I'll never forget that day back in the spring of 2006. I was a surgical resident at The Johns Hopkins Hospital, taking emergency call. I got paged by the E.R. around 2 in the morning to come and see a woman with a diabetic ulcer on her foot. I can still remember sort of that smell of rotting flesh as I pulled the curtain back to see her. And everybody there agreed this woman was very sick and she needed to be in the hospital. That wasn't being asked. The question that was being asked of me was a different one, which was, did she also need an amputation?
Nigdy nie zapomnę tego wiosennego dnia w 2006 r. Pracowałem jako stażysta na chirurgii w szpitalu Johnsa Hopkinsa i odbierałem zgłoszenia alarmowe. Około 2 nad ranem wezwano mnie na izbę przyjęć, do kobiety ze stopą cukrzycową. Nadal pamiętam ten zapach gnijącego ciała, który poczułem odsłaniając zasłonę. Wszyscy zgadzali się, że kobieta była bardzo chora i powinna zostać w szpitalu. To nie podlegało dyskusji. Zadano mi inne pytanie: czy trzeba amputować?
Now, looking back on that night, I'd love so desperately to believe that I treated that woman on that night with the same empathy and compassion I'd shown the 27-year-old newlywed who came to the E.R. three nights earlier with lower back pain that turned out to be advanced pancreatic cancer. In her case, I knew there was nothing I could do that was actually going to save her life. The cancer was too advanced. But I was committed to making sure that I could do anything possible to make her stay more comfortable. I brought her a warm blanket and a cup of a coffee. I brought some for her parents. But more importantly, see, I passed no judgment on her, because obviously she had done nothing to bring this on herself. So why was it that, just a few nights later, as I stood in that same E.R. and determined that my diabetic patient did indeed need an amputation, why did I hold her in such bitter contempt?
Wspominając teraz tę noc, mocno chciałbym wierzyć, że potraktowałem ją z taką samą empatią i współczuciem, jakie okazałem 27-letniej świeżo upieczonej mężatce, która zgłosiła się do izby przyjęć trzy dni wcześniej z bólami w dolnej części kręgosłupa, które okazały się zaawansowanym rakiem trzustki. W jej przypadku wiedziałem, że nie mogę jej uratować. Nowotwór był zbyt zaawansowany. Ale chciałem zrobić co w mojej mocy, aby było jej wygodniej. Przyniosłem jej ciepły koc i kawę. Dla jej rodziców też. Co ważniejsze, nie oceniałem jej, ponieważ choroba nie była jej winą. Dlaczego więc, kilka dni później, gdy w tej samej izbie przyjęć decydowałem, że pacjentka z cukrzycą potrzebuje amputacji, dlaczego czułem wobec niej gorzką pogardę?
You see, unlike the woman the night before, this woman had type 2 diabetes. She was fat. And we all know that's from eating too much and not exercising enough, right? I mean, how hard can it be? As I looked down at her in the bed, I thought to myself, if you just tried caring even a little bit, you wouldn't be in this situation at this moment with some doctor you've never met about to amputate your foot.
W przeciwieństwie do poprzedniej kobiety ta cierpiała na cukrzycę typu 2. Była gruba. Wszyscy wiemy, że to przez nadmiar jedzenia i niewystarczającą ilość ruchu, prawda? Przecież to nie takie trudne. Widząc ją na łóżku, pomyślałem sobie: gdybyś chociaż trochę się postarała, nie byłabyś teraz w takiej sytuacji, w której obcy lekarz zaraz będzie amputował ci stopę.
Why did I feel justified in judging her? I'd like to say I don't know. But I actually do. You see, in the hubris of my youth, I thought I had her all figured out. She ate too much. She got unlucky. She got diabetes. Case closed.
Czemu sądziłem, że mam prawo ją oceniać? Chciałbym powiedzieć, że nie wiem. Ale wiem. Będąc młody i arogancki, myślałem, że wszystko już wiem. Za dużo jadła. Miała pecha. Dostała cukrzycy. Sprawa zamknięta.
Ironically, at that time in my life, I was also doing cancer research, immune-based therapies for melanoma, to be specific, and in that world I was actually taught to question everything, to challenge all assumptions and hold them to the highest possible scientific standards. Yet when it came to a disease like diabetes that kills Americans eight times more frequently than melanoma, I never once questioned the conventional wisdom. I actually just assumed the pathologic sequence of events was settled science.
Jak na ironię w owym czasie prowadziłem badania nad immunologicznymi terapiami leczenia czerniaka złośliwego, gdzie uczono mnie, by wszystko kwestionować, poddawać w wątpliwość wszelkie hipotezy i oceniać je według najwyższych norm naukowych. Jednak przy cukrzycy, która w USA zabija 8 razy częściej niż czerniak złośliwy, ani razu nie zakwestionowałem tej powszechnej wiedzy. Założyłem, że patologiczna kolejność zdarzeń jest zgodna z nauką.
Three years later, I found out how wrong I was. But this time, I was the patient. Despite exercising three or four hours every single day, and following the food pyramid to the letter, I'd gained a lot of weight and developed something called metabolic syndrome. Some of you may have heard of this. I had become insulin-resistant.
Trzy lata później odkryłem swoją pomyłkę. Tym razem to ja byłem pacjentem. Pomimo ćwiczenia po 3-4 godziny dziennie i wiernego przestrzegania piramidy żywieniowej bardzo utyłem i pojawił się u mnie tak zwany zespół metaboliczny. Niektórzy z was może o nim słyszeli. Stałem się odporny na insulinę.
You can think of insulin as this master hormone that controls what our body does with the foods we eat, whether we burn it or store it. This is called fuel partitioning in the lingo. Now failure to produce enough insulin is incompatible with life. And insulin resistance, as its name suggests, is when your cells get increasingly resistant to the effect of insulin trying to do its job. Once you're insulin-resistant, you're on your way to getting diabetes, which is what happens when your pancreas can't keep up with the resistance and make enough insulin. Now your blood sugar levels start to rise, and an entire cascade of pathologic events sort of spirals out of control that can lead to heart disease, cancer, even Alzheimer's disease, and amputations, just like that woman a few years earlier.
Możecie myśleć o insulinie jako ważnym hormonie, który kontroluje, co robi organizm ze spożywanym jedzeniem, czy je spalamy, czy przechowujemy. W żargonie nazywa się to podziałem paliwa. Nie da się żyć z niedoborem insuliny. Odporność na insulinę, jak sugeruje nazwa, występuje, gdy komórki uodparniają się na działanie insuliny. Będąc odporny na insulinę, jesteś bliski cukrzycy, na którą zachorujesz, gdy trzustka produkuje za mało insuliny. Poziom cukru we krwi zaczyna wzrastać i cała kaskada patologicznych zdarzeń wymyka się spod kontroli, co może prowadzić do choroby serca, raka, nawet choroby Alzheimera i amputacji, tak jak w przypadku tej kobiety kilka lat temu.
With that scare, I got busy changing my diet radically, adding and subtracting things most of you would find almost assuredly shocking. I did this and lost 40 pounds, weirdly while exercising less. I, as you can see, I guess I'm not overweight anymore. More importantly, I don't have insulin resistance.
W obawie przed tym radykalnie zmieniłem dietę, dodając i pozbywają się pokarmów, które większość z was na pewno uznałaby za szokujące. Zrobiłem to i zrzuciłem 18 kg, co dziwnie mniej ćwicząc. Jak widzicie nie mam już nadwagi. Co ważniejsze, nie jestem odporny na insulinę.
But most important, I was left with these three burning questions that wouldn't go away: How did this happen to me if I was supposedly doing everything right? If the conventional wisdom about nutrition had failed me, was it possible it was failing someone else? And underlying these questions, I became almost maniacally obsessed in trying to understand the real relationship between obesity and insulin resistance.
Ale co najważniejsze, pozostały ze mną te trzy naglące pytania: Jak mogło mi się to przytrafić, skoro wszystko robiłem rzekomo dobrze? Jeśli zawiodły powszechne poglądy na temat odżywania, czy zawiodły też może innych? I z powodu tych pytań popadłem w niemal szaleńczą obsesję, starając się zrozumieć prawdziwą zależność pomiędzy otyłością a odpornością na insulinę.
Now, most researchers believe obesity is the cause of insulin resistance. Logically, then, if you want to treat insulin resistance, you get people to lose weight, right? You treat the obesity. But what if we have it backwards? What if obesity isn't the cause of insulin resistance at all? In fact, what if it's a symptom of a much deeper problem, the tip of a proverbial iceberg? I know it sounds crazy because we're obviously in the midst of an obesity epidemic, but hear me out. What if obesity is a coping mechanism for a far more sinister problem going on underneath the cell? I'm not suggesting that obesity is benign, but what I am suggesting is it may be the lesser of two metabolic evils.
Większość naukowców uważa, że otyłość jest przyczyną odporności na insulinę. Zgodnie z logiką, by leczyć odporność, trzeba schudnąć, prawda? Leczenie otyłości. A co, jeśli jest odwrotnie? Jeśli to nie otyłość powoduje odporność na insulinę? Jeśli to objaw znacznie głębszego problemu, wierzchołek przysłowiowej góry lodowej? Brzmi to głupio, bo jesteśmy w trakcie epidemii otyłości, ale wysłuchajcie mnie. Może otyłość to mechanizm radzenia sobie ze znacznie groźniejszym problemem zachodzącym pod komórką? Nie twierdzę, że otyłość jest łagodna, ale że może być mniejszym złem.
You can think of insulin resistance as the reduced capacity of our cells to partition fuel, as I alluded to a moment ago, taking those calories that we take in and burning some appropriately and storing some appropriately. When we become insulin-resistant, the homeostasis in that balance deviates from this state. So now, when insulin says to a cell, I want you to burn more energy than the cell considers safe, the cell, in effect, says, "No thanks, I'd actually rather store this energy." And because fat cells are actually missing most of the complex cellular machinery found in other cells, it's probably the safest place to store it. So for many of us, about 75 million Americans, the appropriate response to insulin resistance may actually be to store it as fat, not the reverse, getting insulin resistance in response to getting fat.
Odporność na insulinę to zmniejszona zdolność do dzielenia paliwa, jak sugerowałem chwilę temu, przyswajaniu kalorii, ich spalaniu lub przechowywaniu w odpowiedni sposób. Gdy stajemy się odporni na insulinę, homeostaza w tym bilansie odbiega od tego stanu. Gdy insulina każe komórce spalić więcej energii niż komórka uważa za bezpieczne, komórka odpowiada: "Nie, wolę przechować energię". Komórkom tłuszczowym brakuje większości złożonego mechanizmu komórkowego innych komórek, więc to pewnie najbezpieczniejszy magazyn. Dlatego dla wielu z nas, 75 mln Amerykanów, odpowiednią reakcją na odporność na insulinę może być magazynowanie tłuszczu, a nie odwrotnie, że to tusza powoduje uodpornienie na insulinę.
This is a really subtle distinction, but the implication could be profound. Consider the following analogy: Think of the bruise you get on your shin when you inadvertently bang your leg into the coffee table. Sure, the bruise hurts like hell, and you almost certainly don't like the discolored look, but we all know the bruise per Se is not the problem. In fact, it's the opposite. It's a healthy response to the trauma, all of those immune cells rushing to the site of the injury to salvage cellular debris and prevent the spread of infection to elsewhere in the body. Now, imagine we thought bruises were the problem, and we evolved a giant medical establishment and a culture around treating bruises: masking creams, painkillers, you name it, all the while ignoring the fact that people are still banging their shins into coffee tables. How much better would we be if we treated the cause -- telling people to pay attention when they walk through the living room -- rather than the effect? Getting the cause and the effect right makes all the difference in the world. Getting it wrong, and the pharmaceutical industry can still do very well for its shareholders but nothing improves for the people with bruised shins. Cause and effect.
To bardzo subtelna różnica, ale konsekwencje mogą być poważne. Weźcie pod uwagę taką analogię: Na goleniu tworzy się siniak, gdy niechcący uderzycie nogą o stolik. Siniak strasznie boli i niepokoi kolorem, ale wszyscy wiemy, że sam siniak nie stanowi problemu. Wręcz przeciwnie. To zdrowa reakcja na uraz. Wszystkie komórki immunologiczne spieszą do miejsca rany, aby ocalić szczątki komórkowe i zapobiec rozprzestrzenianiu zakażenia do innych części ciała. A gdyby uznać siniaki za problem, i utworzyć ogromną instytucję medyczną i kulturę skupiającą się na leczeniu siniaków: kremy maskujące, leki przeciwbólowe, tym samym ignorując fakt, że ludzie cały czas wpadają na stoliki. Zamiast tego lepiej skupić się na przyczynie, kazać ludziom uważać, gdy przechodzą przez salon, a zajmować się skutkami. Prawidłowe ustalanie przyczyn i skutków sprawia ogromną różnicę. Błędna ocena będzie oznaczać dalsze korzyści dla udziałowców przemysłu farmaceutycznego, ale brak postępów dla ludzi z posiniaczonymi nogami. Przyczyna i skutek.
So what I'm suggesting is maybe we have the cause and effect wrong on obesity and insulin resistance. Maybe we should be asking ourselves, is it possible that insulin resistance causes weight gain and the diseases associated with obesity, at least in most people? What if being obese is just a metabolic response to something much more threatening, an underlying epidemic, the one we ought to be worried about?
Sugeruję więc, że może mylimy się, co do przyczyny i skutku, jeżeli chodzi o otyłość i odporność na insulinę. Może warto zapytać, czy to możliwe, że odporność na insulinę powoduje przyrost wagi i choroby związane z otyłością, przynajmniej u większości ludzi? A jeśli otyłość to tylko reakcja metaboliczna na coś znacznie bardziej groźnego, zasadniczą epidemię, którą powinniśmy się martwić?
Let's look at some suggestive facts. We know that 30 million obese Americans in the United States don't have insulin resistance. And by the way, they don't appear to be at any greater risk of disease than lean people. Conversely, we know that six million lean people in the United States are insulin-resistant, and by the way, they appear to be at even greater risk for those metabolic diseases I mentioned a moment ago than their obese counterparts. Now I don't know why, but it might be because, in their case, their cells haven't actually figured out the right thing to do with that excess energy. So if you can be obese and not have insulin resistance, and you can be lean and have it, this suggests that obesity may just be a proxy for what's going on.
Spójrzmy na wskazujące na to fakty. Wiemy, że 30 mln otyłych Amerykanów nie ma odporności na insulinę. I swoją drogą, nie wydają się bardziej narażeni na chorobę niż szczupli ludzie. Wręcz przeciwnie, 6 mln szczupłych ludzi w USA jest odpornych na insulinę i są nawet bardziej narażeni na wspomniane choroby metaboliczne niż ci otyli. Nie wiem, czemu, ale może dlatego, że ich komórki jeszcze nie ustaliły, co należy robić z nadmiarem energii. Więc jeśli istnieje tusza bez odporności na insulinę oraz szczupłość z odpornością, oznacza to, że otyłość może być jedynie pośrednikiem tego, co się dzieje.
So what if we're fighting the wrong war, fighting obesity rather than insulin resistance? Even worse, what if blaming the obese means we're blaming the victims? What if some of our fundamental ideas about obesity are just wrong?
Co, jeśli uczestniczymy w złej wojnie, walczymy z otyłością zamiast z odpornością na insulinę? Albo gorzej, co jeśli obwinianie otyłych oznacza, że obwiniamy ofiary? Co, jeśli niektóre podstawowe poglądy na temat otyłości nie są zgodne z prawdą?
Personally, I can't afford the luxury of arrogance anymore, let alone the luxury of certainty. I have my own ideas about what could be at the heart of this, but I'm wide open to others. Now, my hypothesis, because everybody always asks me, is this. If you ask yourself, what's a cell trying to protect itself from when it becomes insulin resistant, the answer probably isn't too much food. It's more likely too much glucose: blood sugar. Now, we know that refined grains and starches elevate your blood sugar in the short run, and there's even reason to believe that sugar may lead to insulin resistance directly. So if you put these physiological processes to work, I'd hypothesize that it might be our increased intake of refined grains, sugars and starches that's driving this epidemic of obesity and diabetes, but through insulin resistance, you see, and not necessarily through just overeating and under-exercising.
Osobiście nie mogę sobie już pozwolić na luksus arogancji, a co dopiero luksus pewności. Mam własne poglądy na temat podstaw problemu, ale jestem otwarty na inne opinie. Zawsze pytają mnie o moją hipotezę. Oto ona. Jeśli zapytać: przed czym komórka próbuje się bronić, gdy staje się odporna na insulinę, odpowiedzią raczej nie jest: "przed nadmiarem jedzenia" Raczej przed glukozą, zawyżonym poziomem cukru we krwi. Wiemy, że przetworzone ziarna i skrobia podnoszą chwilowo poziom cukru i są powody, aby wierzyć, że cukier może bezpośrednio prowadzić do odporności na insulinę. Mając te procesy fizjologiczne na uwadze, moja hipoteza jest taka, że może to zwiększone spożycie przetworzonych ziaren, cukrów i skrobi napędza epidemię otyłości i cukrzycy, ale powodem jest odporność na insulinę, a nie samo obżarstwo i brak ruchu.
When I lost my 40 pounds a few years ago, I did it simply by restricting those things, which admittedly suggests I have a bias based on my personal experience. But that doesn't mean my bias is wrong, and most important, all of this can be tested scientifically. But step one is accepting the possibility that our current beliefs about obesity, diabetes and insulin resistance could be wrong and therefore must be tested. I'm betting my career on this. Today, I devote all of my time to working on this problem, and I'll go wherever the science takes me. I've decided that what I can't and won't do anymore is pretend I have the answers when I don't. I've been humbled enough by all I don't know.
Gdy kilka lat temu zrzuciłem 18 kg, zrobiłem to poprzez ograniczenie tych rzeczy, co wprawdzie sugeruje, że jestem uprzedzony ze względu na osobiste przeżycia. Ale nie znaczy to, że moje uprzedzenie jest błędne, i co ważniejsze, wszystko to można poddać badaniom naukowym. Ale pierwszym krokiem jest akceptacja możliwości, że obecne opinie na temat otyłości, cukrzycy i odporności na cukrzycę mogą być błędne i dlatego należy je poddać badaniom. Zakładam się o moją karierę. Obecnie poświęcam cały czas na pracę nad tym problemem i pójdę, gdziekolwiek zabierze mnie nauka. Zdecydowałem, że nie mogę i nie będę udawać, że mam odpowiedzi, kiedy wcale tak nie jest. Wystarczająco upokorzyła mnie własna niewiedza.
For the past year, I've been fortunate enough to work on this problem with the most amazing team of diabetes and obesity researchers in the country, and the best part is, just like Abraham Lincoln surrounded himself with a team of rivals, we've done the same thing. We've recruited a team of scientific rivals, the best and brightest who all have different hypotheses for what's at the heart of this epidemic. Some think it's too many calories consumed. Others think it's too much dietary fat. Others think it's too many refined grains and starches. But this team of multi-disciplinary, highly skeptical and exceedingly talented researchers do agree on two things. First, this problem is just simply too important to continue ignoring because we think we know the answer. And two, if we're willing to be wrong, if we're willing to challenge the conventional wisdom with the best experiments science can offer, we can solve this problem.
Przez ostatni rok miałem szczęście pracować nad tym problemem z najwspanialszym zespołem badań nad cukrzycą i otyłością w kraju i najlepsze jest to, że tak samo jak Abraham Lincoln, otoczyliśmy się zespołem przeciwników. Pozyskaliśmy zespół naukowych przeciwników, najlepszych i najmądrzejszych, którzy mają różne hipotezy co do podstaw tej epidemii. Niektórzy uważają, że spożywa się zbyt wiele kalorii. Inni, że za dużo tłuszczów. Inni, że zbyt wiele przetworzonych ziaren i skrobi. Ale ten zespół multidyscyplinarnych, bardzo sceptycznych i wysoce utalentowanych naukowców zgadza się w dwóch kwestiach. Po pierwsze ten problem jest zbyt ważny, by dalej go ignorować, bo zdaje nam się, że znamy odpowiedź. Po drugie, jeśli jesteśmy gotowi być w błędzie, i poddać powszechne osądy w wątpliwość dzięki najlepszym doświadczeniom dostępnym nauce, możemy rozwiązać ten problem.
I know it's tempting to want an answer right now, some form of action or policy, some dietary prescription -- eat this, not that — but if we want to get it right, we're going to have to do much more rigorous science before we can write that prescription.
Natychmiastowe odpowiedzi są kuszące, działanie, ustawy, zalecenia żywieniowe, jedz to, a nie tamto, ale jeśli chcemy zrobić to dobrze, musimy zastosować dużo rygorystyczniejszą naukę, zanim wydamy takie zalecenie.
Briefly, to address this, our research program is focused around three meta-themes, or questions. First, how do the various foods we consume impact our metabolism, hormones and enzymes, and through what nuanced molecular mechanisms? Second, based on these insights, can people make the necessary changes in their diets in a way that's safe and practical to implement? And finally, once we identify what safe and practical changes people can make to their diet, how can we move their behavior in that direction so that it becomes more the default rather than the exception? Just because you know what to do doesn't mean you're always going to do it. Sometimes we have to put cues around people to make it easier, and believe it or not, that can be studied scientifically.
By rozwiązać problem, nasz program naukowy skupia się wokół trzech kwestii czy pytań. Po pierwsze: jak różne spożywane pokarmy wpływają na metabolizm, hormony i enzymy i za pomocą jakich mechanizmów molekularnych? Po drugie: na podstawie tych spostrzeżeń, czy można wprowadzić koniecznie zmiany diety w sposób bezpieczny i praktyczny? Kiedy już ustalimy, jak bezpiecznie i praktycznie można zmienić dietę, jak wpłynąć na ludzi, by to zachowanie stało się normą a nie wyjątkiem? To, że wiesz co robić, nie znaczy, że zawsze tak postąpisz. Czasami trzeba otoczyć ludzi wskazówkami, aby to ułatwić i, wierzcie czy nie, da się to zbadać naukowo.
I don't know how this journey is going to end, but this much seems clear to me, at least: We can't keep blaming our overweight and diabetic patients like I did. Most of them actually want to do the right thing, but they have to know what that is, and it's got to work. I dream of a day when our patients can shed their excess pounds and cure themselves of insulin resistance, because as medical professionals, we've shed our excess mental baggage and cured ourselves of new idea resistance sufficiently to go back to our original ideals: open minds, the courage to throw out yesterday's ideas when they don't appear to be working, and the understanding that scientific truth isn't final, but constantly evolving. Staying true to that path will be better for our patients and better for science. If obesity is nothing more than a proxy for metabolic illness, what good does it do us to punish those with the proxy?
Nie wiem, jak skończy się ta podróż, ale przynajmniej to wydaje się jasne: Nie można wciąż winić pacjentów z nadwagą i cukrzycą, tak jak ja to robiłem. Większość z nich chce postępować właściwie, ale muszą wiedzieć, co to oznacza, i że jest skuteczne. Marzę o dniu, gdy pacjenci będą mogli zrzucić dodatkowe kilogramy, wyleczyć się z odporności na insulinę, bo jako pracownicy służby zdrowia zrzuciliśmy swój dodatkowy bagaż umysłowy i wyleczyliśmy się z odporności na nowe poglądy na tyle, aby wrócić do naszych pierwotnych ideałów: otwartych umysłów, odwagi odrzucenia wczorajszych poglądów, kiedy przestają się sprawdzać, i zrozumienia, że prawda naukowa nie jest ostateczna, ale bezustannie się zmienia. Takie podejście będzie lepsze dla pacjentów i lepsze dla nauki. Jeśli otyłość to jedynie pośrednik choroby metabolicznej, co nam daje karnie pośredników?
Sometimes I think back to that night in the E.R. seven years ago. I wish I could speak with that woman again. I'd like to tell her how sorry I am. I'd say, as a doctor, I delivered the best clinical care I could, but as a human being, I let you down. You didn't need my judgment and my contempt. You needed my empathy and compassion, and above all else, you needed a doctor who was willing to consider maybe you didn't let the system down. Maybe the system, of which I was a part, was letting you down. If you're watching this now, I hope you can forgive me.
Czasami wspominam tę noc na izbie przyjęć siedem lat temu. Chciałbym jeszcze raz móc porozmawiać z tą kobietą. Chciałbym ją przeprosić. Powiedziałbym: "Jako lekarz zapewniłem ci najlepszą opiekę kliniczną, ale jako człowiek zawiodłem. Nie potrzebowałaś moich osądów i pogardy. Potrzebowałaś mojej empatii i współczucia, a co najważniejsze, potrzebowałaś lekarza, który byłby gotowy uznać, że może nie zawiodłaś systemu. Może to system, którego byłem częścią, zawodził ciebie. Jeśli teraz to oglądasz, mam nadzieję, że mi wybaczysz.
(Applause)
(Brawa)