Colfax Avenue here in Denver, Colorado, was once called the longest, wickedest street in America. So there I was on Colfax Avenue, East Colfax at 2:00 a.m. with thirteen drunk teenage boys. I was scout master of an all refugee Boy Scout troop and had taken a few dozen boys camping. Most of them were asleep, but these thirteen had snuck beer into their tents and were drunk by midnight. So we were taking them home one by one. As I walked the last boy to his apartment, I heard gunshots on the next block. As he turned on his kitchen light, I saw roaches scatter on the counter. And as his dad came out of the bedroom, I noticed four people were asleep on the living room floor. I showed dad a picture I had taken of the bottles we had found and gave him a look that loosely translated as, "I caught your son peeing on the campfire." Dad had beer on his breath too. I knew him because he was one of my patients. I knew the four on the floor because they were my patients. All of my scouts are my patients. That's East Colfax, that's where I’m a family doctor, and that night, I was practicing medicine.
Colfax Avenue, qui a Denver, in Colorado, una volta considerata la strada più lunga e pericolosa d'America. Ero lì, a East Colfax, alle 2 di notte, con 13 adolescenti ubriachi. Ero il capo scout di un gruppo di ragazzi rifugiati, li avevo accompagnati a fare campeggio. La maggior parte di loro dormiva, ma quei 13 avevano nascosto birra nelle loro tende e a mezzanotte erano sbronzi. Li portammo a casa, uno per uno. Mentre accompagnavo l'ultimo ragazzo, sentii degli spari provenienti dall'isolato vicino. Appena il ragazzo accese la luce vidi scarafaggi correre sul tavolo in cucina. Suo padre uscì dalla camera da letto. Notai quattro persone che dormivano sul pavimento del soggiorno. Mostrai all'uomo una foto delle bottiglie che avevamo trovato e gli lanciai uno sguardo che diceva: "Ho beccato tuo figlio a far pipì sul fuoco." Anche lui odorava di birra. Lo conoscevo perché era uno dei miei pazienti. E conoscevo i quattro sul pavimento per lo stesso motivo. Tutti i miei scout sono miei pazienti. Così è a East Colfax, e lì lavoro come medico di famiglia. Quella notte stavo facendo il mio lavoro.
My office is there in the same place. It's a medical desert. There are government clinics and hospitals nearby, but they're not enough to handle the poor who live in the area. By poor I mean those who are on Medicaid, free health insurance from the government. It's not just for the homeless, 20% of this country is on Medicaid. If your neighbors have a family of four and make less than 33,000 a year, then they can get Medicaid, but they can't find a doctor to see them. A study by Merritt Hawkins found that only 20% of the family doctors in Denver take any Medicaid patients, and of those 20%, some have caps, like five Medicaid patients a month. Others make Medicaid patients wait months to be seen but will see you today if you have Blue Cross. This form of classist discrimination is legal and is not just a problem in Denver. Almost half the family doctors in the country refuse to see Medicaid patients. Why? Because Medicaid pays less than private insurance, and because Medicaid patients are seen as more challenging. Some show up late for appointments, some don't speak English, and some have trouble following instructions.
Il mio studio si trova nello stesso posto. È un deserto medico. In zona ci sono ambulatori e ospedali pubblici ma non a sufficienza per occuparsi dei poveri che vivono qui, coloro che usufruiscono della copertura sanitaria pubblica fornita da Medicaid. Non è rivolta solo ai senzatetto, il 20% del Paese usufruisce di Medicaid. I vostri vicini con un reddito annuo inferiore a 33.000 $ possono usufruirne, ma non troveranno un medico che possa visitarli. Uno studio di Merritt Hawkins dice che solo il 20% dei medici di famiglia Denver accetta pazienti Medicaid, e di questi, alcuni ne accettano solo 5 al mese. Altri obbligano i pazienti ad aspettare mesi prima di essere visitati, ma vi controlleranno oggi se avete la Croce Azzurra! Questa forma di discriminazione classista è legale, e non è un problema solo a Denver. Quasi la metà dei medici di famiglia del Paese rifiuta di ricevere pazienti Medicaid. Per quale motivo? Perché Medicaid paga meno delle assicurazioni private e perché i pazienti Medicaid sono considerati più impegnativi. Alcuni arrivano tardi alle visite, altri non parlano Inglese o hanno difficoltà a seguire le istruzioni.
I thought about this while in medical school. If I could design a practice that caters to low-income folks instead of avoiding them, then I would have guaranteed customers and very little competition.
Ci ho riflettuto quando studiavo medicina. Se avessi potuto creare uno studio medico per aiutare le persone a basso reddito, invece di evitarle, avrei avuto clienti assicurati e poca concorrenza.
(Laughter)
(Risate)
After residency, I opened up shop doing underserved medicine, not as a non-profit but as a private practice, a small business seeing only resettled refugees. That was six years ago, and since then, we've served 50,000 refugee medical visits.
Dopo la specializzazione, ho aperto uno studio per curare gli indigenti non come ente no profit ma come studio privato, una piccola azienda che si occupava solo di rifugiati reinsediati. Questo accadeva 6 anni fa e da allora abbiamo offerto visite mediche a 50.000 rifugiati.
(Cheers) (Applause)
(Applausi)
90% of our patients have Medicaid, and most of the rest, we see for free. Most doctors say you can't make money on Medicaid, but we're doing it just fine. How? If this were real capitalism, I wouldn't tell you because you'd become my competition.
Il 90% dei nostri pazienti usufruisce di Medicaid, mentre il resto è curato gratuitamente. Molti medici dicono che con Medicaid non si guadagna, ma noi riusciamo. In che modo? Se si trattasse di vero capitalismo, non ve lo direi, perché non vorrei concorrenza.
(Laughter)
(Risate)
But I call this bleeding-heart capitalism, and we need more people doing this, not less. So here's how. Break down the walls of our medical maze by taking the challenges of Medicaid patients, turning them into opportunities, and pocketing the difference. The nuts and bolts may seem simple, but they add up. For example, we have no appointments. We're walk-in only. Of course, that's how it works at the emergency room, at urgent cares, and at Taco Bell - (Laughter) but not usually at family doctors' offices. Why do we do it? Because Nostra can't call for an appointment. She has a phone, but she doesn't have phone minutes. She can't speak English, and she can't navigate a phone tree. She can't show up on time for an appointment because she doesn't have a car, she takes the bus, and she takes care of three kids plus her disabled father. So we have no appointments. She shows up when she wants but usually waits less than fifteen minutes to be seen. She then spends as much time with us as she needs, sometimes that's 40 minutes, usually it's less than five. She loves this flexibility; it's how she saw doctors in Somalia. And I love it because I don't pay staff to do scheduling, and we have zero no-show rate and a zero late-show rate.
Ma io lo definisco "capitalismo dal cuore tenero" e c'è bisogno di più gente che lo faccia. Vi spiego come. Abbattendo i muri del nostro labirinto medico, affrontando le sfide dei pazienti Medicaid, trasformandole in opportunità e intascando la differenza. Sono le questioni pratiche a fare la differenza. Ad esempio, non fissiamo appuntamenti. Siamo sempre disponibili. Di solito è così che funziona al pronto soccorso nei reparti di emergenza e al fast food Taco Bell (Risate) ma non va così negli studi dei medici di famiglia. Perché lo facciamo? Perché Nostra non può chiamare per fissare un appuntamento. Ha un telefono, ma non ha i minuti di conversazione. Non sa l'Inglese né sa gestire il servizio vocale interattivo. Non è puntuale agli appuntamenti perché non possiede un'auto, viaggia con l'autobus e si prende cura di 3 bambini e del padre disabile. Perciò niente appuntamenti! Lei si presenta quando vuole, ma di solito per essere visitata aspetta meno di 15 minuti. Poi resta da noi tutto il tempo di cui ha bisogno, a volte sono 40 minuti, di solito meno di 5. Apprezza la nostra flessibilità è così che vedeva i medici in Somalia. E io non devo pagare il personale per fissare gli appuntamenti, e la tariffa se non si presentano o per il ritardo è pari a 0.
(Laughter) (Applause)
(Risate) (Applausi)
It makes business sense. Another difference is our office layout. Our exam rooms open right to the waiting room. Our medical providers room their own patients, and our providers stay in one room instead of alternating between rooms. Cutting steps cuts costs and increases customer satisfaction. We also hand out free medicines right from our exam room - over-the-counter ones and some prescription ones too. If Nostra's baby is sick, we put a bottle of children's Tylenol or Amoxicillin right in her hand. She can take that baby straight back home instead of stopping at the pharmacy. I don't know about you, but I get sick just looking at all those choices. Nostra doesn't stand a chance in there. We also text patients. We're open evenings and weekends. We do home visits. We've jumped dead car batteries. With customer satisfaction so high, we've never had to advertise yet are growing at 25% a year. And we've become real good at working with Medicaid since it's pretty much the only insurance company we deal with. Other doctors' offices chase ten insurance companies just to make ends meet. That's just draining. A single-payer system is like monogamy; it just works better.
Ha senso dal punto di vista economico. Riguardo alla struttura dello studio medico, le stanze per le visite danno sulla sala d'attesa. I nostri medici ospitano i propri pazienti e rimangono in una stanza invece di alternarsi tra le varie sale. I tagli riducono i costi e aumentano la soddisfazione dei clienti. Distribuiamo anche medicinali gratuiti direttamente in ambulatorio, sia quelli da banco, sia quelli con prescrizione medica. Se il bambino di Nostra è malato, le diamo del Tylenol per bambini o della Amoxicillina e lei può tornare direttamente a casa senza fermarsi in farmacia. Non so voi, io sto male solo a guardare tutte quelle scelte. Nostra non ha alcuna possibilità lì dentro Inviamo messaggi ai pazienti, lavoriamo la sera e nei fine settimana, visitiamo a domicilio, abbiamo ricaricato batterie di auto. Con grande soddisfazione dei clienti, non abbiamo mai dovuto fare pubblicità, eppure stiamo crescendo del 25% annuo. E siamo diventati molto bravi a lavorare con Medicaid, poiché è l'unica compagnia assicurativa con cui collaboriamo. Altri studi seguono 10 compagnie solo per arrivare a fine mese. Ed è estenuante. Un unico sistema di pagamento è come la monogamia. Funziona meglio.
(Laughter) (Applause)
(Risate) (Applausi)
Of course, Medicaid is funded by tax payers like you, so you might be wondering, How much does this cost the system? Well, we're cheaper than the alternatives. Some of our patients might go to the emergency room, which can cost thousands, just for a simple cold. Some may stay home and let their problems get worse, but most would try to make an appointment at a clinic that's part of the system called the Federally Qualified Health Centers. This is a nationwide network of safety net clinics that receive twice as much government funding per visit than private doctors like me. Not only they get more money, but by law, there can only be one in each area. That means they have a monopoly on special funding for the poor. And like any monopoly, there's a tendency for cost to go up and quality to go down. I'm not a government entity. I'm not a non-profit. I'm a private practice. I have a capitalist drive to innovate. I have to be fast and friendly. I have to be cost effective and culturally sensitive. I have to be tall, dark, and handsome.
Naturalmente, Medicaid è finanziata da contribuenti come voi, quindi vi starete chiedendo quanto costa al sistema. Beh, siamo più economici rispetto alle alternative. I nostri pazienti potrebbero andare al pronto soccorso, dove un semplice raffreddore può costare migliaia di dollari o rimanere a casa e lasciare che i loro problemi peggiorino. La maggior parte di loro cercherebbe di fissare un appuntamento in una clinica che rientra nel sistema dei Centri Sanitari Federali Qualificati, una serie di cliniche che, per ogni visita, riceve il doppio dei fondi governativi rispetto ai medici privati come me. Non solo guadagnano di più, ma la legge permette che ce ne sia solo una per ogni zona: hanno il monopolio sui finanziamenti destinati agli indigenti. E come in ogni monopolio, i costi tendono ad aumentare e la qualità diminuisce. Io non sono un'entità governativa, né un'organizzazione no profit. Sono uno studio privato. Ho una spinta capitalista verso l'innovazione. Devo essere veloce e gentile, economicamente conveniente e sensibile verso le altre culture, devo essere alto, misterioso e bello!
(Laughter)
(Risate)
And if I'm not, I'm going out of business. I can innovate faster than a non-profit because I don't need a meeting to move a stapler.
Se non lo fossi, la mia attività cesserebbe. So innovare rispetto a un ente no profit e non mi serve una riunione per spostare una spillatrice.
(Laughter) (Applause)
None of our innovations are new or unique. We just put them together in a unique way to help low income folks while making money. And then instead of taking that money home, I put it back into the refugee community as a business expense.
Le nostre innovazioni non sono uniche o diverse. Semplicemente, le associamo in modo originale per aiutare i poveri e trarne profitto. E invece di intascare i soldi, li utilizzo nella comunità di rifugiati per pagare le spese aziendali.
This is Mango House, my version of a medical home. In it, we have programs to feed and clothe the poor, an after school program, English classes, churches, dentist, legal help, mental help, and the Scout groups. These programs are run by tenant organizations and amazing staff, but all receive some amount of funding from profits from my clinic. Some call this social entrepreneurship. I call it social service arbitrage, exploiting inefficiencies in our healthcare system to serve the poor. We're serving 15,000 refugees a year at less cost than where else they would be going. Of course, there's downsides to doing this as a private business rather than as a non-profit or government entity. There's taxes and legal exposures. There's changing Medicaid rates and specialists who don’t take Medicaid, and there's bomb threats. Notice there is no apostrophe. So it's like, "We were going to blow up all you refugees."
Questa è Mango House, la mia versione di "casa della salute". All'interno si distribuiscono cibo e vestiti per i poveri, vi sono attività di doposcuola, lezioni di Inglese, chiese, dentisti, assistenza legale, aiuti psichiatrici e gruppi di scout, gestite da associazioni di inquilini e da uno staff straordinario che ricevono dei fondi provenienti dai profitti della mia clinica. Per alcuni è "imprenditoria sociale". Io la definisco "assistenza sociale arbitraria", che sfrutta le inefficienze del nostro sistema sanitario per servire i bisognosi. Aiutiamo 15.000 rifugiati all'anno a un costo inferiore rispetto a quello effettivo. Certo, ci sono aspetti negativi nell'essere un'azienda privata e non un ente no profit o governativo. Ci sono tasse e responsabilità legali, variazioni delle tariffe Medicaid, specialisti che rifiutano Medicaid e minacce di bombe. Notate, non c'è alcun apostrofo. Come dire: "Stavamo per far saltare in aria tutti voi profughi".
(Laughter) We were going to blow up all you refugees, but then we went to your English class instead.
(Risate) Stavamo per farvi saltare in aria, e invece abbiamo seguito la vostra lezione di inglese.
(Laughter) (Applause)
(Risate) (Applausi)
Now you might be thinking this guy's a bit different - uncommon, a communal narcissist, a unicorn maybe - because if this was so easy, then other doctors would be doing it. Well, based on Medicaid rates, you can do this in most of the country. You can be your own boss, help the poor, and make good money doing it.
Potreste pensare che io sia diverso: un tipo alternativo, un comune narcisista, forse un unicorno, perché se fosse così facile, anche altri medici lo farebbero. Grazie alle tariffe Medicaid, potreste farlo in quasi tutto il Paese. Si può essere il capo di se stessi, aiutare i poveri e guadagnare.
Medical folks, you wrote on your school application essays that you wanted to help those less fortunate, but then you had your idealism beaten out of you in training, your creativity bred out of you. It doesn't have to be that way. You can choose underserved medicine as a lifestyle specialty, or even be a specialist who cuts costs in order to see low-income folks. And for the rest of you who don't work in healthcare, What did you write on your applications? Most of us wanted to save the world, to make difference. Maybe been successful in your career but are now looking for that meaning? How can you get there? I don't just mean giving a few dollars or a few hours, I mean, How can you use your expertise to innovate new ways of serving others? It might be easier than you think. The only way we're going to bridge the underserved medicine gap is by seeing it as a business opportunity. And the only way we can bridge the inequality gap is by recognizing our privileges and using them to help others.
Voi medici avete scritto sulla domanda di ammissione a Medicina di voler aiutare i meno fortunati, ma poi è prevalso il vostro idealismo, avete dato sfogo alla vostra creatività. Ma non deve essere così, per forza. Nella vita si può scegliere di curare i meno tutelati o di essere uno specialista che taglia i costi per farlo. E il resto di voi non impiegato nel settore sanitario, cosa ha scritto sulla sua domanda? Quasi tutti volevamo salvare il mondo, fare la differenza, avere successo, ma pensate ancora di voler aiutare? Come riuscirci? Non offrendo qualche dollaro o impegnandosi qualche ora. Si tratta di usare l'esperienza per aiutare gli altri in modo innovativo. Sarebbe più facile di quanto pensiate, trasformando in opportunità le cure caritatevoli. L'unico modo per superare il divario di disuguaglianza è quello di riconoscere i nostri privilegi e sfruttarli per aiutare gli altri.
(Applause)
(Applausi)