Colfax Avenue here in Denver, Colorado, was once called the longest, wickedest street in America. So there I was on Colfax Avenue, East Colfax at 2:00 a.m. with thirteen drunk teenage boys. I was scout master of an all refugee Boy Scout troop and had taken a few dozen boys camping. Most of them were asleep, but these thirteen had snuck beer into their tents and were drunk by midnight. So we were taking them home one by one. As I walked the last boy to his apartment, I heard gunshots on the next block. As he turned on his kitchen light, I saw roaches scatter on the counter. And as his dad came out of the bedroom, I noticed four people were asleep on the living room floor. I showed dad a picture I had taken of the bottles we had found and gave him a look that loosely translated as, "I caught your son peeing on the campfire." Dad had beer on his breath too. I knew him because he was one of my patients. I knew the four on the floor because they were my patients. All of my scouts are my patients. That's East Colfax, that's where I’m a family doctor, and that night, I was practicing medicine.
A Avenida Colfax, aqui em Denver, Colorado, já foi chamada de a rua mais longa e perversa dos EUA. Lá estava eu, na Avenida Colfax, Leste de Colfax às 2 da manhã, com 13 adolescentes bêbados. Eu era chefe de uma tropa de escoteiros de refugiados e tinha levado alguns para acampar. A maioria estava dormindo, mas estes 13 trouxeram cerveja para as barracas e à meia-noite já estavam bêbados. Então estávamos levando eles para casa, um por um. Enquanto levava o último garoto para casa, escutei tiros no próximo quarteirão. Quando ele ligou a luz da cozinha, vi baratas fugindo do balcão. E quando seu pai saiu do quarto, vi quatro pessoas dormindo no chão da sala de estar. Mostrei ao pai uma foto que tinha tirado das garrafas que achamos e olhei para o garoto que traduziu: "Peguei seu filho mijando na fogueira". O pai tinha hálito de álcool também. Eu o conhecia porque já tinha sido meu paciente. Conhecia os quatro no chão porque eram meus pacientes. Todos os escoteiros eram meus pacientes. E assim é o Leste de Colfax, onde sou um médico de família e, naquela noite, estava praticando medicina.
My office is there in the same place. It's a medical desert. There are government clinics and hospitals nearby, but they're not enough to handle the poor who live in the area. By poor I mean those who are on Medicaid, free health insurance from the government. It's not just for the homeless, 20% of this country is on Medicaid. If your neighbors have a family of four and make less than 33,000 a year, then they can get Medicaid, but they can't find a doctor to see them. A study by Merritt Hawkins found that only 20% of the family doctors in Denver take any Medicaid patients, and of those 20%, some have caps, like five Medicaid patients a month. Others make Medicaid patients wait months to be seen but will see you today if you have Blue Cross. This form of classist discrimination is legal and is not just a problem in Denver. Almost half the family doctors in the country refuse to see Medicaid patients. Why? Because Medicaid pays less than private insurance, and because Medicaid patients are seen as more challenging. Some show up late for appointments, some don't speak English, and some have trouble following instructions.
Meu escritório é no mesmo local. Lá é um deserto médico. Há hospitais e clínicas do governo perto, mas não o suficiente para atender os pobres que vivem na área. Me refiro àqueles que usam Medicaid, o plano de saúde gratuito do governo. Não só os sem-teto, 20% do país usa Medicaid. Se seus vizinhos têm uma família de quatro e ganham menos de US$ 33 mil ao ano, podem ter o Medicaid, mas não conseguem encontrar um médico para atendê-los. Um estudo do Merritt Hawkins descobriu que só 20% dos médicos de família em Denver atendem pacientes da Medicaid e, destes 20%, alguns atendem, no máximo, cinco pacientes do Medicaid por mês. Outros fazem os pacientes do Medicaid esperarem meses para serem chamados, mas te atendem hoje se você tiver um Blue Cross. Esta forma de discriminação de classe é legal e não é um problema só em Denver. Quase metade dos médicos de família no país se recusam a atender pacientes do Medicaid. Por quê? Porque o Medicaid paga menos que o plano de saúde privado e pacientes do Medicaid são vistos como mais desafiadores. Alguns chegam atrasados em consultas, alguns não falam inglês e alguns têm problemas para seguir instruções.
I thought about this while in medical school. If I could design a practice that caters to low-income folks instead of avoiding them, then I would have guaranteed customers and very little competition.
Eu pensei sobre isso enquanto estava na faculdade de medicina. Se eu pudesse projetar uma prática que atendesse àqueles mais pobres em vez de evitá-los, eu teria clientes garantidos e baixa concorrência.
(Laughter)
(Risos)
After residency, I opened up shop doing underserved medicine, not as a non-profit but as a private practice, a small business seeing only resettled refugees. That was six years ago, and since then, we've served 50,000 refugee medical visits.
Após a residência, abri uma clínica praticando medicina aos desassistidos, não como uma ONG, mas como uma clínica particular, uma pequena empresa que atende só refugiados reassentados. Isso foi há seis anos e, desde então, atendemos 50 mil consultas de refugiados.
(Cheers) (Applause)
(Vivas) (Aplausos)
90% of our patients have Medicaid, and most of the rest, we see for free. Most doctors say you can't make money on Medicaid, but we're doing it just fine. How? If this were real capitalism, I wouldn't tell you because you'd become my competition.
Cerca de 90% dos nossos pacientes têm Medicaid e os demais atendemos gratuitamente. Muitos médicos falam que o Medicaid não dá dinheiro, mas estamos indo muito bem. Como? Se isso fosse capitalismo, eu não te contaria, porque você viraria meu concorrente.
(Laughter)
(Risos)
But I call this bleeding-heart capitalism, and we need more people doing this, not less. So here's how. Break down the walls of our medical maze by taking the challenges of Medicaid patients, turning them into opportunities, and pocketing the difference. The nuts and bolts may seem simple, but they add up. For example, we have no appointments. We're walk-in only. Of course, that's how it works at the emergency room, at urgent cares, and at Taco Bell - (Laughter) but not usually at family doctors' offices. Why do we do it? Because Nostra can't call for an appointment. She has a phone, but she doesn't have phone minutes. She can't speak English, and she can't navigate a phone tree. She can't show up on time for an appointment because she doesn't have a car, she takes the bus, and she takes care of three kids plus her disabled father. So we have no appointments. She shows up when she wants but usually waits less than fifteen minutes to be seen. She then spends as much time with us as she needs, sometimes that's 40 minutes, usually it's less than five. She loves this flexibility; it's how she saw doctors in Somalia. And I love it because I don't pay staff to do scheduling, and we have zero no-show rate and a zero late-show rate.
Mas eu chamo isso de capitalismo humanitário, precisamos de mais gente fazendo isso, não menos. Eis como. Rompa as barreiras do nosso labirinto médico, aceitando os desafios dos pacientes do Medicaid, transformando-os em oportunidades e ignorando as diferenças. Na teoria parece simples, mas eles vão se somando. Por exemplo, não agendamos consultas. Só atendemos na hora. Claro, funciona assim em salas de emergência, serviços de urgência e no Taco Bell, (Risos) mas não em consultórios médicos. Por que fazemos isso? Porque Nostra não pode marcar uma consulta. Ela tem um celular, mas não tem crédito. Ela não sabe falar inglês, e não sabe navegar no celular. Ela não consegue chegar na consulta na hora porque não tem um carro, ela pega o ônibus, e ela cuida de três filhos e do pai deficiente. Então não agendamos consultas. Ela aparece quando quiser, mas costuma esperar menos de 15 minutos até ser atendida. Então ela passa o tempo que for preciso conosco, às vezes 40 minutos, normalmente menos de 5. Ela ama essa flexibilidade. Era como ela ia aos médicos na Somália. E eu amo porque não preciso pagar funcionários para agendamento, e temos taxa zero de desistência e de atrasos.
(Laughter) (Applause)
(Risos) (Aplausos)
It makes business sense. Another difference is our office layout. Our exam rooms open right to the waiting room. Our medical providers room their own patients, and our providers stay in one room instead of alternating between rooms. Cutting steps cuts costs and increases customer satisfaction. We also hand out free medicines right from our exam room - over-the-counter ones and some prescription ones too. If Nostra's baby is sick, we put a bottle of children's Tylenol or Amoxicillin right in her hand. She can take that baby straight back home instead of stopping at the pharmacy. I don't know about you, but I get sick just looking at all those choices. Nostra doesn't stand a chance in there. We also text patients. We're open evenings and weekends. We do home visits. We've jumped dead car batteries. With customer satisfaction so high, we've never had to advertise yet are growing at 25% a year. And we've become real good at working with Medicaid since it's pretty much the only insurance company we deal with. Other doctors' offices chase ten insurance companies just to make ends meet. That's just draining. A single-payer system is like monogamy; it just works better.
Faz sentido para o negócio. Outra diferença é o projeto do consultório. As salas de consulta abrem para a sala de espera. Os próprios médicos chamam os pacientes e ficam em uma sala em vez de alternar entre salas. Otimizar as etapas corta gastos e aumenta a satisfação do usuário. Também damos medicamentos grátis direto na sala de consulta, remédios normais e por prescrição também. Se o bebê de Nostra estiver doente, nós damos o Tylenol infantil ou a Amoxicilina diretamente para ela. Ela pode levar o bebê direto para casa em vez de parar na farmácia. Não sei vocês, mas fico doente só de ver todas aquelas opções. Nostra não teria uma chance ali. Também mandamos mensagens aos pacientes. Abrimos à noite e nos fins de semana. Atendemos em casa. Já pulamos baterias mortas de carros. Com uma satisfação do cliente tão alta, nunca fizemos propaganda, e estamos crescendo 25% ao ano. E ficamos muito bons em trabalhar com a Medicaid, pois é basicamente a única companhia de seguros com a qual lidamos. Outras clínicas atendem até dez seguros para fechar as contas. É exaustivo. Um sistema de pagador único é como a monogamia, simplesmente funciona melhor.
(Laughter) (Applause)
(Risos) (Aplausos)
Of course, Medicaid is funded by tax payers like you, so you might be wondering, How much does this cost the system? Well, we're cheaper than the alternatives. Some of our patients might go to the emergency room, which can cost thousands, just for a simple cold. Some may stay home and let their problems get worse, but most would try to make an appointment at a clinic that's part of the system called the Federally Qualified Health Centers. This is a nationwide network of safety net clinics that receive twice as much government funding per visit than private doctors like me. Not only they get more money, but by law, there can only be one in each area. That means they have a monopoly on special funding for the poor. And like any monopoly, there's a tendency for cost to go up and quality to go down. I'm not a government entity. I'm not a non-profit. I'm a private practice. I have a capitalist drive to innovate. I have to be fast and friendly. I have to be cost effective and culturally sensitive. I have to be tall, dark, and handsome.
Claro, o Medicaid foi fundado por pagadores de impostos como vocês, então devem estar pensando: "Quanto isso custa ao sistema?" Bom, somos mais baratos que as alternativas. Alguns pacientes talvez precisem ir às emergências, o que pode custar milhares, só para um resfriado. Alguns talvez fiquem em casa e deixem suas condições piorarem, mas a maioria tentaria marcar uma consulta em uma clínica que faz parte do sistema chamado "Federally Qualified Health Centers". É uma rede nacional de clínicas credenciadas que recebem o dobro de fundos do governo por visita do que médicos privados como eu. Não só ganham mais dinheiro, como, por lei, só pode haver uma por área. Isso significa que elas têm o monopólio de fundos especiais para os pobres. E, como qualquer monopólio, há uma tendência dos preços subirem e a qualidade cair. Não sou uma entidade do governo. Não sou uma ONG. Sou uma clínica privada. Tenho a motivação capitalista para inovar. Tenho que ser rápido e amigável. Tenho que ser economicamente viável e culturalmente sensível. Tenho que ser alto, moreno e elegante.
(Laughter)
(Risos)
And if I'm not, I'm going out of business. I can innovate faster than a non-profit because I don't need a meeting to move a stapler.
Se eu não for, ficarei de fora dos negócios. Posso inovar mais rápido que uma ONG porque não preciso uma reunião pra mudar um grampeador de lugar.
(Laughter) (Applause)
(Risos) (Aplausos)
None of our innovations are new or unique. We just put them together in a unique way to help low income folks while making money. And then instead of taking that money home, I put it back into the refugee community as a business expense.
Nenhuma de nossas inovações são novas ou únicas. Só as colocamos juntas de uma maneira única para ajudar as pessoas carentes enquanto lucramos. E, em vez de levar o dinheiro para casa, invisto de volta na comunidade de refugiados como despesa de negócios.
This is Mango House, my version of a medical home. In it, we have programs to feed and clothe the poor, an after school program, English classes, churches, dentist, legal help, mental help, and the Scout groups. These programs are run by tenant organizations and amazing staff, but all receive some amount of funding from profits from my clinic. Some call this social entrepreneurship. I call it social service arbitrage, exploiting inefficiencies in our healthcare system to serve the poor. We're serving 15,000 refugees a year at less cost than where else they would be going. Of course, there's downsides to doing this as a private business rather than as a non-profit or government entity. There's taxes and legal exposures. There's changing Medicaid rates and specialists who don’t take Medicaid, and there's bomb threats. Notice there is no apostrophe. So it's like, "We were going to blow up all you refugees."
Esta é a Mango House, minha versão de uma clínica centrada no paciente. Nela, temos programas para alimentar e vestir pessoas carentes, programas extra-classe, aulas de inglês, igrejas, dentistas, ajuda legal, ajuda psicológica e grupos de escoteiros. Os programas são liderados por uma ótima equipe e organizações independentes, mas todos recebem algum financiamento dos lucros da minha clínica. Alguns chamam a isso de empreendedorismo social. Eu chamo de serviço social arbitrário, explorando as ineficiências do nosso sistema de saúde para atender os pobres. Estamos atendendo 15 mil refugiados ao ano a um custo menor do que outros locais que eles iam. Claro, há desvantagens em fazer isto como uma empresa privada em vez de ser uma ONG ou uma entidade do governo. Há impostos e questões legais. Há mudanças nas taxas do Medicaid e especialistas que não usam Medicaid, e há ameaças de bombas. Repare como eles escreveram. É algo tipo: "Nós íamos explodir todos seus refugiados".
(Laughter) We were going to blow up all you refugees, but then we went to your English class instead.
(Risos) Nós íamos explodir todos os refugiados, mas por fim fomos à sua aula de inglês.
(Laughter) (Applause)
(Risos) (Aplausos)
Now you might be thinking this guy's a bit different - uncommon, a communal narcissist, a unicorn maybe - because if this was so easy, then other doctors would be doing it. Well, based on Medicaid rates, you can do this in most of the country. You can be your own boss, help the poor, and make good money doing it.
Talvez vocês estejam pensando: "Este cara é diferente, incomum, um narcisista comunitário, talvez um unicórnio, porque, se isso fosse tão fácil, outros médicos fariam o mesmo". Baseado nas taxas do Medicaid, você pode fazer isso na maior parte do país. Você pode ser o seu próprio chefe, ajudar os pobres e ganhar dinheiro com isso.
Medical folks, you wrote on your school application essays that you wanted to help those less fortunate, but then you had your idealism beaten out of you in training, your creativity bred out of you. It doesn't have to be that way. You can choose underserved medicine as a lifestyle specialty, or even be a specialist who cuts costs in order to see low-income folks. And for the rest of you who don't work in healthcare, What did you write on your applications? Most of us wanted to save the world, to make difference. Maybe been successful in your career but are now looking for that meaning? How can you get there? I don't just mean giving a few dollars or a few hours, I mean, How can you use your expertise to innovate new ways of serving others? It might be easier than you think. The only way we're going to bridge the underserved medicine gap is by seeing it as a business opportunity. And the only way we can bridge the inequality gap is by recognizing our privileges and using them to help others.
Médicos, quando se candidataram à faculdade, vocês escreveram que queriam ajudar os menos favorecidos, mas depois seu idealismo foi arrancado de vocês em treinamentos, sua criatividade foi tirada de vocês. Não precisa ser assim. Vocês podem escolher a medicina aos desassistidos como uma especialidade, ou ser um especialista que corta custos para receber clientes de baixa renda. E os que não trabalham na área da saúde, o que vocês escreveram? A maioria de nós queria salvar o mundo, fazer a diferença. Talvez ter sucesso na carreira, mas agora procuram um significado? Como conseguir isso? Não digo só doar alguns dólares ou horas, digo como usar sua expertise para criar novas formas de ajudar os outros? Talvez seja mais fácil do que pensa. A única forma de igualar o tratamento médico aos desfavorecidos é vendo-o como oportunidade de negócios. E a única forma de reduzir a desigualdade é reconhecer nossos privilégios e usá-los para ajudar os outros.
(Applause)
(Aplausos)