I'll never forget that day back in the spring of 2006. I was a surgical resident at The Johns Hopkins Hospital, taking emergency call. I got paged by the E.R. around 2 in the morning to come and see a woman with a diabetic ulcer on her foot. I can still remember sort of that smell of rotting flesh as I pulled the curtain back to see her. And everybody there agreed this woman was very sick and she needed to be in the hospital. That wasn't being asked. The question that was being asked of me was a different one, which was, did she also need an amputation?
Non dimenticherò mai quel giorno della primavera del 2006. Ero interno in chirurgia al The Johns Hopkins Hospital, a ricevere le emergenze. Mi chiama il pronto soccorso alle due del mattino per andare a vedere una donna con un'ulcera diabetica al piede. Ricordo ancora l'odore della carne in decomposizione quando ho tirato la tenda per vederla. Tutti erano d'accordo che quella donna era molto malata e che doveva stare in ospedale. Quello non veniva messo in dubbio. Quello che mi si chiedeva era diverso, mi si chiedeva se doveva anche subire un'amputazione.
Now, looking back on that night, I'd love so desperately to believe that I treated that woman on that night with the same empathy and compassion I'd shown the 27-year-old newlywed who came to the E.R. three nights earlier with lower back pain that turned out to be advanced pancreatic cancer. In her case, I knew there was nothing I could do that was actually going to save her life. The cancer was too advanced. But I was committed to making sure that I could do anything possible to make her stay more comfortable. I brought her a warm blanket and a cup of a coffee. I brought some for her parents. But more importantly, see, I passed no judgment on her, because obviously she had done nothing to bring this on herself. So why was it that, just a few nights later, as I stood in that same E.R. and determined that my diabetic patient did indeed need an amputation, why did I hold her in such bitter contempt?
Tornando a quella notte, vorrei disperatamente credere che quella notte ho trattato quella donna con la stessa empatia e compassione che avevo dimostrato alla ventisettenne appena sposata che si era presentata al pronto soccorso tre notti prima con dolori alla schiena che si sono rivelati essere un cancro al pancreas in fase avanzata. Nel suo caso, sapevo che non c'era niente da fare che avrebbe potuto salvarle la vita. Il cancro era troppo avanzato. Ma mi ero impegnato ad assicurarmi di fare tutto il possibile per farla stare più comoda. Le ho portato una coperta calda e una tazza di caffè. Ne ho portato per i suoi genitori. Ma soprattutto, non l'ho giudicata, perché ovviamente non aveva fatto niente per meritarselo. Allora perché, solo qualche notte dopo, nella stessa sala del pronto soccorso, determinato che la mia paziente diabetica dovesse subire un'amputazione, perché l'ho trattata con maggiore disprezzo?
You see, unlike the woman the night before, this woman had type 2 diabetes. She was fat. And we all know that's from eating too much and not exercising enough, right? I mean, how hard can it be? As I looked down at her in the bed, I thought to myself, if you just tried caring even a little bit, you wouldn't be in this situation at this moment with some doctor you've never met about to amputate your foot.
Contrariamente alla donna della notte precedente, questa donna aveva un diabete di tipo 2. Era obesa. E sappiamo tutti che dipende dal mangiare troppo e dal fare poco esercizio, giusto? Voglio dire, quanto può essere difficile? Mentre la guardavo nel letto, pensavo: se ti fossi preoccupata un po' di più ora non saresti in questa situazione con un dottore che non conosci che sta per amputarti un piede.
Why did I feel justified in judging her? I'd like to say I don't know. But I actually do. You see, in the hubris of my youth, I thought I had her all figured out. She ate too much. She got unlucky. She got diabetes. Case closed.
Perché mi sentivo giustificato a giudicarla? Vorrei poter dire che non lo so. In realtà lo so. Con l'arroganza della gioventù, pensavo di averla capita. Mangiava troppo. Era stata sfortunata. Aveva preso il diabete. Caso chiuso.
Ironically, at that time in my life, I was also doing cancer research, immune-based therapies for melanoma, to be specific, and in that world I was actually taught to question everything, to challenge all assumptions and hold them to the highest possible scientific standards. Yet when it came to a disease like diabetes that kills Americans eight times more frequently than melanoma, I never once questioned the conventional wisdom. I actually just assumed the pathologic sequence of events was settled science.
Ironicamente, all'epoca facevo anche ricerche sul cancro, terapie immunitarie per il melanoma, per essere specifici, e in quel mondo mi avevano insegnato a mettere in discussione tutto, a mettere alla prova le supposizioni e portarle ai più alti standard scientifici possibili. Eppure nel caso di malattie come il diabete che uccide otto volte più americani del melanoma, non ho mai messo in discussione l'opinione diffusa. Ho dato per scontato la sequenza patologica degli eventi definita dalla scienza.
Three years later, I found out how wrong I was. But this time, I was the patient. Despite exercising three or four hours every single day, and following the food pyramid to the letter, I'd gained a lot of weight and developed something called metabolic syndrome. Some of you may have heard of this. I had become insulin-resistant.
Tre anni dopo, ho scoperto di avere torto. Ma questa volta, il paziente ero io. Nonostante tre, quattro ore di esercizio al giorno, e il rispetto della piramide alimentare alla lettera, ero ingrassato e avevo sviluppato una sindrome metabolica. Qualcuno ne ha forse sentito parlare. Ero diventato resistente all'insulina.
You can think of insulin as this master hormone that controls what our body does with the foods we eat, whether we burn it or store it. This is called fuel partitioning in the lingo. Now failure to produce enough insulin is incompatible with life. And insulin resistance, as its name suggests, is when your cells get increasingly resistant to the effect of insulin trying to do its job. Once you're insulin-resistant, you're on your way to getting diabetes, which is what happens when your pancreas can't keep up with the resistance and make enough insulin. Now your blood sugar levels start to rise, and an entire cascade of pathologic events sort of spirals out of control that can lead to heart disease, cancer, even Alzheimer's disease, and amputations, just like that woman a few years earlier.
Pensate all'insulina come questo ormone maestro che controlla quello che fa il vostro corpo con il cibo che mangiamo, se bruciarlo o immagazzinarlo. In gergo si chiama ripartizione dei nutrienti. La carenza di insulina non è compatibile con la vita. La resistenza all'insulina, come suggerisce il nome, si verifica quando le vostre cellule diventano sempre più resistenti all'effetto dell'insulina che cerca di fare il suo lavoro. Una volta che siete resistenti all'insulina, siete sulla strada per contrarre il diabete, che è quello che succede quando il pancreas non riesce a stare al passo con la resistenza e a fare abbastanza insulina. Il livello di zuccheri nel sangue comincia ad aumentare, un'intera cascata di eventi patologici una specie di spirale fuori controllo che può portare a problemi cardiaci, cancro, Alzheimer, e amputazioni, proprio come quella donna qualche anno prima.
With that scare, I got busy changing my diet radically, adding and subtracting things most of you would find almost assuredly shocking. I did this and lost 40 pounds, weirdly while exercising less. I, as you can see, I guess I'm not overweight anymore. More importantly, I don't have insulin resistance.
Con quella paura, mi sono impegnato a cambiare radicalmente la mia dieta, aggiungendo e eliminando cose che molti di voi troveranno assurdamente scioccanti. L'ho fatto e ho perso 18 chili, stranamente facendo meno esercizio. Come vedete, credo di non essere più sovrappeso. Soprattutto, non sono resistente all'insulina.
But most important, I was left with these three burning questions that wouldn't go away: How did this happen to me if I was supposedly doing everything right? If the conventional wisdom about nutrition had failed me, was it possible it was failing someone else? And underlying these questions, I became almost maniacally obsessed in trying to understand the real relationship between obesity and insulin resistance.
Soprattutto sono rimasto con queste tre domande brucianti che non se ne vanno: come mi è successo se stavo presumibilmente facendo tutto giusto? Se l'opinione diffusa sull'alimentazione aveva fallito con me, era possibile che avesse fallito con qualcun'altro? Sottolineando queste domande, ero ossessionato in maniera quasi maniacale dal cercare di capire la vera relazione tra obesità e resistenza all'insulina.
Now, most researchers believe obesity is the cause of insulin resistance. Logically, then, if you want to treat insulin resistance, you get people to lose weight, right? You treat the obesity. But what if we have it backwards? What if obesity isn't the cause of insulin resistance at all? In fact, what if it's a symptom of a much deeper problem, the tip of a proverbial iceberg? I know it sounds crazy because we're obviously in the midst of an obesity epidemic, but hear me out. What if obesity is a coping mechanism for a far more sinister problem going on underneath the cell? I'm not suggesting that obesity is benign, but what I am suggesting is it may be the lesser of two metabolic evils.
Molti ricercatori credono che l'obesità sia la causa della resistenza all'insulina. Allora logicamente, se volete trattare la resistenza all'insulina, spingete le persone a perdere peso, giusto? Trattate l'obesità. Ma se ci stessimo sbagliando? E se l'obesità non fosse per niente la causa della resistenza all'insulina? E se fosse il sintomo di un problema molto più profondo, la punta di un gigantesco iceberg? So che sembra folle perché siamo ovviamente nel mezzo di un'epidemia di obesità, ma ascoltate un po'. Se l'obesità fosse un meccanismo di compensazione di un problema molto più minaccioso in atto nelle nostre cellule? Non sto suggerendo che l'obesità sia benigna, ma sto suggerendo che potrebbe essere il minore di due mali metabolici.
You can think of insulin resistance as the reduced capacity of our cells to partition fuel, as I alluded to a moment ago, taking those calories that we take in and burning some appropriately and storing some appropriately. When we become insulin-resistant, the homeostasis in that balance deviates from this state. So now, when insulin says to a cell, I want you to burn more energy than the cell considers safe, the cell, in effect, says, "No thanks, I'd actually rather store this energy." And because fat cells are actually missing most of the complex cellular machinery found in other cells, it's probably the safest place to store it. So for many of us, about 75 million Americans, the appropriate response to insulin resistance may actually be to store it as fat, not the reverse, getting insulin resistance in response to getting fat.
Potete pensare alla resistenza all'insulina come alla ridotta capacità a ripartire i nutrienti, come accennavo un attimo fa: prendere queste calorie che assumiamo bruciarne alcune in modo corretto e immagazzinarne altre in modo corretto. Quando diventiamo resistenti all'insulina, l'omeostasi di quell'equilibrio devia dal suo stato. Ora, quando l'insulina dice a una cellula di bruciare più energia la cellula si sente sicura e dice, "No grazie, preferisco immagazzinare questa energia." E siccome alle cellule di grasso mancano molti dei meccanismi celllulari complessi delle altre cellule, probabilmente è il posto più sicuro in cui immagazzinarla. Per molti di noi, circa 75 milioni di americani la risposta appropriata alla resistenza all'insulina potrebbe essere quella di depositarla sotto forma di grasso, non il contrario: diventare resistenti all'insulina come reazione al prendere peso.
This is a really subtle distinction, but the implication could be profound. Consider the following analogy: Think of the bruise you get on your shin when you inadvertently bang your leg into the coffee table. Sure, the bruise hurts like hell, and you almost certainly don't like the discolored look, but we all know the bruise per Se is not the problem. In fact, it's the opposite. It's a healthy response to the trauma, all of those immune cells rushing to the site of the injury to salvage cellular debris and prevent the spread of infection to elsewhere in the body. Now, imagine we thought bruises were the problem, and we evolved a giant medical establishment and a culture around treating bruises: masking creams, painkillers, you name it, all the while ignoring the fact that people are still banging their shins into coffee tables. How much better would we be if we treated the cause -- telling people to pay attention when they walk through the living room -- rather than the effect? Getting the cause and the effect right makes all the difference in the world. Getting it wrong, and the pharmaceutical industry can still do very well for its shareholders but nothing improves for the people with bruised shins. Cause and effect.
È una distinzione molto sottile, ma le conseguenze possono essere profonde. Considerate la seguente analogia: Pensate ai lividi che vengono sulla pelle quando urtate inavvertitamente la gamba contro un tavolino. Certo, i lividi fanno molto male e certamente non vi piace il colorito, ma sappiamo tutti che il livido di per sé non è il problema. In realtà è l'opposto. È una reazione sana al trauma, tutte quelle cellule immunitarie accorrono sul punto ferito per salvare i resti delle cellule e prevenire la diffusione dell'infezione in altre parti del corpo. Immaginate se pensassimo che le ferite sono il problema, e ci trasformassimo in una gigantesca struttura medica e un'intera cultura che ruota attorno al trattamento delle ferite: creme coprenti, antidolorifici, chiamateli come volete, ignorando per tutto il tempo il fatto che la gente continua a sbattere contro i tavolini. Quanto staremmo meglio se trattassimo la causa, se dicessimo alla gente di stare attenti quando camminano in salotto, invece di trattare gli effetti? Avere chiari la causa e l'effetto fa tutta la differenza. Non avendo chiara la distinzione l'industria farmaceutica può ancora dare molto ai suoi azionisti ma non cambia niente per chi si ferisce lo stinco. Causa e effetto.
So what I'm suggesting is maybe we have the cause and effect wrong on obesity and insulin resistance. Maybe we should be asking ourselves, is it possible that insulin resistance causes weight gain and the diseases associated with obesity, at least in most people? What if being obese is just a metabolic response to something much more threatening, an underlying epidemic, the one we ought to be worried about?
Quello che suggerisco è che magari sbagliamo la causa e l'effetto nella relazione tra obesità e resistenza all'insulina. Magari dovremmo chiederci se è possibile che la resistenza all'insulina faccia prendere peso e malattie associate all'obesità almeno in molte persone. E se essere obesi fosse solo una reazione metabolica a qualcosa di più minaccioso, un'epidemia sottostante, quella di cui dovremmo preoccuparci?
Let's look at some suggestive facts. We know that 30 million obese Americans in the United States don't have insulin resistance. And by the way, they don't appear to be at any greater risk of disease than lean people. Conversely, we know that six million lean people in the United States are insulin-resistant, and by the way, they appear to be at even greater risk for those metabolic diseases I mentioned a moment ago than their obese counterparts. Now I don't know why, but it might be because, in their case, their cells haven't actually figured out the right thing to do with that excess energy. So if you can be obese and not have insulin resistance, and you can be lean and have it, this suggests that obesity may just be a proxy for what's going on.
Vediamo qualche fatto indicativo. Sappiamo che 30 milioni di obesi americani negli Stati Uniti non sono resistenti all'insulina. E tra l'altro, non sembrano essere più a rischio di malattie delle persone magre. Al contrario, sappiamo che sei milioni di persone magre negli Stati Uniti sono resistenti all'insulina, e tra l'altro, sembrano essere più a rischio di quelle malattie metaboliche che ho citato un attimo fa rispetto alle loro controparti obese. Non so perché, ma potrebbe essere perché nel loro caso, le loro cellule non hanno capito la cosa giusta da fare con l'energia in eccesso. Se potete essere obesi e non essere resistenti all'insulina, e potete essere magri e esserlo, questo suggerisce che l'obesità potrebbe solo essere un tramite di quello che sta succedendo.
So what if we're fighting the wrong war, fighting obesity rather than insulin resistance? Even worse, what if blaming the obese means we're blaming the victims? What if some of our fundamental ideas about obesity are just wrong?
E se stessimo combattendo la guerra sbagliata, lottando contro l'obesità invece che con la resistenza all'insulina? Peggio, e se incolpare gli obesi significasse incolpare le vittime? E se parte delle idee più diffuse sull'obesità fossero sbagliate?
Personally, I can't afford the luxury of arrogance anymore, let alone the luxury of certainty. I have my own ideas about what could be at the heart of this, but I'm wide open to others. Now, my hypothesis, because everybody always asks me, is this. If you ask yourself, what's a cell trying to protect itself from when it becomes insulin resistant, the answer probably isn't too much food. It's more likely too much glucose: blood sugar. Now, we know that refined grains and starches elevate your blood sugar in the short run, and there's even reason to believe that sugar may lead to insulin resistance directly. So if you put these physiological processes to work, I'd hypothesize that it might be our increased intake of refined grains, sugars and starches that's driving this epidemic of obesity and diabetes, but through insulin resistance, you see, and not necessarily through just overeating and under-exercising.
Personalmente, non posso più permettermi il lusso dell'arroganza, figuriamoci il lusso della certezza. Ho le mie idee su quello che potrebbe essere alla base di tutto questo, ma sono aperto ad altre. La mia ipotesi, perché tutti me lo chiedono, è questa. Se vi chiedete da cosa cerca di difendersi una cellula quando diventa resistente all'insulina, la risposta probabilmente non è dal troppo cibo. È più probabile che sia dal troppo glucosio: lo zucchero nel sangue. Sappiamo che i cereali raffinati e l'amido innalzano il livello di zuccheri nel sangue a breve termine, e abbiamo anche ragione di credere che gli zuccheri portano direttamente alla resistenza all'insulina. Se mettete in funzione questi processi fisiologici, ipotizzo che potrebbe essere il maggior consumo di cereali raffinati, zuccheri e amido che porta a questa epidemia di obesità e diabete, ma attraverso la resistenza all'insulina, e non necessariamente attraverso l'eccesso di cibo o il poco esercizio.
When I lost my 40 pounds a few years ago, I did it simply by restricting those things, which admittedly suggests I have a bias based on my personal experience. But that doesn't mean my bias is wrong, and most important, all of this can be tested scientifically. But step one is accepting the possibility that our current beliefs about obesity, diabetes and insulin resistance could be wrong and therefore must be tested. I'm betting my career on this. Today, I devote all of my time to working on this problem, and I'll go wherever the science takes me. I've decided that what I can't and won't do anymore is pretend I have the answers when I don't. I've been humbled enough by all I don't know.
Quando ho perso i miei 18 kg qualche anno fa, l'ho fatto semplicemente limitando queste cose, il che effettivamente suggerisce che parto prevenuto sulla base dalla mia esperienza personale. Questo non significa che i miei preconcetti siano sbagliati, e soprattutto, tutto questo può essere testato scientificamente. La prima fase è accettare la possibilità che le nostre attuali convinzioni sull'obesità, diabete e resistenza all'insulina potrebbero essere sbagliate e quindi devono essere sperimentate. Ci scommetto la carriera. Oggi, dedico tutto il mio tempo a lavorare su questo problema, e andrò ovunque la scienza mi porterà. Ho deciso che quello che non posso e non farò più è pretendere di avere risposte che non ho. Sono stato umiliato a sufficienza da tutto quello che non so.
For the past year, I've been fortunate enough to work on this problem with the most amazing team of diabetes and obesity researchers in the country, and the best part is, just like Abraham Lincoln surrounded himself with a team of rivals, we've done the same thing. We've recruited a team of scientific rivals, the best and brightest who all have different hypotheses for what's at the heart of this epidemic. Some think it's too many calories consumed. Others think it's too much dietary fat. Others think it's too many refined grains and starches. But this team of multi-disciplinary, highly skeptical and exceedingly talented researchers do agree on two things. First, this problem is just simply too important to continue ignoring because we think we know the answer. And two, if we're willing to be wrong, if we're willing to challenge the conventional wisdom with the best experiments science can offer, we can solve this problem.
Nell'ultimo anno, sono stato abbastanza fortunato da lavorare su questo problema con la squadra più straordinaria di ricercatori sul diabete e sull'obesità del paese. La parte migliore è che, proprio come Abraham Lincoln ci siamo circondati di una squadra di oppositori, Abbiamo reclutato una squadra di oppositori scientifici, i migliori e i più brillanti che hanno tutti ipotesi diverse su quello che è il cuore di questa epidemia. Qualcuno pensa che siano le troppe calorie consumate. Altri pensano che siano i troppi grassi. Altri pensano che siano troppi cereali raffinati e amido. Ma questo team di ricercatori multidisciplinare, molto scettici e con talento da vendere, è d'accordo su due cose. Primo, questo problema è semplicemente troppo importante per continuare ad ignorarlo perché pensiamo di sapere la risposta. E due, se siamo disposti ad avere torto, se siamo disposti a sfidare l'opinione diffusa con i migliori esperimenti che la scienza può offrire, possiamo risolvere questo problema.
I know it's tempting to want an answer right now, some form of action or policy, some dietary prescription -- eat this, not that — but if we want to get it right, we're going to have to do much more rigorous science before we can write that prescription.
So che è invitante volere una risposta subito, una qualche forma di azione o politica, una qualche dieta prescritta -- mangia questo, non quello -- ma se vogliamo fare le cose bene dovremo fare studi scientifici molto più rigorosi prima di poter fare prescrizioni.
Briefly, to address this, our research program is focused around three meta-themes, or questions. First, how do the various foods we consume impact our metabolism, hormones and enzymes, and through what nuanced molecular mechanisms? Second, based on these insights, can people make the necessary changes in their diets in a way that's safe and practical to implement? And finally, once we identify what safe and practical changes people can make to their diet, how can we move their behavior in that direction so that it becomes more the default rather than the exception? Just because you know what to do doesn't mean you're always going to do it. Sometimes we have to put cues around people to make it easier, and believe it or not, that can be studied scientifically.
In breve, per terminare, il nostro programma di ricerca è concentrato su tre meta-temi, o domande. Primo, come i vari cibi che consumiamo influiscono su metabolismo, ormoni e enzimi, e attraverso quali sottili meccanismi molecolari. Secondo, sulla base di queste idee, la gente può fare opportune modifiche alla dieta che siano sicure e pratiche da implementare? E infine, una volta identificati quali cambiamenti pratici e sicuri può fare la gente alla dieta, come possiamo indirizzare il loro comportamento in modo che diventi la regola invece dell'eccezione? Solo perché sapete cosa fare, non significa che lo farete sempre. Qualche volta abbiamo dato degli spunti alla gente per renderlo più facile, e credeteci o no, si può studiare scientificamente.
I don't know how this journey is going to end, but this much seems clear to me, at least: We can't keep blaming our overweight and diabetic patients like I did. Most of them actually want to do the right thing, but they have to know what that is, and it's got to work. I dream of a day when our patients can shed their excess pounds and cure themselves of insulin resistance, because as medical professionals, we've shed our excess mental baggage and cured ourselves of new idea resistance sufficiently to go back to our original ideals: open minds, the courage to throw out yesterday's ideas when they don't appear to be working, and the understanding that scientific truth isn't final, but constantly evolving. Staying true to that path will be better for our patients and better for science. If obesity is nothing more than a proxy for metabolic illness, what good does it do us to punish those with the proxy?
Non so come finirà questa avventura, ma questo almeno mi sembra chiaro: non possiamo continuare a incolpare i pazienti sovrappeso e diabetici come ho fatto io. Molti di loro vogliono fare la cosa giusta, ma devono sapere qual è, e deve funzionare. Sogno il giorno in cui i nostri pazienti potranno liberarsi dei chili di troppo e curare la resistenza all'insulina, perché in quanto professionisti del settore medico ci siamo liberati del bagaglio mentale in eccesso e delle resistenze nei confronti delle nuove idee per tornare ai nostri ideali originali: mente aperta, il coraggio di abbandonare le idee passate quando sembrano non funzionare, e la comprensione che la verità scientifica non è definitiva, ma si evolve continuamente. Essere fedeli a quel percorso sarà meglio per i nostri pazienti e meglio per la scienza. Se l'obesità non è niente altro che un tramite della malattia metabolica, a cosa serve punire il tramite?
Sometimes I think back to that night in the E.R. seven years ago. I wish I could speak with that woman again. I'd like to tell her how sorry I am. I'd say, as a doctor, I delivered the best clinical care I could, but as a human being, I let you down. You didn't need my judgment and my contempt. You needed my empathy and compassion, and above all else, you needed a doctor who was willing to consider maybe you didn't let the system down. Maybe the system, of which I was a part, was letting you down. If you're watching this now, I hope you can forgive me.
Qualche volta ripenso a quella notte al pronto soccorso sette anni fa. Vorrei poter parlare di nuovo con quella donna. Vorrei dirle quanto mi dispiace. In quanto medico, le direi di averle dato le migliori cure mediche che potevo, ma che in quanto essere umano, ti ho abbandonata. Non avevi bisogno del mio giudizio e del mio disprezzo. Avevi bisogno di empatia e compassione, e sopra ogni cosa, avevi bisogno di un medico disposto a considerare che magari non avevi abbandonato il sistema. Magari il sistema, di cui facevo parte, stava abbandonando te. Se stai guardando adesso, spero che tu mi possa perdonare.
(Applause)
(Applausi)