Co kdybych vám řekl, že je tu nová technologie, která, když se dá do rukou doktorů a sester, zlepší výsledky u dětí a dospělých pacientů každého věku; snižuje bolest a utrpení, zkracuje čas na operačních sálech, zkracuje dobu anestézie, má nejlepší poměr mezi dávkou a odezvou, takže čím více to děláte, tím více prospívá pacientům? Tohle je síla: nemá to vedlejší účinky a je to dostupné, kdekoli se péče poskytuje. Mohu říci, jako doktor JIP Bostonské Dětské Nemocnice, že to pro mne mění hru. Tou technologií je realistický nácvik. Tento realistický nácvik se dělá pomocí lékařských simulací.
What if I told you there was a new technology that, when placed in the hands of doctors and nurses, improved outcomes for children and adults, patients of all ages; reduced pain and suffering, reduced time in the operating rooms, reduced anesthetic times, had the ultimate dose-response curve that the more you did it, the better it benefitted patients? Here's a kicker: it has no side effects, and it's available no matter where care is delivered. I can tell you as an ICU doctor at Boston Children's Hospital, this would be a game changer for me. That technology is lifelike rehearsal. This lifelike rehearsal is being delivered through medical simulation.
Napadlo mne začít s případem, abych skutečně popsal výzvu před námi, a proč tato technologie, nejen že zdravotní péči zlepší, ale je pro zdravotní péči zlomová. Tady je novorozená holčička. "Nultý den života," tomu říkáme, první den života, zrovna narozená do života. A jakmile se narodila, rychle jsme si všimli, že se zhoršuje. Její srdeční frekvence stoupá, její tlak klesá, dýchá velmi, velmi rychle. A důvod je vidět na tomto rentgenu hrudníku.
I thought I would start with a case, just to really describe the challenge ahead, and why this technology is not just going to improve health care but why it's critical to health care. This is a child that's born, young girl. "Day of life zero," we call it, the first day of life, just born into the world. And just as she's being born, we notice very quickly that she is deteriorating. Her heart rate is going up, her blood pressure is going down, she's breathing very, very fast. And the reason for this is displayed in this chest X-ray.
Říkáme tomu babygram, celkový rentgen dětského těla, tělíčka dítěte. Když se podíváte na horní část, tam by mělo být srdce a plíce. Na spodní části je břicho a tam by měla být střeva. A pak je tam průsvitná část, která jde vzhůru až na pravou stranu toho dětského hrudníčku. A to jsou střeva -- na špatném místě. Důsledkem je tlak na plíce a to činí dýchání velmi obtížným.
That's called a babygram, a full X-ray of a child's body, a little infant's body. As you look on the top side of this, that's where the heart and lungs are supposed to be. As you look at the bottom end, that's where the abdomen is, and that's where the intestines are supposed to be. And you can see how there's sort of that translucent area that made its way up into the right side of this child's chest. And those are the intestines -- in the wrong place. As a result, they're pushing on the lungs and making it very difficult for this poor baby to breathe.
Řešením problému je okamžitá operace a vrácení střev zpět do břicha, nechat plíce expandovat a dovolit dítěti opět dýchat. Ale než může jít na operační sál, musí se bleskově dostat na JIP, kde pracuji. Pracuji s chirurgickým týmem. Stoupneme si okolo ní a dáme ji na mimotělní oběh. Uspíme ji, uděláme malý řez na krku, zvedeme katétry do hlavních cév na krku -- ty cévy jsou velikosti pera, špičky pera -- pak odvádíme krev z těla, jde přístrojem, kde se okysličí a pak zpět do těla. Zachráníme její život, dostaneme ji bezpečně na sál.
The fix for this problem is to take this child immediately to the operating room, bring those intestines back into the abdomen, let the lungs expand and allow this child to breathe again. But before she can go to the operating room, she must get whisked away to the ICU, where I work. I work with surgical teams. We gather around her, and we place this child on heart-lung bypass. We put her to sleep, we make a tiny little incision in the neck, we place catheters into the major vessels of the neck -- and I can tell you that these vessels are about the size of a pen, the tip of a pen -- and then we have blood drawn from the body, we bring it through a machine, it gets oxygenated, and it goes back into the body. We save her life, and get her safely to the operating room.
Je tu problém: tyto poruchy -- tohle je vrozená brániční kýla -- otvor v bránici, kterým střeva vyklouzla -- tyto poruchy jsou vzácné. Dokonce i pro nejlepší ruce na světě je stále výzvou dostat se k množství -- k přirozenému množství těchto pacientů -- aby odbornost byla 100%. Prostě se tak často neobjevují. Jak udělat ze vzácného běžné?
Here's the problem: these disorders -- what is known is congenital diaphragmatic hernia -- this hole in the diaphragm that has allowed these intestines to sneak up -- these disorders are rare. Even in the best hands in the world, there is still a challenge to get the volume -- the natural volume of these patients -- in order to get our expertise curve at 100 percent. They just don't present that often. So how do you make the rare common?
Zde je další problém: v systému zdravotní péče, v kterém učím přes 20 let, nyní existuje takzvaný učňovský model. Je tu po staletí. Je založený na myšlence, že vidíte operaci možná jednou, možná víckrát, pak jdete operovat a nakonec tu operaci učíte další generaci. A tento model zahrnuje -- nemusím vám to vysvětlovat -- že se učíme na pacientech, kterým poskytujeme péči. To je problém. Myslím, že je tu lepší způsob. Medicína je možná poslední odvětví, kde je hodně v sázce a při tom nenacvičuje před zápasem. Chci vám popsat lepší přístup pomocí lékařských simulací.
Here's the other problem: in the health care system that I trained for over 20 years, what currently exists, the model of training is called the apprenticeship model. It's been around for centuries. It's based on this idea that you see a surgery maybe once, maybe several times, you then go do that surgery, and then ultimately you teach that surgery to the next generation. And implicit in this model -- I don't need to tell you this -- is that we practice on the very patients that we are delivering care to. That's a problem. I think there's a better approach. Medicine may very well be the last high-stakes industry that does not practice prior to game time. I want to describe to you a better approach through medical simulation.
První, co jsme udělali, bylo, že jsme se vydali za obory, kde je hodně v sázce, které používají tento typ metodologie po desetiletí. Toto je atomová elektrárna. V atomové elektrárně pravidelně zkouší scénaře, aby nacvičili to, v co doufají, že se nikdy nestane. A toto všichni dobře známe, letecký průmysl -- všichni nasedáme do letadel s klidným vědomím, že piloti a posádka cvičili na simulátorech, jako tyto, trénovali situace, ve které doufáme, se nikdy nestanou, ale víme, že když nastanou, budou připravení na nejhorší. Letecký průmysl šel až tak daleko, že vytváří celé trupy letadel simulující prostředí, kvůli důležitosti sehrání týmu. Toto je simulátor nácviku evakuace. Takže znovu, pokud by se někdy staly, tyto velmi vzácné případy, jsou připravení jednat, než dopadne desetník.
Well, the first thing we did is we went to other high-stakes industries that had been using this type of methodology for decades. This is nuclear power. Nuclear power runs scenarios on a regular basis in order to practice what they hope will never occur. And as we're all very familiar, the airline industry -- we all get on planes now, comforted by the idea that pilots and crews have trained on simulators much like these, training on scenarios that we hope will never occur, but we know if they did, they would be prepared for the worst. In fact, the airline industry has gone as far as to create fuselages of simulation environments, because of the importance of the team coming together. This is an evacuation drill simulator. So again, if that ever were to happen, these rare, rare events, they're ready to act on the drop of a dime.
Podle mne je nejpřesvědčivější, v jistých ohledech, sportovní průmysl -- tam je jistě hodně v sázce. Zamyslete se nad tréninkem baseballových hráčů. Myslím, že je to krásný případ postupného tréninku. První, co dělají, že vyrazí na jarní trénink. Jedou na jarní soustředění, možná mají pro baseball simulátor. Nejsou na skutečném hřišti, ale na simulovaném a hrají dřív, než nastane sezóna. Pak se dostanou na hřiště během sezóny. A co dělají, jako první, než začnou hrát? Jdou do odpalovací klece a odpalují celé hodiny. Hází jim různé typy nadhozů. Zasahují míček po míčku, až vytrénují svaly a připraví je na samotnou hru. A tohle je nejúžasnější část a všichni, co sledují jakýkoliv sport, uvidí, že se to děje. Odpalovač je v odpalovací kleci, nadhazovač je připraven nadhodit. Těsně než je nadhoz hozen, co odpalovač dělá? Odpalovač vyjde z klece a cvičí švih. Jinak by to neudělal.
I guess the most compelling for me in some ways is the sports industry -- arguably high stakes. You think about a baseball team: baseball players practice. I think it's a beautiful example of progressive training. The first thing they do is go out to spring training. They go to a spring training camp, perhaps a simulator in baseball. They're not on the real field, but they're on a simulated field, and they're playing in the pregame season. Then they make their way to the field during the season games, and what's the first thing they do before they start the game? They go into the batting cage and do batting practice for hours, having different types of pitches being thrown at them, hitting ball after ball as they limber their muscles, getting ready for the game itself. And here's the most phenomenal part of this, and for all of you who watch any sport event, you will see this phenomenon happen. The batter gets into the batter's box, the pitcher gets ready to pitch. Right before the pitch is thrown, what does that batter do? The batter steps out of the box and takes a practice swing. He wouldn't do it any other way.
Chci mluvit o tom, jak budujeme cvičné švihy v medicíně. Stavíme odpalovací klece pro pacienty, o které se staráme v Bostonské Dětské. Chci využít případ, co jsme nedávno měli. Případ 4leté, které se progresivně zvětšovala hlava a následkem toho, došlo k zástavě neurologického vývoje. Důvod problému je tady -- nazývá se to hydrocefalus.
I want to talk to you about how we're building practice swings like this in medicine. We are building batting cages for the patients that we care about at Boston Children's. I want to use this case that we recently built. It's the case of a four-year-old who had a progressively enlarging head, and as a result, had loss of developmental milestones, neurologic milestones, and the reason for this problem is here -- it's called hydrocephalus.
Jen rychlý náčrt neurochirurgie. Tady je mozek a tady vidíte lebku, která ho obklopuje. Prostor mezi mozkem a lebkou je vyplněn mozkomíšním mokem, který funguje jako tlumič nárazů. Ve vašich hlavách vám právě mozkomíšní mok koupe mozky a obklopuje je. Vytváří se na jednom místě a protéká skrz a pak se obměňuje. A tento krásný tok u nás probíhá podle schématu. Ale, naneštěstí, u některých dětí je tento tok blokován, trochu jako dopravní zácpou. A tím se tekutina kumuluje a mozek je utlačován. Má růstové potíže. Tím se dítě neurologicky opožďuje. U dětí jde o vážnou chorobu.
So, a quick study in neurosurgery. There's the brain, and you can see the cranium surrounding the brain. What surrounds the brain, between the brain and cranium, is something called cerebrospinal fluid or fluid, which acts as a shock absorber. In your heads right now, there is cerebrospinal fluid just bathing your brains and making its way around. It's produced in one area and flows through, and then is re-exchanged. And this beautiful flow pattern occurs for all of us. But unfortunately in some children, there's a blockage of this flow pattern, much like a traffic jam. As a result, the fluid accumulates, and the brain is pushed aside. It has difficulty growing. As a result, the child loses neurologic milestones. This is a devastating disease in children.
Léčí se to operací. Běžný postup je odstranit kousek krania, kousek lebky, odsát mok, zavést drén a eventuálně ho svést do těla. Velká operace. Ale skvělou zprávou je, že pokroky v neurochirurgii nám umožnily vyvinout minimálně invazivní postup u této operace. Skrze malou dirku se vstrčí kamera. Vede se hluboko do struktury mozku a udělá malou dírku skrze membránu, která moku dovolí odtékat, jako do výlevky. A rázem je mozek bez útlaku, může se znovu roztáhnout a my vyléčíme dítě jedinnou incizí.
The cure for this is surgery. The traditional surgery is to take a bit of the cranium off, a bit of the skull, drain this fluid out, stick a drain in place, and then eventually bring this drain internal to the body. Big operation. But some great news is that advances in neurosurgical care have allowed us to develop minimally invasive approaches to this surgery. Through a small pinhole, a camera can be inserted, led into the deep brain structure, and cause a little hole in a membrane that allows all that fluid to drain, much like it would in a sink. All of a sudden, the brain is no longer under pressure, can re-expand and we cure the child through a single-hole incision.
Ale je tu problém: hydrocefalus je relativně vzácný. Nemáme dobré cvičební metody, jak být opravdu dobrým v zavádění sondy na správné místo. Ale chirurgové jsou v tomto docela kreativní, dokonce i naši. A přišli na různé tréninkové modely. Zde je stávající model.
But here's the problem: hydrocephalus is relatively rare. And there are no good training methods to get really good at getting this scope to the right place. But surgeons have been quite creative about this, even our own. And they've come up with training models. Here's the current training model.
(smích)
(Laughter)
Nežertuji. Skutečná červená paprika, né ta hollywoodská; je skutečná. Chirurgové zavádí sondu do papriky a dělají "semínkoektomii"
I kid you not. This is a red pepper, not made in Hollywood; it's real red pepper. And what surgeons do is they stick a scope into the pepper, and they do what is called a "seedectomy."
(smích)
(Laughter)
Používají sondu k odebrání semínek pomocí malé pinzety. To je způsob, jak si nacvičit základní postupy nutné k operaci. Pak hned směřují k učňovskému modelu, hodně operací viděli, když u nich byli pak je dělají a pak vyučují -- čekají na příchod těchto pacientů. Můžeme to dělat mnohem lépe.
They use this scope to remove seeds using a little tweezer. And that is a way to get under their belts the rudimentary components of doing this surgery. Then they head right into the apprenticeship model, seeing many of them as they present themselves, then doing it, and then teaching it -- waiting for these patients to arrive. We can do a lot better.
Vyrábíme napodobeniny dětí, aby chirurgové a chirurgické týmy mohli nacvičovat, co nejvíce možnými způsoby. Ukážu vám to. Tohle je můj tým v Divizi SIM Engineering našeho simulačního programu. Je to úžasný tým jedinců. Jsou to strojní inženýři; tady vidíte ilustrátory. Vezmou základní data z CT skenů a MRI, převedou je do digitální podoby, animují je, pospojují do vlastních částí dítěte, s povrchovými skeny dítěte, které se odlijí podle potřeby, podle druhu operace a pak tato digitální data odešlou na nejmodernější 3D tiskárnu, která vytiskne části, přesně na mikrony, jak bude vypadat anatomie dítěte. Tady vidíte, jak se tiskne lebka dítěte v čase před provedením operace.
We are manufacturing reproductions of children in order for surgeons and surgical teams to rehearse in the most relevant possible ways. Let me show you this. Here's my team in what's called the SIM Engineering Division of the Simulator Program. This is an amazing team of individuals. They are mechanical engineers; you're seeing here, illustrators. They take primary data from CT scans and MRIs, translate it into digital information, animate it, put it together into the components of the child itself, surface-scan elements of the child that have been casted as needed, depending on the surgery itself, and then take this digital data and be able to output it on state-of-the-art, three-dimensional printing devices that allow us to print the components exactly to the micron detail of what the child's anatomy will look like. You can see here, the skull of this child being printed in the hours before we performed this surgery.
Ale nemohli bychom to dělat, bez našich drahých přátel ze západního pobřeží z Hollywoodu v Kalifornii. Jsou to neuvěřitelně talentovaní lidé ve znovuvytváření skutečnosti. Pro nás to nebyl dlouhý skok. Čím více jsme se do toho dostávali, tím více nám bylo jasnější, že děláme kinematografii. Děláme filmařinu. Jenom herci nejsou herci. Jsou to skuteční doktoři a sestry. Zde fotky našich drahých přátel z Fractured FX z Hollywoodu v Kalifornii, vítězů ceny Emmy za speciální efekty. Justin Raleigh a jeho skupina -- tohle není náš pacient --
But we could not do this work without our dear friends on the West Coast in Hollywood, California. These are individuals that are incredibly talented at being able to recreate reality. It was not a long leap for us. The more we got into this field, the more it became clear to us that we are doing cinematography. We're doing filmmaking, it's just that the actors are not actors. They're real doctors and nurses. So these are some photos of our dear friends at Fractured FX in Hollywood California, an Emmy-Award-winning special effects firm. This is Justin Raleigh and his group -- this is not one of our patients --
(smích)
(Laughter)
ale dokonalá práce, kterou tito lidé dělají. Spoluprcujeme teď spolu a propojujeme zkušenosti zveme jejich skupinu k nám do Bostonské Dětské Nemocnice vysíláme naší skupinu k nim do Hollywoodu do Kalifornie a předáváme si zkušenosti, abychom zlepšovali takové typy simulátorů.
but kind of the exquisite work that these individuals do. We have now collaborated and fused our experience, bringing their group to Boston Children's Hospital, sending our group out to Hollywood, California and exchanging around this to be able to develop these type of simulators.
Chci vám ukázat vytvoření dítěte. Všimněte si, že je vytvořený každý vlas na hlavě dítěte. Ve skutečnosti je tohle také vytvořené dítě -- a omlouvám se za případné nevolnosti, ale to je vytvořené a napodobené dítě, které budou operovat. Zde je ta membrána, o které jsme mluvili uvnitř mozku dítěte. Co tu uvidíte, je na jedné straně skutečný pacient a na druhé simulátor. Jak jsem zmínil, sonda s kamerou se musí dostat dolů a vidíte to tady. Musí udělat malou dírku v membráně a umožní moku odtéci. Nebudu tu dělat kvíz, která strana je která, ale vpravo je simulátor.
What I'm about to show you is a reproduction of this child. You'll notice here that every hair on the child's head is reproduced. And in fact, this is also that reproduced child -- and I apologize for any queasy stomachs, but that is a reproduction and simulation of the child they're about to operate on. Here's that membrane we had talked about, the inside of this child's brain. What you're going to be seeing here is, on one side, the actual patient, and on the other side, the simulator. As I mentioned, a scope, a little camera, needs to make its way down, and you're seeing that here. It needs to make a small hole in this membrane and allow this fluid to seep out. I won't do a quiz show to see who thinks which side is which, but on the right is the simulator.
Teď mohou mít chirurgové příležitost k nácviku těchto operací tolikrát, kolikrát chtějí do sytosti, dokud si nejsou jistí. A teprve potom vzít dítě na operační sál. Ale tady se nezastavíme. Víme, že klíčové není jen samotné zvládnutí dovednosti, ale propojení dovednosti s týmem, který poskytuje péči.
So surgeons can now produce training opportunities, do these surgeries as many times as they want, to their heart's content, until they feel comfortable. And then, and only then, bring the child into the operating room. But we don't stop here. We know that a key step to this is not just the skill itself, but combining that skill with a team who's going to deliver that care.
Teď se podíváme na Formuli jedna. Zde je příklad: technik nazouvá pneumatiku a dělá to znovu a znovu na tomto autě. Velmi rychle se to prolne se zkušenostmi z nacvičování týmu nyní, jako celý tým organizovaně vyměňuje pneumatiky a vrací auto zpátky na dráhu. Udělali jsme ten krok ve zdravotní péči. Nyní uvidíte simulovanou operaci. Měli jsme simulátor, který jsem popisoval, vzali jsme ho na operační sál v Bostonské Dětské Nemocnici a tito jedinci -- tyto místní týmy, operační týmy -- operovali před vlastní operací. Operovali dvakrát; řezali jednou. Ukáži vám to.
Now we turn to Formula One. And here is an example of a technician putting on a tire and doing that time and time again on this car. But that is very quickly going to be incorporated within team-training experiences, now as a full team orchestrating the exchange of tires and getting this car back on the speedway. We've done that step in health care, so now what you're about to see is a simulated operation. We've taken the simulator I just described to you, we've brought it into the operating room at Boston Children's Hospital, and these individuals -- these native teams, operative teams -- are doing the surgery before the surgery. Operate twice; cut once. Let me show that to you.
(video) Chirurgický tým člen 1: Chcete hlavu dolů nebo nahoru?
(Video) Surgical team member 1: You want the head down or head up?
Člen 2: Můžete ji snížit na 10?
STM 2: Can you lower it down to 10?
Člen 3: A pak snížit celý stůl?
STM 3: And then lower the whole table down a little bit?
Člen 4: Stůl jede dolů.
STM 4: Table coming down.
Člen 3: Dobře, chová se to jako céva. Můžete vrátit nůžky, prosím?
STM 3: All right, this is behaving like a vessel. Could we have the scissors back, please?
Člen 5: Beru si rukavice 8 až 8 1/2 dobře? Hned tam budu.
STM 5: I'm taking my gloves, 8 to 8 1/2, all right? I'll be right in.
Člen 6: Skvěle! Děkuji.
STM 6: Great! Thank you.
Peter Weinstock: Je to úchvatné. Druhý krok, který je kritický, že ihned týmy vyzpovídáme. Používáme stejnou techniku, co se používá v Lean a Six Sigma v armádě. Vyvedeme je ven bavíme se o tom, co fungovalo dobře, ale co je důležité, o tom, co nešlo tak dobře a jak to napravíme. Pak je pošleme hned zpět a děláme to znovu. Porada při tréninku ve chvílích, kdy na tom nejvíce záleží.
Peter Weinstock: It's really amazing. The second step to this, which is critical, is we take these teams out immediately and debrief them. We use the same technologies that are used in Lean and Six Sigma in the military, and we bring them out and talk about what went right, but more importantly, we talk about what didn't go well, and how we're going to fix it. Then we bring them right back in and do it again. Deliberative batting practice in the moments when it matters most.
Vraťme se k tomuto případu. Stejné dítě, ale teď vám popíši, jak o něj budeme pečovat v Bostonské Dětské Nemocnici. Tohle dítě se narodilo ve 3 ráno. Ve 2 ráno jsme svolali tým a použili napodobenou anatomii získanou ze skenů a snímků a postavili tým k virtuálnímu stolu, simulovanému stolu -- stejný tým, co bude operovat toto dítě za několik hodin -- a nechali jsme je udělat tu operaci. Ukáži vám tady kousek. Tohle není skutečná incize. Dítě se ještě nenarodilo. Představte si to.
Let's go back to this case now. Same child, but now let me describe how we care for this child at Boston Children's Hospital. This child was born at three o'clock in the morning. At two o'clock in the morning, we assembled the team, and took the reproduced anatomy that we would gain out of scans and images, and brought that team to the virtual bedside, to a simulated bedside -- the same team that's going to operate on this child in the hours ahead -- and we have them do the procedure. Let me show you a moment of this. This is not a real incision. And the baby has not yet been born. Imagine this.
Rozhovory s rodinami, na jednotce intenzivní péče v Bostonské Dětské nemocnici jsou nyní zcela odlišné. Představte si rozhovor: "Nejen, že se často setkáváme s touto poruchou na naší JIP, nejen, že jsme dělali operace, jako je operace, kterou hodláme udělat vašemu dítěti, ale už jsme udělali operaci vašeho dítěte. A to před dvěmi hodinami. A to 10x. Teď jsme připraveni jít zpět na operační sál."
So now the conversations that I have with families in the intensive care unit at Boston Children's Hospital are totally different. Imagine this conversation: "Not only do we take care of this disorder frequently in our ICU, and not only have we done surgeries like the surgery we're going to do on your child, but we have done your child's surgery. And we did it two hours ago. And we did it 10 times. And now we're prepared to take them back to the operating room."
Takže nová technologie ve zdravotní péči: realistický nácvik. Cvičení před hlavní hrou.
So a new technology in health care: lifelike rehearsal. Practicing prior to game time.
Děkuji.
Thank you.
(potlesk)
(Applause)