I'll never forget that day back in the spring of 2006. I was a surgical resident at The Johns Hopkins Hospital, taking emergency call. I got paged by the E.R. around 2 in the morning to come and see a woman with a diabetic ulcer on her foot. I can still remember sort of that smell of rotting flesh as I pulled the curtain back to see her. And everybody there agreed this woman was very sick and she needed to be in the hospital. That wasn't being asked. The question that was being asked of me was a different one, which was, did she also need an amputation?
Eu nunca esquecerei aquele dia na Primavera de 2006. Eu era médico residente de cirurgia no Hospital John Hopkins, a receber chamadas de emergência. Recebi uma mensagem do S.U., pelas 2 da manhã para ir ver uma mulher com uma úlcera diabética no pé. Ainda me lembro daquele cheiro de carne podre ao puxar a cortina para a ver. Todos concordavam que aquela mulher estava muito doente e precisava de ficar no hospital. Isso não estava a ser posto em causa. A questão que me colocavam era outra, era se ela também precisava duma amputação.
Now, looking back on that night, I'd love so desperately to believe that I treated that woman on that night with the same empathy and compassion I'd shown the 27-year-old newlywed who came to the E.R. three nights earlier with lower back pain that turned out to be advanced pancreatic cancer. In her case, I knew there was nothing I could do that was actually going to save her life. The cancer was too advanced. But I was committed to making sure that I could do anything possible to make her stay more comfortable. I brought her a warm blanket and a cup of a coffee. I brought some for her parents. But more importantly, see, I passed no judgment on her, because obviously she had done nothing to bring this on herself. So why was it that, just a few nights later, as I stood in that same E.R. and determined that my diabetic patient did indeed need an amputation, why did I hold her in such bitter contempt?
Agora, olhando para trás, para aquela noite, adoraria desesperadamente acreditar que tratei aquela mulher, naquela noite, com a mesma empatia e compaixão que eu tinha mostrado à recém-casada de 27 anos que viera ao S.U. três noites antes com dores nas costas e que afinal tinha um cancro pancreático avançado. No caso dela, eu sabia que não havia nada a fazer que fosse salvar a vida dela. O cancro estava muito avançado. Mas eu estava empenhado em assegurar que faria todos os possíveis para fazê-la ficar mais confortável. Levei-lhe um cobertor quente e uma chávena de café. Levei café aos pais dela. Mas o mais importante é que não emiti nenhum juízo sobre ela, porque, obviamente, ela não tinha feito nada para chegar àquela situação. Então porque foi que, poucas noites depois, enquanto eu estava no mesmo S.U. e decidi que a minha paciente diabética precisava duma amputação, porque é que a tratei com um desprezo tão áspero?
You see, unlike the woman the night before, this woman had type 2 diabetes. She was fat. And we all know that's from eating too much and not exercising enough, right? I mean, how hard can it be? As I looked down at her in the bed, I thought to myself, if you just tried caring even a little bit, you wouldn't be in this situation at this moment with some doctor you've never met about to amputate your foot.
Estão a ver, ao contrário da mulher da noite anterior, esta mulher tinha diabetes tipo 2. Era gorda. Todos sabemos que é de comer muito e de não fazer bastante exercício, não é? Quero dizer, quão difícil pode ser? Quando olhei para ela, na cama, pensei comigo mesmo "Se tivesse tentado cuidar de si pelo menos um pouco, "não estaria agora nesta situação "com um médico que nunca conheceu "prestes a amputar-lhe um pé".
Why did I feel justified in judging her? I'd like to say I don't know. But I actually do. You see, in the hubris of my youth, I thought I had her all figured out. She ate too much. She got unlucky. She got diabetes. Case closed.
Porque é que me senti no direito de julgá-la? Gostaria de dizer que não sei. Mas na verdade sei. Estão a ver, com a arrogância da minha juventude, achava que sabia tudo sobre ela. Ela comia demais. Sentia-se infeliz. Contraiu diabetes. Caso encerrado.
Ironically, at that time in my life, I was also doing cancer research, immune-based therapies for melanoma, to be specific, and in that world I was actually taught to question everything, to challenge all assumptions and hold them to the highest possible scientific standards. Yet when it came to a disease like diabetes that kills Americans eight times more frequently than melanoma, I never once questioned the conventional wisdom. I actually just assumed the pathologic sequence of events was settled science.
Ironicamente, nessa altura eu também estava a fazer investigação sobre o cancro, ou seja, terapias para o melanoma baseadas na imunidade. Nesse mundo ensinaram-me a questionar tudo, a desafiar todos os pressupostos e a mantê-los nos mais elevados padrões científicos possíveis. No entanto, no que dizia respeito a uma doença como a diabetes que mata americanos oito vezes mais do que o melanoma, nunca tinha questionado a sabedoria convencional. De facto, apenas assumi que a sequência patológica de acontecimentos era uma ciência comprovada.
Three years later, I found out how wrong I was. But this time, I was the patient. Despite exercising three or four hours every single day, and following the food pyramid to the letter, I'd gained a lot of weight and developed something called metabolic syndrome. Some of you may have heard of this. I had become insulin-resistant.
Três anos depois, descobri como estava errado. Mas desta vez, o paciente era eu. Apesar de fazer exercício três ou quatro horas todos os dias e de seguir a pirâmide alimentar ao pé da letra, eu tinha ganho muito peso e desenvolvido uma coisa chamada síndrome metabólica. Talvez já tenham ouvido falar disto. Tinha-me tornado resistente à insulina.
You can think of insulin as this master hormone that controls what our body does with the foods we eat, whether we burn it or store it. This is called fuel partitioning in the lingo. Now failure to produce enough insulin is incompatible with life. And insulin resistance, as its name suggests, is when your cells get increasingly resistant to the effect of insulin trying to do its job. Once you're insulin-resistant, you're on your way to getting diabetes, which is what happens when your pancreas can't keep up with the resistance and make enough insulin. Now your blood sugar levels start to rise, and an entire cascade of pathologic events sort of spirals out of control that can lead to heart disease, cancer, even Alzheimer's disease, and amputations, just like that woman a few years earlier.
Vocês podem pensar na insulina como uma importante hormona que controla o que o nosso corpo faz com os alimentos que ingerimos, seja queimá-los ou armazená-los. Isso, na gíria, chama-se "particionamento de combustível", A falha na produção de insulina suficiente é incompatível com a vida. A resistência à insulina, como o próprio nome sugere, é quando as células ficam cada vez mais resistentes ao efeito da insulina a tentar fazer o seu trabalho. Quando somos resistentes à insulina, podemos vir a contrair diabetes. Isto acontece quando o nosso pâncreas não pode acompanhar essa resistência e produzir insulina suficiente. Os nossos níveis de açúcar no sangue começam a subir, e há uma inteira cascata de acontecimentos patológicos, como espirais fora de controlo que podem levar a doenças cardíacas, ao cancro, e até mesmo à doença de Alzheimer e a amputações, como aquela mulher alguns anos antes.
With that scare, I got busy changing my diet radically, adding and subtracting things most of you would find almost assuredly shocking. I did this and lost 40 pounds, weirdly while exercising less. I, as you can see, I guess I'm not overweight anymore. More importantly, I don't have insulin resistance.
Com esse susto, tratei de mudar a minha dieta radicalmente, adicionando e subtraindo coisas que a maioria de vocês acharia quase certamente chocantes. Fiz isso e perdi 18,2 kg, estranhamente fazendo menos exercício. Como vocês podem ver, acho que já não estou com peso a mais. Mais importante, não tenho resistência à insulina.
But most important, I was left with these three burning questions that wouldn't go away: How did this happen to me if I was supposedly doing everything right? If the conventional wisdom about nutrition had failed me, was it possible it was failing someone else? And underlying these questions, I became almost maniacally obsessed in trying to understand the real relationship between obesity and insulin resistance.
Mas o mais importante, é que fiquei com estas três perguntas cruciais que não me largam: Como é que isto me aconteceu se eu, supostamente, estava a fazer tudo certo? Se o saber convencional sobre nutrição me tinha falhado, seria possível que estivesse a falhar a outras pessoas? E, subjacente a estas perguntas, tornei-me assustadoramente obcecado na tentativa de compreender a relação real entre a obesidade e a resistência à insulina.
Now, most researchers believe obesity is the cause of insulin resistance. Logically, then, if you want to treat insulin resistance, you get people to lose weight, right? You treat the obesity. But what if we have it backwards? What if obesity isn't the cause of insulin resistance at all? In fact, what if it's a symptom of a much deeper problem, the tip of a proverbial iceberg? I know it sounds crazy because we're obviously in the midst of an obesity epidemic, but hear me out. What if obesity is a coping mechanism for a far more sinister problem going on underneath the cell? I'm not suggesting that obesity is benign, but what I am suggesting is it may be the lesser of two metabolic evils.
A maioria dos investigadores pensa que a obesidade é a causa da resistência à insulina. Logicamente, se quisermos tratar a resistência à insulina, levamos as pessoas a perder peso, não é? Tratamos a obesidade. Mas, e se a pusermos de lado? E se a obesidade não for de todo a causa da resistência à insulina? E se for um sintoma de um problema muito mais profundo? A ponta de um icebergue proverbial? Eu sei que parece loucura, porque, obviamente, estamos no meio de uma epidemia de obesidade, mas oiçam. E se a obesidade for um mecanismo para enfrentar um problema muito mais sinistro que ocorre por debaixo da célula? Não estou a sugerir que a obesidade é benigna. O que estou a sugerir é que pode ser o menor de dois males metabólicos.
You can think of insulin resistance as the reduced capacity of our cells to partition fuel, as I alluded to a moment ago, taking those calories that we take in and burning some appropriately and storing some appropriately. When we become insulin-resistant, the homeostasis in that balance deviates from this state. So now, when insulin says to a cell, I want you to burn more energy than the cell considers safe, the cell, in effect, says, "No thanks, I'd actually rather store this energy." And because fat cells are actually missing most of the complex cellular machinery found in other cells, it's probably the safest place to store it. So for many of us, about 75 million Americans, the appropriate response to insulin resistance may actually be to store it as fat, not the reverse, getting insulin resistance in response to getting fat.
Podemos pensar na resistência à insulina como a capacidade reduzida de nós distribuirmos o combustível, — como eu referi há momentos — agarrando nas calorias que ingerimos, queimando algumas apropriadamente e armazenando outras apropriadamente. Quando ficamos insulino-resistentes, a homeostase desse equilíbrio desvia-se desse estado. Então, quando a insulina diz a uma célula, eu quero que queimes mais energia do que a célula considera seguro, a célula diz: "Não, obrigado, eu prefiro armazenar essa energia." Como as células de gordura não possuem a complexa maquinaria celular encontrada noutras células, são provavelmente o lugar mais seguro para armazenar a energia. Portanto, para muitos de nós, para cerca de 75 milhões de americanos, a resposta apropriada à resistência à insulina pode ser armazenar energia como gordura, não o contrário, ter resistência à insulina, em consequência de engordar.
This is a really subtle distinction, but the implication could be profound. Consider the following analogy: Think of the bruise you get on your shin when you inadvertently bang your leg into the coffee table. Sure, the bruise hurts like hell, and you almost certainly don't like the discolored look, but we all know the bruise per Se is not the problem. In fact, it's the opposite. It's a healthy response to the trauma, all of those immune cells rushing to the site of the injury to salvage cellular debris and prevent the spread of infection to elsewhere in the body. Now, imagine we thought bruises were the problem, and we evolved a giant medical establishment and a culture around treating bruises: masking creams, painkillers, you name it, all the while ignoring the fact that people are still banging their shins into coffee tables. How much better would we be if we treated the cause -- telling people to pay attention when they walk through the living room -- rather than the effect? Getting the cause and the effect right makes all the difference in the world. Getting it wrong, and the pharmaceutical industry can still do very well for its shareholders but nothing improves for the people with bruised shins. Cause and effect.
Esta é uma distinção muito subtil, mas as implicações podem ser profundas. Considerem a seguinte analogia: Pensem no hematoma com que ficam na canela quando inadvertidamente batem com a perna na mesa do café. Claro, um hematoma dói muito e, quase certamente, vocês não gostam da cor com que fica, mas todos sabemos que o hematoma, por si só, não é o problema. Na verdade, é o oposto. É uma resposta saudável ao trauma. Todas as células imunitárias acorrem ao local da lesão para salvar os restos celulares e impedir a propagação da infecção para outros lugares no corpo. Agora, imaginem que pensávamos que o problema eram os hematomas, e construímos um edifício médico gigante e uma cultura em torno do tratamento de hematomas: cremes para os mascarar, analgésicos, o que quiserem, e ao mesmo tempo ignorávamos o facto de as pessoas continuarem a bater com as canelas nas mesas de café. Não seria melhor se nós tratássemos a causa — dizendo às pessoas para terem cuidado quando andam pela sala — em vez do efeito? Saber a causa e o efeito certos faz toda a diferença no mundo. De contrário, a indústria farmacêutica pode continuar a trabalhar muito bem para os seus accionistas mas nada melhora para as pessoas com hematomas nas canelas. Causa e efeito.
So what I'm suggesting is maybe we have the cause and effect wrong on obesity and insulin resistance. Maybe we should be asking ourselves, is it possible that insulin resistance causes weight gain and the diseases associated with obesity, at least in most people? What if being obese is just a metabolic response to something much more threatening, an underlying epidemic, the one we ought to be worried about?
O que estou a sugerir é que talvez tenhamos a causa e o efeito errados quanto à obesidade e à resistência à insulina. Talvez devêssemos questionar-nos: "Será possível que a resistência à insulina cause aumento de peso "e as doenças associadas à obesidade, "pelo menos na maioria das pessoas?" "E se a obesidade for apenas uma resposta metabólica "a algo muito mais ameaçador, "uma epidemia subjacente, "aquela com que devíamos estar preocupados?"
Let's look at some suggestive facts. We know that 30 million obese Americans in the United States don't have insulin resistance. And by the way, they don't appear to be at any greater risk of disease than lean people. Conversely, we know that six million lean people in the United States are insulin-resistant, and by the way, they appear to be at even greater risk for those metabolic diseases I mentioned a moment ago than their obese counterparts. Now I don't know why, but it might be because, in their case, their cells haven't actually figured out the right thing to do with that excess energy. So if you can be obese and not have insulin resistance, and you can be lean and have it, this suggests that obesity may just be a proxy for what's going on.
Vejamos alguns factos sugestivos. Sabemos que 30 milhões de norte-americanos obesos nos Estados Unidos não têm resistência à insulina. A propósito, não parecem correr mais riscos da doença do que as pessoas magras. Por outro lado, sabemos que nos Estados Unidos da América há 6 milhões de pessoas magras insulino-resistentes. E, a propósito, parecem correr maiores riscos para essas doenças metabólicas que referi há pouco do que os correspondentes obesos. Eu não sei porquê, mas talvez seja porque, no caso deles, as células não descobriram a coisa certa a fazer com esse excesso de energia. Então, se podemos ser obesos e não ter resistência à insulina, e podemos ser magros e tê-la, isto sugere que a obesidade pode ser apenas um intermediário para o que está a acontecer.
So what if we're fighting the wrong war, fighting obesity rather than insulin resistance? Even worse, what if blaming the obese means we're blaming the victims? What if some of our fundamental ideas about obesity are just wrong?
Será que nós temos estado a combater na guerra errada, lutando contra a obesidade, em vez da resistência à insulina? Pior ainda, culpar os obesos significa que estamos a culpar as vítimas? Será que algumas das nossas ideias fundamentais sobre a obesidade estão de facto erradas?
Personally, I can't afford the luxury of arrogance anymore, let alone the luxury of certainty. I have my own ideas about what could be at the heart of this, but I'm wide open to others. Now, my hypothesis, because everybody always asks me, is this. If you ask yourself, what's a cell trying to protect itself from when it becomes insulin resistant, the answer probably isn't too much food. It's more likely too much glucose: blood sugar. Now, we know that refined grains and starches elevate your blood sugar in the short run, and there's even reason to believe that sugar may lead to insulin resistance directly. So if you put these physiological processes to work, I'd hypothesize that it might be our increased intake of refined grains, sugars and starches that's driving this epidemic of obesity and diabetes, but through insulin resistance, you see, and not necessarily through just overeating and under-exercising.
Pessoalmente, já não posso dar-me ao luxo da arrogância, muito menos ao luxo da certeza. Tenho as minhas ideias sobre o que pode estar no centro disto, mas estou aberto a outras ideias. A minha hipótese — porque estão sempre a perguntar-me — é esta. Se nos questionarmos sobre de que é que uma célula se tenta proteger quando se torna resistente à insulina, a resposta provavelmente não é "excesso de comida". Mais provavelmente será "demasiada glucose": açúcar no sangue. Nós sabemos que os grãos refinados e os amidos elevam o açúcar no sangue a curto prazo. Há mesmo razões para crer que o açúcar pode levar diretamente à resistência à insulina. Se colocarmos estes processos fisiológicos a funcionar, eu poria a hipótese de que poderá ser o aumento na ingestão de grãos refinados, de açúcares e de amidos que está a causar esta epidemia de obesidade e de diabetes. Mas será por meio da resistência à insulina, e não necessariamente através de excessos alimentares e de pouco exercício.
When I lost my 40 pounds a few years ago, I did it simply by restricting those things, which admittedly suggests I have a bias based on my personal experience. But that doesn't mean my bias is wrong, and most important, all of this can be tested scientifically. But step one is accepting the possibility that our current beliefs about obesity, diabetes and insulin resistance could be wrong and therefore must be tested. I'm betting my career on this. Today, I devote all of my time to working on this problem, and I'll go wherever the science takes me. I've decided that what I can't and won't do anymore is pretend I have the answers when I don't. I've been humbled enough by all I don't know.
Quando perdi 18,2 kg há uns anos, fi-lo simplesmente restringindo essas coisas, o que reconhecidamente sugere que tenho um preconceito baseado na minha experiência pessoal. Mas isso não significa que o meu preconceito esteja errado. O que é importante é que tudo isso pode ser testado cientificamente. Mas o primeiro passo é aceitar a possibilidade de que as nossas crenças actuais sobre a obesidade, a diabetes e a resistência à insulina podem estar erradas e, portanto, devem ser testadas. Estou a apostar a minha carreira nisso. Hoje, dedico todo o meu tempo a trabalhar neste problema. Irei até onde quer que a ciência me leve. Decidi que o que não posso fazer, e nunca mais farei, é julgar que tenho as respostas quando não tenho. Tornei-me suficientemente humilde por tudo o que não sei.
For the past year, I've been fortunate enough to work on this problem with the most amazing team of diabetes and obesity researchers in the country, and the best part is, just like Abraham Lincoln surrounded himself with a team of rivals, we've done the same thing. We've recruited a team of scientific rivals, the best and brightest who all have different hypotheses for what's at the heart of this epidemic. Some think it's too many calories consumed. Others think it's too much dietary fat. Others think it's too many refined grains and starches. But this team of multi-disciplinary, highly skeptical and exceedingly talented researchers do agree on two things. First, this problem is just simply too important to continue ignoring because we think we know the answer. And two, if we're willing to be wrong, if we're willing to challenge the conventional wisdom with the best experiments science can offer, we can solve this problem.
No ano passado, tive muita sorte ao ir trabalhar neste problema com a equipa mais incrível de investigadores da diabetes e da obesidade no país. E o melhor de tudo é que, tal como Abraham Lincoln se rodeou duma equipa de rivais, nós fizemos a mesma coisa. Recrutámos uma equipa de rivais científicos, os melhores e mais brilhantes, todos com diferentes hipóteses para o que está no centro desta epidemia. Uns pensam que é o excesso das calorias consumidas. Outros pensam que é demasiada gordura na dieta. Outros pensam que são muitos grãos refinados e amidos. Mas esta equipa multidisciplinar, de investigadores altamente cépticos e extremamente talentosos concordam em duas coisas. Em primeiro lugar, este problema é demasiado importante para ignorá-lo só porque pensamos que sabemos a resposta. Em segundo lugar, se estamos dispostos a estar errados, se estamos dispostos a desafiar o saber convencional com as melhores experiências que a ciência pode oferecer, podemos resolver este problema.
I know it's tempting to want an answer right now, some form of action or policy, some dietary prescription -- eat this, not that — but if we want to get it right, we're going to have to do much more rigorous science before we can write that prescription.
Eu sei que é tentador querer uma resposta agora mesmo, qualquer forma de acção ou política, qualquer prescrição dietética — coma isto, não coma aquilo — mas, se queremos fazer o que está certo, vamos ter de fazer ciência muito mais rigorosa antes de podermos escrever essa prescrição.
Briefly, to address this, our research program is focused around three meta-themes, or questions. First, how do the various foods we consume impact our metabolism, hormones and enzymes, and through what nuanced molecular mechanisms? Second, based on these insights, can people make the necessary changes in their diets in a way that's safe and practical to implement? And finally, once we identify what safe and practical changes people can make to their diet, how can we move their behavior in that direction so that it becomes more the default rather than the exception? Just because you know what to do doesn't mean you're always going to do it. Sometimes we have to put cues around people to make it easier, and believe it or not, that can be studied scientifically.
Em resumo, para resolver isto, o nosso programa de investigação está centrado em torno de três meta-temas, ou questões. Primeiro, como é que os vários alimentos que consumimos têm impacto no nosso metabolismo, hormonas e enzimas? Através do que mecanismos moleculares subtilmente diferentes? Em segundo lugar, com base nesses conhecimentos, poderão as pessoas fazer as mudanças necessárias na sua dieta duma maneira segura e prática de implementar? E finalmente, uma vez identificadas as mudanças práticas e seguras que as pessoas podem fazer na sua dieta, como poderemos modificar o seu comportamento nesse sentido para que passe a ser o padrão e não a excepção? Só porque sabemos o que fazer não significa que vamos fazê-lo sempre. Às vezes temos de colocar as sugestões junto das pessoas para facilitar e, acreditem ou não, isso pode ser estudado cientificamente.
I don't know how this journey is going to end, but this much seems clear to me, at least: We can't keep blaming our overweight and diabetic patients like I did. Most of them actually want to do the right thing, but they have to know what that is, and it's got to work. I dream of a day when our patients can shed their excess pounds and cure themselves of insulin resistance, because as medical professionals, we've shed our excess mental baggage and cured ourselves of new idea resistance sufficiently to go back to our original ideals: open minds, the courage to throw out yesterday's ideas when they don't appear to be working, and the understanding that scientific truth isn't final, but constantly evolving. Staying true to that path will be better for our patients and better for science. If obesity is nothing more than a proxy for metabolic illness, what good does it do us to punish those with the proxy?
Não sei como esta jornada vai terminar, mas parece-me muito claro, pelo menos, que não podemos continuar a culpar os nossos pacientes com excesso de peso e diabéticos como eu fiz. A maior parte deles quer fazer a coisa certa, mas têm de saber o que é e tem de funcionar. Sonho com um dia em que os nossos pacientes possam perder os seus quilos em excesso e curar-se da resistência à insulina, porque, enquanto profissionais médicos, já perdemos o nosso excesso de bagagem mental e curámo-nos suficientemente da resistência às novas ideias para voltar aos nossos ideais originais: mentes abertas, a coragem de deitar fora as ideias de ontem quando elas parecem não estar a funcionar, e o entendimento de que a verdade científica não é definitiva, mas está em constante evolução. Permanecer fiel a esse caminho será melhor para os nossos pacientes e melhor para a ciência. Se obesidade nada mais é do que um intermediário para as doenças metabólicas, de que serve punir os que têm esse intermediário?
Sometimes I think back to that night in the E.R. seven years ago. I wish I could speak with that woman again. I'd like to tell her how sorry I am. I'd say, as a doctor, I delivered the best clinical care I could, but as a human being, I let you down. You didn't need my judgment and my contempt. You needed my empathy and compassion, and above all else, you needed a doctor who was willing to consider maybe you didn't let the system down. Maybe the system, of which I was a part, was letting you down. If you're watching this now, I hope you can forgive me.
Às vezes lembro-me daquela noite no S.U. há sete anos. Gostava de poder falar com aquela mulher novamente. Gostava de lhe dizer como lamento. Dir-lhe-ia: "Como médico, proporcionei-lhe "a melhor assistência clínica que podia "mas, como ser humano, "decepcionei-a. "Você não precisava do meu julgamento e do meu desprezo. "Você precisava da minha empatia e compaixão "e, acima de tudo, você precisava de um médico que estivesse disposto a considerar que talvez você não tenha decepcionado o sistema. "Talvez o sistema, de que eu fazia parte, "estivesse a decepcioná-la. "Se estiver a ver isto agora, "espero que me perdoe.
(Applause)
(Aplausos)