an upstream approach is absolutely necessary. Scientists now know that the living and working conditions that we all are part of have more than twice the impact on our health than does our genetic code, and living and working conditions, the structures of our environments, the ways in which our social fabric is woven together, and the impact those have on our behaviors, all together, those have more than five times the impact on our health than do all the pills and procedures administered by doctors and hospitals combined. All together, living and working conditions account for 60 percent of preventable death. Let me give you an example of what this feels like. Let's say there was a company, a tech startup that came to you and said, "We have a great product. It's going to lower your risk of death from heart disease." Now, you might be likely to invest if that product was a drug or a device, but what if that product was a park? A study in the U.K., a landmark study that reviewed the records of over 40 million residents in the U.K., looked at several variables, controlled for a lot of factors, and found that when trying to adjust the risk of heart disease, one's exposure to green space was a powerful influence. The closer you were to green space, to parks and trees, the lower your chance of heart disease, and that stayed true for rich and for poor. That study illustrates what my friends in public health often say these days: that one's zip code matters more than your genetic code. We're also learning that zip code is actually shaping our genetic code. The science of epigenetics looks at those molecular mechanisms, those intricate ways in which our DNA is literally shaped, genes turned on and off based on the exposures to the environment, to where we live and to where we work. So it's clear that these factors, these upstream issues, do matter. They matter to our health, and therefore our healthcare professionals should do something about it. And yet, Veronica asked me perhaps the most compelling question I've been asked in a long time. In that follow-up visit, she said, "Why did none of my doctors ask about my home before? In those visits to the emergency room, I had two CAT scans, I had a needle placed in the lower part of my back to collect spinal fluid, I had nearly a dozen blood tests. I went back and forth, I saw all sorts of people in healthcare, and no one asked about my home." The honest answer is that in healthcare, we often treat symptoms without addressing the conditions that make you sick in the first place. And there are many reasons for that, but the big three are first, we don't pay for that. In healthcare, we often pay for volume and not value. We pay doctors and hospitals usually for the number of services they provide, but not necessarily on how healthy they make you. That leads to a second phenomenon that I call the "don't ask, don't tell" approach to upstream issues in healthcare. We don't ask about where you live and where you work, because if there's a problem there, we don't know what to tell you. It's not that doctors don't know these are important issues. In a recent survey done in the U.S. among physicians, over 1,000 physicians, 80 percent of them actually said that they know that their patients' upstream problems are as important as their health issues, as their medical problems, and yet despite that widespread awareness of the importance of upstream issues, only one in five doctors said they had any sense of confidence to address those issues, to improve health where it begins. There's this gap between knowing that patients' lives, the context of where they live and work, matters, and the ability to do something about it in the systems in which we work. This is a huge problem right now, because it leads them to this next question, which is, whose responsibility is it? And that brings me to that third point, that third answer to Veronica's compelling question. Part of the reason that we have this conundrum is because there are not nearly enough upstreamists in the healthcare system. There are not nearly enough of that third friend, that person who is going to find out who or what is throwing those kids in the water. Now, there are many upstreamists, and I've had the privilege of meeting many of them, in Los Angeles and in other parts of the country and around the world, and it's important to note that upstreamists sometimes are doctors, but they need not be. They can be nurses, other clinicians, care managers, social workers. It's not so important what specific degree upstreamists have at the end of their name. What's more important is that they all seem to share the same ability to implement a process that transforms their assistance, transforms the way they practice medicine. That process is a quite simple process. It's one, two and three. First, they sit down and they say, let's identify the clinical problem among a certain set of patients. Let's say, for instance, let's try to help children who are bouncing in and out of the hospital with asthma. After identifying the problem, they then move on to that second step, and they say, let's identify the root cause. Now, a root cause analysis, in healthcare, usually says, well, let's look at your genes, let's look at how you're behaving. Maybe you're not eating healthy enough. Eat healthier. It's a pretty simplistic approach to root cause analyses. It turns out, it doesn't really work when we just limit ourselves that worldview. The root cause analysis that an upstreamist brings to the table is to say, let's look at the living and the working conditions in your life. Perhaps, for children with asthma, it's what's happening in their home, or perhaps they live close to a freeway with major air pollution that triggers their asthma. And perhaps that's what we should mobilize our resources to address, because that third element, that third part of the process, is that next critical part of what upstreamists do. They mobilize the resources to create a solution, both within the clinical system, and then by bringing in people from public health, from other sectors, lawyers, whoever is willing to play ball, let's bring in to create a solution that makes sense, to take those patients who actually have clinical problems and address their root causes together by linking them to the resources you need. It's clear to me that there are so many stories of upstreamists who are doing remarkable things. The problem is that there's just not nearly enough of them out there. By some estimates, we need one upstreamist for every 20 to 30 clinicians in the healthcare system. In the U.S., for instance, that would mean that we need 25,000 upstreamists by the year 2020. But we only have a few thousand upstreamists out there right now, by all accounts, and that's why, a few years ago, my colleagues and I said, you know what, we need to train and make more upstreamists. So we decided to start an organization called Health Begins, and Health Begins simply does that: We train upstreamists. And there are a lot of measures that we use for our success, but the main thing that we're interested in is making sure that we're changing the sense of confidence, that "don't ask, don't tell" metric among clinicians. We're trying to make sure that clinicians, and therefore their systems that they work in have the ability, the confidence to address the problems in the living and working conditions in our lives. We're seeing nearly a tripling of that confidence in our work. It's remarkable, but I'll tell you the most compelling part of what it means to be working with upstreamists to gather them together. What is most compelling is that every day, every week, I hear stories just like Veronica's. There are stories out there of Veronica and many more like her, people who are coming to the healthcare system and getting a glimpse of what it feels like to be part of something that works, a health care system that stops bouncing you back and forth but actually improves your health, listens to you who you are, addresses the context of your life, whether you're rich or poor or middle class. These stories are compelling because not only do they tell us that we're this close to getting the healthcare system that we want, but that there's something that we can all do to get there. Doctors and nurses can get better at asking about the context of patients' lives, not simply because it's better bedside manner, but frankly, because it's a better standard of care. Healthcare systems and payers can start to bring in public health agencies and departments and say, let's look at our data together. Let's see if we can discover some patterns in our data about our patients' lives and see if we can identify an upstream cause, and then, as importantly, can we align the resources to be able to address them? Medical schools, nursing schools, all sorts of health professional education programs can help by training the next generation of upstreamists. We can also make sure that these schools certify a backbone of the upstream approach, and that's the community health worker. We need many more of them in the healthcare system if we're truly going to have it be effective, to move from a sickcare system to a healthcare system. But finally, and perhaps most importantly, what do we do? What do we do as patients? We can start by simply going to our doctors and our nurses, to our clinics, and asking, "Is there something in where I live and where I work that I should be aware of?" Are there barriers to health that I'm just not aware of, and more importantly, if there are barriers that I'm surfacing, if I'm coming to you and I'm saying I think have a problem with my apartment or at my workplace or I don't have access to transportation, or there's a park that's way too far, so sorry doctor, I can't take your advice to go and jog, if those problems exist, then doctor, are you willing to listen? And what can we do together to improve my health where it begins? If we're all able to do this work, doctors and healthcare systems, payers, and all of us together, we'll realize something about health. Health is not just a personal responsibility or phenomenon. Health is a common good. It comes from our personal investment in knowing that our lives matter, the context of where we live and where we work, eat, and sleep, matter, and that what we do for ourselves, we also should do for those whose living and working conditions again, can be hard, if not harsh. We can all invest in making sure that we improve the allocation of resources upstream, but at the same time work together and show that we can move healthcare upstream. We can improve health where it begins. Thank you. (Applause)