Colfax Avenue here in Denver, Colorado, was once called the longest, wickedest street in America. So there I was on Colfax Avenue, East Colfax at 2:00 a.m. with thirteen drunk teenage boys. I was scout master of an all refugee Boy Scout troop and had taken a few dozen boys camping. Most of them were asleep, but these thirteen had snuck beer into their tents and were drunk by midnight. So we were taking them home one by one. As I walked the last boy to his apartment, I heard gunshots on the next block. As he turned on his kitchen light, I saw roaches scatter on the counter. And as his dad came out of the bedroom, I noticed four people were asleep on the living room floor. I showed dad a picture I had taken of the bottles we had found and gave him a look that loosely translated as, "I caught your son peeing on the campfire." Dad had beer on his breath too. I knew him because he was one of my patients. I knew the four on the floor because they were my patients. All of my scouts are my patients. That's East Colfax, that's where I’m a family doctor, and that night, I was practicing medicine.
La avenida Colfax, aquí en Denver, Colorado, se llamó en su día la peor y más larga avenida de EE. UU. Ahí estaba yo, en la avenida Colfax, Colfax este a las 2:00 a.m. con 13 adolescentes borrachos. Yo era maestro scout en un grupo de Boy Scout de refugiados y había llevado a un par de docenas de ellos de camping La mayoría estaban dormidos, pero esos 13 habían colado cerveza en sus tiendas y a media noche estaban borrachos. Así que los llevamos a casa uno a uno. Mientras llevaba al último chico a su casa oí disparos en la otra manzana. Cuando encendió la luz de la cocina vi cucarachas correteando por la encimera. Y mientras su padre salía del dormitorio vi que había cuatro personas durmiendo en el suelo del salón. Enseñé al padre una foto que había sacado de las botellas que encontramos y le lancé una mirada que se podía traducir por "He pillado a su hijo meando en la hoguera". Al padre también le olía el aliento a cerveza. Le conocía porque era uno de mis pacientes. Conocía a los cuatro del suelo porque eran mis pacientes. Todos mis scouts eran mis pacientes. Eso es Colfax este, donde soy médico de familia, y esa noche estaba ejerciendo la medicina.
My office is there in the same place. It's a medical desert. There are government clinics and hospitals nearby, but they're not enough to handle the poor who live in the area. By poor I mean those who are on Medicaid, free health insurance from the government. It's not just for the homeless, 20% of this country is on Medicaid. If your neighbors have a family of four and make less than 33,000 a year, then they can get Medicaid, but they can't find a doctor to see them. A study by Merritt Hawkins found that only 20% of the family doctors in Denver take any Medicaid patients, and of those 20%, some have caps, like five Medicaid patients a month. Others make Medicaid patients wait months to be seen but will see you today if you have Blue Cross. This form of classist discrimination is legal and is not just a problem in Denver. Almost half the family doctors in the country refuse to see Medicaid patients. Why? Because Medicaid pays less than private insurance, and because Medicaid patients are seen as more challenging. Some show up late for appointments, some don't speak English, and some have trouble following instructions.
Mi consulta está ahí en el mismo sitio. Es un desierto médico hay clínicas gubernamentales y hospitales cerca, pero no son suficientes para tratar a los pobres de la zona. Me refiero a los que tienen Medicaid, el seguro médico gratuito del gobierno. No son solo los sin techo, un 20 % de este país tiene Medicaid. Si sus vecinos son una familia de cuatro y ganan menos de USD 33 000 al año pueden acogerse a Medicaid, pero no podrán encontrar un médico que les vea. Un estudio de Merritt Hawkins descubrió que solo el 20 % de los médicos de familia de Denver admiten pacientes de Medicaid y de ese 20 % algunos tienen límites, como 5 pacientes de Medicaid al mes. Otros hacen que los pacientes de Medicaid tengan que esperar meses pero les recibirán en seguida si tienen Blue Cross. Esta forma de discriminación clasista es legal y no es solo un problema en Denver. Casi la mitad de médicos de familia del país se niega a tener pacientes de Medicaid. ¿Por qué? Porque Medicaid paga menos que los seguros privados y porque los pacientes de Medicaid se consideran más difíciles. Algunos llegan tarde a las citas, otros no hablan inglés, y algunos tienen problemas a la hora de seguir instrucciones.
I thought about this while in medical school. If I could design a practice that caters to low-income folks instead of avoiding them, then I would have guaranteed customers and very little competition.
Pensé en esto mientras estaba en la facultad de medicina. Si pudiera diseñar una consulta que beneficiara a la gente de pocos recursos en vez de evitarlos tendría clientes garantizados y muy poca competencia.
(Laughter)
(Risas)
After residency, I opened up shop doing underserved medicine, not as a non-profit but as a private practice, a small business seeing only resettled refugees. That was six years ago, and since then, we've served 50,000 refugee medical visits.
Tras la residencia, abrí un local donde ejercía la medicina marginal, no sin ánimo de lucro sino como una consulta privada, un pequeño negocio en el que solo trataba a refugiados reubicados. Eso fue hace seis años y desde entonces hemos tenido 50 000 visitas médicas de refugiados.
(Cheers) (Applause)
(Ovación) (Aplausos)
90% of our patients have Medicaid, and most of the rest, we see for free. Most doctors say you can't make money on Medicaid, but we're doing it just fine. How? If this were real capitalism, I wouldn't tell you because you'd become my competition.
El 90 % de nuestros pacientes tiene Medicaid y al resto los vemos gratis. Muchos médicos dicen que no se gana dinero con Medicaid pero a nosotros nos va bien. ¿Cómo? Si esto fuera capitalismo real no se lo diría porque entonces serían mi competencia.
(Laughter)
(Risas)
But I call this bleeding-heart capitalism, and we need more people doing this, not less. So here's how. Break down the walls of our medical maze by taking the challenges of Medicaid patients, turning them into opportunities, and pocketing the difference. The nuts and bolts may seem simple, but they add up. For example, we have no appointments. We're walk-in only. Of course, that's how it works at the emergency room, at urgent cares, and at Taco Bell - (Laughter) but not usually at family doctors' offices. Why do we do it? Because Nostra can't call for an appointment. She has a phone, but she doesn't have phone minutes. She can't speak English, and she can't navigate a phone tree. She can't show up on time for an appointment because she doesn't have a car, she takes the bus, and she takes care of three kids plus her disabled father. So we have no appointments. She shows up when she wants but usually waits less than fifteen minutes to be seen. She then spends as much time with us as she needs, sometimes that's 40 minutes, usually it's less than five. She loves this flexibility; it's how she saw doctors in Somalia. And I love it because I don't pay staff to do scheduling, and we have zero no-show rate and a zero late-show rate.
Pero yo lo llamo capitalismo desgarrador y necesitamos que más gente, no menos, lo haga. Así es cómo. Rompan las paredes de nuestro laberinto médico aceptando los retos de los pacientes de Medicaid, convirtiéndolos en oportunidades y embolsándose la diferencia. Los detalles pueden parecer simples pero al final suman. Por ejemplo, no tenemos citas. Solo tenemos pacientes sin cita. Por supuesto así es cómo funciona en urgencias, en tratamientos urgentes, y en Taco Bell... (Risas) pero no es habitual en clínicas de médicos de familia. ¿Por qué lo hacemos? Porque Nostra no puede llamar para pedir cita. Tiene teléfono pero no le quedan minutos. No habla inglés y no puede navegar un árbol telefónico. No puede llegar a tiempo a una cita porque no tiene auto, ella usa el autobús y cuida de tres hijos y de un padre discapacitado. Así que no tenemos citas. Ella aparece cuando quiere y normalmente espera menos de 15 minutos para ser atendida. Luego pasa tanto tiempo con nosotros como necesite, a veces son 40 minutos pero normalmente son menos de 5. A ella le encanta esa flexibilidad; es como iba al médico en Somalia. Y a mi me encanta porque no pago al personal para hacer turnos y tenemos tasas de ausencias y de tardanzas de cero.
(Laughter) (Applause)
(Risas) (Aplausos)
It makes business sense. Another difference is our office layout. Our exam rooms open right to the waiting room. Our medical providers room their own patients, and our providers stay in one room instead of alternating between rooms. Cutting steps cuts costs and increases customer satisfaction. We also hand out free medicines right from our exam room - over-the-counter ones and some prescription ones too. If Nostra's baby is sick, we put a bottle of children's Tylenol or Amoxicillin right in her hand. She can take that baby straight back home instead of stopping at the pharmacy. I don't know about you, but I get sick just looking at all those choices. Nostra doesn't stand a chance in there. We also text patients. We're open evenings and weekends. We do home visits. We've jumped dead car batteries. With customer satisfaction so high, we've never had to advertise yet are growing at 25% a year. And we've become real good at working with Medicaid since it's pretty much the only insurance company we deal with. Other doctors' offices chase ten insurance companies just to make ends meet. That's just draining. A single-payer system is like monogamy; it just works better.
Tiene sentido comercial. Otra diferencia es la distribución de la consulta. Nuestras salas de examen dan justo a la sala de espera. Nuestros proveedores médicos acogen a sus propios pacientes y nuestros proveedores se quedan en una sala en vez de alternar varias. Acortar pasos reduce los costes y aumenta la satisfacción del cliente. También damos medicinas gratis en el propia sala de examen, medicinas sin receta y algunas que sí la necesitan. Si el bebé de Nostra está enfermo le damos en mano un bote de Tylenol infantil o de Amoxicilina. Así puede llevarse al bebé directamente a casa en vez de parar en la farmacia. No sé Uds., pero me pongo enfermo si pienso en todas esas opciones. Nostra no tiene una oportunidad ahí. También les escribimos mensajes. Abrimos por las noches y los fines de semana. Vamos a los domicilios. Hemos hecho puentes en baterías de autos. La satisfacción del cliente es tan alta que nunca hemos necesitado anunciarnos y crecemos un 25 % al año. Y somos muy buenos trabajando con Medicaid ya que basicamente es la única compañía de seguros con la que lidiamos. Otras consultas médicas andan detrás de 10 aseguradoras para llegar a fin de mes. Eso es agotador. Un sistema con un solo pagador es como la monogamia, funciona mejor.
(Laughter) (Applause)
(Risas) (Aplausos)
Of course, Medicaid is funded by tax payers like you, so you might be wondering, How much does this cost the system? Well, we're cheaper than the alternatives. Some of our patients might go to the emergency room, which can cost thousands, just for a simple cold. Some may stay home and let their problems get worse, but most would try to make an appointment at a clinic that's part of the system called the Federally Qualified Health Centers. This is a nationwide network of safety net clinics that receive twice as much government funding per visit than private doctors like me. Not only they get more money, but by law, there can only be one in each area. That means they have a monopoly on special funding for the poor. And like any monopoly, there's a tendency for cost to go up and quality to go down. I'm not a government entity. I'm not a non-profit. I'm a private practice. I have a capitalist drive to innovate. I have to be fast and friendly. I have to be cost effective and culturally sensitive. I have to be tall, dark, and handsome.
Medicaid está financiado por la gente que, como Uds., paga impuestos, así que probablemente se pregunten: ¿cuánto le cuesta esto al sistema? Somos más baratos que las alternativas. Puede que algunos de nuestros pacientes acudan a urgencias, donde un simple resfriado puede costar miles de dólares. Puede que algunos se queden en casa y que sus problemas empeoren, pero la mayoría intentaría pedir una cita en una consulta que forme parte del sistema federal de Centros de salud cualificados. Esto es una red nacional de clínicas seguras que recibe dos veces más fondos de gobierno por visita que los médicos privados como yo. No solo obtienen más dinero, sino que por ley solo puede haber uno en cada zona. Eso significa que tienen el monopolio de los fondos especiales para los pobres. Y como cualquier monopolio, tienen tendencia a subir el coste y a bajar la calidad. No soy una entida gubernamental. No soy sin ánimo de lucro. Soy una clínica privada. Yo tengo el impulso capitalista de innovar. Tengo que ser rápido y amigable. Tengo que ser rentable y culturalmente sensible. Tengo que ser alto, moreno y guapo.
(Laughter)
(Risas)
And if I'm not, I'm going out of business. I can innovate faster than a non-profit because I don't need a meeting to move a stapler.
Y si no, me quedo sin negocio. Puedo innovar más rápido que alguien sin ánimo de lucro porque no necesito una reunión para mover una grapadora.
(Laughter) (Applause)
(Risas) (Aplausos)
None of our innovations are new or unique. We just put them together in a unique way to help low income folks while making money. And then instead of taking that money home, I put it back into the refugee community as a business expense.
Nuestras innovaciones no son ni nuevas ni únicas. Simplemente las planteamos de manera única para ayudar a gente de pocos recursos mientras ganamos dinero. Y luego en vez de llevar ese dinero a casa lo devuelvo a la comunidad de refugiados como gasto de empresa.
This is Mango House, my version of a medical home. In it, we have programs to feed and clothe the poor, an after school program, English classes, churches, dentist, legal help, mental help, and the Scout groups. These programs are run by tenant organizations and amazing staff, but all receive some amount of funding from profits from my clinic. Some call this social entrepreneurship. I call it social service arbitrage, exploiting inefficiencies in our healthcare system to serve the poor. We're serving 15,000 refugees a year at less cost than where else they would be going. Of course, there's downsides to doing this as a private business rather than as a non-profit or government entity. There's taxes and legal exposures. There's changing Medicaid rates and specialists who don’t take Medicaid, and there's bomb threats. Notice there is no apostrophe. So it's like, "We were going to blow up all you refugees."
Esto es Mango House, mi versión de un hogar médico. En él tenemos programas para alimentar y vestir a los pobres, un programa extraescolar, clases de inglés, iglesias, dentistas, ayuda legal, ayuda mental y el grupo de Scouts. Estos programas los dirigen organizaciones arrendatarias y por un personal increíble, pero todos reciben una pequeña cantidad de fondos de los beneficios de mi clínica. Algunos lo llaman espíritu emprendedor social. Yo lo llamo arbitraje de servicios sociales, explotar las ineficacias de nuestro sistema de salud para ayudar a los pobres. Ayudamos a 15 000 refugiados cada año, con menos coste que en cualquier otro sitio que fueran. Obviamente hacer esto como negocio privado tiene más desventajas que si fueramos sin ánimo de lucro o una entidad del gobierno. Hay impuestos y riesgos legales. Hay tasas cambiantes de Medicaid y especialistas que no aceptan Medicaid y hay amenazas de bombas. Fíjense que no hay apóstofre. Así que es tipo "Íbamos a volar por los aires a todos sus refugiados".
(Laughter) We were going to blow up all you refugees, but then we went to your English class instead.
(Risas) Íbamos a volar por los aires a todos sus refugiados pero en su lugar fuimos a sus clases de inglés.
(Laughter) (Applause)
(Risas) (Aplausos)
Now you might be thinking this guy's a bit different - uncommon, a communal narcissist, a unicorn maybe - because if this was so easy, then other doctors would be doing it. Well, based on Medicaid rates, you can do this in most of the country. You can be your own boss, help the poor, and make good money doing it.
Puede que piensen: este chico es un poco distinto, fuera de lo común, un narcisista comunitario, puede que un unicornio... porque si esto fuera tan fácil otros médicos lo harían. Basándonos en las tasas de Medicaid se puede hacer en casi todo el país. Pueden ser sus propios jefes, ayudar a los pobres y encima sacar beneficio.
Medical folks, you wrote on your school application essays that you wanted to help those less fortunate, but then you had your idealism beaten out of you in training, your creativity bred out of you. It doesn't have to be that way. You can choose underserved medicine as a lifestyle specialty, or even be a specialist who cuts costs in order to see low-income folks. And for the rest of you who don't work in healthcare, What did you write on your applications? Most of us wanted to save the world, to make difference. Maybe been successful in your career but are now looking for that meaning? How can you get there? I don't just mean giving a few dollars or a few hours, I mean, How can you use your expertise to innovate new ways of serving others? It might be easier than you think. The only way we're going to bridge the underserved medicine gap is by seeing it as a business opportunity. And the only way we can bridge the inequality gap is by recognizing our privileges and using them to help others.
Amigos médicos, Uds. escribieron en sus cartas de entrada a la facultad que querían ayudar a los menos afortunados, pero luego les machacaron su idealismo en las prácticas, les despojaron de creatividad. No tiene por qué ser así. Pueden elegir la medicina marginal como especialidad de vida, o ser un especialista que reduce costes para tratar a gente con menos recursos. El resto de Uds. que no trabaja en el sistema sanitario, ¿qué escribieron en sus solicitudes? La mayoría de nosotros queríamos arreglar el mundo, marcar la diferencia. ¿Quizás han tenido éxito en sus carreras pero ahora buscan esa diferencia? ¿Cómo pueden alcanzarla? No me refiero a dar un par de dólares o un par de horas, ¿cómo pueden usar su experiencia para idear nuevas formas de ayudar a los demás? Puede que sea más fácil de lo que piensan. La única forma de salvar la situación de la medicina marginal es viéndola como una oportunidad de negocio. Y la única forma de salvar la situación de la desigualdad es reconociendo nuestros privilegios y usándolos para ayudar a otros.
(Applause)
(Aplausos)