I'll never forget that day back in the spring of 2006. I was a surgical resident at The Johns Hopkins Hospital, taking emergency call. I got paged by the E.R. around 2 in the morning to come and see a woman with a diabetic ulcer on her foot. I can still remember sort of that smell of rotting flesh as I pulled the curtain back to see her. And everybody there agreed this woman was very sick and she needed to be in the hospital. That wasn't being asked. The question that was being asked of me was a different one, which was, did she also need an amputation?
Eu nunca vou esquecer aquele dia no começo de 2006. Eu fazia residência em cirurgia no hospital Johns Hopkins, atendendo chamados de emergência. Eu recebi uma mensagem da sala de emergência por volta das 2 da manhã para ir ver uma mulher com úlcera diabética no pé. Ainda me lembro daquele cheiro de carne apodrecendo quando eu puxei a cortina para examiná-la E todos ali concordaram que a mulher estava muito doente e ela precisava estar no hospital. Isso não estava em questão. A questão para mim era diferente, e era, ela também precisava amputar?
Now, looking back on that night, I'd love so desperately to believe that I treated that woman on that night with the same empathy and compassion I'd shown the 27-year-old newlywed who came to the E.R. three nights earlier with lower back pain that turned out to be advanced pancreatic cancer. In her case, I knew there was nothing I could do that was actually going to save her life. The cancer was too advanced. But I was committed to making sure that I could do anything possible to make her stay more comfortable. I brought her a warm blanket and a cup of a coffee. I brought some for her parents. But more importantly, see, I passed no judgment on her, because obviously she had done nothing to bring this on herself. So why was it that, just a few nights later, as I stood in that same E.R. and determined that my diabetic patient did indeed need an amputation, why did I hold her in such bitter contempt?
Agora, lembrando aquela noite, Eu adoraria pensar que eu tratei aquela mulher naquela noite com a mesma empatia e compaixão que eu demonstrei pela recém-casada de 27 anos que veio à sala de emergência três noites antes com dor nas costas que se mostrou ser câncer de pâncreas avançado. No caso dela, eu sabia que não havia nada que eu podia fazer que realmente salvaria sua vida. O câncer estava num estágio muito avançado. Mas eu estava comprometido a garantir que eu poderia fazer o possível para deixá-la mais confortável. Eu levei um cobertor quente e uma xícara de café. Levei também para os pais dela. Mas o mais importante, vejam, eu não a julguei, porque obviamente ela não tinha feito nada que a causasse isso. Então por que será que, apenas algumas noites depois, enquanto eu estava na mesma sala de emergência e definia que a minha paciente diabética precisava mesmo amputar, por que eu a considerei com tal desprezo?
You see, unlike the woman the night before, this woman had type 2 diabetes. She was fat. And we all know that's from eating too much and not exercising enough, right? I mean, how hard can it be? As I looked down at her in the bed, I thought to myself, if you just tried caring even a little bit, you wouldn't be in this situation at this moment with some doctor you've never met about to amputate your foot.
Vejam, diferente da mulher da noite anterior, esta mulher tinha diabetes tipo 2. Ela era gorda. E todos sabemos que isso vem de comer muito e não se exercitar direito, certo? Quero dizer, será que é muito difícil? Enquanto eu olhava para ela na cama, eu pensava comigo, se você tivesse tentado se importar pelo menos um pouco, você não estaria nessa situação agora com um médico que você não conhece prestes a amputar seu pé.
Why did I feel justified in judging her? I'd like to say I don't know. But I actually do. You see, in the hubris of my youth, I thought I had her all figured out. She ate too much. She got unlucky. She got diabetes. Case closed.
Por que eu justificava meu julgamento? Eu gostaria de dizer que não sei. Mas eu sei. Vejam, na minha arrogância da juventude, eu achei que sabia tudo sobre ela. Ela comeu demais. Ela teve azar. Ela teve diabetes. Caso encerrado.
Ironically, at that time in my life, I was also doing cancer research, immune-based therapies for melanoma, to be specific, and in that world I was actually taught to question everything, to challenge all assumptions and hold them to the highest possible scientific standards. Yet when it came to a disease like diabetes that kills Americans eight times more frequently than melanoma, I never once questioned the conventional wisdom. I actually just assumed the pathologic sequence of events was settled science.
Ironicamente, naquele momento da minha vida, eu também estava pesquisando câncer. Imunoterapias para o melanoma, especificamente, e naquele mundo eu aprendi a questionar tudo, a desafiar todas as suposições e elevá-las aos padrões científicos mais altos. Ainda, quando se tratava de uma doença como diabetes que mata americanos oito vezes mais que o melanoma, eu nunca questionei a sabedoria convencional. Eu só assumi que a sequência patológica de eventos era ciência estabelecida
Three years later, I found out how wrong I was. But this time, I was the patient. Despite exercising three or four hours every single day, and following the food pyramid to the letter, I'd gained a lot of weight and developed something called metabolic syndrome. Some of you may have heard of this. I had become insulin-resistant.
Três anos depois, eu descobri como eu estava errado. Mas dessa vez, eu era o paciente. Apesar de fazer exercícios por três ou quatro horas todos os dias e seguir a pirâmide nutricional à risca eu engordei e desenvolvi algo chamado síndrome metabólica. Alguns de vocês talvez tenham ouvido falar. Eu me tornei resistente à insulina.
You can think of insulin as this master hormone that controls what our body does with the foods we eat, whether we burn it or store it. This is called fuel partitioning in the lingo. Now failure to produce enough insulin is incompatible with life. And insulin resistance, as its name suggests, is when your cells get increasingly resistant to the effect of insulin trying to do its job. Once you're insulin-resistant, you're on your way to getting diabetes, which is what happens when your pancreas can't keep up with the resistance and make enough insulin. Now your blood sugar levels start to rise, and an entire cascade of pathologic events sort of spirals out of control that can lead to heart disease, cancer, even Alzheimer's disease, and amputations, just like that woman a few years earlier.
Você pode encarar a insulina como esse super hormônio que controla o que seu corpo faz com a comida que comemos se vamos consumi-la ou armazená-la. Isso é chamado de separação do combustível no jargão. Bem, a falha em produzir insulina suficiente é incompatível com a vida. E resistência à insulina, como o nome sugere, é quando suas célular se tornam cada vez mais resistentes ao efeito da insulina tentando fazer seu trabalho. Uma vez que você seja resistente à insulina, você está no caminho de desenvolver diabetes, que é o que acontece quando seu pâncreas não consegue acompanhar a resistência e produzir insulina suficiente. Assim seus níveis de açúcar no sangue começam a aumentar, e uma grande sequência de eventos patológicos disparam sem controle e podem levar a problemas cardíacos, ao câncer, e até mesmo ao mal de Alzheimer, e amputações, exatamente como a mulher há alguns anos.
With that scare, I got busy changing my diet radically, adding and subtracting things most of you would find almost assuredly shocking. I did this and lost 40 pounds, weirdly while exercising less. I, as you can see, I guess I'm not overweight anymore. More importantly, I don't have insulin resistance.
Com esse receio, eu tratei de mudar minha dieta radicalmente, acrescentando e retirando coisas que a maioria de vocês certamente acharia chocante. Eu fiz isso e perdi 18 kg, estranhamente enquanto me exercitava menos. Eu, como vocês podem ver, acho que não estou mais acima do peso. Mais importante, não sou resistente à insulina.
But most important, I was left with these three burning questions that wouldn't go away: How did this happen to me if I was supposedly doing everything right? If the conventional wisdom about nutrition had failed me, was it possible it was failing someone else? And underlying these questions, I became almost maniacally obsessed in trying to understand the real relationship between obesity and insulin resistance.
Mas o mais importante, me restaram essas três grandes perguntas em que eu não parava de pensar: Como isso aconteceu comigo se supostamente eu estava fazendo tudo certinho? Se o conhecimento convencional de nutrição estava errado para mim, seria possível que estivesse também para mais alguém? E por trás dessas perguntas, Eu me tornei praticamente um louco obcecado por tentar entender o relacionamento real entre obesidade e resistência à insulina.
Now, most researchers believe obesity is the cause of insulin resistance. Logically, then, if you want to treat insulin resistance, you get people to lose weight, right? You treat the obesity. But what if we have it backwards? What if obesity isn't the cause of insulin resistance at all? In fact, what if it's a symptom of a much deeper problem, the tip of a proverbial iceberg? I know it sounds crazy because we're obviously in the midst of an obesity epidemic, but hear me out. What if obesity is a coping mechanism for a far more sinister problem going on underneath the cell? I'm not suggesting that obesity is benign, but what I am suggesting is it may be the lesser of two metabolic evils.
Bem, a maioria dos pesquisadores acredita que a obesidade é a causa da resistência à insulina. Então, logicamente, se você quiser tratar a resistência à insulina, Você faz com que as pessoas percam peso, certo? Você trata a obesidade. Mas e se tivermos entendido ao contrário? E se a obesidade não for a causa da resistência à insulina? De fato, e se ela for um sintoma de um problema muito mais profundo, a ponta do iceberg do provérbio? Sei que isso parece loucura, pois estamos no meio de uma epidemia de obesidade, mas me escutem. E se a obesidade for um mecanismo de apoio contra um problema muito mais sinistro acontecendo sob as células? Não estou sugerindo que a obesidade é benigna, Mas o que estou sugerindo é que pode ser o menor de dois males metabólicos.
You can think of insulin resistance as the reduced capacity of our cells to partition fuel, as I alluded to a moment ago, taking those calories that we take in and burning some appropriately and storing some appropriately. When we become insulin-resistant, the homeostasis in that balance deviates from this state. So now, when insulin says to a cell, I want you to burn more energy than the cell considers safe, the cell, in effect, says, "No thanks, I'd actually rather store this energy." And because fat cells are actually missing most of the complex cellular machinery found in other cells, it's probably the safest place to store it. So for many of us, about 75 million Americans, the appropriate response to insulin resistance may actually be to store it as fat, not the reverse, getting insulin resistance in response to getting fat.
Podemos pensar na resistência à insulina como a capacidade reduzida de separarmos o combustível. Como me referi há alguns instantes, pegando aquelas calorias que ingerimos e consumindo uma parte apropriadamente e armazenando uma parte apropriadamente. Quando nos tornamos resistentes à insulina, a homeostase nessa balança se desvia desse estado. E agora, quando a insulina diz a uma célula, Eu quero que você consuma mais energia do que a célula considera seguro, a célula, efetivamente, diz, "Não, obrigado, prefiro armazenar esta energia." E porque células gordas não têm a maior parte do complexo maquinário celular encontrado em outras células, elas são provavelmente o lugar mais seguro para armazenar. Então, para muitos de nós, cerca de 75 milhões de americanos, a resposta apropriada à resistência à insulina pode ser, na verdade, armazená-la como gordura, não o contrário, desenvolver resistência à insulina em resposta a ficar gordo.
This is a really subtle distinction, but the implication could be profound. Consider the following analogy: Think of the bruise you get on your shin when you inadvertently bang your leg into the coffee table. Sure, the bruise hurts like hell, and you almost certainly don't like the discolored look, but we all know the bruise per Se is not the problem. In fact, it's the opposite. It's a healthy response to the trauma, all of those immune cells rushing to the site of the injury to salvage cellular debris and prevent the spread of infection to elsewhere in the body. Now, imagine we thought bruises were the problem, and we evolved a giant medical establishment and a culture around treating bruises: masking creams, painkillers, you name it, all the while ignoring the fact that people are still banging their shins into coffee tables. How much better would we be if we treated the cause -- telling people to pay attention when they walk through the living room -- rather than the effect? Getting the cause and the effect right makes all the difference in the world. Getting it wrong, and the pharmaceutical industry can still do very well for its shareholders but nothing improves for the people with bruised shins. Cause and effect.
Essa é uma distinção bem sutil, mas as implicações podem ser profundas. Considerem a seguinte analogia: Pensem na contusão que você terá na canela quando você bate sua perna sem querer na mesinha de centro. Claro, a contusão dói demais, e você muito certamente não gosta da aparência vermelha, mas todos sabemos a contusão em si não é o problema. De fato, é o oposto. É uma resposta saudável ao trauma, Todas essas células imunes correndo para o local do machucado para recolher os detritos celulares e prevenir a propagação da infecção para o resto do organismo. Agora, imaginem que pensássemos que a contusão fosse o problema, e desenvolvêssemos uma gigante fundação médica e uma cultura em torno do tratamento de contusões: cremes mascaradores, analgésicos, tudo, e ao mesmo tempo ignorando o fato de que as pessoas ainda estão esbarrando as canelas em mesinhas de centro. Quão melhores poderíamos ser se tratássemos a causa -- dizendo às pessoas para prestarem atenção quando andarem pela sala de estar -- em vez do efeito? Entender direito a causa e o efeito faz toda a diferença do mundo. Entenda errado, e a indústria farmacêutica ainda consegue satisfazer seus investidores mas nada melhora para as pessoas com as canelas contundidas. Causa e efeito.
So what I'm suggesting is maybe we have the cause and effect wrong on obesity and insulin resistance. Maybe we should be asking ourselves, is it possible that insulin resistance causes weight gain and the diseases associated with obesity, at least in most people? What if being obese is just a metabolic response to something much more threatening, an underlying epidemic, the one we ought to be worried about?
Então, o que estou sugerindo é que talvez tenhamos errado na causa e no efeito sobre obesidade e resistência à insulina. Talvez devêssemos nos estar perguntando, É possível que a resistência à insulina leve ao ganho de peso e às doenças associadas com a obesidade, pelo menos na maioria das pessoas? E se ser obeso é só uma resposta metabólica a algo muito mais ameaçador, uma epidemia subjacente, com a qual deveríamos estar preocupados?
Let's look at some suggestive facts. We know that 30 million obese Americans in the United States don't have insulin resistance. And by the way, they don't appear to be at any greater risk of disease than lean people. Conversely, we know that six million lean people in the United States are insulin-resistant, and by the way, they appear to be at even greater risk for those metabolic diseases I mentioned a moment ago than their obese counterparts. Now I don't know why, but it might be because, in their case, their cells haven't actually figured out the right thing to do with that excess energy. So if you can be obese and not have insulin resistance, and you can be lean and have it, this suggests that obesity may just be a proxy for what's going on.
Vamos olhar para alguns fatos sugestivos. Sabemos que 30 milhões de americanos obesos nos Estados Unidos não são resistentes à insulina. E ainda, eles não parecem estar em maiores riscos de doenças do que pessoas magras. Por outro lado, sabemos que seis milhões de pessoas magras nos Estados Unidos são resistentes à insulina, e elas parecem estar até em maiores riscos dessas doenças do metabolismo que mencionei há pouco do que seus colegas obesos. Bem, não sei por que, mas pode ser porque, no caso deles, suas células ainda não entenderam a melhor coisa a se fazer com o excesso de energia. Então se você pode ser obeso e não ser resistente à insulina, e pode ser magro e ser resistente, isso sugere que a obesidade pode ser simplesmente um representante do que está acontecendo.
So what if we're fighting the wrong war, fighting obesity rather than insulin resistance? Even worse, what if blaming the obese means we're blaming the victims? What if some of our fundamental ideas about obesity are just wrong?
E se estivermos lutando a guerra errada então, lutando contra a obesidade em vez de contra a resistência à insulina? Pior ainda, e se culpar os obesos significa que estamos culpando as vítimas? E se algumas de nossas noções mais básicas sobre obesidade estiverem erradas?
Personally, I can't afford the luxury of arrogance anymore, let alone the luxury of certainty. I have my own ideas about what could be at the heart of this, but I'm wide open to others. Now, my hypothesis, because everybody always asks me, is this. If you ask yourself, what's a cell trying to protect itself from when it becomes insulin resistant, the answer probably isn't too much food. It's more likely too much glucose: blood sugar. Now, we know that refined grains and starches elevate your blood sugar in the short run, and there's even reason to believe that sugar may lead to insulin resistance directly. So if you put these physiological processes to work, I'd hypothesize that it might be our increased intake of refined grains, sugars and starches that's driving this epidemic of obesity and diabetes, but through insulin resistance, you see, and not necessarily through just overeating and under-exercising.
Pessoalmente, eu não posso mais me dar o luxo da arrogância, muito menos o luxo da certeza. Eu tenho minhas próprias ideias sobre o que poderia ser o núcleo disso, mas estou bem aberto aos outros. Agora, minha hipótese, porque todos me perguntam sobre isso, é a seguinte: Se você se perguntar do que uma célula está tentando se proteger quando se torna resistente à insulina, a resposta provavelmente não é comida demais. Mais provável que seja glicose demais: açúcar no sangue. Agora, sabemos que grãos refinados e amidos aumentam seu açúcar no sangue a curto prazo, e também há razão para acreditar que o açúcar pode levar à resistência à insulina diretamente. Então, se você puser esses processos fisiológicos em ação, Eu teria uma hipótese de que poderia ser o aumento de nossa ingestão de grãos refinados, açúcares e amidos que está conduzindo essa epidemia de obesidade e diabetes, mas através da resistência à insulina, vejam, e não necessariamente só através de excesso de comida e falta de exercícios.
When I lost my 40 pounds a few years ago, I did it simply by restricting those things, which admittedly suggests I have a bias based on my personal experience. But that doesn't mean my bias is wrong, and most important, all of this can be tested scientifically. But step one is accepting the possibility that our current beliefs about obesity, diabetes and insulin resistance could be wrong and therefore must be tested. I'm betting my career on this. Today, I devote all of my time to working on this problem, and I'll go wherever the science takes me. I've decided that what I can't and won't do anymore is pretend I have the answers when I don't. I've been humbled enough by all I don't know.
Quando eu perdi meus 18 kg há alguns anos, Eu consegui simplesmente restringindo essas coisas, o que certamente sugere que tenho uma tendência baseada na minha experiência pessoal. Mas isso não significa que minha tendência esteja errada, e o mais importante, tudo isso pode ser testado cientificamente. Mas o primeiro passo é aceitar a possibilidade de que nossas crenças atuais sobre obesidade, diabetes e resistência à insulina podem estar erradas e portanto precisam ser testadas. Estou apostando minha carreira nisso, Hoje eu dedico todo o meu tempo trabalhando nesse problema, e vou aonde quer que a ciência me leve. Eu decidi que o que eu não posso e não vou mais fazer é fingir que tenho as respostas quando não tenho. Eu já fui reduzido o suficiente por tudo que não sei.
For the past year, I've been fortunate enough to work on this problem with the most amazing team of diabetes and obesity researchers in the country, and the best part is, just like Abraham Lincoln surrounded himself with a team of rivals, we've done the same thing. We've recruited a team of scientific rivals, the best and brightest who all have different hypotheses for what's at the heart of this epidemic. Some think it's too many calories consumed. Others think it's too much dietary fat. Others think it's too many refined grains and starches. But this team of multi-disciplinary, highly skeptical and exceedingly talented researchers do agree on two things. First, this problem is just simply too important to continue ignoring because we think we know the answer. And two, if we're willing to be wrong, if we're willing to challenge the conventional wisdom with the best experiments science can offer, we can solve this problem.
No ano passado, eu tive a grande sorte de trabalhar nesse problema com a equipe mais incrível de pesquisadores em obesidade e diabetes do país, e a melhor parte é, do mesmo jeito que Abraham Lincoln se entregou a uma equipe de rivais, nós fizemos a mesma coisa. Nós recrutamos um time de rivais científicos, os melhores e mais brilhantes que têm todos uma hipótese diferente para o que está no centro dessa epidemia. Alguns pensam que são muitas calorias consumidas. Outros pensam que é muita gordura alimentar. Outros pensam que são muitos grãos refinados e amidos. Mas essa equipe de pesquisadores multidisciplinares, altamente céticos, e extremamente talentosos concordam em dois pontos. Primeiro, esse problema é simplesmente importante demais para continuarmos ignorando porque achamos que sabemos a resposta. E dois, se estamos dispostos a errar, se estamos dispostos a desafiar a sabedoria convencional com os melhores experimentos que a ciência pode oferecer, podemos resolver esse problema.
I know it's tempting to want an answer right now, some form of action or policy, some dietary prescription -- eat this, not that — but if we want to get it right, we're going to have to do much more rigorous science before we can write that prescription.
Sei que é tentador querer uma resposta agora, Alguma forma de ação ou política, alguma prescrição de dieta -- coma isso, não aquilo -- mas se quisermos acertar, vamos ter que fazer ciência muito mais rigorosa antes de podermos escrever essa prescrição.
Briefly, to address this, our research program is focused around three meta-themes, or questions. First, how do the various foods we consume impact our metabolism, hormones and enzymes, and through what nuanced molecular mechanisms? Second, based on these insights, can people make the necessary changes in their diets in a way that's safe and practical to implement? And finally, once we identify what safe and practical changes people can make to their diet, how can we move their behavior in that direction so that it becomes more the default rather than the exception? Just because you know what to do doesn't mean you're always going to do it. Sometimes we have to put cues around people to make it easier, and believe it or not, that can be studied scientifically.
Em resumo, para falar disso, nosso programa de pesquisa está focado em três meta-temas ou questões. Primeiro, como os vários alimentos que consumimos impactam nosso metabolismo, hormônios e enzimas, e através de qual mecanismo molecular diferenciado? Segundo, baseado nessas descobertas, as pessoas podem fazer as mudanças necessárias em sua dieta de maneira que sejam seguras e práticas de implementar? E finalmente, uma vez que identificamos que mudanças seguras e práticas as pessoas podem fazer em sua dieta, como podemos levar seu comportamento nessa direção para que isso se torne mais o padrão do que a exceção? Só porque você sabe o que fazer não quer dizer que você vai sempre fazê-lo. Às vezes precisamos dar dicas às pessoas para facilitar, e acredite ou não, isso pode ser estudado cientificamente.
I don't know how this journey is going to end, but this much seems clear to me, at least: We can't keep blaming our overweight and diabetic patients like I did. Most of them actually want to do the right thing, but they have to know what that is, and it's got to work. I dream of a day when our patients can shed their excess pounds and cure themselves of insulin resistance, because as medical professionals, we've shed our excess mental baggage and cured ourselves of new idea resistance sufficiently to go back to our original ideals: open minds, the courage to throw out yesterday's ideas when they don't appear to be working, and the understanding that scientific truth isn't final, but constantly evolving. Staying true to that path will be better for our patients and better for science. If obesity is nothing more than a proxy for metabolic illness, what good does it do us to punish those with the proxy?
Não sei como essa jornada vai terminar, Mas isto tudo parece claro para mim, pelo menos: Não podemos continuar culpando nossos pacientes acima do peso e diabéticos como eu culpei. A maioria, na verdade, quer fazer a coisa certa, mas eles precisam saber o que é, e tem que funcionar. Eu sonho com o dia em que nossos pacientes poderão livrar-se de seus quilos em excesso e curar-se da resistência à insulina, porque como profissionais da medicina, nós nos livramos de nossa bagagem mental em excesso e nos curamos da resistência à novas ideias o suficiente para voltar aos nossos ideais originais: mentes abertas, coragem para abandonar ideias do passado quando elas parecem não estar funcionando, e a compreensão de que a verdade científica não é final, mas sim evolui constantemente. Manter-se verdadeiros ao caminho será melhor para nossos pacientes e melhor para a ciência. Se a obesidade não é nada mais do que um representante de males do metabolismo, o que tiramos de bom ao punir aqueles com o representante?
Sometimes I think back to that night in the E.R. seven years ago. I wish I could speak with that woman again. I'd like to tell her how sorry I am. I'd say, as a doctor, I delivered the best clinical care I could, but as a human being, I let you down. You didn't need my judgment and my contempt. You needed my empathy and compassion, and above all else, you needed a doctor who was willing to consider maybe you didn't let the system down. Maybe the system, of which I was a part, was letting you down. If you're watching this now, I hope you can forgive me.
Às vezes eu penso naquela noite na sala de emergência sete anos atrás. Eu queria poder falar com aquela mulher novamente. Gostaria de dizer-lhe o quanto eu sinto. Eu diria, como um médico, eu ofereci o melhor tratamento clínico que pude, mas como ser humano, eu te desapontei. Você não precisava do meu julgamento e meu desprezo. Você precisava da minha empatia e compaixão, e acima de tudo, você precisava de um médico que estivesse disposto a considerar que talvez você não tivesse decepcionado o sistema. Talvez o sistema, do qual eu fazia parte, estava te decepcionando. Se você estiver assistindo a isto agora, espero que você possa me perdoar.
(Applause)
(Aplausos)