Mai no oblidaré aquell dia de primavera de 2006. Jo era resident de cirurgia al The Johns Hopkins Hospital, a punt d'atendre una urgència. Cap a les dues de la matinada em van avisar d'Urgències perquè anés a veure una dona amb una úlcera diabètica al peu. Encara recordo aquella olor a carn putrefacta que em va venir mentre apartava la cortina per veure-la. Tothom estava d'acord que aquella dona estava molt malalta i que havia d'estar a l'hospital. No calia ni preguntar. El que jo em preguntava era una altra cosa. La pregunta era si necessitava una amputació.
I'll never forget that day back in the spring of 2006. I was a surgical resident at The Johns Hopkins Hospital, taking emergency call. I got paged by the E.R. around 2 in the morning to come and see a woman with a diabetic ulcer on her foot. I can still remember sort of that smell of rotting flesh as I pulled the curtain back to see her. And everybody there agreed this woman was very sick and she needed to be in the hospital. That wasn't being asked. The question that was being asked of me was a different one, which was, did she also need an amputation?
Si ara penso en aquella nit, m'agradaria creure desesperadament <br />que vaig tractar aquella dona aquella nit <br />amb la mateixa empatia i compassió amb què vaig tractar una noia de 27 anys <br />acabada de casar que havia arribat a Urgències tres nits abans amb dolor a la regió lumbar que va resultar ser <br />un càncer de pàncrees avançat. En el seu cas, no podia fer res per salvar-li la vida. El càncer estava massa avançat. Però em vaig comprometre a fer tot el possible per què la seva estada fos més còmoda. Li vaig portar una flassada i una tassa de cafè. També n'hi vaig portar als seus pares. Però el més important és que no la vaig jutjar perquè, òbviament, ella no havia fet res per merèixer-ho. Doncs per què, tot just unes nits després, mentre estava a les mateixes Urgències decidint que la meva pacient diabètica <br />necessitava una amputació, ella em provocava tant menyspreu?
Now, looking back on that night, I'd love so desperately to believe that I treated that woman on that night with the same empathy and compassion I'd shown the 27-year-old newlywed who came to the E.R. three nights earlier with lower back pain that turned out to be advanced pancreatic cancer. In her case, I knew there was nothing I could do that was actually going to save her life. The cancer was too advanced. But I was committed to making sure that I could do anything possible to make her stay more comfortable. I brought her a warm blanket and a cup of a coffee. I brought some for her parents. But more importantly, see, I passed no judgment on her, because obviously she had done nothing to bring this on herself. So why was it that, just a few nights later, as I stood in that same E.R. and determined that my diabetic patient did indeed need an amputation, why did I hold her in such bitter contempt?
A diferència de la dona de la nit passada, aquesta dona tenia diabetis de tipus 2. Estava grassa. I tots sabem que això és per menjar massa i no fer prou exercici, veritat? Vull dir, tan difícil és? La veia allà, al seu llit, i pensava: "Si haguessis tingut una mica més de cura, no et trobaries ara en aquesta situació amb un metge que no coneixes i que està a punt d'amputar-te un peu". Per què em sembla justificat jutjar-la? M'agradaria dir que no ho sé, però de fet sí. Ja veieu, l'arrogància <br />de la meva joventut em feia creure que ho sabia tot d'ella. Menja massa. Ha tingut mala sort. Té diabetis. Cas tancat. Irònicament, <br />en aquell moment de la meva vida, també investigava sobre el càncer, en concret, teràpies contra el melanoma <br />basades en la immunitat i en aquell entorn <br />m'havien ensenyat a qüestionar-ho tot, a desafiar totes les assumpcions i mantenir-les a l'altura <br />dels estàndards científics més elevats. Però veient que es tractava<br />d'una malaltia com la diabetis, que mata vuit cops més nord-americans <br />que el melanoma, no em vaig qüestionar la creença tradicional. Simplement vaig assumir que<br />la seqüència patològica dels fets era així i punt. Tres anys després em vaig adonar <br />que estava ben equivocat. Però aquest cop jo era el pacient. Malgrat fer exercici tres o quatre hores cada dia i seguir al peu de la lletra la piràmide dels aliments, havia guanyat molt pes i desenvolupat una cosa anomenada síndrome metabòlica. Potser alguns n'heu sentit a parlar. M'havia convertit en resistent a la insulina. La insulina és com la hormona principal que controla el que fa el nostre cos<br />amb el menjar que ingerim, si el cremem o l’emmagatzemem. En l'argot s'anomena "repartiment de l'aliment". La producció insuficient d'insulina<br />és incompatible amb la vida. I la resistència a la insulina, <br />com el seu nom suggereix, és quan les cèl•lules <br />es fan cada cop més resistents a l'efecte de la insulina <br />que intenta fer la seva feina. Un cop ets resistent a la insulina, vas pel camí de tenir diabetis, que és el que passa quan el teu pàncrees no pot seguir el ritme de la resistència<br />i produir prou insulina. El nivell de sucre de la sang augmenta, i una cadena d'esdeveniments patològics giren sense control i poden provocar cardiopaties, càncer, fins i tot, malaltia d'Alzheimer, i amputacions, <br />com la d'aquella dona de fa uns anys. Amb l'ensurt, vaig canviar <br />la meva dieta immediatament, tot afegint i traient aliments <br />que a molts de vosaltres us resultarien increïbles. Vaig perdre 18 kg, <br />curiosament fent menys exercici. Com podeu veure, <br />crec que ja no tinc sobrepès. I el més important, <br />ja no sóc resistent a la insulina. Un altre fet importat, em vaig quedar amb tres preguntes que no em podia treure del cap: Per què em va passar a mi si suposadament ho feia tot bé? Si les creences tradicionals <br />sobre nutrició em va fallar a mi, podien fallar a altres persones? com a pensament subjacent <br />a aquestes qüestions, em vaig obsessionar moltíssim en intentar entendre la relació real entre l'obesitat i la resistència a la insulina. Avui en dia, la majoria dels investigadors<br />creuen que l'obesitat és la causa de la resistència a la insulina. Per lògica, llavors, <br />per tractar la resistència a la insulina, has de fer que la gent perdi pes, oi? Tractes l'obesitat. Però i si ho hem entès a l'inrevés? Què passa si l'obesitat no és la causa <br />de la resistència a la insulina? De fet, i si és el símptoma<br />d'un problema més profund, si just és la punta de l'iceberg? Ja sé que sembla una bogeria<br />perquè estem ben enmig d'una epidèmia d'obesitat, <br />però espereu que acabi. I si l'obesitat és un mecanisme de defensa d'un problema molt més sinistre que s'està produint a la cèl•lula? No estic dient que la obesitat sigui bona, però que potser és el menys greu dels dos dimonis metabòlics. Podem pensar que la resistència a la insulina<br />és la capacitat reduïda que tenim per repartir els aliments, tal com he dit abans, per agafar les calories que ingerim i cremar-les <br />o emmagatzemar-les adequadament. Quan ens fem resistents a la insulina, la homeòstasi d'aquest equilibri <br />es desvia d'aquest estat. Quan la insulina li diu a la cèl•lula que vol que cremi més energia de la que la cèl•lula considera segura, <br />la cèl•lula respon: "No, gràcies, M'estimo més emmagatzemar <br />part d'aquesta energia". I com les cèl•lules de greix <br />no tenen la major part de la maquinària cel•lular complexa <br />que es troba en altres cèl·lules, és probablement el lloc més segur <br />per emmagatzemar-ho. Per a molts de nosaltres, <br />uns 75 milions de nord-americans, la resposta adequada a la resistència a la insulina pot ser, de fet, emmagatzemar-la <br />com a greix, no a l'inrevés, convertir-se en resistent a la insulina <br />perquè engreixes. És una distinció força subtil, però la implicació pot ser profunda. Considerem la següent analogia: pPenseu en el blau que us feu a la canyella quan us colpegeu la cama sense voler<br />amb la tauleta. És clar que el cop fa un mal del dimoni <br />i que segur que no us agrada el seu aspecte, <br />però tots sabem que el blau per ell mateix no és el problema. De fet, tot el contrari. És la resposta sana al cop, totes aquelles cèl•lules immunes<br />que corren cap a la lesió per salvar les deixalles cel•lulars<br />i prevenir l'expansió de la infecció a qualsevol altra part del cos. Ara imagineu que els blaus fossin el problema i que desenvolupéssim <br />un establiment mèdic enorme i tota una cultura <br />al voltant del tractament dels blaus: cremes per dissimular-los, <br />calmants o el que sigui, mentre ignorem el fet que la gent es segueix colpejant amb les tauletes. No seria millor si tractéssim la causa i féssim que la gent parés més atenció quan entra a la saleta que tractar-ne l'efecte? Obtenir la causa i l'efecte correctament suposa una gran diferència. Si no ho fem bé, la indústria farmacèutica encara pot tenir èxit amb els seus accionistes però no hi haurà res que millori <br />les persones amb blaus a les canyelles. Causa i efecte. El que estic dient és que potser ens equivoquem amb la causa i l'efecte de la obesitat i la resistència a la insulina. Tal volta ens hauríem de preguntar si la resistència a la insulina <br />provoca l'augment de pes i les malalties associades amb l'obesitat en la majoria de persones. I si estar obès és una resposta metabòlica a quelcom molt més sinistre, a una epidèmia subjacent, que és la que ens hauria de preocupar? Fem una ullada a algunes dades suggeridores. Sabem que 30 milions de nord-americans obesos als Estats Units no pateixen de resistència a la insulina. I, per cert, no sembla que tinguin un risc més elevat de patir malalties <br />que les persones primes. Pel contra, sis milions de persones primes en els Estats Units són resistents a la insulina, i, per cert, resulta que tenen un risc més elevat de patir les malalties metabòliques<br />que hem mencionat abans que les persones obeses. No sé per què, potser perquè, en el seu cas, les seves cèl•lules <br />no han descobert el que han de fer amb l'excés d'energia. Si pots estar obès <br />i no tenir resistència a la insulina, i pots estar prim i tenir-ne, això ens diu que la obesitat podria ser un indici del que està passant. I si estem lluitant la guerra equivocada contra l'obesitat <br />i no contra la resistència a la insulina? Encara pitjor, i si culpar als obesos significa culpar a les víctimes? I si les nostres idees fonamentals <br />sobre l'obesitat estan simplement equivocades? Personalment, ja no em puc permetre el luxe <br />de ser arrogant, i menys encara el luxe de la certesa. Tinc les meves idees pròpies <br />sobre quin és el cor de tot això, però estic obert a altres opcions. Ara, la meva hipòtesi, <br />ja que sempre m'ho pregunten, és aquesta: si et preguntes de què s'intenta protegir la cèl·lula quan es converteix en resistent de la insulina, la resposta no és probablement "massa menjar". Potser "massa glucosa", sucre a la sang, <br />seria més adient. Ara sabem que el gra refinat i el midó augmenten el sucre en la sang a curt termini, i hi ha indicis per creure que el sucre pot ser causa directa <br />de la resistència a la insulina. I si poses a treballar <br />aquests processos fisiològics, la meva hipòtesi és que l'augment de la ingesta de gra refinat, sucre i midó <br />és el que està conduint a una epidèmia d'obesitat i diabetis, a través de la resistència a la insulina, i no necessàriament a través de menjar<br />en excés i no fer exercici. Quan vaig perdre els 18 kg fa uns anys, ho vaig fer simplement restringint aquetes coses, i això certament suggereix que no sóc imparcial a causa de la meva experiència personal. Però això no vol dir que estigui equivocat, és més, tot això <br />es pot demostrar científicament. Però la primera passa <br />és acceptar la possibilitat que les creences actuals sobre l'obesitat, la diabetis i la resistència a la insulina <br />poden estar equivocades i, per tant, s'han de fer proves. M'hi jugo la meva carrera. Actualment dedico tot el meu temps<br />a investigar aquest problema i arribaré fins a on em porti la ciència. He decidit que el que no puc ni vull fer més és pretendre que tinc les respostes que no tinc. Tot el que no sé m'ha fet més humil. Aquest darrer any he tingut la sort d'investigar aquest problema <br />amb l'equip més increïble d'investigadors de la diabetis <br />i la obesitat del país, i el millor de tot això és, ben igual que Abraham Lincoln es va envoltar de rivals, jo he fet el mateix. He reclutat un equip de científics rivals, els millors i els més brillants <br />que tenen hipòtesis diferents sobre la causa d'aquesta epidèmia. Alguns creuen que es consumeixen<br />massa calories. Altres creuen que es tracta<br />de massa greix a la dieta. Altres creuen que es tracta <br />de massa gra refinat i midó. Però aquest equip multidisciplinari tan escèptic <br />i extremadament talentós d'investigadors està d'acord en dues coses. En primer lloc, el problema és massa important com per seguir ignorant-lo <br />perquè creguem que ja sabem la resposta. En segon lloc, <br />si estem disposats a equivocar-nos, si estem disposats a qüestionar <br />les creences tradicionals amb els millors experiments<br />que ens pot oferir la ciència, podem resoldre el problema. Ja sé que és temptador <br />voler una resposta ara, algun tipus d'acció o de política,<br />alguna prescripció dietètica... Menja això però això no... Però si volem fer-ho bé, encara hem de dur a terme <br />més investigació científica rigorosa abans de poder escriure una prescripció. Breument, per abordar aquesta qüestió, la nostra recerca se centra en tres metatemes o qüestions. En primer lloc, quin impacte té<br />el menjar que consumim en el nostre metabolime, hormones i enzims? A través de quins mecanismes moleculars? En segon lloc, <br />basant-nos en aquesta percepció: poden les persones fer els canvis necessaris en les seves dietes d'una forma segura i fàcil d'implementar? I finalment, un cop identifiquem quins canvis segurs i pràctics poden fer en les seves dietes: com podem canviar aquest comportament i fer que és converteixi en la norma i no en l'exepció? Que sàpigues què has de fer ">no vol dir que ho facis sempre. A vegades hem de donar pistes a la gent per fer-ho més fàcil, i us ho creieu o no, això és pot estudiar científicament. No sé ben bé com acabarà aquest viatge, però, al menys, el que sí tinc clar és que no podem seguir culpant<br />els nostres pacients amb obesitat i diabetis com vaig fer jo. La majoria d'ells volen fer el que és correcte, però per fer-ho han de saber què és, i ha de funcionar. Somio amb el dia quan els nostres pacients puguin perdre els quilos de més i curar-se de la resistència a la insulina, ja que com a professionals de la medicina, hem perdut l'excés de bagatge mental i ens em curat prou <br />de la resistència a les noves idees per tornar a la nostra idea original: ments obertes, el coratge de deixar de banda les idees anteriors quan sembla que no funcionen, i entendre que la veritat científica no és definitva, sinó que evoluciona constantment. Ser fidels a aquest camí serà el millor <br />per als nostres pacients i millor per a la ciència. Si l'obesitat no és més que un indici d'una malaltia metabòlica, quin bé ens fa castigar els que mostren aquest indici? A vegades penso en aquella nit a Urgències fa set anys. M'agradaria poder parlar amb aquella dona un altre cop. M'agradaria dir-li que em sap molt greu. Li diria que, com a metge, <br />li vaig proporcionar el millor tractament clínic que vaig poder, però que com a persona, la vaig decebre. No necessitaves el meu judici <br />ni el meu menyspreu. ">Necessitaves la meva empatia i compassió, i per damunt de tot, necessitaves un metge disposat a considerar que potser no havies fallat al sistema. Potser el sistema, que m'incloïa, t'estava fallant a tu. Si ara em veus, espero que em puguis perdonar. (Aplaudiments)
You see, unlike the woman the night before, this woman had type 2 diabetes. She was fat. And we all know that's from eating too much and not exercising enough, right? I mean, how hard can it be? As I looked down at her in the bed, I thought to myself, if you just tried caring even a little bit, you wouldn't be in this situation at this moment with some doctor you've never met about to amputate your foot. Why did I feel justified in judging her? I'd like to say I don't know. But I actually do. You see, in the hubris of my youth, I thought I had her all figured out. She ate too much. She got unlucky. She got diabetes. Case closed. Ironically, at that time in my life, I was also doing cancer research, immune-based therapies for melanoma, to be specific, and in that world I was actually taught to question everything, to challenge all assumptions and hold them to the highest possible scientific standards. Yet when it came to a disease like diabetes that kills Americans eight times more frequently than melanoma, I never once questioned the conventional wisdom. I actually just assumed the pathologic sequence of events was settled science. Three years later, I found out how wrong I was. But this time, I was the patient. Despite exercising three or four hours every single day, and following the food pyramid to the letter, I'd gained a lot of weight and developed something called metabolic syndrome. Some of you may have heard of this. I had become insulin-resistant. You can think of insulin as this master hormone that controls what our body does with the foods we eat, whether we burn it or store it. This is called fuel partitioning in the lingo. Now failure to produce enough insulin is incompatible with life. And insulin resistance, as its name suggests, is when your cells get increasingly resistant to the effect of insulin trying to do its job. Once you're insulin-resistant, you're on your way to getting diabetes, which is what happens when your pancreas can't keep up with the resistance and make enough insulin. Now your blood sugar levels start to rise, and an entire cascade of pathologic events sort of spirals out of control that can lead to heart disease, cancer, even Alzheimer's disease, and amputations, just like that woman a few years earlier. With that scare, I got busy changing my diet radically, adding and subtracting things most of you would find almost assuredly shocking. I did this and lost 40 pounds, weirdly while exercising less. I, as you can see, I guess I'm not overweight anymore. More importantly, I don't have insulin resistance. But most important, I was left with these three burning questions that wouldn't go away: How did this happen to me if I was supposedly doing everything right? If the conventional wisdom about nutrition had failed me, was it possible it was failing someone else? And underlying these questions, I became almost maniacally obsessed in trying to understand the real relationship between obesity and insulin resistance. Now, most researchers believe obesity is the cause of insulin resistance. Logically, then, if you want to treat insulin resistance, you get people to lose weight, right? You treat the obesity. But what if we have it backwards? What if obesity isn't the cause of insulin resistance at all? In fact, what if it's a symptom of a much deeper problem, the tip of a proverbial iceberg? I know it sounds crazy because we're obviously in the midst of an obesity epidemic, but hear me out. What if obesity is a coping mechanism for a far more sinister problem going on underneath the cell? I'm not suggesting that obesity is benign, but what I am suggesting is it may be the lesser of two metabolic evils. You can think of insulin resistance as the reduced capacity of our cells to partition fuel, as I alluded to a moment ago, taking those calories that we take in and burning some appropriately and storing some appropriately. When we become insulin-resistant, the homeostasis in that balance deviates from this state. So now, when insulin says to a cell, I want you to burn more energy than the cell considers safe, the cell, in effect, says, "No thanks, I'd actually rather store this energy." And because fat cells are actually missing most of the complex cellular machinery found in other cells, it's probably the safest place to store it. So for many of us, about 75 million Americans, the appropriate response to insulin resistance may actually be to store it as fat, not the reverse, getting insulin resistance in response to getting fat. This is a really subtle distinction, but the implication could be profound. Consider the following analogy: Think of the bruise you get on your shin when you inadvertently bang your leg into the coffee table. Sure, the bruise hurts like hell, and you almost certainly don't like the discolored look, but we all know the bruise per Se is not the problem. In fact, it's the opposite. It's a healthy response to the trauma, all of those immune cells rushing to the site of the injury to salvage cellular debris and prevent the spread of infection to elsewhere in the body. Now, imagine we thought bruises were the problem, and we evolved a giant medical establishment and a culture around treating bruises: masking creams, painkillers, you name it, all the while ignoring the fact that people are still banging their shins into coffee tables. How much better would we be if we treated the cause -- telling people to pay attention when they walk through the living room -- rather than the effect? Getting the cause and the effect right makes all the difference in the world. Getting it wrong, and the pharmaceutical industry can still do very well for its shareholders but nothing improves for the people with bruised shins. Cause and effect. So what I'm suggesting is maybe we have the cause and effect wrong on obesity and insulin resistance. Maybe we should be asking ourselves, is it possible that insulin resistance causes weight gain and the diseases associated with obesity, at least in most people? What if being obese is just a metabolic response to something much more threatening, an underlying epidemic, the one we ought to be worried about? Let's look at some suggestive facts. We know that 30 million obese Americans in the United States don't have insulin resistance. And by the way, they don't appear to be at any greater risk of disease than lean people. Conversely, we know that six million lean people in the United States are insulin-resistant, and by the way, they appear to be at even greater risk for those metabolic diseases I mentioned a moment ago than their obese counterparts. Now I don't know why, but it might be because, in their case, their cells haven't actually figured out the right thing to do with that excess energy. So if you can be obese and not have insulin resistance, and you can be lean and have it, this suggests that obesity may just be a proxy for what's going on. So what if we're fighting the wrong war, fighting obesity rather than insulin resistance? Even worse, what if blaming the obese means we're blaming the victims? What if some of our fundamental ideas about obesity are just wrong? Personally, I can't afford the luxury of arrogance anymore, let alone the luxury of certainty. I have my own ideas about what could be at the heart of this, but I'm wide open to others. Now, my hypothesis, because everybody always asks me, is this. If you ask yourself, what's a cell trying to protect itself from when it becomes insulin resistant, the answer probably isn't too much food. It's more likely too much glucose: blood sugar. Now, we know that refined grains and starches elevate your blood sugar in the short run, and there's even reason to believe that sugar may lead to insulin resistance directly. So if you put these physiological processes to work, I'd hypothesize that it might be our increased intake of refined grains, sugars and starches that's driving this epidemic of obesity and diabetes, but through insulin resistance, you see, and not necessarily through just overeating and under-exercising. When I lost my 40 pounds a few years ago, I did it simply by restricting those things, which admittedly suggests I have a bias based on my personal experience. But that doesn't mean my bias is wrong, and most important, all of this can be tested scientifically. But step one is accepting the possibility that our current beliefs about obesity, diabetes and insulin resistance could be wrong and therefore must be tested. I'm betting my career on this. Today, I devote all of my time to working on this problem, and I'll go wherever the science takes me. I've decided that what I can't and won't do anymore is pretend I have the answers when I don't. I've been humbled enough by all I don't know. For the past year, I've been fortunate enough to work on this problem with the most amazing team of diabetes and obesity researchers in the country, and the best part is, just like Abraham Lincoln surrounded himself with a team of rivals, we've done the same thing. We've recruited a team of scientific rivals, the best and brightest who all have different hypotheses for what's at the heart of this epidemic. Some think it's too many calories consumed. Others think it's too much dietary fat. Others think it's too many refined grains and starches. But this team of multi-disciplinary, highly skeptical and exceedingly talented researchers do agree on two things. First, this problem is just simply too important to continue ignoring because we think we know the answer. And two, if we're willing to be wrong, if we're willing to challenge the conventional wisdom with the best experiments science can offer, we can solve this problem. I know it's tempting to want an answer right now, some form of action or policy, some dietary prescription -- eat this, not that — but if we want to get it right, we're going to have to do much more rigorous science before we can write that prescription. Briefly, to address this, our research program is focused around three meta-themes, or questions. First, how do the various foods we consume impact our metabolism, hormones and enzymes, and through what nuanced molecular mechanisms? Second, based on these insights, can people make the necessary changes in their diets in a way that's safe and practical to implement? And finally, once we identify what safe and practical changes people can make to their diet, how can we move their behavior in that direction so that it becomes more the default rather than the exception? Just because you know what to do doesn't mean you're always going to do it. Sometimes we have to put cues around people to make it easier, and believe it or not, that can be studied scientifically. I don't know how this journey is going to end, but this much seems clear to me, at least: We can't keep blaming our overweight and diabetic patients like I did. Most of them actually want to do the right thing, but they have to know what that is, and it's got to work. I dream of a day when our patients can shed their excess pounds and cure themselves of insulin resistance, because as medical professionals, we've shed our excess mental baggage and cured ourselves of new idea resistance sufficiently to go back to our original ideals: open minds, the courage to throw out yesterday's ideas when they don't appear to be working, and the understanding that scientific truth isn't final, but constantly evolving. Staying true to that path will be better for our patients and better for science. If obesity is nothing more than a proxy for metabolic illness, what good does it do us to punish those with the proxy? Sometimes I think back to that night in the E.R. seven years ago. I wish I could speak with that woman again. I'd like to tell her how sorry I am. I'd say, as a doctor, I delivered the best clinical care I could, but as a human being, I let you down. You didn't need my judgment and my contempt. You needed my empathy and compassion, and above all else, you needed a doctor who was willing to consider maybe you didn't let the system down. Maybe the system, of which I was a part, was letting you down. If you're watching this now, I hope you can forgive me. (Applause)