Colfax Avenue here in Denver, Colorado, was once called the longest, wickedest street in America. So there I was on Colfax Avenue, East Colfax at 2:00 a.m. with thirteen drunk teenage boys. I was scout master of an all refugee Boy Scout troop and had taken a few dozen boys camping. Most of them were asleep, but these thirteen had snuck beer into their tents and were drunk by midnight. So we were taking them home one by one. As I walked the last boy to his apartment, I heard gunshots on the next block. As he turned on his kitchen light, I saw roaches scatter on the counter. And as his dad came out of the bedroom, I noticed four people were asleep on the living room floor. I showed dad a picture I had taken of the bottles we had found and gave him a look that loosely translated as, "I caught your son peeing on the campfire." Dad had beer on his breath too. I knew him because he was one of my patients. I knew the four on the floor because they were my patients. All of my scouts are my patients. That's East Colfax, that's where I’m a family doctor, and that night, I was practicing medicine.
Colfax Avenue, ici à Denver, dans le Colorado, a longtemps été considérée comme la rue la plus longue et malfamée d'Amérique. Je me trouvais donc sur Colfax Avenue à 2 heures du matin avec treize ados alcoolisés. J'étais chef d'un groupe scout composé de réfugiés, j'avais emmené camper plusieurs dizaines d'enfants. Pendant que la plupart dormaient, ces treize ados s'étaient procuré de la bière et étaient saouls dès minuit. On les a donc reconduits chez eux, un à un. Je ramenais le dernier quand j'ai entendu des coups de feu à proximité. Quand il a allumé la cuisine, j'ai constaté la présence de cafards. Quand son père est sorti de la chambre, j'ai pu voir quatre personnes endormies à même le sol dans le salon. J'ai montré au père une photo des bouteilles de bière en lui lançant un regard qui tentait de dire : « Je l'ai pris en train d'uriner sur le feu de camp. » Le père sentait la bière. C'était un de mes patients. Les quatre personnes dormant par terre étaient mes patients. Tous ces scouts sont mes patients. C'est East Colfax, où je suis médecin de famille, et cette nuit-là, je pratiquais la médecine.
My office is there in the same place. It's a medical desert. There are government clinics and hospitals nearby, but they're not enough to handle the poor who live in the area. By poor I mean those who are on Medicaid, free health insurance from the government. It's not just for the homeless, 20% of this country is on Medicaid. If your neighbors have a family of four and make less than 33,000 a year, then they can get Medicaid, but they can't find a doctor to see them. A study by Merritt Hawkins found that only 20% of the family doctors in Denver take any Medicaid patients, and of those 20%, some have caps, like five Medicaid patients a month. Others make Medicaid patients wait months to be seen but will see you today if you have Blue Cross. This form of classist discrimination is legal and is not just a problem in Denver. Almost half the family doctors in the country refuse to see Medicaid patients. Why? Because Medicaid pays less than private insurance, and because Medicaid patients are seen as more challenging. Some show up late for appointments, some don't speak English, and some have trouble following instructions.
C'est là que se trouve mon cabinet. C'est un désert médical. Il y a des hôpitaux publics pas loin, mais ils ne peuvent pas soigner toute la population pauvre du quartier. Je parle des personnes qui disposent de Medicaid, l'assurance santé publique. 20 % des Américains en bénéficient, et pas seulement des sans-abri. Si vos voisins sont une famille de quatre et gagnent moins de 33 000 $ par an, ils bénéficient de Medicaid, mais ils ne peuvent pas trouver de docteur. Une étude de Merrit Hawkins montre que seulement 20 % des généralistes de Denver soignent les patients Medicaid. Parmi ces 20 %, certains ont des quotas, comme cinq patients Medicaid par mois. D'autres peuvent faire attendre les patients Medicaid pendant des mois, mais vous verront le jour même si vous êtes assuré Blue Cross. Cette forme de discrimination de classe est légale et n'est pas spécifique à Denver. Presque la moitié des généralistes du pays refusent de soigner des patients Medicaid. Pourquoi ? Parce que Medicaid paie moins que les assurances privées et parce que les patients Medicaid sont considérés comme plus difficiles. Certains arrivent en retard, ne parlent pas anglais et ont des difficultés à suivre les instructions.
I thought about this while in medical school. If I could design a practice that caters to low-income folks instead of avoiding them, then I would have guaranteed customers and very little competition.
J'y ai réfléchi lorsque j'étais en école de médecine. Si je développais une pratique répondant aux besoins des personnes défavorisées au lieu de les éviter, j'aurais une patientèle garantie et très peu de concurrence.
(Laughter)
(Rires)
After residency, I opened up shop doing underserved medicine, not as a non-profit but as a private practice, a small business seeing only resettled refugees. That was six years ago, and since then, we've served 50,000 refugee medical visits.
Après mon internat, j'ai ouvert un cabinet pour les populations défavorisées. Un cabinet privé, et non une association caritative. Une petite entreprise ne soignant que des réfugiés. C'était il y a six ans, et depuis nous avons dispensé 50 000 visites auprès des réfugiés.
(Cheers) (Applause)
(Applaudissements)
90% of our patients have Medicaid, and most of the rest, we see for free. Most doctors say you can't make money on Medicaid, but we're doing it just fine. How? If this were real capitalism, I wouldn't tell you because you'd become my competition.
90 % de nos patients ont Medicaid, nous voyons les autres gratuitement. Beaucoup diront que Medicaid n'est pas rentable, mais nous nous en sortons bien. Comment ? Si c'était du pur capitalisme, je n'en parlerais pas puisque vous seriez mon concurrent.
(Laughter)
(Rires)
But I call this bleeding-heart capitalism, and we need more people doing this, not less. So here's how. Break down the walls of our medical maze by taking the challenges of Medicaid patients, turning them into opportunities, and pocketing the difference. The nuts and bolts may seem simple, but they add up. For example, we have no appointments. We're walk-in only. Of course, that's how it works at the emergency room, at urgent cares, and at Taco Bell - (Laughter) but not usually at family doctors' offices. Why do we do it? Because Nostra can't call for an appointment. She has a phone, but she doesn't have phone minutes. She can't speak English, and she can't navigate a phone tree. She can't show up on time for an appointment because she doesn't have a car, she takes the bus, and she takes care of three kids plus her disabled father. So we have no appointments. She shows up when she wants but usually waits less than fifteen minutes to be seen. She then spends as much time with us as she needs, sometimes that's 40 minutes, usually it's less than five. She loves this flexibility; it's how she saw doctors in Somalia. And I love it because I don't pay staff to do scheduling, and we have zero no-show rate and a zero late-show rate.
Je l'appelle plutôt le « capitalisme du cœur ». Nous avons besoin de plus de personnes qui le pratiquent, Voici comment : nous abattons les murs de notre labyrinthe médical en acceptant le défi que représentent ces patients, en les transformant en opportunités et en empochant la différence. Cela peut sembler simpliste, mais ça fonctionne. Par exemple, nous n'avons pas de rendez-vous, juste des consultations libres. Nous fonctionnons comme les urgences, les premiers secours... et MacDo. (Rires) Mais pas comme le cabinet d'un généraliste. Pourquoi ? Parce que Nasra ne peut pas appeler pour un rendez-vous. Elle possède un téléphone, mais pas de crédit de communication. Elle ne sait ni parler anglais, ni naviguer sur son téléphone. Elle ne peut pas arriver à l'heure parce qu'elle n'a pas de voiture, elle prend le bus. Et elle s'occupe de trois enfants et de son père handicapé. Alors, pas de rendez-vous. Elle vient quand elle veut, mais elle n'attend pas plus de 15 minutes pour être reçue. Elle passe le temps dont elle a besoin avec nous. Parfois 40 minutes, mais la plupart du temps, moins de cinq. Elle adore cette flexibilité, ça lui rappelle les consultations en Somalie. Et je l'adore parce que je n'ai pas de secrétaire à payer, de rendez-vous manqués ou de retard.
(Laughter) (Applause)
(Rires) (Applaudissements)
It makes business sense. Another difference is our office layout. Our exam rooms open right to the waiting room. Our medical providers room their own patients, and our providers stay in one room instead of alternating between rooms. Cutting steps cuts costs and increases customer satisfaction. We also hand out free medicines right from our exam room - over-the-counter ones and some prescription ones too. If Nostra's baby is sick, we put a bottle of children's Tylenol or Amoxicillin right in her hand. She can take that baby straight back home instead of stopping at the pharmacy. I don't know about you, but I get sick just looking at all those choices. Nostra doesn't stand a chance in there. We also text patients. We're open evenings and weekends. We do home visits. We've jumped dead car batteries. With customer satisfaction so high, we've never had to advertise yet are growing at 25% a year. And we've become real good at working with Medicaid since it's pretty much the only insurance company we deal with. Other doctors' offices chase ten insurance companies just to make ends meet. That's just draining. A single-payer system is like monogamy; it just works better.
C'est rentable. Autre différence : l'aménagement du cabinet. Nos salles d'examen ouvrent sur la salle d'attente. Nos praticiens gèrent leurs propres patients depuis leur salle, sans avoir à se déplacer d'une pièce à l'autre. Limiter les pas limite les coûts et augmente la satisfaction des patients. On remet aussi gratuitement des médicaments lors de la consultation, des médicaments en vente libre ou sur prescription. Si le bébé de Nasra est malade, on lui remet directement un flacon de Tylenol enfant ou d'amoxicilline. Elle peut rentrer prendre soin de son bébé au lieu de passer à la pharmacie. Je tombe malade rien qu'en voyant tous ces choix, pas vous ? Nasra n'a aucune chance dans une telle situation. On envoie des messages aux patients. On est ouvert les soirs et week-ends. On consulte à domicile. On a changé des batteries de voitures. Avec un taux de satisfaction si élevé, on n'a pas besoin de publicité, notre croissance est de 25 % par an. On collabore aussi de mieux en mieux avec Medicaid puisque c'est quasiment notre seul partenaire. Les autres cabinets courent après 10 assurances pour joindre les deux bouts. C'est épuisant. Un système à payeur unique, c'est comme la monogamie : c'est juste plus efficace.
(Laughter) (Applause)
(Rires) (Applaudissements)
Of course, Medicaid is funded by tax payers like you, so you might be wondering, How much does this cost the system? Well, we're cheaper than the alternatives. Some of our patients might go to the emergency room, which can cost thousands, just for a simple cold. Some may stay home and let their problems get worse, but most would try to make an appointment at a clinic that's part of the system called the Federally Qualified Health Centers. This is a nationwide network of safety net clinics that receive twice as much government funding per visit than private doctors like me. Not only they get more money, but by law, there can only be one in each area. That means they have a monopoly on special funding for the poor. And like any monopoly, there's a tendency for cost to go up and quality to go down. I'm not a government entity. I'm not a non-profit. I'm a private practice. I have a capitalist drive to innovate. I have to be fast and friendly. I have to be cost effective and culturally sensitive. I have to be tall, dark, and handsome.
Bien sûr, Medicaid est financé par les contribuables comme vous, vous vous demandez donc certainement combien coûte ce système ? Eh bien, nous sommes les moins chers. Certains de nos patients iront aux urgences, ce qui coûte très cher, même pour un simple rhume. D'autres laisseront leur état s'aggraver. Mais la plupart demanderont un rendez-vous dans une clinique faisant partie des « Cliniques qualifiées par l'État ». Il s'agit d'un réseau national de cliniques qui perçoivent pour chaque visite une aide de l'État deux fois plus importante que celle perçue par un généraliste comme moi. Elles perçoivent davantage, mais en plus, il ne peut n'y en avoir qu'une par secteur. Elles sont donc en situation de monopole pour l'aide apportée aux pauvres. Comme dans tout monopole, les coûts grimpent, et la qualité baisse. Ma structure n'est ni gouvernementale, ni caritative. C'est un cabinet privé. J'ai un besoin capitaliste d'innover. Je dois être rapide et agréable. Je dois être rentable tout en prenant en compte la dimension culturelle. Je dois être grand, ténébreux et mignon.
(Laughter)
(Rires)
And if I'm not, I'm going out of business. I can innovate faster than a non-profit because I don't need a meeting to move a stapler.
Dans le cas contraire, je fais faillite. J'innove plus vite qu'un organisme caritatif : je n'ai pas besoin de réunion pour bouger une agrafeuse.
(Laughter) (Applause)
(Rires) (Applaudissements)
None of our innovations are new or unique. We just put them together in a unique way to help low income folks while making money. And then instead of taking that money home, I put it back into the refugee community as a business expense.
Aucune de nos innovations n'est nouvelle ou unique. Nous les combinons juste de manière unique pour aider les gens à faibles revenus et gagner notre vie. Et au lieu de conserver cet argent, je le réinvestis auprès des réfugiés en tant que frais professionnels.
This is Mango House, my version of a medical home. In it, we have programs to feed and clothe the poor, an after school program, English classes, churches, dentist, legal help, mental help, and the Scout groups. These programs are run by tenant organizations and amazing staff, but all receive some amount of funding from profits from my clinic. Some call this social entrepreneurship. I call it social service arbitrage, exploiting inefficiencies in our healthcare system to serve the poor. We're serving 15,000 refugees a year at less cost than where else they would be going. Of course, there's downsides to doing this as a private business rather than as a non-profit or government entity. There's taxes and legal exposures. There's changing Medicaid rates and specialists who don’t take Medicaid, and there's bomb threats. Notice there is no apostrophe. So it's like, "We were going to blow up all you refugees."
Voici Mango House, ma version d'une maison médicale. Elle fournit une aide alimentaire, une aide vestimentaire, des activités périscolaires, des cours d'anglais, des églises, un dentiste, une assistance juridique, un psy, des groupes de scouts. Tout est géré par les associations hébergées et par une équipe formidable, et ils reçoivent tous un financement issu des revenus de mon cabinet. Certains appellent ça de l'entrepreneuriat social. Je préfère l'appeler de l'arbitrage social. Nous exploitons les inefficacités de notre système en faveur des pauvres. Nous aidons 15 000 réfugiés par an à un coût moindre que celui des autres acteurs du système. Bien sûr, il existe des inconvénients à être un cabinet privé et non un organisme caritatif ou gouvernemental. Il y a les impôts et les risques juridiques. Les tarifs de Medicaid varient et certains spécialistes refusent Medicaid. Et il y a les menaces d'attentats. Remarquez l'absence d'apostrophes, cela donne : « On allait tous vous faire sauter, réfugiés ! »
(Laughter) We were going to blow up all you refugees, but then we went to your English class instead.
(Rires) On allait tous vous faire sauter, mais on est allés à vos cours d'anglais finalement.
(Laughter) (Applause)
(Rires) (Applaudissements)
Now you might be thinking this guy's a bit different - uncommon, a communal narcissist, a unicorn maybe - because if this was so easy, then other doctors would be doing it. Well, based on Medicaid rates, you can do this in most of the country. You can be your own boss, help the poor, and make good money doing it.
Vous pensez peut-être : « Ce type est un peu bizarre. » Peu commun. Un narcissique communautaire ? Une licorne peut-être ? Si c'était si simple, d'autres médecins feraient la même chose. Au vu des tarifs Medicaid, c'est possible dans presque tout le pays. Vous pouvez être votre propre patron, aider les pauvres et gagner votre vie.
Medical folks, you wrote on your school application essays that you wanted to help those less fortunate, but then you had your idealism beaten out of you in training, your creativity bred out of you. It doesn't have to be that way. You can choose underserved medicine as a lifestyle specialty, or even be a specialist who cuts costs in order to see low-income folks. And for the rest of you who don't work in healthcare, What did you write on your applications? Most of us wanted to save the world, to make difference. Maybe been successful in your career but are now looking for that meaning? How can you get there? I don't just mean giving a few dollars or a few hours, I mean, How can you use your expertise to innovate new ways of serving others? It might be easier than you think. The only way we're going to bridge the underserved medicine gap is by seeing it as a business opportunity. And the only way we can bridge the inequality gap is by recognizing our privileges and using them to help others.
Chers confrères, vous vouliez devenir médecin pour aider les plus défavorisés. Votre idéalisme a été mis à mal pendant vos études. Vous avez perdu votre créativité. Ce n'est pas une fatalité. Vous pouvez choisir la médecine des défavorisés comme spécialité. Ou devenir un spécialiste réduisant les coûts pour recevoir les plus modestes. Et pour ceux qui ne sont pas professionnels de santé, que vouliez-vous faire de vos vies ? La plupart d'entre nous ont voulu sauver le monde, changer les choses. Peut-être avez-vous réussi votre carrière et vous lui cherchez maintenant un sens ? Comment y parvenir ? Je ne parle pas de donner quelques heures ou dollars, mais de comment utiliser votre expertise pour inventer de nouvelles façons d'aider. Ça pourrait être étonnamment facile. La seule façon de combler ces déserts médicaux est de les considérer comme une opportunité. La seule façon de résorber les inégalités est de reconnaître nos avantages et de les utiliser pour aider les autres.
(Applause)
(Applaudissements)