I'll never forget that day back in the spring of 2006. I was a surgical resident at The Johns Hopkins Hospital, taking emergency call. I got paged by the E.R. around 2 in the morning to come and see a woman with a diabetic ulcer on her foot. I can still remember sort of that smell of rotting flesh as I pulled the curtain back to see her. And everybody there agreed this woman was very sick and she needed to be in the hospital. That wasn't being asked. The question that was being asked of me was a different one, which was, did she also need an amputation?
Я никогда не забуду тот день весной 2006 года. Я работал хирургом-стажером в клинике Джонса Хопкинса, и состоял на дежурстве. Служба скорой помощи вызвала меня в 2 часа ночи на осмотр к женщине с диабетической язвой на ноге. Я до сих пор помню запах гнилой плоти, который я почувствовал, когда отдернул занавеску, чтобы осмотреть ее. И все были согласны, что женщина находилась в тяжелом состоянии, и ей нужна была госпитализация. Но не об этом меня спросили. Мне задали другой вопрос: "Нужна ли ей также ампутация?"
Now, looking back on that night, I'd love so desperately to believe that I treated that woman on that night with the same empathy and compassion I'd shown the 27-year-old newlywed who came to the E.R. three nights earlier with lower back pain that turned out to be advanced pancreatic cancer. In her case, I knew there was nothing I could do that was actually going to save her life. The cancer was too advanced. But I was committed to making sure that I could do anything possible to make her stay more comfortable. I brought her a warm blanket and a cup of a coffee. I brought some for her parents. But more importantly, see, I passed no judgment on her, because obviously she had done nothing to bring this on herself. So why was it that, just a few nights later, as I stood in that same E.R. and determined that my diabetic patient did indeed need an amputation, why did I hold her in such bitter contempt?
Сейчас, вспоминая ту ночь, Мне отчаяно хочется верить, что о этой женщине я позаботился с той же степенью сочувствия и сострадания, которые я оказал 27-летней новобрачной девушке, поступившей по скорой помощи тремя ночами ранее с болями в пояснице, которые оказались симптомами прогрессирующего рака поджелудочной железы. В случае с молодой девушкой я точно знал, что не было ничего, что могло бы спасти ей жизнь. Это была последняя стадия рака. Но я хотел быть уверен, что делаю все возможное, чтобы ее пребывание там было комфортным. Я принес ей теплый плед и чашку кофе. И для ее родителей тоже. Но, что еще важнее, я не осуждал ее, ведь очевидно, что она была не виновата в том, что оказалась в такой ситуации. Но всего несколько ночей спустя, когда я стоял в том же отделении скорой помощи и настаивал, что моей пациентке с диабетом все же нужна ампутация, почему я так жестоко ее презирал?
You see, unlike the woman the night before, this woman had type 2 diabetes. She was fat. And we all know that's from eating too much and not exercising enough, right? I mean, how hard can it be? As I looked down at her in the bed, I thought to myself, if you just tried caring even a little bit, you wouldn't be in this situation at this moment with some doctor you've never met about to amputate your foot.
Понимаете, в отличие от молодой девушки, у этой женщины был диабет II степени. Она была очень полная. И все мы знаем, что это от переедания и недостатка физической нагрузки, правильно? Неужели это так трудно? Когда я посмотрел на пациентку, которая лежала на кровати, я подумал: «Если бы ты хоть немного о себе позаботилась, ты бы не оказалась сейчас здесь рядом с незнакомым доктором, который предлагает ампутировать твою ногу».
Why did I feel justified in judging her? I'd like to say I don't know. But I actually do. You see, in the hubris of my youth, I thought I had her all figured out. She ate too much. She got unlucky. She got diabetes. Case closed.
Почему я почувствовал себя в праве судить ее? Я бы хотел сказать, что не знаю. Но я знаю. Понимаете, находясь под властью юношеского высокомерия, я думал, что все о ней знаю. Она много ела. Ей не повезло. Она заработала себе диабет. Дело закрыто.
Ironically, at that time in my life, I was also doing cancer research, immune-based therapies for melanoma, to be specific, and in that world I was actually taught to question everything, to challenge all assumptions and hold them to the highest possible scientific standards. Yet when it came to a disease like diabetes that kills Americans eight times more frequently than melanoma, I never once questioned the conventional wisdom. I actually just assumed the pathologic sequence of events was settled science.
По иронии судьбы, в те времена я занимался исследованиями в области заболеваний раком, а именно, иммунотерапией при меланоме. И нас учили все подвергать сомнению, бросать вызов общепринятым убеждениям и подводить их под высокие, насколько это возможно, научные стандарты. Но когда дело доходило до такой болезни как диабет, который убивает американцев в 8 раз чаще, чем меланома, я никогда не пытался опровергнуть уже существующие убеждения. Я был уверен, что патологическая последовательность событий уже определена в науке.
Three years later, I found out how wrong I was. But this time, I was the patient. Despite exercising three or four hours every single day, and following the food pyramid to the letter, I'd gained a lot of weight and developed something called metabolic syndrome. Some of you may have heard of this. I had become insulin-resistant.
Три года спустя я осознал, как был неправ. На этот раз пациентом стал я. Несмотря на ежедневные трех-четырех часовые тренироки и строгую приверженность принципам "пирамиды питания", я много набрал в весе, и у меня развился так называемый метаболический синдром. Кто-то из вас, наверное, слышал о таком. Мой организм стал устойчивым к эффекту инсулина
You can think of insulin as this master hormone that controls what our body does with the foods we eat, whether we burn it or store it. This is called fuel partitioning in the lingo. Now failure to produce enough insulin is incompatible with life. And insulin resistance, as its name suggests, is when your cells get increasingly resistant to the effect of insulin trying to do its job. Once you're insulin-resistant, you're on your way to getting diabetes, which is what happens when your pancreas can't keep up with the resistance and make enough insulin. Now your blood sugar levels start to rise, and an entire cascade of pathologic events sort of spirals out of control that can lead to heart disease, cancer, even Alzheimer's disease, and amputations, just like that woman a few years earlier.
Считайте, что инсулин - это главный гормон, который отвечает за то, что происходит с пищей, которую мы едим, сжигаем мы ее или сохраняем. На профессиональном жаргоне это называтся "распределение горючего". Недостаточная выработка инсулина несовместима с жизнью. А инсулинорезистентность, как предполагает название - это когда клетки начинают сопротивляться влиянию инсулина пытающемуся выполнять свою функцию. Если вы устойчивы к инсулину, вы на пути к диабету, который появляется, когда ваша поджелудочная железа больше не выдерживает устойчивость и перестает вырабатывать достаточно инсулина. Повышается уровень сахара в крови, и целая череда патологических процессов выходит из под контроля, что может привести к болезням сердца, раку, даже к болезни Альцгеймера и ампутациям, как произошло у той женщины несколько лет назад.
With that scare, I got busy changing my diet radically, adding and subtracting things most of you would find almost assuredly shocking. I did this and lost 40 pounds, weirdly while exercising less. I, as you can see, I guess I'm not overweight anymore. More importantly, I don't have insulin resistance.
Опасаясь этого, я занялся радикальной сменой диеты. Вы бы в ужас пришли от того, как скурпулезно я складывал и вычитал что-то. Будучи меньше одержимым физическими нагрузками, но больше - диетой, я потерял 18 кг. И как вы видите, у меня нет больше проблем с лишним весом. Что важнее, ушла инсулиноресистентность.
But most important, I was left with these three burning questions that wouldn't go away: How did this happen to me if I was supposedly doing everything right? If the conventional wisdom about nutrition had failed me, was it possible it was failing someone else? And underlying these questions, I became almost maniacally obsessed in trying to understand the real relationship between obesity and insulin resistance.
Но что еще важнее - передо мной остро встали три вопроса, которые не давали мне покоя: Как это могло произойти со мной, если, казалось бы, я все делал правильно? Если общепринятые убеждения на счет правильного питания не сработали для меня, возможно ли, что они не сработали еще для кого-то? Держа в голове эти вопросы, я почти маниакально пытался понять настоящую связь между ожирением и инсулинорезистентностью.
Now, most researchers believe obesity is the cause of insulin resistance. Logically, then, if you want to treat insulin resistance, you get people to lose weight, right? You treat the obesity. But what if we have it backwards? What if obesity isn't the cause of insulin resistance at all? In fact, what if it's a symptom of a much deeper problem, the tip of a proverbial iceberg? I know it sounds crazy because we're obviously in the midst of an obesity epidemic, but hear me out. What if obesity is a coping mechanism for a far more sinister problem going on underneath the cell? I'm not suggesting that obesity is benign, but what I am suggesting is it may be the lesser of two metabolic evils.
Сегодня большинство исследователей считают ожирение причиной инсулинорезистентности. И логично, если мы хотим вылечить человека, нужно заставить его сбросить вес, правильно? Итак, мы боремся с ожирением. А если все наоборот? Если ожирение вовсе не является причиной инсулинорезистентности? Что, если это только верхушка айсберга - симптом более серьезной проблемы? Я знаю, это дико звучит, ведь мы находимся на пике эпидемии ожирения, но дослушайте до конца. Что, если ожирение – это механизм борьбы с более серьезной проблемой имеющей место на клеточном уровне? Я не говорю, что ожирение здесь ни при чем, но я предполагаю, что это меньшее из двух зол метаболизма.
You can think of insulin resistance as the reduced capacity of our cells to partition fuel, as I alluded to a moment ago, taking those calories that we take in and burning some appropriately and storing some appropriately. When we become insulin-resistant, the homeostasis in that balance deviates from this state. So now, when insulin says to a cell, I want you to burn more energy than the cell considers safe, the cell, in effect, says, "No thanks, I'd actually rather store this energy." And because fat cells are actually missing most of the complex cellular machinery found in other cells, it's probably the safest place to store it. So for many of us, about 75 million Americans, the appropriate response to insulin resistance may actually be to store it as fat, not the reverse, getting insulin resistance in response to getting fat.
Можно считать, что инсулинорезистентность - это ограниченная способность к "распределению топлива", о котором я говорил ранее. Мы потребляем каллории: некоторые из них сжигаются, а некоторые - сохраняются. Так вот, когда появляется инсулинорезистентность, нарушается равновесие гомеостаза. Инсулин теперь говорит клетке: "Я хочу, чтобы ты сжигала больше энергии", - больше, чем сама клетка считает нормальным. И тогда клетка отвечает: "Нет уж, спасибо. Я лучше сохраню эту энергию". И так как в клетках жировой ткани происходит меньше сложных процессов, чем в других клетках, наверное, это действительно самое безопасное место для хранения энергии. Так, для многих их нас - 75 миллионов Американцев, возможно, это реакция наших клеток на инсулинорезистентность - сохранить энергию в виде жира, а не наоборот - заработать инсулинорезистентность из-за избытка жира.
This is a really subtle distinction, but the implication could be profound. Consider the following analogy: Think of the bruise you get on your shin when you inadvertently bang your leg into the coffee table. Sure, the bruise hurts like hell, and you almost certainly don't like the discolored look, but we all know the bruise per Se is not the problem. In fact, it's the opposite. It's a healthy response to the trauma, all of those immune cells rushing to the site of the injury to salvage cellular debris and prevent the spread of infection to elsewhere in the body. Now, imagine we thought bruises were the problem, and we evolved a giant medical establishment and a culture around treating bruises: masking creams, painkillers, you name it, all the while ignoring the fact that people are still banging their shins into coffee tables. How much better would we be if we treated the cause -- telling people to pay attention when they walk through the living room -- rather than the effect? Getting the cause and the effect right makes all the difference in the world. Getting it wrong, and the pharmaceutical industry can still do very well for its shareholders but nothing improves for the people with bruised shins. Cause and effect.
Это очень тонкое различие, но его значение может быть решающим. Я приведу пример: представьте, что вы нечайно ушибли голень о журнальный столик, и на ноге у вас появился синяк. Да, это чертовски больно, и, конечно, вам не нравится как теперь выглядит ваша нога, но мы знаем, что синяк сам по себе не проблема. Более того, синяк - это здоровый ответ организма на травму. Все ваши имунные клетки устремляются к месту удара, чтобы собрать поврежденные кровяные клетки и предотвратить распространение инфекции на другие части тела. Теперь представьте, что мы предположили будто синяки - причина нашей проблемы, и на их лечение мы бросили гигантский медицинский арсенал: маскирующие крема, обезболивающие, если хотите, но и при этом мы игнорируем очевидный факт - люди продолжают ударяться о журнальные столики. На сколько больше бы мы преуспели, если бы позаботились о причине, а не следствии? И мы стали бы призывать людей быть более внимательными, когда они ходят по гостинной. Понимание причины и следствия - в этом и заключается вся разница. И если мы ошибаемся, фармацевтическая индустрия продолжает приносить прибыль своим акционерам, но мало что меняется у пострадавших. Причина и следствие.
So what I'm suggesting is maybe we have the cause and effect wrong on obesity and insulin resistance. Maybe we should be asking ourselves, is it possible that insulin resistance causes weight gain and the diseases associated with obesity, at least in most people? What if being obese is just a metabolic response to something much more threatening, an underlying epidemic, the one we ought to be worried about?
Я говорю это к тому, что, вероятно, мы путаем причину и следствие в отношении ожирения и инсулинорезистентности. Может стоит спросить себя: "А не вызывает ли инсулинорезистентность ожирение и сопутствущие этому заболевания у большинства людей?" Что, если ожирение – это лишь метаболический ответ на более серьезную проблему - скрытую эпидемию, о которой мы должны беспокоиться.
Let's look at some suggestive facts. We know that 30 million obese Americans in the United States don't have insulin resistance. And by the way, they don't appear to be at any greater risk of disease than lean people. Conversely, we know that six million lean people in the United States are insulin-resistant, and by the way, they appear to be at even greater risk for those metabolic diseases I mentioned a moment ago than their obese counterparts. Now I don't know why, but it might be because, in their case, their cells haven't actually figured out the right thing to do with that excess energy. So if you can be obese and not have insulin resistance, and you can be lean and have it, this suggests that obesity may just be a proxy for what's going on.
Давайте обратимся к некоторым наводящим фактам. Мы знаем, что у 30 млн. американцев, страдающих ожирением, не наблюдается инсулинорезистентности. И, кстати, они не попадают в группу большего риска, чем люди с нормальным весом. И наоборот, мы знаем, что 6 миллионов людей с нормальным весом в США инсулинорезистентны, и кроме того, они более склонны к тем метаболическим заболеваниям, о которых я говорил, чем люди, страдающие ожирением. Я пока не знаю причину, но, возможно, их клетки так и не поняли, что делать с переизбытком энергии. Получается, вы можете страдать ожирением не имея инсулинорезистентности, зато вы можете быть худым, но быть устойчивым к инсулину. Из этого можно предположить, что ожирение - это лишь побочный эффект процесса.
So what if we're fighting the wrong war, fighting obesity rather than insulin resistance? Even worse, what if blaming the obese means we're blaming the victims? What if some of our fundamental ideas about obesity are just wrong?
А что, если мы ведем не ту войну, вступив в борьбу с ожирением, а не с инсулинорезистентностью? Еще хуже, что если скидывать вину на ожирение - значит во всем винить жертв? А если некоторые наши фундаментальные представления об ожирении попросту неверны?
Personally, I can't afford the luxury of arrogance anymore, let alone the luxury of certainty. I have my own ideas about what could be at the heart of this, but I'm wide open to others. Now, my hypothesis, because everybody always asks me, is this. If you ask yourself, what's a cell trying to protect itself from when it becomes insulin resistant, the answer probably isn't too much food. It's more likely too much glucose: blood sugar. Now, we know that refined grains and starches elevate your blood sugar in the short run, and there's even reason to believe that sugar may lead to insulin resistance directly. So if you put these physiological processes to work, I'd hypothesize that it might be our increased intake of refined grains, sugars and starches that's driving this epidemic of obesity and diabetes, but through insulin resistance, you see, and not necessarily through just overeating and under-exercising.
Лично я не могу больше позволять себе такую роскошь – быть самонадеенным и тем более слишком уверенным. У меня есть некоторые идеи на тему того, что может быть в основе всего этого, но я открыт и для других идей. Меня всегда просят рассказать о моей гипотезе. Вот она. Если вы спросите себя, от чего клетка защищается, когда становится инсулинорезистентной, вряд ли ответом будет: "слишком много еды". Более вероятно, что дело в глюкозе - сахаре в крови. Сегодня мы знаем, что мучные изделия и крахмал способны быстро повысить содержание сахара в крови, и есть основания полагать, что именно сахар может напрямую вести к инсулинорезистентности. И когда этот физиологический процесс запускается, я смею полагать, что чрезмерное потребление мучных изделий, сахара и крахмала ведут к ожирению и диабету, но именно через инсулинорезистентность, а не обязательно через переедание и недостаток физической нагрузки.
When I lost my 40 pounds a few years ago, I did it simply by restricting those things, which admittedly suggests I have a bias based on my personal experience. But that doesn't mean my bias is wrong, and most important, all of this can be tested scientifically. But step one is accepting the possibility that our current beliefs about obesity, diabetes and insulin resistance could be wrong and therefore must be tested. I'm betting my career on this. Today, I devote all of my time to working on this problem, and I'll go wherever the science takes me. I've decided that what I can't and won't do anymore is pretend I have the answers when I don't. I've been humbled enough by all I don't know.
Когда несколько лет назад я сбросил свои 18 кг сделал я это, просто исключив из рациона эти продукты. Таким образом, возможно я делаю выводы немного субъективно, исходя из личного опыта. Но это не значит, что мои выводы неверны, а самое главное, все это можно научно проверить. Но первый шаг - это допустить вероятность, что наши убеждения в отношении ожирения, диабета и инсулинорезистентности могут быть неверными, а значит, требуют новых доказательств. Я поставил на кон свою карьеру. Я посвящаю все свое время работе над этой проблемой, и я пойду туда, куда поведет меня наука. Я решил для себя, что не могу и не буду больше притворяться, что знаю ответ, если не знаю его. Я был достаточно унижен своим невежеством.
For the past year, I've been fortunate enough to work on this problem with the most amazing team of diabetes and obesity researchers in the country, and the best part is, just like Abraham Lincoln surrounded himself with a team of rivals, we've done the same thing. We've recruited a team of scientific rivals, the best and brightest who all have different hypotheses for what's at the heart of this epidemic. Some think it's too many calories consumed. Others think it's too much dietary fat. Others think it's too many refined grains and starches. But this team of multi-disciplinary, highly skeptical and exceedingly talented researchers do agree on two things. First, this problem is just simply too important to continue ignoring because we think we know the answer. And two, if we're willing to be wrong, if we're willing to challenge the conventional wisdom with the best experiments science can offer, we can solve this problem.
Но мне повезло - весь последний год я работаю над этой проблемой с самой замечательной командой в стране, которая занимается исследованиями диабета и ожирения. Но лучшее то, что мы последовали примеру Абраама Линкольна, который окружил себя конкурентами - мы сделали так же. Мы собрали команду ученых-оппонентов, лучших из лучших, у каждого из которых своя гипотеза на причину этой эпидемии. Некоторые полагают, что дело в большом количестве потребляемых каллорий. Другие считают, что это высокое содержание жира в пище. Третьи винят чрезмерное потребление мучного и крахмала. Но все участники команды - междисциплинарно-ориентированные, критически мыслящие и чрезвычайно талантливые люди - сходятся в двух вещах: Первое, эта проблема слишком важна, чтобы продолжать игнорировать ее потому, что нам кажется, что мы знаем ответ. И второе, если мы готовы принять свою неправоту и бросить вызов убеждениям, подкрепляя свои аргументы лучшими экспериментами, которые наука может себе позволить, нам удастся решить эту проблему.
I know it's tempting to want an answer right now, some form of action or policy, some dietary prescription -- eat this, not that — but if we want to get it right, we're going to have to do much more rigorous science before we can write that prescription.
Я понимаю, это так заманчиво – получить ответ прямо сейчас, чтобы предпринять действия, выписать пациенту диету с указаниями: "ешь это, не ешь то". Но если мы хотим, чтобы решение было правильным, нам нужно тщательно исследовать проблему, прежде, чем мы выпишем рецепт.
Briefly, to address this, our research program is focused around three meta-themes, or questions. First, how do the various foods we consume impact our metabolism, hormones and enzymes, and through what nuanced molecular mechanisms? Second, based on these insights, can people make the necessary changes in their diets in a way that's safe and practical to implement? And finally, once we identify what safe and practical changes people can make to their diet, how can we move their behavior in that direction so that it becomes more the default rather than the exception? Just because you know what to do doesn't mean you're always going to do it. Sometimes we have to put cues around people to make it easier, and believe it or not, that can be studied scientifically.
Вкратце, наша иссследовательская программа ставит задачей ответить на три вопроса: Первый: Как та или иная пища влияет на метаболизм, гармоны, энзимы и какой молекулярный механизм задействован в этом? Второй вопрос, связанный с этим: можно ли скорректировать диету так, чтобы это было безопасно и практически осуществимо? И третий вопрос: когда мы поймем, как безопасно скорректировать диету, каким образом мы сможем отрегулировать поведение людей, чтобы они воспринимали это как норму, а не как исключение? Ведь даже если мы знаем что делать, это не значит, что мы будем это делать. Иногда нам стоит подсказывать людям, как сделать это легче, и, верите или нет, это можно научно исследовать.
I don't know how this journey is going to end, but this much seems clear to me, at least: We can't keep blaming our overweight and diabetic patients like I did. Most of them actually want to do the right thing, but they have to know what that is, and it's got to work. I dream of a day when our patients can shed their excess pounds and cure themselves of insulin resistance, because as medical professionals, we've shed our excess mental baggage and cured ourselves of new idea resistance sufficiently to go back to our original ideals: open minds, the courage to throw out yesterday's ideas when they don't appear to be working, and the understanding that scientific truth isn't final, but constantly evolving. Staying true to that path will be better for our patients and better for science. If obesity is nothing more than a proxy for metabolic illness, what good does it do us to punish those with the proxy?
Я пока не знаю, куда приведет нас эта дорога, но для меня ясно одно: мы не можем продолжать видеть проблему в весе и винить пациентов, как это делал я. Большинство из них пытается делать все правильно, но они должны знать, что ''правильно", а что нет, и "правильное" должно давать результат. Я мечтаю, что придет день, когда наши пациенты смогут сбросить лишние киллограмы и вылечиться от инсулинорезистентности, потому что мы, врачи, сбросили лишний груз с нашего сознания и вылечили себя от сопротивления новым идеям, чтобы вернуться к главным идеалам: беспристрастности, смелости отказываться от вчерашних идей, если они уже не работают, и к пониманию того, что научная истина – это не конечный результат, а постоянно развивающийся процесс. Этот путь принесет пользу и нашим пациентам, и науке. Если ожирение – это не более, чем побочный эффект метаболического заболевания, что хорошего принесет наша борьба с побочным симптомом?
Sometimes I think back to that night in the E.R. seven years ago. I wish I could speak with that woman again. I'd like to tell her how sorry I am. I'd say, as a doctor, I delivered the best clinical care I could, but as a human being, I let you down. You didn't need my judgment and my contempt. You needed my empathy and compassion, and above all else, you needed a doctor who was willing to consider maybe you didn't let the system down. Maybe the system, of which I was a part, was letting you down. If you're watching this now, I hope you can forgive me.
Иногда я мысленно возвращаюсь на семь лет назад в ту ночь в отделение скорой помощи. Я бы хотел снова поговорить с той женщиной. Я бы хотел ей сказать, как сожалею. Я бы сказал: «Как доктор, я предоставил вам всю необходимую медицинскую помощь, но как человек я вас подвел. Вы не нуждались в моих осуждениях и презрении. Вам нужно было мое сочувствие и сострадание. И, помимо всего прочего, вам нужен был доктор, который бы подумал что это не вы подвели систему. Возможно, система, частью которой я был, подвела вас". Если вы смотрите это видео, я очень надеюсь, что вы сможете меня простить.
(Applause)
Апплодисменты