I'll never forget that day back in the spring of 2006. I was a surgical resident at The Johns Hopkins Hospital, taking emergency call. I got paged by the E.R. around 2 in the morning to come and see a woman with a diabetic ulcer on her foot. I can still remember sort of that smell of rotting flesh as I pulled the curtain back to see her. And everybody there agreed this woman was very sick and she needed to be in the hospital. That wasn't being asked. The question that was being asked of me was a different one, which was, did she also need an amputation?
Jag kommer aldrig att glömma den dagen på våren 2006. Jag var kirurg under specialistutbildning på John Hopkins-sjukhuset och tog emot akutfall. Jag kallades till akuten vid tvåtiden på morgonen för att titta till en kvinna med ett diabetessår på sin fot. Jag minns fortfarande lukten av ruttnande kött då jag drog draperiet åt sidan för att se henne. Alla var ense om att kvinnan var väldigt sjuk och att hon behövde vara på sjukhus. Det ifrågasattes inte. Frågan som ställdes till mig var en annan och den var om hon även behövde en amputation.
Now, looking back on that night, I'd love so desperately to believe that I treated that woman on that night with the same empathy and compassion I'd shown the 27-year-old newlywed who came to the E.R. three nights earlier with lower back pain that turned out to be advanced pancreatic cancer. In her case, I knew there was nothing I could do that was actually going to save her life. The cancer was too advanced. But I was committed to making sure that I could do anything possible to make her stay more comfortable. I brought her a warm blanket and a cup of a coffee. I brought some for her parents. But more importantly, see, I passed no judgment on her, because obviously she had done nothing to bring this on herself. So why was it that, just a few nights later, as I stood in that same E.R. and determined that my diabetic patient did indeed need an amputation, why did I hold her in such bitter contempt?
Nu när jag tittar tillbaka på den natten önskar jag att jag skulle ha behandlat denna kvinna med samma empati och medkänsla som jag nyligen visat en nygift 27-åring som kom till akuten tre nätter tidigare med ont i ryggen som visade sig vara långt gången cancer i bukspottkörteln. I hennes fall fanns det ingenting jag kunde göra för att rädda hennes liv. Cancern var för långt framskriden. Men jag kände mig förpliktigad att göra allt i min makt för att hennes vistelse skulle vara bekväm. Jag ordnade en varm filt och en kopp kaffe åt henne. Jag ordnade kaffe åt hennes föräldrar med. Men än viktigare så dömde jag inte henne eftersom hon förstås inte hade gjort något för att drabbas av detta. Varför var det så, när jag några nätter senare stod på samma akutmottagning och konstaterade att min diabetespatient faktiskt behövde en amputation, varför visade jag henne ett så bittert förakt?
You see, unlike the woman the night before, this woman had type 2 diabetes. She was fat. And we all know that's from eating too much and not exercising enough, right? I mean, how hard can it be? As I looked down at her in the bed, I thought to myself, if you just tried caring even a little bit, you wouldn't be in this situation at this moment with some doctor you've never met about to amputate your foot.
Till skillnad från kvinnan natten innan så hade denna kvinna typ 2 diabetes. Hon var fet. Alla vet att det blir man av att äta för mycket och inte motionerar tillräckligt eller hur? Jag menar, hur svårt kan det vara? När jag såg ned på henne i sängen tänkte jag för mig själv att om du bara hade brytt dig lite grann så skulle du inte vara i denna situationen just nu, med någon doktor du aldrig förut träffat som snart kommer att amputera din fot.
Why did I feel justified in judging her? I'd like to say I don't know. But I actually do. You see, in the hubris of my youth, I thought I had her all figured out. She ate too much. She got unlucky. She got diabetes. Case closed.
Varför kände jag mig så berättigad att döma henne? Jag skulle vilja säga att jag inte vet. Men det gör jag faktisk. Det var så att i ungdomens högmod trodde jag att jag visste allt om henne. Hon åt för mycket. Hon hade otur. Hon fick diabetes. Fallet löst.
Ironically, at that time in my life, I was also doing cancer research, immune-based therapies for melanoma, to be specific, and in that world I was actually taught to question everything, to challenge all assumptions and hold them to the highest possible scientific standards. Yet when it came to a disease like diabetes that kills Americans eight times more frequently than melanoma, I never once questioned the conventional wisdom. I actually just assumed the pathologic sequence of events was settled science.
Vid den tiden i mitt liv höll jag ironiskt nog på med cancerforskning, immunbaserade behandlingar mot melanom för att vara specifik, och i den världen var jag upplärd att ifrågasätta allting, att ifrågasätta alla antaganden och tillämpa den högsta vetenskapliga standarden. Men när det kom till en sjukdom som diabetes, som dödar åtta gånger så många amerikaner som melanom gör, så ifrågasatte jag aldrig vetenskap och beprövad erfarenhet. Jag accepterade bara den naturliga händelseföljden som vetenskapen hade pekat ut.
Three years later, I found out how wrong I was. But this time, I was the patient. Despite exercising three or four hours every single day, and following the food pyramid to the letter, I'd gained a lot of weight and developed something called metabolic syndrome. Some of you may have heard of this. I had become insulin-resistant.
Tre år senare insåg jag hur fel jag hade. Men den här gången så var jag själv patienten. Trots att jag tränade tre eller fyra timmar varenda dag och strängt följde matpyramiden, så gick jag upp mycket i vikt och utvecklade något som kallas det metabola syndromet. Några av er har kanske hört talas om det. Jag hade blivit insulinresistent.
You can think of insulin as this master hormone that controls what our body does with the foods we eat, whether we burn it or store it. This is called fuel partitioning in the lingo. Now failure to produce enough insulin is incompatible with life. And insulin resistance, as its name suggests, is when your cells get increasingly resistant to the effect of insulin trying to do its job. Once you're insulin-resistant, you're on your way to getting diabetes, which is what happens when your pancreas can't keep up with the resistance and make enough insulin. Now your blood sugar levels start to rise, and an entire cascade of pathologic events sort of spirals out of control that can lead to heart disease, cancer, even Alzheimer's disease, and amputations, just like that woman a few years earlier.
Ni kan tänka er insulin som huvudhormonet som styr vad vår kropp gör med maten vi äter, huruvida vi bränner den eller lagrar den. På vårt fackpråk kallar vi det bränslepartitionering. Att inte kunna producera tillräckligt med insulin är livshotande. Insulinresistens är, vad ordet i sig självt indikerar, när cellerna blir allt mer resistenta mot effekten av insulinet som försöker göra sitt jobb. När du blivit insulinresistent är du på väg att få diabetes, vilket är vad som sker när bukspottkörteln inte kan hänga med i resistensen och producera tillräckligt med insulin. Nu börjar dina blodsockernivåer att öka och en hel ström av patologiska händelser spinner ur kontroll och detta kan leda till hjärtsjukdom, cancer, till och med Alzheimers sjukdom och amputationer, precis som med kvinnan för några år sedan.
With that scare, I got busy changing my diet radically, adding and subtracting things most of you would find almost assuredly shocking. I did this and lost 40 pounds, weirdly while exercising less. I, as you can see, I guess I'm not overweight anymore. More importantly, I don't have insulin resistance.
Med den rädslan började jag ändra min diet radikalt, lägga till och ta bort saker som de flesta av er skulle anse nästan chockerande. Jag tappade 20 kilo, märkligt nog då jag motionerade mindre. Jag tror ni kan se att jag inte är överviktig längre. Men ännu viktigare är, att jag inte längre är insulinresistent.
But most important, I was left with these three burning questions that wouldn't go away: How did this happen to me if I was supposedly doing everything right? If the conventional wisdom about nutrition had failed me, was it possible it was failing someone else? And underlying these questions, I became almost maniacally obsessed in trying to understand the real relationship between obesity and insulin resistance.
Men viktigast av allt så lämnades jag med dessa tre brännande frågor som inte ville försvinna: Hur kunde detta hända mig när jag uppenbarligen gjorde allting rätt? Om vetenskap och beprövad erfarenhet kring näringslära hade svikit mig, var det möjligt att den skulle svika andra med? För att försöka förstå dessa frågor så blev jag nästan maniskt besatt av att förstå de verkliga sambanden mellan övervikt och insulinresistens.
Now, most researchers believe obesity is the cause of insulin resistance. Logically, then, if you want to treat insulin resistance, you get people to lose weight, right? You treat the obesity. But what if we have it backwards? What if obesity isn't the cause of insulin resistance at all? In fact, what if it's a symptom of a much deeper problem, the tip of a proverbial iceberg? I know it sounds crazy because we're obviously in the midst of an obesity epidemic, but hear me out. What if obesity is a coping mechanism for a far more sinister problem going on underneath the cell? I'm not suggesting that obesity is benign, but what I am suggesting is it may be the lesser of two metabolic evils.
De flesta forskare tror att övervikt är orsaken till insulinresistens. Den logiska behandlingen för insulinresistens skulle då vara att få människor att tappa vikt, eller hur? Du behandlar fetman. Men tänk om vi fått det om bakfoten? Tänk om fetma inte alls är orsaken till insulinresistens? Tänk om det är ett symptom på ett mycket djupare problem, toppen på ett gigantisk isberg? Jag vet att det låter galet eftersom vi befinner oss mitt i en fetmaepidemi, men hör på vad jag har att säga. Tänk om fetma är en anpassningsmekanism för ett mer illavarslande problem som pågår inuti cellerna? Jag föreslår inte att fetma är något godartat men vad jag föreslår är att det kan vara det minsta av två metaboliska bekymmer.
You can think of insulin resistance as the reduced capacity of our cells to partition fuel, as I alluded to a moment ago, taking those calories that we take in and burning some appropriately and storing some appropriately. When we become insulin-resistant, the homeostasis in that balance deviates from this state. So now, when insulin says to a cell, I want you to burn more energy than the cell considers safe, the cell, in effect, says, "No thanks, I'd actually rather store this energy." And because fat cells are actually missing most of the complex cellular machinery found in other cells, it's probably the safest place to store it. So for many of us, about 75 million Americans, the appropriate response to insulin resistance may actually be to store it as fat, not the reverse, getting insulin resistance in response to getting fat.
Ni kan föreställa er att insulinresistens är en reducerad kapacitet hos oss själva att fördela bränsle, som jag nämnde för en stund sedan; att ta hand om kalorierna vi intar och förbränna en del av dem och lagra andra på ett lämpligt sätt. När vi blir insulinresistenta så avviker den homeostatiska balansen från detta tillstånd. Så när insulinet säger till en cell, jag vill att du ska förbränna mer energi än cellen tror är säkert, så säger cellen i sin tur "Nej tack jag lagrar hellre denna energi". Eftersom fettceller saknar större delen av det komplexa cellulära maskineriet som man hittar i andra celler, så är det förmodligen det säkraste stället att lagra den. För många av oss, omkring 75 miljoner amerikaner, så kan den lämpliga reaktionen till insulinresistens faktiskt vara att lagra den som fett, och inte det omvända, alltså att få insulinresistens från att vara fet.
This is a really subtle distinction, but the implication could be profound. Consider the following analogy: Think of the bruise you get on your shin when you inadvertently bang your leg into the coffee table. Sure, the bruise hurts like hell, and you almost certainly don't like the discolored look, but we all know the bruise per Se is not the problem. In fact, it's the opposite. It's a healthy response to the trauma, all of those immune cells rushing to the site of the injury to salvage cellular debris and prevent the spread of infection to elsewhere in the body. Now, imagine we thought bruises were the problem, and we evolved a giant medical establishment and a culture around treating bruises: masking creams, painkillers, you name it, all the while ignoring the fact that people are still banging their shins into coffee tables. How much better would we be if we treated the cause -- telling people to pay attention when they walk through the living room -- rather than the effect? Getting the cause and the effect right makes all the difference in the world. Getting it wrong, and the pharmaceutical industry can still do very well for its shareholders but nothing improves for the people with bruised shins. Cause and effect.
Det är en hårfin skillnad, men innebörden av detta kan vara omvälvande. Fundera på följande jämförelse: Tänk dig blåmärket du får på huden när du av misstag slår benet mot vardagsrumsbordet. Säkerligen gör blåmärket ont som tusan och du kommer minsann inte gilla det missfärgade märket, men vi vet alla att blåmärket i sig inte är problemet. Faktum är att det är det omvända. Det är en sund respons till traumat då alla immunceller rusar till där skadan finns för att bärga cellulärt skräp och förhindra spridningen av infektion till andra delar av kroppen. Föreställ er nu om vi tänkte att blåmärken var problemet och vi hade utvecklat ett gigantiskt medicinsk skrå och en kultur kring att behandla blåmärken: Täckande krämer, smärtstillande piller och allt möjligt annat medan vi ignorerade faktumet att människorna fortfarande slog sina ben mot vardagsrumsborden. Hur mycket bättre skulle det vara om vi behandlade orsaken -- att tala om för folk att tänka på hur de skulle gå igenom vardagsrummet -- i motsats till verkan? Att få ordning på vad som är orsak och verkan gör all skillnad i världen. Får man det fel så kan läkemedelsindustrin fortfarande göra sina aktieägare nöjda men inget förbättras för människorna med blåslagna ben. Orsak och verkan.
So what I'm suggesting is maybe we have the cause and effect wrong on obesity and insulin resistance. Maybe we should be asking ourselves, is it possible that insulin resistance causes weight gain and the diseases associated with obesity, at least in most people? What if being obese is just a metabolic response to something much more threatening, an underlying epidemic, the one we ought to be worried about?
Så vad jag föreslår är att vi möjligen kan ha fel om orsak och verkan när det gäller fetma och insulinresistens. Kanske borde vi fråga oss själva om det är möjligt att insulinresistens orsakar viktuppgång och sjukdomar som förknippas med fetma, åtminstone hos de flesta människor? Tänk om fetma enbart är en reaktion av metabolismen på något mycket mer hotfullt, en underliggande epidemi den som vi egentligen borde oroa oss för?
Let's look at some suggestive facts. We know that 30 million obese Americans in the United States don't have insulin resistance. And by the way, they don't appear to be at any greater risk of disease than lean people. Conversely, we know that six million lean people in the United States are insulin-resistant, and by the way, they appear to be at even greater risk for those metabolic diseases I mentioned a moment ago than their obese counterparts. Now I don't know why, but it might be because, in their case, their cells haven't actually figured out the right thing to do with that excess energy. So if you can be obese and not have insulin resistance, and you can be lean and have it, this suggests that obesity may just be a proxy for what's going on.
Så låt oss titta på lite tankeväckande fakta. Vi vet att 30 miljoner överviktiga amerikaner inte är insulinresistenta. Förresten så verkar det som de inte löper någon större risk för sjukdomar än smala människor. Omvänt vet vi att det finns sex miljoner smala människor i USA som är insulinresistenta, och förresten verkar det som de löper större risk att få de metabola sjukdomarna jag nämnde för en stund sedan än deras överviktiga motsvarigheter. Jag vet inte varför men det skulle kunna vara så, att i deras fall har cellerna inte klurat ut den rätta saken att göra med överskottsenergin. Så om du kan vara fet och inte ha insulinresistens och du kan vara smal och ha det, så antyder detta att fetma kanske är en slags proxy för vad som egentligen pågår.
So what if we're fighting the wrong war, fighting obesity rather than insulin resistance? Even worse, what if blaming the obese means we're blaming the victims? What if some of our fundamental ideas about obesity are just wrong?
Så tänk om vi utkämpar fel krig; bekämpar vi fetma istället för insulinresistens? Och än värre, tänk om skuldbeläggande av överviktiga innebär att vi skuldbelägger offren? Tänk om några av våra fundamentala idéer kring fetma är helt felaktiga?
Personally, I can't afford the luxury of arrogance anymore, let alone the luxury of certainty. I have my own ideas about what could be at the heart of this, but I'm wide open to others. Now, my hypothesis, because everybody always asks me, is this. If you ask yourself, what's a cell trying to protect itself from when it becomes insulin resistant, the answer probably isn't too much food. It's more likely too much glucose: blood sugar. Now, we know that refined grains and starches elevate your blood sugar in the short run, and there's even reason to believe that sugar may lead to insulin resistance directly. So if you put these physiological processes to work, I'd hypothesize that it might be our increased intake of refined grains, sugars and starches that's driving this epidemic of obesity and diabetes, but through insulin resistance, you see, and not necessarily through just overeating and under-exercising.
Personligen har jag inte råd med lyxen att vara arrogant längre, inte heller lyxen av att vara bergsäker. Jag har mina egna idéer om vad som kan vara kärnan i detta men jag är mycket öppen för andras idéer. Eftersom alla alltid frågar mig om min hypotes så ska ni få den. Om ni frågar er själva vad cellen försöker skydda sig mot när den blir insulinresistent, så är nog inte svaret för mycket mat. Svaret är mer troligt för mycket glukos, alltså blodsocker. Vi vet att raffinerade spannmålsprodukter och raffinerad stärkelse förhöjer blodsockret på kort sikt, och det är även rimligt att anta att socker direkt kan leda till insulinresistens. Så när man sätter dessa fysiologiska processer i arbete skulle jag vilja spekulera i att det är vårt ökade intag av spannmål, socker och stärkelse som raffinerats som driver denna epidemi av fetma och diabetes, men genom insulinresistens, och inte enbart genom att äta för mycket och motionera för lite.
When I lost my 40 pounds a few years ago, I did it simply by restricting those things, which admittedly suggests I have a bias based on my personal experience. But that doesn't mean my bias is wrong, and most important, all of this can be tested scientifically. But step one is accepting the possibility that our current beliefs about obesity, diabetes and insulin resistance could be wrong and therefore must be tested. I'm betting my career on this. Today, I devote all of my time to working on this problem, and I'll go wherever the science takes me. I've decided that what I can't and won't do anymore is pretend I have the answers when I don't. I've been humbled enough by all I don't know.
När jag förlorade 20 kilo för några år sedan gjorde jag det genom att minska på dessa saker, vilket skvallrar om att jag har en partisk inställning baserad på min personliga erfarenhet. Men detta betyder inte att min partiskhet är fel och ännu viktigare är, att allt detta kan testas vetenskapligt. Men det första steget är att acceptera möjligheten att vår nuvarande övertygelse om fetma, diabetes och insulinresistens skulle kunna vara fel och därför måste testas. Jag sätter min karriär på spel för detta. Idag ägnar jag all min tid åt att arbeta på detta problem och jag kommer gå åt det håll vetenskapen tar mig. Jag har bestämt mig för att det jag inte längre gör, är att påstå att jag har svaren när jag inte har dem. Jag har blivit ödmjukare av allt som jag inte vet.
For the past year, I've been fortunate enough to work on this problem with the most amazing team of diabetes and obesity researchers in the country, and the best part is, just like Abraham Lincoln surrounded himself with a team of rivals, we've done the same thing. We've recruited a team of scientific rivals, the best and brightest who all have different hypotheses for what's at the heart of this epidemic. Some think it's too many calories consumed. Others think it's too much dietary fat. Others think it's too many refined grains and starches. But this team of multi-disciplinary, highly skeptical and exceedingly talented researchers do agree on two things. First, this problem is just simply too important to continue ignoring because we think we know the answer. And two, if we're willing to be wrong, if we're willing to challenge the conventional wisdom with the best experiments science can offer, we can solve this problem.
Under det senaste året har jag lyckligtvis haft möjligheten att kunna arbeta med denna fråga tillsammans med landets bästa lag av diabetes- och fetmaforskare, och det bästa med detta är, att precis som Abraham Lincoln omgav sig med ett lag av rivaler, så gjorde även vi samma sak. Vi rekryterade ett lag med vetenskapliga motpoler, de bästa och mest briljanta som alla har olika hypoteser om vad som är grundorsaken till denna epidemi. Några tror det är för stort intag av kalorier. Andra tror det är för stort intag av fett. Andra tror det är för många raffinerade livsmedelsprodukter. Men detta multidisciplinära lag med i högsta grad skeptiska och mycket talangfulla forskare är överens om två saker. Den första är att detta problem är alltför viktigt för att fortsättningsvis ignoreras eftersom vi tror oss veta svaren. Den andra är, att om vi vågar ha fel och vi är villiga att utmana den vedertagna kunskapen genom de bästa experimenten som vetenskapen kan erbjuda, så kan vi lösa detta problem.
I know it's tempting to want an answer right now, some form of action or policy, some dietary prescription -- eat this, not that — but if we want to get it right, we're going to have to do much more rigorous science before we can write that prescription.
Jag vet att det är frestande med ett omedelbart svar, någon form av handlingsplan eller policy, några kost föreskrifter -- ät det här, inte det där -- men om vi vill få det korrekt så måste vi göra mer rigorös forskning innan vi kan skriva det receptet.
Briefly, to address this, our research program is focused around three meta-themes, or questions. First, how do the various foods we consume impact our metabolism, hormones and enzymes, and through what nuanced molecular mechanisms? Second, based on these insights, can people make the necessary changes in their diets in a way that's safe and practical to implement? And finally, once we identify what safe and practical changes people can make to their diet, how can we move their behavior in that direction so that it becomes more the default rather than the exception? Just because you know what to do doesn't mean you're always going to do it. Sometimes we have to put cues around people to make it easier, and believe it or not, that can be studied scientifically.
Kortfattat för att hantera detta, så är vårt forskningsprogram fokuserat på tre meta-teman eller frågeställningar. Den första är, hur påverkar maten vi äter vår metabolism, våra hormoner och enzymer, och genom vilka möjliga molekylärmekanismer? Den andra är, baserad på dessa insikter, kan folk göra de nödvändiga ändringarna i sin kosthållning på ett säkert och praktiskt sätt? Och slutligen, när vi identifierat de säkra och praktiska ändringarna som kan göras i dieten, hur kan vi få dem att ändra sitt beteende i denna riktning så det blir det normala snarare än undantagen? Bara för att man vet vad man ska göra betyder inte att man alltid gör det. Ibland måste vi ge pekpinnar till folk för att underlätta och tro det om ni vill, men detta kan undersökas vetenskapligt.
I don't know how this journey is going to end, but this much seems clear to me, at least: We can't keep blaming our overweight and diabetic patients like I did. Most of them actually want to do the right thing, but they have to know what that is, and it's got to work. I dream of a day when our patients can shed their excess pounds and cure themselves of insulin resistance, because as medical professionals, we've shed our excess mental baggage and cured ourselves of new idea resistance sufficiently to go back to our original ideals: open minds, the courage to throw out yesterday's ideas when they don't appear to be working, and the understanding that scientific truth isn't final, but constantly evolving. Staying true to that path will be better for our patients and better for science. If obesity is nothing more than a proxy for metabolic illness, what good does it do us to punish those with the proxy?
Jag vet inte hur denna resa kommer att sluta men åtminstone så här mycket är klart för mig nu: Vi kan inte fortsätta att skuldbelägga våra övervikts- och diabetespatienter såsom jag gjorde. De allra flesta av dem vill göra det rätta men de måste få veta vad det är och det måste fungera. Jag drömmer om den dag då våra patienter kan göra sig av med sina överviktskilon och bota sig själva från insulinresistens, då vi inom medicinen har gjort oss av med vårt överflödiga mentala bagage och botat oss själva från motståndet mot nytänkande för att kunna gå tillbaka till de ursprungliga idealen: Öppna sinnen, modet att slänga bort gårdagens idéer när de inte verkar fungera och förståelsen för att vetenskaplig sanning inte är slutgiltig utan den är i konstant utveckling. Att följa denna väg sanningsenligt kommer att vara bättre för våra patienter och bättre för vetenskapen. Om fetma inte är något annat än en proxy för metabolisk sjukdom, vad gör det för nytta att straffa dem som har denna proxy?
Sometimes I think back to that night in the E.R. seven years ago. I wish I could speak with that woman again. I'd like to tell her how sorry I am. I'd say, as a doctor, I delivered the best clinical care I could, but as a human being, I let you down. You didn't need my judgment and my contempt. You needed my empathy and compassion, and above all else, you needed a doctor who was willing to consider maybe you didn't let the system down. Maybe the system, of which I was a part, was letting you down. If you're watching this now, I hope you can forgive me.
Ibland tänker jag tillbaka till natten på akuten för sju år sen. Jag önskar att jag kunde prata med denna kvinna igen. Jag skulle vilja säga till henne hur ledsen jag är. Jag skulle säga till henne; som doktor gav jag dig den bästa vården jag kunde, men som människa svek jag dig. Du behövde inte mitt fördömande eller min föraktfullhet. Du behövde min empati och medkänsla men framförallt behövde du en läkare som var öppen att överväga att du kanske inte svek systemet. Men att kanske systemet, som jag var en del av, svek dig. Så om du tittar på detta nu, så hoppas jag att du förlåter mig.
(Applause)
(Applåder)