Никога няма да забравя онзи ден през пролетта на 2006 г. Бях дежурен в хирургическото отделение на болницата "Джонс Хопкинс" и приемах спешни обаждания. Обадиха ми се от спешното в 2 часа сутринта да видя жена с диабетна язва на крака. Още си спомням миризмата на гниеща плът, когато дръпнах завесата, за да я видя. И всички наоколо се съгласиха, че тази жена беше много зле и трябваше да остане в болницата. Но не това ме питаха. Въпросът, на който трябваше да отговоря, беше друг. Нужно ли беше да се ампутира кракът й?
I'll never forget that day back in the spring of 2006. I was a surgical resident at The Johns Hopkins Hospital, taking emergency call. I got paged by the E.R. around 2 in the morning to come and see a woman with a diabetic ulcer on her foot. I can still remember sort of that smell of rotting flesh as I pulled the curtain back to see her. And everybody there agreed this woman was very sick and she needed to be in the hospital. That wasn't being asked. The question that was being asked of me was a different one, which was, did she also need an amputation?
Сега, като си спомням онази нощ, отчаяно искам да вярвам, че съм се отнесъл към тази жена със същото съчувствие и съпричастност, както към 27-годишната младоженка, която дойде в спешното три нощи по-рано с болка в кръста, която се оказа напреднал рак на панкреаса. В нейния случай аз знаех, че не можех да направя нищо, което да спаси живота й. Ракът беше в много напреднал стадий. Но аз бях решен да направя всичко възможно, за да направя престоя й в болницата по-комфортен. Донесох й топло одеало и чаша кафе. Донесох кафе и за родителите й. Но най-важното е, че не я осъждах изобщо, защото очевидно тя не беше направила нищо, с което да си докара това състояние. Защо тогава, само няколко нощи по-късно, в същото спешно отделение, убеден, че моята диабетична пациентка наистина имаше нужда от ампутация, защо изпитвах към нея такова горчиво презрение?
Now, looking back on that night, I'd love so desperately to believe that I treated that woman on that night with the same empathy and compassion I'd shown the 27-year-old newlywed who came to the E.R. three nights earlier with lower back pain that turned out to be advanced pancreatic cancer. In her case, I knew there was nothing I could do that was actually going to save her life. The cancer was too advanced. But I was committed to making sure that I could do anything possible to make her stay more comfortable. I brought her a warm blanket and a cup of a coffee. I brought some for her parents. But more importantly, see, I passed no judgment on her, because obviously she had done nothing to bring this on herself. So why was it that, just a few nights later, as I stood in that same E.R. and determined that my diabetic patient did indeed need an amputation, why did I hold her in such bitter contempt?
Виждате ли, за разлика от предишната пациентка, тази жена имаше диабет тип 2. Тя беше дебела. И всички ние знаем, че това става с много ядене и малко упражнения, нали? Колко може да е трудно това? Когато в погледнах в леглото, си помислих: Ако само се беше постарала малко повече, нямаше да бъдеш в тази ситуация сега с непознат доктор, който иска да ти ампутира крака.
You see, unlike the woman the night before, this woman had type 2 diabetes. She was fat. And we all know that's from eating too much and not exercising enough, right? I mean, how hard can it be? As I looked down at her in the bed, I thought to myself, if you just tried caring even a little bit, you wouldn't be in this situation at this moment with some doctor you've never met about to amputate your foot.
Защо се чувствах в правото си да я осъждам? Бих искал да кажа, че не знам. Но в действителност знам. От високомерието на своята младост, аз си мислех, че всичко за нея ми е ясно. Яла е твърде много. Нямала е късмет. Получила е диабет. Случаят е приключен.
Why did I feel justified in judging her? I'd like to say I don't know. But I actually do. You see, in the hubris of my youth, I thought I had her all figured out. She ate too much. She got unlucky. She got diabetes. Case closed.
Иронията е, че по онова време се занимавах с проучване на рака, имунно-базирани терапии на меланома, за да бъдем точни, и в този свят бях научен да подлагам на съмнение всичко, да предизвиквам всички предположения и да ги оценявам от най-високите научни стандарти. Но когато нещата опираха до болест като диабета, който убива американците 8 пъти по-често от меланома, аз никога не се усъмних в общоприетите схващания. Аз просто приех, че патологичната последователност на събитията е утвърдена наука.
Ironically, at that time in my life, I was also doing cancer research, immune-based therapies for melanoma, to be specific, and in that world I was actually taught to question everything, to challenge all assumptions and hold them to the highest possible scientific standards. Yet when it came to a disease like diabetes that kills Americans eight times more frequently than melanoma, I never once questioned the conventional wisdom. I actually just assumed the pathologic sequence of events was settled science.
Три години по-късно открих колко съм грешил. Но този път аз бях пациентът. Въпреки упражненията 3 или 4 часа всеки ден и буквалното спазване на хранителната пирамида, аз качих много килограми и развих нещо, което наричат метаболитен синдром. Някои от вас може и да са чували за него. Аз станах резистентен към инсулина.
Three years later, I found out how wrong I was. But this time, I was the patient. Despite exercising three or four hours every single day, and following the food pyramid to the letter, I'd gained a lot of weight and developed something called metabolic syndrome. Some of you may have heard of this. I had become insulin-resistant.
Можете да си представите инсулина като главен хормон, който контролира какво да прави тялото ни с храната, която ядем - дали да я изгори или да я складира. Това се нарича разпределение на горивото на нашия език. Невъзможността да се произведе достатъчно инсулин е животозастрашаваща. А инсулиновата резистентност, както посдказва името, е когато вашите клетки става все по-нечувствителни към инсулина, който се опитва да си свърши работата. Когато сте инсулиново резистентни вие сте на път към диабета, който се случва, когато вашият панкреас не може да се бори с резистентността и да произвежда повече инсулин. Тогава нивата на кръвната ви захар започват да растат и се отприщва цяла каскада от патологични събития, които могат да доведат до сърдечни болести, рак или даже Алцхаймер, и ампутации, както при жената отпреди няколко години.
You can think of insulin as this master hormone that controls what our body does with the foods we eat, whether we burn it or store it. This is called fuel partitioning in the lingo. Now failure to produce enough insulin is incompatible with life. And insulin resistance, as its name suggests, is when your cells get increasingly resistant to the effect of insulin trying to do its job. Once you're insulin-resistant, you're on your way to getting diabetes, which is what happens when your pancreas can't keep up with the resistance and make enough insulin. Now your blood sugar levels start to rise, and an entire cascade of pathologic events sort of spirals out of control that can lead to heart disease, cancer, even Alzheimer's disease, and amputations, just like that woman a few years earlier.
Уплашен от това, аз се заех да променя диетата си радикално, добавяйки и изваждайки неща, които повечето от вас биха определили като шокиращи. Направих това и свалих 18 килограма, учудващо, докато тренирах по-малко. Както сами можете да видите, вече не съм с наднормено тегло. И което е по-важно - нямам инсулинова резистентност.
With that scare, I got busy changing my diet radically, adding and subtracting things most of you would find almost assuredly shocking. I did this and lost 40 pounds, weirdly while exercising less. I, as you can see, I guess I'm not overweight anymore. More importantly, I don't have insulin resistance.
И още по-важното - останаха ми три изгарящи въпроса, които не ми дават мира: Как се случи това на мен, при положение, че правех всичко правилно? Ако общоприетите разбирания за храненето се провалиха при мен. възможно ли е да не работят и при други? И подчертавайки тези въпроси, аз станах почти маниакално обсебен да се опитам да разбера истинската връзка между затлъстяването и инсулиновата резистентност.
But most important, I was left with these three burning questions that wouldn't go away: How did this happen to me if I was supposedly doing everything right? If the conventional wisdom about nutrition had failed me, was it possible it was failing someone else? And underlying these questions, I became almost maniacally obsessed in trying to understand the real relationship between obesity and insulin resistance.
Днес повечето изследователи вярват, че затлъстяването е причината за инсулиновата резистентност. Логично е тогава, че ако искаш да лекуваш инсулиновата резистентност, трябва да накараш хората да отслабнат, нали така? Ти лекуваш затлъстяването. Но какво ще стане, ако връзката е обратна? Ами ако затлъстяването изобщо не е причината за инсулиновата резистентност? Ами ако това е симптом на много по-дълбок проблем, ако е просто върха на айсберга? Знам, че звучи налудничавао, тъй като сме очевидно сред епидемия от затлъстяване, но изслушайте ме докрай. Ами ако затлъстяването е спасителен механизъм от много по-страшен проблем, който се случва на клетъчно ниво? Не твърдя, че затлъстяването е хубаво, а че може би то е по-малката от две метаболитни злини.
Now, most researchers believe obesity is the cause of insulin resistance. Logically, then, if you want to treat insulin resistance, you get people to lose weight, right? You treat the obesity. But what if we have it backwards? What if obesity isn't the cause of insulin resistance at all? In fact, what if it's a symptom of a much deeper problem, the tip of a proverbial iceberg? I know it sounds crazy because we're obviously in the midst of an obesity epidemic, but hear me out. What if obesity is a coping mechanism for a far more sinister problem going on underneath the cell? I'm not suggesting that obesity is benign, but what I am suggesting is it may be the lesser of two metabolic evils.
Можете да си мислите за инсулиновата резистентност като намалена способност на клетките ни да разпределят горивото, както споменах преди малко, която решава кои калории от храната, която поемаме, да изгори, и кои да съхрани съответно. Когато станем инсулиново резистентни, хомеостазата в този баланс се отклонява от това състояние. Сега, ако инсулинът каже на клетката "Искам да изгориш повече енергия", отколкото клетката прецени за безопасно, тя в отговор казва: "Не, благодаря, аз предпочитам да съхраня тази енергия." И понеже на мастните клетки им липсва този сложен клетъчен механизъм, който притежават другите клетки, вероятно те са най-безопасното място за съхранение на тази енергия. И така, за мнозина от нас - около 75 милиона американци - подходящият отговор на инсулиновата резистентност може да се окаже да се трупат мазнини, а не обратното - да се получава инсулинова резистентност в отговор на затлъстяването.
You can think of insulin resistance as the reduced capacity of our cells to partition fuel, as I alluded to a moment ago, taking those calories that we take in and burning some appropriately and storing some appropriately. When we become insulin-resistant, the homeostasis in that balance deviates from this state. So now, when insulin says to a cell, I want you to burn more energy than the cell considers safe, the cell, in effect, says, "No thanks, I'd actually rather store this energy." And because fat cells are actually missing most of the complex cellular machinery found in other cells, it's probably the safest place to store it. So for many of us, about 75 million Americans, the appropriate response to insulin resistance may actually be to store it as fat, not the reverse, getting insulin resistance in response to getting fat.
Това наистина е тънка разлика, но изводите могат да бъдат дълбоки. Помислете за следната аналогия: Помислете си за синината, която получавате, когато неволно си ударите крака в холната масичка. Удареното боли адски и вие почти сигурно не си харесвате новото оцветяване, но ние всички знаем, че синината сама по себе си не е проблем. В действителност е точно обратното. Тя е здравия отговор на травмата - всички имунни клетки се втурват на мястото на удареното, за да спасят останалите клетки и да предпазят инфекцията да се разпространи другаде по тялото. Представете си, ако си мислехме, че синините са проблем и развивахме гигантски медицински учреждения и култура за лечение на сининте: маски, кремове, болкоуспокояващи и какво ли още не, и напълно игнорирайки факта, че хората продължават да си удрят краката в холните масички. Колко по-добре би било да лекуваме причината, като казваме на хората да внимават, когато минават през хола си, отколкото резултата? Да разпознаеш правилно причината и следствието е най-важното нещо в света. Ако ги разберем погрешно, фармацевтичната индустрия пак ще допринесе много за своите акционери, но с нищо няма да помогне на хората с насинени пищяли. Причина и следствие.
This is a really subtle distinction, but the implication could be profound. Consider the following analogy: Think of the bruise you get on your shin when you inadvertently bang your leg into the coffee table. Sure, the bruise hurts like hell, and you almost certainly don't like the discolored look, but we all know the bruise per Se is not the problem. In fact, it's the opposite. It's a healthy response to the trauma, all of those immune cells rushing to the site of the injury to salvage cellular debris and prevent the spread of infection to elsewhere in the body. Now, imagine we thought bruises were the problem, and we evolved a giant medical establishment and a culture around treating bruises: masking creams, painkillers, you name it, all the while ignoring the fact that people are still banging their shins into coffee tables. How much better would we be if we treated the cause -- telling people to pay attention when they walk through the living room -- rather than the effect? Getting the cause and the effect right makes all the difference in the world. Getting it wrong, and the pharmaceutical industry can still do very well for its shareholders but nothing improves for the people with bruised shins. Cause and effect.
Така че, това, което предполагам, е, че може би сме разбрали причината и следствието погрешно при затлъстяването и инсулиновата резистентност. Може би трябва да се запитаме дали не е възможно инсулиновата резистентност да причинява качването на тегло и болестите, свързани със затлъстяването, поне при повечето хора? Ами ако затлъстяването е метаболитен отговор на нещо много по-застрашаващо, на някаква скрита епидемия, за която трябва да се притесняваме?
So what I'm suggesting is maybe we have the cause and effect wrong on obesity and insulin resistance. Maybe we should be asking ourselves, is it possible that insulin resistance causes weight gain and the diseases associated with obesity, at least in most people? What if being obese is just a metabolic response to something much more threatening, an underlying epidemic, the one we ought to be worried about?
Нека да погледнем някои показателни факти. Знаем, че 30 милиона затлъстели американци в САЩ нямат инсулинова резистентност. И между другото, те не са в по-голям риск от заболяване от слабите хора. Обратно, знаем, че 6 милиона слаби хора в САЩ са инсулиново резистентни, и между другото, те са в по-голям риск за тези метаболитни заболявания, за които споменах преди малко, отколкото техните затлъстели сънародници. Не знам защо, но това може да е, защото техните клетки още не са разпознали какво трябва да правят с тази излишна енергия. Така че, ако сте пълен и нямате инсулинова резистентност, или сте слаб и я имате, това може да означава, че затлъстяването е представител на онова, което се случва.
Let's look at some suggestive facts. We know that 30 million obese Americans in the United States don't have insulin resistance. And by the way, they don't appear to be at any greater risk of disease than lean people. Conversely, we know that six million lean people in the United States are insulin-resistant, and by the way, they appear to be at even greater risk for those metabolic diseases I mentioned a moment ago than their obese counterparts. Now I don't know why, but it might be because, in their case, their cells haven't actually figured out the right thing to do with that excess energy. So if you can be obese and not have insulin resistance, and you can be lean and have it, this suggests that obesity may just be a proxy for what's going on.
Ами ако водим грешната война, борейки се със затлъстяването, вместо с инсулиновата резистентност? Или по-лошо, ако обвиненията ни към пълните хора означават да обвиняваме жертвите? Ами ако някои от фундаменталните ни разбирания за затлъстяването са просто погрешни?
So what if we're fighting the wrong war, fighting obesity rather than insulin resistance? Even worse, what if blaming the obese means we're blaming the victims? What if some of our fundamental ideas about obesity are just wrong?
Лично аз не мога повече да си позволявам лукса на арогантността, а още по-малко лукса на сигурността. Имам свои идеи за това кое е в основата на всичко това, но съм отворен и за други. Моята хипотеза, защото всички постоянно ме питат, е тази: Ако се запитате от какво се опитва да се защити клетката, когато става инсулиново резистентна, отговорът вероятно не е от твърде много храна. По-вероятно е: кръвната захар. Знаем, че рафинираното брашно и нишесте повишават кръвната захар много бързо. и има причина да се вярва, че захарта може директно да доведе до инсулинова резистентност. Така че, ако вземете тези физиологични процеси, аз предполагам, че причината за тази епидемия от диабет и затлъстяване е в повишения прием на рафинирани брашна, захари и нишесте, но поради инсулиновата резистентност, а не поради прекалено ядене и малко спортуване.
Personally, I can't afford the luxury of arrogance anymore, let alone the luxury of certainty. I have my own ideas about what could be at the heart of this, but I'm wide open to others. Now, my hypothesis, because everybody always asks me, is this. If you ask yourself, what's a cell trying to protect itself from when it becomes insulin resistant, the answer probably isn't too much food. It's more likely too much glucose: blood sugar. Now, we know that refined grains and starches elevate your blood sugar in the short run, and there's even reason to believe that sugar may lead to insulin resistance directly. So if you put these physiological processes to work, I'd hypothesize that it might be our increased intake of refined grains, sugars and starches that's driving this epidemic of obesity and diabetes, but through insulin resistance, you see, and not necessarily through just overeating and under-exercising.
Когато свалих моите 18 килограма преди няколко години, го направих като просто намалих тези неща, което, разбира се, подсказва, че съм бил предубеден, въз основа на предишния ми опит. Това не означава, че моята предубеденост е била грешна, и по-важното - всичко това може да бъде тествано научно. Но първата стъпка е да приемем възможността нашите текущи разбирания за затлъстяването, диабета и инсулиновата резистентност, да са грешни и следователно трябва да бъдат проверени. Залагам кариерата си на това. Днес аз посвещавам цялото си време на този проблем и ще отида където ме отведе науката. Решил съм, че повече не мога и няма да се преструвам, че знам отговорите, когато не ги знам. Бях достатъчно смирен от онова, което не знам.
When I lost my 40 pounds a few years ago, I did it simply by restricting those things, which admittedly suggests I have a bias based on my personal experience. But that doesn't mean my bias is wrong, and most important, all of this can be tested scientifically. But step one is accepting the possibility that our current beliefs about obesity, diabetes and insulin resistance could be wrong and therefore must be tested. I'm betting my career on this. Today, I devote all of my time to working on this problem, and I'll go wherever the science takes me. I've decided that what I can't and won't do anymore is pretend I have the answers when I don't. I've been humbled enough by all I don't know.
За последната година имах късмета да работя по този проблем с най-изумителния екип от изследователи на диабета и затлъстяването в страната, и най-хубавото е, че както Ейбрахам Линкълн се е обградил с екип от конкуренти, ние направихме същото. Събрахме екип от научни съперници - най-добрите и най-блестящите, които имат различни хипотези за това, кое стои в сърцето на тази епидемия. Някои мислят, че това са твърде многото калории. Други мислят, че това са твърде многото мазнини. Трети мислят, че това е твърде много рафинирано брашно и нишесте. Но екипът от мулти-дисциплинарни, силно скептични и извънредно талантливи изследователи се съгласи за две неща. Първо, този проблем е толкова важен, за да бъде игнориран, защото си мислим, че знаем отговора. И второ, ако имаме желанието да грешим, ако имаме волята да предизвикаме общоприетите вярвания с най-добрите експерименти, които науката може да предложи, ние можем да решим проблема.
For the past year, I've been fortunate enough to work on this problem with the most amazing team of diabetes and obesity researchers in the country, and the best part is, just like Abraham Lincoln surrounded himself with a team of rivals, we've done the same thing. We've recruited a team of scientific rivals, the best and brightest who all have different hypotheses for what's at the heart of this epidemic. Some think it's too many calories consumed. Others think it's too much dietary fat. Others think it's too many refined grains and starches. But this team of multi-disciplinary, highly skeptical and exceedingly talented researchers do agree on two things. First, this problem is just simply too important to continue ignoring because we think we know the answer. And two, if we're willing to be wrong, if we're willing to challenge the conventional wisdom with the best experiments science can offer, we can solve this problem.
Знам, че е изкушаващо да искаме да ви отговорим веднага - някакво действие, политика, хранително предписание - яж това, не яж онова - но ние искаме да сме наясно, имаме да правим още много строга наука преди да можем да ви напишем тази рецепта.
I know it's tempting to want an answer right now, some form of action or policy, some dietary prescription -- eat this, not that — but if we want to get it right, we're going to have to do much more rigorous science before we can write that prescription.
Накратко, за да реши този проблем, нашата изследователска програма е фокусирана около три мета-теми или въпроси. Първо, как различните храни, които консумираме, влияят върху нашия метаболизъм, хормони и ензими, и чрез кои скрити молекулярни механизми? Второ, въз основа на тези прозрения, могат ли хората да направят нужните промени в техните диети по безопасен и лесно приложим на практика начин? И последно, след като идентифицираме как безопасно и практично хората могат да променят своя режим на хранене, как можем да променим поведението им така, че това да стане постоянно и нормално, а не изключение? Това, че знаеш какво трябва да правиш, не значи, че винаги ще го правиш. Понякога трябва да поставим подсказки край хората, за да ги улесним, и повярвайте ми, това също може да бъде изучено научно.
Briefly, to address this, our research program is focused around three meta-themes, or questions. First, how do the various foods we consume impact our metabolism, hormones and enzymes, and through what nuanced molecular mechanisms? Second, based on these insights, can people make the necessary changes in their diets in a way that's safe and practical to implement? And finally, once we identify what safe and practical changes people can make to their diet, how can we move their behavior in that direction so that it becomes more the default rather than the exception? Just because you know what to do doesn't mean you're always going to do it. Sometimes we have to put cues around people to make it easier, and believe it or not, that can be studied scientifically.
Не знам как ще завърши това пътуване, но поне това ми изглежда ясно: Не можем да обвиняваме диабетните и затлъстелите пациенти, както досега. Повечето от тях действително искат да вършат правилните неща, но трябва да знаят кои са те и те трябва да работят. Мечтая си за деня, в който нашите пациенти ще могат да изхвърлят излишните килограми и да се излекуват от инсулиновата резистентност, защото като медицински професионалисти сме изхвърлили нашия ненужен мисловен багаж и сме се излекували от съпротивлението срещу новите идеи, за да се върнем към нашите оригинални идеали: отворен ум, смелост да изхвърлим вчерашните разбирания, когато те вече не работят, и разбиране, че научната истина не е окончателна, а постоянно развиваща се. Придържането към този път ще бъде по-добре за нашите пациенти и по-добре за науката. Ако затлъстяването е само външна изява, симптом на метаболитна болест, какъв смисъл има да наказваме хората със симптома?
I don't know how this journey is going to end, but this much seems clear to me, at least: We can't keep blaming our overweight and diabetic patients like I did. Most of them actually want to do the right thing, but they have to know what that is, and it's got to work. I dream of a day when our patients can shed their excess pounds and cure themselves of insulin resistance, because as medical professionals, we've shed our excess mental baggage and cured ourselves of new idea resistance sufficiently to go back to our original ideals: open minds, the courage to throw out yesterday's ideas when they don't appear to be working, and the understanding that scientific truth isn't final, but constantly evolving. Staying true to that path will be better for our patients and better for science. If obesity is nothing more than a proxy for metabolic illness, what good does it do us to punish those with the proxy?
Понякога си спомням за онази нощ в спешното преди седем години. Ще ми се да можех да говоря с онази жена отново. Бих искал да й кажа колко съжалявам. Бих й казал: "Като лекар ти дадох най-добрата клинична грижа, която можех, но като човек те предадох. Ти нямаше нужда от моето осъждане и презрение. Ти имаше нужда от моето съчувствие и съпричастност, и най-много от всичко, имаше нужда от лекар, който да може да помисли, че не ти провали системата. Може би системата, от която аз бях част, провали теб. Ако гледаш това сега, се надявам, че можеш да ми простиш."
Sometimes I think back to that night in the E.R. seven years ago. I wish I could speak with that woman again. I'd like to tell her how sorry I am. I'd say, as a doctor, I delivered the best clinical care I could, but as a human being, I let you down. You didn't need my judgment and my contempt. You needed my empathy and compassion, and above all else, you needed a doctor who was willing to consider maybe you didn't let the system down. Maybe the system, of which I was a part, was letting you down. If you're watching this now, I hope you can forgive me.
(Аплодисменти)
(Applause)